妊娠合并心臟病

作者：胡小靖，漆洪波 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科 重慶市高危妊娠診治中心 基金項目：國家重點研發(fā)計劃“生殖健康及重大出生缺陷防控研究”重點專項（2016YFC1000400，2016YFC1000407） 摘要：過去幾十年，隨著診斷和治療手段的發(fā)展，先天性心臟?。ㄏ刃牟。┗颊呱媛曙@著提高。越來越多先心病女性患者可以存活到生育年齡，并考慮生育問題。與普通孕婦相比，先心病患者妊娠其母體風(fēng)險和新生兒并發(fā)癥，如早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎兒死亡或新生兒死亡率增加。如何降低孕產(chǎn)婦病死率和改善圍產(chǎn)結(jié)局?文章回顧妊娠合并先天性心臟病的相關(guān)文獻(xiàn)，對圍產(chǎn)期管理進(jìn)行闡述。 關(guān)鍵詞：先天性心臟?。粐a(chǎn)結(jié)局；妊娠 基于醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，尤其心臟外科的快速發(fā)展，先天性心臟?。╟ongenital heart diseas，CHD，簡稱先心病）患者的長期生存時間得以延長。大多數(shù)先天性心臟病女性患者可以生存至生育年齡，進(jìn)入育齡期的女性面臨復(fù)雜的生育問題。CHD患者妊娠風(fēng)險取決于潛在的心臟缺陷以及其他因素，如心功能分級和紫紺情況。潛在的CHD可能會給母親和胎兒帶來額外的風(fēng)險，先心病孕婦較正常孕婦更容易發(fā)生不良心血管事件。盡管如此，大部分先天性心臟病患者可以順利妊娠，少部分無法耐受妊娠，發(fā)生嚴(yán)重心臟并發(fā)癥及產(chǎn)科并發(fā)癥。為此，妊娠合并CHD如何優(yōu)化管理成為臨床關(guān)注的焦點。 。 01 妊娠合并先心病的風(fēng)險評估及結(jié)局預(yù)測 1.1 妊娠合并先心病的風(fēng)險評估 先天性心臟病類型眾多，原發(fā)病變不同、修復(fù)程度不同、修復(fù)后效果的不同等均會導(dǎo)致妊娠期間母胎風(fēng)險不同。CHD患者妊娠風(fēng)險主要取決于心臟病的類型和心室功能、心功能分級和左右心腔或大血管間分流情況。建立妊娠合并先心病患者風(fēng)險評估系統(tǒng)，實行分層管理，將有效降低妊娠風(fēng)險和病死率。目前，國際上有多種風(fēng)險評估系統(tǒng)，包括妊娠期心臟疾病評分系統(tǒng)（CARPREG）［1］、ZAHARA評分系統(tǒng)［2］、ROPAC評分系統(tǒng)（Registry of Pregnancy and Cardiac disease）［3］及改良的WHO（mWHO）風(fēng)險評估系統(tǒng)［4］。 一項前瞻性研究表明，mWHO風(fēng)險評估系統(tǒng)是最準(zhǔn)確的預(yù)測模型，提供最佳的風(fēng)險評估［5］。2011年及2018年ESC妊娠期心血管疾病管理指南均強調(diào)mWHO風(fēng)險評估系統(tǒng)在心臟病孕婦中的臨床應(yīng)用［6］。2018年ESC指南將mWHO風(fēng)險評估更加細(xì)化，增添了母體心血管事件發(fā)生率、是否需要咨詢、妊娠期管理、妊娠期產(chǎn)檢頻率以及分娩醫(yī)院選擇5個部分，更適用于臨床實踐［6］。mWHO風(fēng)險評估系統(tǒng)將妊娠合并心臟病人群分為4個風(fēng)險等級（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級），等級越高，風(fēng)險越高。Ⅰ級代表低危，孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險沒有升高，并發(fā)癥沒有或輕微增加，母體心血管事件發(fā)生率為2.5%～5.0%，可以妊娠。Ⅱ級代表中危，孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險輕度增加，母體心血管事件發(fā)生率為5.7%～10.5%，可根據(jù)具體情況考慮妊娠。Ⅱ級～Ⅲ級產(chǎn)婦病死率中度增加或并發(fā)癥發(fā)生率中至重度增加，母體心血管事件發(fā)生率為10%～19%。Ⅲ級代表高危，孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險或嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加，母體心血管事件發(fā)生率為19.0%～27.0%，一旦妊娠，建議轉(zhuǎn)診至擁有產(chǎn)科和心血管專家的醫(yī)療中心。Ⅳ級代表孕產(chǎn)婦死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險極高，母親心血管事件發(fā)生率高達(dá)40.0%～100.0%，屬于妊娠禁忌證，一旦妊娠，需討論終止妊娠問題。 盡管mWHO風(fēng)險評估系統(tǒng)是目前最準(zhǔn)確的風(fēng)險評估系統(tǒng)，但是相較于發(fā)展中國家，該系統(tǒng)更適用于發(fā)達(dá)國家。2016年我國發(fā)布妊娠合并心臟病的診治專家共識［7］，在參考mWHO風(fēng)險評估系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國育齡期婦女心臟病疾病譜特點，制訂了我國的心臟病婦女妊娠風(fēng)險分級表。專家共識將妊娠風(fēng)險分為5個等級（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級），同時增加不同級別醫(yī)院承擔(dān)不同嚴(yán)重程度妊娠合并心臟病診治的分層管理制度。需要強調(diào)的是，妊娠風(fēng)險應(yīng)動態(tài)評估，需要考慮到不同妊娠時期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險不同。毋庸置疑，風(fēng)險等級越高，圍產(chǎn)結(jié)局越差。 1.2 妊娠合并心臟病圍產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測 先天性心臟病種類、心功能分級、紫紺情況、肺動脈壓力都是影響圍產(chǎn)結(jié)局的確定因素。肺動脈高壓、紫紺及心功能差預(yù)示著不良圍產(chǎn)結(jié)局。對孕產(chǎn)婦而言最嚴(yán)重的風(fēng)險是肺動脈高壓，特別是艾森門格綜合征，調(diào)查顯示艾森門格綜合征的孕產(chǎn)婦病死率可高達(dá)50%［8］，孕產(chǎn)婦死亡大多發(fā)生于分娩時或分娩后的第1周內(nèi)，但也可能出現(xiàn)在妊娠期、臨產(chǎn)或分娩1周以后。同時，妊娠期母體體循環(huán)血管阻力下降，增加右向左分流，母體紫紺加重，胎兒面臨缺氧風(fēng)險。研究顯示，只有15%～25%的妊娠可持續(xù)到足月，至少50%的胎兒早產(chǎn)。20%～40%的妊娠發(fā)生自然流產(chǎn)，新生兒中至少20%～30%存在宮內(nèi)生長受限，圍產(chǎn)期死亡率為7%～28%不等［9-13］。 孕前動脈血氧飽和度也是預(yù)測CHD圍產(chǎn)結(jié)局最重要的指標(biāo)之一［14-15］。紫紺影響胎兒生長，增加早產(chǎn)和胎兒丟失的發(fā)生率。一項納入紫紺型先心病女性共96次妊娠的回顧性研究報道了胎兒的結(jié)局，只有43%的妊娠為活產(chǎn)，其中37%為早產(chǎn)，自然流產(chǎn)率與母體低氧血癥平行上升，出生低體重兒發(fā)生率增加［14］。當(dāng)靜息狀態(tài)下動脈血氧飽和度低于0.85時，胎兒活產(chǎn)概率降低。2016年我國妊娠合并心臟病的診治專家共識將未手術(shù)的紫紺型心臟?。ㄑ躏柡投龋?.85）納入Ⅴ級極高危，強調(diào)紫紺對圍產(chǎn)結(jié)局的嚴(yán)重影響。 另一方面，母胎風(fēng)險直接受心功能分級的影響。目前，臨床上孕婦心功能的判斷仍然以紐約心臟病協(xié)會（NYHA）的分級為標(biāo)準(zhǔn)［16］。在妊娠及分娩過程中，心功能Ⅰ級以及大部分Ⅱ級的先心病患者心血管事件及母胎并發(fā)癥發(fā)生率低，而心功能Ⅲ～Ⅳ級的先心病患者發(fā)生母體心血管并發(fā)癥如心力衰竭以及胎兒并發(fā)癥如胎兒生長受限（FGR）、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡率發(fā)生風(fēng)險明顯增加。NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級患者妊娠風(fēng)險高，母胎結(jié)局差，建議及時終止妊娠。 02 妊娠合并先心病的產(chǎn)科管理 與正常孕婦相比，先心病患者產(chǎn)科并發(fā)癥（如子癇前期、非計劃剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后出血）和新生兒并發(fā)癥（早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎兒死亡或新生兒死亡）發(fā)生風(fēng)險均有所增加。為降低母胎風(fēng)險，先心病患者的圍產(chǎn)管理顯得尤為重要。 2.1 孕前咨詢與評估 對于所有考慮妊娠的先心病患者，均應(yīng)提供孕前咨詢，以便做出妊娠知情決定。先心病女性應(yīng)接受心臟科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生的聯(lián)合評估。初次就診時應(yīng)進(jìn)行全面檢查和風(fēng)險評估，包括詳細(xì)的病史、既往干預(yù)措施的信息、完整的體格檢查，同時至少完善心電圖、超聲心動圖及運動試驗，必要時行心臟磁共振成像檢查。需要心臟手術(shù)或藥物治療者建議孕前進(jìn)行，治療后再重新評估是否可以妊娠，對于藥物治療者，應(yīng)告知藥物治療對妊娠的影響及可選擇的替代方案。風(fēng)險評估完善后應(yīng)根據(jù)風(fēng)險等級給出妊娠建議。對于可以妊娠的中低?；颊撸浞指嬷赡艽嬖诘娜焉镲L(fēng)險，包括長期預(yù)后、生育率和流產(chǎn)率、先心病復(fù)發(fā)風(fēng)險、估計的母胎結(jié)局等。針對高?；颊撸柚貜娬{(diào)母胎風(fēng)險，應(yīng)告知妊娠風(fēng)險和可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，指導(dǎo)去對應(yīng)級別的醫(yī)院規(guī)范進(jìn)行孕期保健，定期監(jiān)測心臟功能。極高危屬于妊娠禁忌證，應(yīng)嚴(yán)格避免妊娠，提供合理安全的避孕措施。 與正常孕婦相比，妊娠合并心臟病患者子代遺傳性心臟缺陷的發(fā)生風(fēng)險顯著增加（約為1%）［17］。遺傳傾向波動于3%～50%之間，取決于父母心臟疾病的類型。對于有與基因異常相關(guān)的先天性心臟?。ㄈ珏F干畸形、左房室畸形），建議遺傳咨詢及基因檢測。 2.2 圍產(chǎn)保健 2.2.1 母體監(jiān)測 先心病孕婦孕期心功能隨訪頻率取決于先心病的嚴(yán)重程度及風(fēng)險評估。2018年ESC 妊娠期心血管疾病管理指南［6］指出，對于mWHOⅠ級患者，妊娠期的心功能隨訪可能僅需要1或2次；對于mWHOⅡ級患者，推薦妊娠早、中、晚期各隨訪1次；對于介于mWHOⅡ～Ⅲ級的患者，推薦每2個月1次；對于mWHO Ⅲ級患者，推薦每月1次或每2個月1次；對于mWHO Ⅳ級患者，推薦每月1次。如病情變化，可適當(dāng)增加隨訪頻率。2016年我國妊娠合并心臟病的診治專家共識［7］推薦每次檢查應(yīng)詢問患者自覺癥狀，是否有胸悶、氣促、乏力、咳嗽等，有無水腫，加強心率（律）和心肺的聽診。定期復(fù)查血紅蛋白、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白（CTn）、利鈉肽（BNP）（或pro-BNP）、心電圖（或動態(tài)心電圖）、心臟超聲、血氣分析、電解質(zhì)等，復(fù)查頻率根據(jù)疾病情況而定。 對于存在人工心臟瓣膜、心房顫動或既往血栓栓塞病史等血栓形成相關(guān)風(fēng)險的CHD女性，孕期建議抗凝治療。制定抗凝方案時應(yīng)考慮：早期妊娠時對胎兒的不良影響（如華法林胚胎?。⒊鲅L(fēng)險以及人工心臟瓣膜血栓形成的風(fēng)險。 2.2.2 胎兒監(jiān)測 對于先心病孕婦，建議妊娠12周左右超聲測定胎兒頸項透明層厚度（NT），篩查胎兒染色體異常及有無先天性心臟?。?8］。對于大部分CHD，妊娠12周超聲的敏感度和特異度分別為85%和99%。NT正常胎兒先天性心臟病發(fā)病率約為1/1000［19］。所有CHD孕婦妊娠第19～22周時應(yīng)常規(guī)行胎兒超聲心動圖檢查，此時可確診45%的先天性心臟畸形［20］。胎兒超聲心動圖應(yīng)由有經(jīng)驗的專家進(jìn)行操作。對于合并胎兒生長受限者，建議多普勒超聲監(jiān)測胎兒血流，根據(jù)胎兒血流情況及母體狀況決定分娩方式。對于紫紺型先心病患者，除產(chǎn)前補充多種維生素外，應(yīng)避免常規(guī)補充鐵劑，右向左分流的患者會出現(xiàn)血紅細(xì)胞增多，因為缺氧引起促紅細(xì)胞生成素的生成增多。同時對于此類患者產(chǎn)前氧療的作用尚不明確，即使吸入高濃度氧氣可能提高母體動脈血氧飽和度，但缺乏利于胎兒生長的證據(jù)。 2.3 終止妊娠的時機(jī)及方式 先心病患者終止妊娠的時機(jī)及分娩方式取決于妊娠風(fēng)險的等級及心功能情況。對于心功能輕微受損的未修復(fù)先心病女性，或成功接受了心臟手術(shù)且沒有重大殘余病變的女性，除了感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生風(fēng)險可能升高外，其臨產(chǎn)和分娩的管理與正常妊娠女性相同。如果心功能正常，可妊娠至足月，分娩方式可選擇經(jīng)陰道分娩。如無產(chǎn)兆，可適當(dāng)引產(chǎn)。對于宮頸條件良好的孕婦，引產(chǎn)通常只需給予縮宮素并進(jìn)行人工破膜，這對于心臟病患者是安全的。對于宮頸條件欠佳患者，鑒于促宮頸成熟藥物理論上仍然存在導(dǎo)致冠狀動脈痙攣和心律失常的風(fēng)險，首選機(jī)械方法，如宮頸球囊擴(kuò)張。臨產(chǎn)過程中，盡量選擇側(cè)臥位，以減少子宮對腹主動脈和下腔靜脈的壓迫，分娩期間推薦持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)。 2016年我國妊娠合并心臟病的診治專家共識指出［7］：對于心臟病妊娠風(fēng)險分級Ⅲ級且心功能Ⅰ級者可以妊娠至34～35周終止妊娠，如果有良好的監(jiān)護(hù)條件，可妊娠至37周再終止妊娠；如果出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或心功能下降則提前終止妊娠。心臟病妊娠風(fēng)險分級Ⅳ級但仍然選擇繼續(xù)妊娠者，即使心功能Ⅰ級，也建議在妊娠32～34周終止妊娠；部分患者經(jīng)過臨床多學(xué)科評估可能需要在孕32周前終止妊娠，如果有很好的綜合監(jiān)測實力，可以適當(dāng)延長孕周；出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或心功能下降則及時終止妊娠。心臟病妊娠風(fēng)險分級Ⅴ級屬妊娠禁忌證，一旦診斷需要盡快終止妊娠。 目前關(guān)于結(jié)構(gòu)性心臟病患者的最佳分娩方式的研究有限。2015年ROPAC的數(shù)據(jù)顯示，選擇性剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦沒有益處，且與胎兒不良結(jié)局相關(guān)［21］。陰道分娩出血更少，感染及靜脈血栓形成和栓塞的風(fēng)險更低，應(yīng)該建議大多數(shù)孕婦選擇陰道分娩。對于存在產(chǎn)科指征、口服抗凝劑、嚴(yán)重主動脈病變、急性難治性心力衰竭及嚴(yán)重肺動脈高壓包括艾森門格綜合征患者，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。 2.4 圍手術(shù)期管理 由于胎兒胎盤娩出后，母胎循環(huán)終止，子宮收縮時大量血液進(jìn)入體循環(huán)，同時下腔靜脈壓迫解除，回心血量大量增加，心力衰竭發(fā)生風(fēng)險增加。故術(shù)中應(yīng)避免腹腔壓力驟降，術(shù)后可選擇沙袋壓迫腹部，同時注意控制液體入量及輸注速度。與正常妊娠女性相比，CHD患者剖宮產(chǎn)術(shù)中對出血的耐受能力更差，為此剖宮產(chǎn)術(shù)中建議采用預(yù)防性止血措施，如子宮壓迫縫合、宮腔填塞等方法。如合并產(chǎn)科出血風(fēng)險因素，對于出血無法控制者，臨床決策應(yīng)果斷，必要時可選擇直接行子宮切除術(shù)。 妊娠合并先心病病因多樣、復(fù)雜，隨著心臟手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，存活至育齡期的女性越來越多，為保障該人群的生育權(quán)利，需要產(chǎn)科、心內(nèi)科、麻醉科、新生兒科和心胸外科等多學(xué)科共同配合診治。為降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率，需優(yōu)化風(fēng)險評估，加強圍產(chǎn)管理，降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

一懷孕8周孕婦因早搏來就診（心電圖附后），困擾她的是24小時動態(tài)心電圖早搏3萬多次，多處咨詢后，得到的意見不統(tǒng)一，甚至有醫(yī)生建議她終止妊娠，其實對于這個事，沒什么糾結(jié)的，超聲導(dǎo)管指導(dǎo)下，零放射線消融即可： ＊備孕期間如果出現(xiàn)頻發(fā)早搏，建議積極的導(dǎo)管消融，這樣可以避免將來應(yīng)用抗心律失常藥物選擇上的矛盾。另外，懷孕期間，特殊時間體內(nèi)激素的變化也會導(dǎo)致早搏數(shù)目的增多。分娩的時候，早搏也會增加麻醉的風(fēng)險。 ＊懷孕后出現(xiàn)頻發(fā)早搏，如果24小時數(shù)目超過1萬次，或癥狀明顯，可在超聲導(dǎo)管指導(dǎo)下導(dǎo)管消融，由于不使用放射線，所以就無需擔(dān)心射線對胎兒的影響。 ＊分娩后如果出現(xiàn)頻發(fā)早搏，癥狀明顯，為了能繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，可以導(dǎo)管消融手術(shù)，這樣能回避治療早搏的藥物通過乳汁傳遞給胎兒的可能 由于不同位置早搏，成功率不太一樣，所以具體情況還需要在心律失常?？漆t(yī)生指導(dǎo)下選擇治療方案

如今心臟瓣膜疾病患者可以通過心臟瓣膜置換術(shù)來改善心臟功能、提高生活質(zhì)量，但是心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后需終生抗凝治療。這在妊娠期女性中尤為重要：華法林可以很好地預(yù)防血栓，但華法林可影響胎兒發(fā)育；肝素雖不能通過胎盤影響胎兒發(fā)育，但其不方便于監(jiān)測從而影響抗凝效果；其他新型抗凝藥物的使用還未有更深一步的研究。先說下妊娠期女性的生理變化：一般妊娠期女性的血容量從 6~8 周就開始增加，到妊娠的 32~34 周達(dá)到高峰，凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ和纖維蛋白原的增加使得妊娠期的血液處于高凝狀態(tài)，這些與血栓栓塞等并發(fā)癥有一定的關(guān)系。并且這種血液系統(tǒng)的變化會一直持續(xù)到產(chǎn)后 8~12 周才會恢復(fù)到妊娠前的生理水平。而妊娠期婦女的腎血流量及腎小球濾過率也都會有相應(yīng)的增加（約 50％~ 60％）這種變化在妊娠中期最顯著并維持到產(chǎn)后期。接下來在從肝素、華法林兩方面討論其優(yōu)缺點：1.華法林是心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后最常用抗凝藥物，但在妊娠期使用華法林通過胎盤屏障有可能會影響胎兒發(fā)育，導(dǎo)致新生兒的骨骼、神經(jīng)甚至呼吸系統(tǒng)的異常，就是我們醫(yī)學(xué)上稱為的“華法林胚胎病”。既往研究提示華法林胚胎病與其劑量有相關(guān)性，所以現(xiàn)在的臨床工作中大都根據(jù)美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會（AHA/ACC）指南的建議來指導(dǎo)治療（妊娠期可服用華法林≤5 mg/d）。但在筆者接觸的患者當(dāng)中有些即使是服用小劑量的華法林（≤5mg/d）也大都會出現(xiàn)流產(chǎn)、不孕等情況，根據(jù)個人經(jīng)驗來看，也許更小劑量（≤3mg/d）可能更適合國人體質(zhì)，尤其對那些體重較輕或者根據(jù)基因檢測（cyp2c9、vkorc1等）提示個體使用差異較大的患者更為適用。2.對于華法林使用劑量較大的患者來說低分子肝素是其第二選擇，低分子肝素相比普通肝素具有較長的半衰期，無需密切監(jiān)測，出血反應(yīng)少，血小板減少癥少見及骨質(zhì)疏松不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點，而且不通過胎盤對胎兒產(chǎn)生不良影響，所以可能是最好的抗凝選擇。根據(jù)AHA/ACC的建議，使用低分子肝素要使抗Xa 因子的峰值水平應(yīng)處于 0.8~1.2 U / mL 。目前來說，使用低分子肝素的障礙就是：監(jiān)測抗Xa 因子評價低分子肝素使用水平的機(jī)構(gòu)并不多見；每天使用注射可能對于某些患者而言比較麻煩；低分子肝素的費用也許是個負(fù)擔(dān)。綜上原因限制了低分子肝素的使用?？傊?，目前來說并沒有一個十全十美的辦法來平衡抗凝和妊娠之間的矛盾，抗凝藥物的選擇應(yīng)當(dāng)根據(jù)科學(xué)的指導(dǎo)、妊娠生理的變化及個體差異做出適當(dāng)?shù)倪x擇。

妊娠是婦女的一個特別階段，也是人體生理、病理變化的一個特殊時期。孕產(chǎn)婦的死亡不只是宮外妊娠、子宮、胎盤變化引起的失血性休克、感染、高血壓毒血癥等病理因素和病理變化所致。心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展和危害也占很大的比例。怎樣保證妊娠安全和和促進(jìn)心血管疾病轉(zhuǎn)歸呢？一.妊娠期間心血管系統(tǒng)變化妊娠后，孕婦的心臟和血液循環(huán)系統(tǒng)以及生物代謝過程發(fā)生一系列變化而以適應(yīng)胎兒的生長發(fā)育。㈠.心臟從妊娠第五周開始，孕婦的血容量逐漸增加，至妊娠晚期增加可達(dá)50%；二次妊娠及數(shù)次妊娠血容量增加更多。妊娠期間，由于子宮增大，膈肌上升，心臟向左、向上及向前移位，同時沿縱軸逆時針旋轉(zhuǎn)；其變化的幅度還受子宮的大小和位置、腹肌的韌性以及胸腹部外形輪廓等因素的影響。也可出現(xiàn)心肌肥厚、心臟容量增加。還有不同程度的心包積液滲出，使心濁音界擴(kuò)大，心尖搏動向左移位。妊娠期間，第一心音分裂加重，容易聞及第三心音；二尖瓣區(qū)和肺動脈瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，并向頸部傳導(dǎo)；心率也增快。為維持胎兒的生長發(fā)育，妊娠期循環(huán)系統(tǒng)最重要的生理改變是心輸出量增加。心輸出量不但受心血管生理功能狀態(tài)控制，還受母體體重、基礎(chǔ)代謝率等影響。妊娠期間，外周血管阻力下降，也可使心輸出量增多。心輸出量自妊娠第8～10周開始逐漸增加至妊娠晚期達(dá)高峰，直至分娩后。㈡.血壓心輸出量、血容量、外周血管阻力、血管壁彈性等多種因素都能影響血壓的變化。妊娠早期及中期由于動靜脈短路的形成、血液的稀釋以及血管的擴(kuò)張等，而使血壓偏低；直至妊娠中期動脈壓降至最低點。以后逐漸升高，妊娠晚期則會出現(xiàn)血壓輕度升高，脈壓增大。血壓還受到孕婦體位的影響，妊娠晚期仰臥位時，增大的子宮相對固定，使得下腔靜脈受壓，回心血量減少；心排出量減少，迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血壓下降；出現(xiàn)妊娠仰臥位低血壓綜合征。妊娠期心血管系統(tǒng)和血流動力學(xué)改變，即與孕產(chǎn)婦生理變化有關(guān)，也與孕產(chǎn)婦基礎(chǔ)狀態(tài)、生活運動、分娩協(xié)助操作有關(guān)，胎兒娩出后，腔靜脈壓迫解除，靜脈回流增加；此外，血液從收縮的子宮回流至體循環(huán)，從而使心室充盈壓、心排出量增加，產(chǎn)后3～4周才能完全恢復(fù)到妊娠前狀態(tài)。妊娠期和圍生期心血管系統(tǒng)發(fā)生明顯變化，可能會導(dǎo)致孕產(chǎn)婦心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展和惡化。二．妊娠期間的心臟評估及相關(guān)檢查㈠.心電圖妊娠使心臟移位，正常孕婦在心電圖中可顯示心電軸平均左偏15o，在某些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段輕度改變，提示心腔肥大，也可發(fā)生心電壓改變，有時也可出現(xiàn)QRS低電壓、早搏、竇性心律不齊等心律失?，F(xiàn)象，隨著生產(chǎn)后可消失。㈡.超聲心動圖超聲心動圖全面應(yīng)用于孕婦的心臟結(jié)構(gòu)及功能的檢查和評估，能提供妊娠導(dǎo)致的血流動力學(xué)改變和心血管形態(tài)、結(jié)構(gòu)改變。正常的妊娠可以導(dǎo)致三尖瓣返流、左心房擴(kuò)大以及左心室流出道橫斷面增加。㈢.其它某些情況下可以進(jìn)行右心導(dǎo)管、左心導(dǎo)管檢查及冠脈影影像學(xué)等檢查,應(yīng)注意使用鉛圍裙保護(hù)受檢查者。三.心臟病患者的妊娠和妊娠期間心臟疾患心臟病患者在圍生期階段的征象和變化，包括風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、原發(fā)性高血壓，糖尿病、甲狀腺功能紊亂、CKD（慢性腎臟疾病）等疾患引起的心血管損害和病理狀態(tài)以及圍生期易患發(fā)的圍生期心肌病、心律失常等。㈠.病情變化和病理機(jī)制妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。由于心血管診療技術(shù)的提高，先心病婦女懷孕、生產(chǎn)不斷增多，位居妊娠期心臟病第一位。糖尿病、甲狀腺疾患及CKD伴發(fā)的高血壓等心臟病妊娠婦女也不斷增多，有些妊娠易患疾病心臟損害，對妊娠安全也有一定的影響。妊娠增加了心臟病患者的心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，妊娠后期達(dá)高峰。分娩期心臟負(fù)擔(dān)增加更為明顯，第一產(chǎn)程，每次宮縮時都增加周圍血循環(huán)阻力和回心血量，使心輸出量增加，平均動脈壓增高；而使左心負(fù)荷進(jìn)一步加重。第二產(chǎn)程中，除宮縮外，腹肌和骨骼肌也收縮，周圍循環(huán)阻力增大；心臟負(fù)擔(dān)不斷加重。第三產(chǎn)程，胎兒娩出后子宮縮小，胎盤循環(huán)停止。存在于子宮內(nèi)的大量血液突然進(jìn)入血循環(huán)中，是回心血量急劇增加，容易導(dǎo)致心力衰竭。另一方面，由于腹腔內(nèi)壓驟減，大量血液滯留于內(nèi)臟血管床內(nèi)，回心血量嚴(yán)重減少，加之生產(chǎn)時失血；易造成周圍循環(huán)衰竭。產(chǎn)后的2～3天內(nèi)因子宮收縮復(fù)原，大量血液進(jìn)入體循環(huán)，孕期滯留于組織間的水分也回流到血循環(huán)，而使體循環(huán)血量再度短暫的增加；所以，也容易誘發(fā)產(chǎn)褥期的心力衰竭。心臟病患者本身心功能減退，由于承受上述血流動力學(xué)沖擊，是心功能進(jìn)一步減退；更易發(fā)生心力衰竭而威脅母嬰生命。故而臨產(chǎn)期、分娩期和產(chǎn)后2～3天內(nèi)是孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭以及死亡的的危險期。病情較輕、孕婦心功能代償良好者，對胎兒影響不大；但是不宜妊娠的患者一旦妊娠或者妊娠后心功能惡化，發(fā)生心力衰竭；可因子宮淤血及缺氧而引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限或胎兒窘迫、新生兒窒息等。㈡.常見心臟疾病臨床特征及妊娠評估1. 先天性心臟?、抛笙蛴曳至餍拖忍煨孕呐K病，以房間隔缺損、室間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉合并妊娠多見。這類患者能否妊娠和正常分娩，取決于肺動力壓力。如果無肺動脈高壓，可以妊娠和分娩。肺動脈壓力中度以上升高，分娩時危險性增加。①房間隔缺損：缺損面積≤1cm2多無癥狀。缺損面積較大，由于妊娠、分娩可使肺循環(huán)阻力增加，而體循環(huán)阻力降低，易發(fā)生心衰。②室間隔缺損：缺損面積≤1cm2，患者無其它并發(fā)癥；可順利妊娠分娩。若缺損面積較大，常合并肺動脈高壓；出現(xiàn)發(fā)紺和心衰。③動脈導(dǎo)管未閉：存在較大分流的動脈導(dǎo)管未閉，大量動脈血流向肺動脈，而使肺動脈高壓；從而出現(xiàn)發(fā)紺和心衰。⑵右向左分流型先天性心臟病包括法洛氏四聯(lián)征、法洛氏三聯(lián)征等先天性心血管畸形、肺動脈高壓形成而發(fā)生的右向左分流型先天性心臟病，即艾森曼格綜合征。此類患者對妊娠期血容量增加和血流動力學(xué)改變的耐受性很差，妊娠期母嬰死亡率高達(dá)30%～50%。因此，不宜妊娠；分娩死亡率高。⑶無分流型先天性心臟病①肺動脈口狹窄，即右室流出道狹窄。輕度狹窄可以妊娠，重度狹窄（出口面積在40%以下）容易發(fā)生右心衰；宜手術(shù)解除狹窄后再妊娠。②主動脈狹窄，包括主動脈口狹窄和主動脈縮窄，預(yù)后較差；輕度狹窄，嚴(yán)密觀察下妊娠。重度狹窄，病情較重；不宜妊娠。③馬方綜合征，為主要累及結(jié)締組織的常染色體顯性遺傳性疾病。通常合并夾層動脈瘤，心臟損害常出現(xiàn)二尖瓣脫垂、主動脈根部和主動脈瓣環(huán)擴(kuò)張，導(dǎo)致二尖瓣和主動瓣關(guān)閉不全。合并妊娠死亡率較高，多因血管破裂引起。遺傳率較高，應(yīng)避免妊娠。已懷孕若超聲心動圖檢查主動脈根部直徑超越40mm時，應(yīng)終止妊娠。2. 風(fēng)濕性心臟?、?二尖瓣狹窄:風(fēng)濕心臟病，以單純二尖瓣狹窄合并妊娠最多見；部分二尖瓣狹窄患者合并二尖瓣關(guān)閉不全。二尖瓣狹窄是典型的妊娠過程中耐受性最差的瓣膜病變。妊娠期間，血容量增加，心輸出量增大，心率增快；使左室充盈時間縮短，左房壓力不斷增高；從而導(dǎo)致肺淤血、肺水腫，急性左心衰。若并發(fā)房撲或房顫，以及分娩時子宮收縮，屏氣用力，胸腔的壓力增加，而易誘發(fā)心力衰竭。⑵.二尖瓣關(guān)閉不全:妊娠時外周阻力降低，二尖瓣反流程度反而減少，多能耐受妊娠和分娩。較少發(fā)生肺水腫和心力衰竭。⑶.主動瓣關(guān)閉不全：妊娠期血容量增加，心率增快，外周阻力降低，瓣膜關(guān)閉不全程度相應(yīng)減輕，反流減少。一般可忍受妊娠。⑷.主動脈瓣狹窄：單純輕度主動脈瓣狹窄，可以妊娠。主動脈瓣狹窄多為聯(lián)合瓣膜損害，重度患者易發(fā)生充血性心力衰竭。3. 妊娠期高血壓⑴育齡期婦女,原發(fā)性高血壓比較少。一般癥狀較輕，無靶器官損害者；多能耐受妊娠。但由于妊娠負(fù)擔(dān)，血管痙攣、周圍動脈阻力增加、水鈉潴留以及血液瘀滯，可加重心臟功能損害，誘發(fā)心力衰竭。治療不徹底的甲亢婦女，面臨妊娠病情常常出現(xiàn)反復(fù)；其心血管表現(xiàn)為收縮期高血壓，易發(fā)生嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ?、急性心肌梗死，對妊娠和胎兒均可造成不良影響。此類患者更易出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝，也可影響胎兒宮內(nèi)生長遲緩、死胎、新生兒甲亢等；因此，必須十分重視。未手術(shù)治療的嗜鉻細(xì)胞瘤，陣發(fā)性高血壓反復(fù)發(fā)作也可引起孕產(chǎn)婦心血管系統(tǒng)損害和胎兒安全，謹(jǐn)慎懷孕。⑵妊娠期高血壓和子癇：它是發(fā)生于妊娠中晚期一種特有的臨床疾患。病因尚未完全闡明，臨床有嚴(yán)重的高血壓及心、腎功能障礙，子癇發(fā)作多系統(tǒng)多臟器功能損害，對妊娠安全造成很大的威脅。必須住院觀察治療。 4.圍生期心肌?。?見于妊娠晚期和分娩后半年之內(nèi)的孕產(chǎn)婦。其發(fā)生與妊娠、分娩密切相關(guān)。臨床出現(xiàn)心臟收縮性功能不全，主要表現(xiàn)呼吸困難、心悸、胸痛、肝脾腫大和水腫等心力衰竭癥狀。也可有心律失常、心肌缺血表現(xiàn)，心電圖示左心室肥大、ST-T異常，心臟超聲檢查顯示左心室或全心擴(kuò)大、左心室射血分?jǐn)?shù)降低。妊娠晚期發(fā)病病情嚴(yán)重、難以控制的心衰，及時給予剖宮產(chǎn)，結(jié)束妊娠。 5.心肌炎可發(fā)生于妊娠期的任何階段，是心肌局灶性或彌漫性炎癥改變。可能與病毒感染有關(guān)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性；多表現(xiàn)乏力、心悸呼吸困難以及心前區(qū)不適，可有各種心律失常、心肌損害現(xiàn)象，心電圖ST-TA改變；病原學(xué)檢查和心肌酶譜可幫助診斷。心功能受損嚴(yán)重可出現(xiàn)心衰，危險性較大。根據(jù)病情以及用藥等對胎兒的影響，適時給予終止妊娠。四.妊娠合并心臟病的主要并發(fā)癥1.心力衰竭：心臟病患者已有心功能受損或可代償，但因妊娠可進(jìn)一步加重其損害、代償不全，而發(fā)生心力衰竭。大部分先心病、二尖瓣病、主動脈瓣病、動脈導(dǎo)管未閉或室間隔缺損所致的左向右分流等，多以左心衰為首發(fā)，表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難和肺水腫。右心衰竭一般繼發(fā)于左心衰竭。但在肺動脈高壓及肺動脈口狹窄情況下，以右心衰竭為首發(fā)。臨床表現(xiàn)為體循環(huán)障礙：肝脾腫大和水腫等。2.感染性心內(nèi)膜炎：妊娠期間感染和靜脈治療的機(jī)會增加，先心病和風(fēng)濕性心臟病均可因菌血癥而發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。如不及時治療，可誘發(fā)心力衰竭。3.栓塞：妊娠期間，血夜處于高凝狀態(tài)。心臟病患者靜脈壓升高和血液粘滯、流動緩慢，來自盆腔的血栓以及有關(guān)手術(shù)診療操作等易于并發(fā)腦栓塞、肺栓塞。若為左右心腔相通的先心病，則血栓可通過缺損而造成周圍動脈栓塞。五．臨床診斷及檢查方法的選擇心臟病對妊娠和分娩的影響程度與心臟代償功能有關(guān)。根據(jù)患者一般體力，妊娠前已知的心臟疾患，妊娠可加劇，診斷也容易；一般不做特殊檢查。但是由妊娠引起的一些列生理病理改變，可導(dǎo)致一些列心血管系統(tǒng)的功能改變；出現(xiàn)一些心血管疾患癥狀，心悸、氣短、乏力、浮腫、心動過速等，也可出現(xiàn)心臟輕度擴(kuò)大、心臟雜音等征象和X線、心電圖的改變，從而增加了明確診斷的難度。以下臨床征象可作為診斷依據(jù)：①妊娠前有器質(zhì)性心臟病史，勞力性呼吸困難、夜間端坐呼吸、咯血、經(jīng)常胸悶疲乏等。②體查常有心界明顯擴(kuò)大、發(fā)紺、杵狀指、頸靜脈怒張、肝脾腫大和浮腫；心前區(qū)可聞及舒張期雜音或粗燥的III級以上收縮期雜音，也可有心包摩擦音、舒張期奔馬律等。③心電圖檢查顯示嚴(yán)重的心律失常，房顫、房撲、III度房室傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常改變。④超聲心動圖表可有心房、心室、瓣膜等心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常改變。心力衰竭是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。因而，對于心力衰竭的早期診斷和處理極為重要。當(dāng)出現(xiàn)輕微活動就有心悸、氣短、胸悶，兩肺底有濕羅音，咳嗽后不消失；夜間有陣發(fā)性呼吸困難，應(yīng)考慮早期心力衰竭。較為嚴(yán)重時可出現(xiàn)端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰口唇及顏面發(fā)紺、下肢浮腫和肝臟腫大、腹水等。由于妊娠的特殊性，盡量選擇對胎兒影響小的診療方法。特別是心血管介入治療，因為它需要X線放射參與；必要時需要對孕婦腹部進(jìn)行防護(hù)。妊娠期間不宜進(jìn)行心臟手術(shù)治療，若有必要應(yīng)避免在妊娠前三個月進(jìn)行。當(dāng)胎兒已足月或接近足月時，可在剖宮產(chǎn)后同時行心臟手術(shù)。六.心臟病患者妊娠的危險分層和決策對心臟疾患育齡婦女在妊娠前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問、體檢和心電圖、超聲心動圖的檢查與分析，綜合考慮孕產(chǎn)婦的基礎(chǔ)心臟病性質(zhì)、心功能狀態(tài)、同時合并的危險因素、母親的預(yù)計生命等情況。㈠.高?；颊?.紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能III、IV級。2.重度肺動脈高壓（平均肺動脈壓＞45 mmHg）。3.左室流出道梗阻，包括主動脈狹窄、主動脈瓣口面積＜1.5cm2，肥厚梗阻型心肌病，左室流出道峰壓＞30mmHg。4.馬方氏綜合征主動脈根部內(nèi)徑＞45mm。5.心力衰竭患者，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）＜40%。6.既往有心衰、短暫腦缺血發(fā)作或卒中病史。㈡.中?；颊?.未手術(shù)或姑息性術(shù)后的紫紺性心臟病。2.大量左向右分流心臟病患者。3.未修復(fù)的主動脈縮窄。4.人工機(jī)械心臟瓣膜。5.圍生期心肌病史而無殘留心室功能障礙。6.嚴(yán)重的右室流出道狹窄。7.中度肺動脈高壓（平均肺動脈壓在36 mmHg～45mm之間）。8.馬方氏綜合征主動脈根部內(nèi)徑＜45mm。㈢.低危人群1.左向右分流小，肺動脈壓正?；蜉p度升高。2.單純二尖瓣脫垂無明顯反流。3.無狹窄的主動脈瓣二葉畸形。4.輕、中度肺動脈狹窄。5.瓣膜反流伴心室收縮功能正常。6.手術(shù)修復(fù)不伴殘留心臟功能異常。高危和中危心臟病患者，不宜妊娠。低危心臟病患者無血流動力學(xué)障礙或無威脅生命的心律失常，可以妊娠。七.臨床評估和處理原則妊娠前應(yīng)對患者的心血管功能進(jìn)行評估并與患者充分討論權(quán)衡妊娠的可能性。對于高危和中危患者，建議治療后再考慮妊娠，對某些患者，妊娠前進(jìn)行矯正性或姑息性手術(shù)以改善血流動力學(xué)狀態(tài)，可以考慮妊娠。如果無法進(jìn)行治療，不建議妊娠。㈠.低?；颊咝墓δ軤顟B(tài)良好，一般不需要特殊處理，可以妊娠。㈡.中危患者：如果已經(jīng)妊娠，需向患者及家屬講明繼續(xù)妊娠的風(fēng)險；如果仍然堅持妊娠 ，處理與高危患者相同。人工瓣膜置換的婦女，如具備能夠很好的耐受和調(diào)整抗凝情況后妊娠和分娩時的血流動力學(xué)狀態(tài)，可以考慮妊娠；但需要對抗凝劑進(jìn)行調(diào)整和監(jiān)測。㈢.高?；颊撸簩τ谝褢言械母呶；颊?，建議早期終止妊娠。如果患者拒絕終止妊娠，應(yīng)該在20周左右入院進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并討論確定分娩方式和時間。 ㈣.對復(fù)雜性發(fā)紺性心臟病、先天性心臟病、瓣膜功能不全、肥厚型心肌病等疾病，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。㈤.臨床處理原則1.對不宜妊娠的心臟病患者，應(yīng)在妊娠早期進(jìn)行人工流產(chǎn)。若妊娠超過三個月，一般不考慮終止妊娠，因為此時終止妊娠對心臟病孕婦帶來的危險性不亞于繼續(xù)妊娠?？稍诜e極治療和嚴(yán)密觀察下，繼續(xù)妊娠。但若已發(fā)生心力衰竭，則應(yīng)在控制心衰后，仍以適時終止妊娠為宜。2.定期產(chǎn)前檢查，觀察有無早期心衰的征象，及時發(fā)現(xiàn)并給予適當(dāng)治療。加強營養(yǎng)、高蛋白、高纖維素、低鹽飲食，防治貧血、防治心律失常、避免感染，超聲心動圖進(jìn)行心臟結(jié)構(gòu)、室壁運動、射血分?jǐn)?shù)、心臟排血指數(shù)等檢查。3.積極治療心衰，其一般原則和用藥同未孕者，先救治心衰后處理產(chǎn)科情況，必要時邊治療心衰,邊急診剖宮產(chǎn)。4.分娩時機(jī)的確定：先心病孕婦有一定的患者其胎兒會發(fā)生心臟和其他系統(tǒng)的異常，一些特殊疾病時先心病檢出率高達(dá)80%；若有必要，可在妊娠24周前進(jìn)行終止妊娠。當(dāng)孕婦心功能III～I(xiàn)V級，嚴(yán)重主動脈狹窄、艾森曼格綜合征等情況時，應(yīng)盡早考慮終止妊娠。32周后早產(chǎn)兒的存活率高達(dá)95%，此時可以考慮分娩。28周前的早產(chǎn)兒存活率＜75%而腦損傷發(fā)生率高達(dá)10%～14%；因此，應(yīng)盡量通過手術(shù)或介入治療孕婦的心血管疾病以延長妊娠時間。妊娠28周后的處理根據(jù)臨床具體情況決定。5.分娩方式的選擇：高?；颊邞?yīng)該考慮選擇性剖宮產(chǎn)以保證血流動力學(xué)穩(wěn)定。大多數(shù)中低?；颊呖刹捎糜材ね饴樽硐伦匀环置洹７置溥^程中監(jiān)測血流動力學(xué)變化和血氣分析。⑴.剖宮產(chǎn)：剖宮產(chǎn)可在較短時間內(nèi)結(jié)束分娩，以避免長時間的子宮收縮所引起的血流動力學(xué)變化和減輕痛苦等引起的心臟負(fù)荷加重。若存在其它異常條件不允許短時間內(nèi)分娩，如胎位異常、胎兒較大、產(chǎn)道異常，心功能III～I(xiàn)V級等情況，可考慮擇期剖宮產(chǎn)。根據(jù)手術(shù)者、麻醉技術(shù)的提高，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測治療條件及方法的完善和提高，盡量快速、放寬標(biāo)準(zhǔn)行施剖宮產(chǎn)。⑵.陰道分娩：對心功能I～I(xiàn)I級者、胎位正常、胎兒發(fā)育正常、宮頸條件良好，可考慮陰道自然分娩。⑶.產(chǎn)程中應(yīng)注意的事項：患者宜取半臥位，給予吸氧、定時監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；避免增加腹壓，可行會陰側(cè)切、抬頭吸引器產(chǎn)鉗助產(chǎn)，以縮短斷產(chǎn)程。如出現(xiàn)心衰征兆，應(yīng)積極處理。6.產(chǎn)褥期：產(chǎn)后24小時是心力衰竭發(fā)生的危險期，必須加強觀察和監(jiān)護(hù)，用廣譜抗菌素預(yù)防和控制感染。心功能III級以上的產(chǎn)婦不宜哺乳，不宜再次妊娠者，產(chǎn)后一周左右行輸卵管結(jié)扎，杜絕妊娠。7.內(nèi)科醫(yī)生要求對孕婦有下列危險情況進(jìn)行積極處理：①先兆子癇引起的高血壓急癥。②致命的二尖瓣狹窄和肺水腫。③頑固性心律失常。④急性肺動脈高壓。⑤圍生期心肌病導(dǎo)致的心衰。八．妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病包括①妊娠高血壓：指由妊娠誘發(fā)的高血壓（血壓≥140/90mmHg）出現(xiàn)在妊娠20周后并在產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常。②先兆子癇和子癇：先兆子癇：其發(fā)生在妊娠中晚期20周后高血壓伴蛋白尿（≥300mg/24h）或無蛋白尿，但有以下之一表現(xiàn)：血小板減少、腎功能不全（血肌酐≥1.1mg/dl）、肝功能受損轉(zhuǎn)氨酶升高2倍、肺水腫、視力障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。子癇：先兆子癇患者伴抽搐者。③慢性高血壓并發(fā)子癇：高血壓孕婦于妊娠20周后新出現(xiàn)蛋白尿≥300mg/24h或妊娠20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血小板減少或出現(xiàn)臟器功能不全。④慢性高血壓：妊娠前或妊娠20周后發(fā)現(xiàn)血壓升高，但妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。㈠妊娠高血壓治療原則1.低?；颊撸旱臀；颊咧秆獕涸?40～160mmHg/90～110mmHg，體檢、心電圖、心臟超聲檢查正常無蛋白尿者。一般認(rèn)為，降血壓治療可以有效地預(yù)防妊娠期間高血壓的惡化，但不能有效地預(yù)防先兆子癇，也不能降低新生兒死亡率。鑒于妊娠期間有血壓下降的趨勢和藥物安全性，可以考慮在慢性高血壓患者妊娠后停止降血壓治療，但須嚴(yán)密觀察和監(jiān)測；因為患者有可能突然病情加重出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓或先兆子癇。如果血壓持續(xù)大于140～160mmHg/90～100mmHg或出現(xiàn)靶器官損害時考慮恢復(fù)使用降血壓藥物。若出現(xiàn)先兆子癇等情況，需住院觀察或分娩。2.高?；颊撸褐秆獕骸?70mmHg/110mmHg的患者，此類患者通常合并靶器官和有關(guān)臟器功能損害、糖尿病、某些慢性病、高危妊娠史，其妊娠安全性和孕產(chǎn)婦、胎兒死亡率都較高，主要死于先兆子癇毒血癥。這類患者應(yīng)入院觀察治療，抗高血壓藥物治療對患者有益，同時延長孕期也對胎兒有好處。無靶器官損害時血壓控制在140～150mmHg/90～100mmHg范圍，而有靶器官損害要將血壓降在140/90mmHg以下。㈡.降血壓藥物治療1.甲基多巴：中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥，雖然肝臟毒性等毒副作用多，但是公認(rèn)的一線妊娠期高血壓首選藥物；對孕婦和胎兒都安全。常用量250～500mg，2～3次/d，最高不超過4.Og/d；靜脈應(yīng)用250mg加入5%葡萄糖溶液100ml中，30～60分鐘靜脈滴注。6小時后可重復(fù)。2.拉貝洛爾：也是一線安全藥物，100～200mg，2～4次/d.口服；靜脈應(yīng)用20mg.靜注，根據(jù)血壓水平10分鐘后可增加劑量，最大不超2.4g/d；靜滴100～200mg加入5%～10%葡糖糖溶液250～500ml中，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，待血壓穩(wěn)定后改為口服。3.硝苯地平：常用長效制劑口服20～30mg,1～2次/d。但若舌下含服或靜脈應(yīng)用，快速明顯的血壓下降可會導(dǎo)致心肌梗死或胎兒窘迫。4.β受體阻滯劑：可致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，但無致畸形；不建議妊娠早期使用。美托洛爾在妊娠晚期無不良影響，可以應(yīng)用。5.可樂定：用于妊娠末期3個月無任何副作用0.075～0.15mg.2～3次/d.口服，可逐漸加量至1.2mg/d，不可突然停藥；靜脈注射0.15mg～0.3mg加入10%～50%葡萄糖溶液20～40ml中，緩慢靜注用于重度高血壓。6.肼屈嗪：用于控制嚴(yán)重的先兆子癇，降血壓治療用于妊娠晚期無明顯副作用。當(dāng)血壓≥170/110mmHg可考慮靜脈應(yīng)用：初始劑量5mg靜注,20分鐘后可再給予5～10mg；靜脈滴注可由5mg/h開始，逐漸增加劑量，可到15mg/h；最大劑量一般不超過30mg。㈢.先兆子癇和子癇的治療子癇的預(yù)防，尚無明確療法。早期識別和診斷便于進(jìn)行密切監(jiān)測和制定分娩時間，先兆子癇唯一有效的治療是分娩。分娩對孕婦有益，關(guān)鍵問題是提前分娩是否對胎兒有益。穩(wěn)定、輕度的先兆子癇可以足月分娩，嚴(yán)重先兆子癇患者如果妊娠已達(dá)34周，應(yīng)盡快分娩。妊娠23周～34周患者，應(yīng)臥床觀察、控制血壓、給予硫酸鎂靜注預(yù)防驚厥以及氫化可的松（不建議使用地塞米松）促進(jìn)胎肺成熟。如無效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、嚴(yán)重現(xiàn)象、HELLP綜合征，應(yīng)盡快分娩。1.一般處理：子癇發(fā)作時保持呼吸道通暢，留置導(dǎo)尿管、維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血液凝固狀態(tài)和水電解質(zhì)酸堿平衡，避免聲、光刺激，血壓控制在160/110mmHg以下。適時（抽搐控制2小時后）選擇陰道分娩或剖宮產(chǎn)結(jié)束、終止妊娠。2.硫酸鎂：2.5～5.0溶于10%葡萄糖20ml中，緩慢靜注（15～20分鐘）或2.5～5.0溶于10%葡萄糖100ml中，快速靜滴；繼而1.0～2.0/h，靜滴維持。3. 肼屈嗪：用法同上。4.其它藥物的應(yīng)用⑴安定2.5～5mg,睡前服用，可加強睡眠、緩解患者的緊張情緒。10～20mg.靜注或肌注，也可用于控制子癇和抽搐。⑵苯巴比妥30mg,3/d,口服；0.1肌注，用于控制抽搐發(fā)作。⑶一般不主張應(yīng)用利尿劑，但當(dāng)水腫嚴(yán)重，肺水腫、腦水腫、急性心衰、腎功能不全時，可適當(dāng)口服噻嗪類利尿劑，速尿靜注或肌注快速利尿用于治療肺水腫。甘露醇主要應(yīng)用于腦水腫。九．妊娠期常用心腦血管藥物的安全性1.鈣拮抗劑：硝苯地平在急性高血壓和先兆子癇中應(yīng)用是有效的，應(yīng)用4～6周未出現(xiàn)副作用。妊娠晚期用于突發(fā)先兆子癇和嚴(yán)重高血壓效果不佳時，應(yīng)考慮其應(yīng)用的安全性。注意鈣離子拮抗劑與硫酸鎂合用可抑制心肌收縮力，且可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓。地爾硫和維拉帕米禁用于孕婦。2．β受體阻滯劑：妊娠中晚期至分娩前前應(yīng)用β受體阻滯劑是相對安全的，但可能引起早產(chǎn),阿替洛爾可能與新生兒低體重有關(guān)，美托絡(luò)爾與阿替洛爾可以在乳汁中積聚。β受體阻滯劑是二尖瓣狹窄藥物治療的基石，尤其用于預(yù)防二尖瓣狹窄的孕婦發(fā)生肺水腫；且能降低房顫患者的心率，加用利尿劑用于治療肺水腫。對于孕期各類快速性心律失常也是比較安全有效的，但在生產(chǎn)過程中盡量避免使用，因偶可造成新生兒呼吸窘迫。3.利尿劑：孕期高血壓和先兆子癇總是伴隨著血容量的減少，故不建議使用利尿劑，先兆子癇往往因為未能有效的擴(kuò)張血容量而產(chǎn)生致命性后果。噻嗪類極少情況下，還可引起導(dǎo)致血小板減少癥。速尿有可能引起胎兒發(fā)育異常，一般限于妊娠晚期治療肺水腫。4.地高辛：未見對孕婦和胎兒有不良影響，但對心衰治療價值不大，只對左室收縮功能減低的患者有微弱作用；除非心臟彩超檢測患者有左室收縮功能減低，此類藥品不推薦使用。5.吲達(dá)帕胺片：未見孕婦毒副作用發(fā)生。6.腺苷：作為房室結(jié)折返性心動過速選擇用藥，其對胎兒心率無明顯影響，可安全使用。7. ACEI：ACEI類制劑在孕期是禁忌的，因?qū)μ汉托律鷥貉獕嚎刂坪湍I功能具有嚴(yán)重副作用，可導(dǎo)致顱骨缺損和羊水過多。8.胺碘酮：可能造成新生兒甲狀腺腫和孕婦甲狀腺功能改變，不提倡使用。9.華法令：有透過胎盤引起新生兒出血的風(fēng)險及缺陷胚胎，孕期不宜使用。10.苯妥英鈉：懷孕早期可造成新生兒智力下降、顱骨畸形、腭裂、先心病，禁用于治療孕產(chǎn)婦心律失常。11.利多卡因：用于妊娠中晚期是安全的。有可能引起新生兒呼吸抑制和心動過緩現(xiàn)象。推薦用于致命性室性心動過速。12.阿司匹林：可通過乳汁進(jìn)入嬰兒體內(nèi)，干擾血小板功能，也可引起瑞氏綜合征。哺乳期禁用。13.他汀類安全性低不宜使用。14.肝素、低分子肝素、氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑等抗栓藥研究不多。但其可引起血液凝固性等改變，還是不宜使用。

編者語：11月26日是全國心力衰竭日，心力衰竭和房顫是心血管領(lǐng)域尚未攻破的兩大堡壘，如果在妊娠期間出現(xiàn)胸悶、氣喘、乏力、水腫等癥狀，那么一定要注意，可能是心力衰竭！為什么會出現(xiàn)妊娠期心力衰竭？妊娠期心力衰竭有哪些危害？看@劉燕榮醫(yī)生 的詳細(xì)解答。原文如下：本文是應(yīng)醫(yī)院文宣小編之約所寫，經(jīng)改編后發(fā)表在《揚子晚報》上，這里發(fā)布的是原稿。心力衰竭和房顫是心血管領(lǐng)域尚未攻破的兩大堡壘。心力衰竭是導(dǎo)致65歲以上患者人群住院的首要原因，患者長期預(yù)后差，5年生存率小于50%，致死率是乳腺癌、腸癌等晚期癌癥的2-3倍，嚴(yán)重危害人們的健康。在江蘇省人民醫(yī)院婦幼分院婦女心臟中心，有一群特殊的心力衰竭患者，她們在妊娠這個特殊的時期，出現(xiàn)了心力衰竭。妊娠期心力衰竭一般可以分為以下兩種情況：（1）既往無心力衰竭也沒有心血管病史，在妊娠的最后一個月至產(chǎn)后5個月內(nèi)出現(xiàn)以左心室收縮功能減退和心力衰竭為主要表現(xiàn)的臨床診斷，醫(yī)學(xué)上稱為“圍生期心肌病”。這是妊娠特有的心力衰竭，其發(fā)病率不高，具有明顯的地域性，可能與環(huán)境、種族、遺傳因素有關(guān)，此外還與病毒感染、應(yīng)用宮縮劑、營養(yǎng)不良、妊高癥、多胎、多產(chǎn)、高齡或極低齡等有關(guān)，但其確切的機(jī)制還不明確。來自蘇北的王女士妊娠到最后一個月的時候，覺得胸悶氣喘，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院認(rèn)為是妊娠常見的反應(yīng)，沒有做任何處理，直到王女士出現(xiàn)夜間不能平臥，雙下肢高度水腫才來到江蘇省人民醫(yī)院婦幼分院產(chǎn)科就診。經(jīng)婦女心臟中心的醫(yī)生會診后，高度懷疑王女士是“圍生期心肌病”導(dǎo)致的心力衰竭。經(jīng)查超聲心動圖，發(fā)現(xiàn)王女士的心臟明顯擴(kuò)大，心臟搏動彌漫性下降，心臟射血分?jǐn)?shù)只有25%（正常超過50%），經(jīng)過抗心力衰竭治療后，王女士剖腹產(chǎn)下一個健康女嬰，轉(zhuǎn)到婦女心臟中心接受正規(guī)抗心力衰竭治療。（2）懷孕前就有心力衰竭，比如擴(kuò)張型心肌病、高血壓性心臟病或先天性心臟病導(dǎo)致心力衰竭的婦女，懷孕后心力衰竭病情加重。蘇南的周女士就是這種情況，她有原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病，心臟在懷孕之前就明顯擴(kuò)大，左心室射血分?jǐn)?shù)只有22%，懷孕之前胸悶氣喘的癥狀不明顯，沒有到醫(yī)院正規(guī)治療。到妊娠6個月的時候，周女士出現(xiàn)了胸悶氣喘的癥狀，活動后明顯加重，逐漸發(fā)展到夜間不能平臥，平臥后咳嗽明顯，醫(yī)生建議她住院治療。周女士擔(dān)心住院后用藥會對胎兒造成不利影響，拒絕住院。三天后，周女士胸悶氣喘明顯加重，咳大量粉紅色泡沫樣痰，大量胸腔和腹腔積液，送到到醫(yī)院時，已缺氧明顯，生命垂危，監(jiān)測胎心發(fā)現(xiàn)胎兒已死于子宮內(nèi)。在麻醉科、心臟科、產(chǎn)科等多學(xué)科的通力協(xié)作下，周女士萬幸度過了麻醉關(guān)，以及胎兒取出后，血循環(huán)量猛然增加導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)加重這一關(guān)。醫(yī)生告誡她，擴(kuò)張型心肌病一定要正規(guī)治療，而且像她這樣嚴(yán)重心功能不全者（左心室射血分?jǐn)?shù)小于30%）應(yīng)該終身避孕，禁止懷孕。為什么要強調(diào)妊娠期心力衰竭的危害呢？這要從妊娠期的特殊生理變化說起：（1）懷孕期間心血管方面最顯著的變化是血容量增多，正常孕20-32周血容量可超過非孕期50%以上。心率增加和心臟搏出量增加，至心排量增加，同時體血管阻力和肺血管阻力下降，分娩時心排出量進(jìn)一步增加，正常陰道分娩心排出量增加34%，剖宮產(chǎn)和脊麻時心臟指數(shù)增加47%。危險期在妊娠第5-8月到產(chǎn)后48小時。（2）正常懷孕由于生理、激素和血液成分改變導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，孕酮介導(dǎo)靜脈擴(kuò)張和血液淤滯，同時增大的子宮壓迫髂總靜脈，血液成分改變導(dǎo)致循環(huán)凝血物質(zhì)增加，蛋白S降低，活性蛋白C抵抗，纖維蛋白生成增加，纖溶活性降低。基于以上特點，無論上述哪一種情況，對孕婦和胎兒的風(fēng)險都很大，如果沒有一顆善良及悲憫的心、沒有對孕婦特殊情況有很好的了解、沒有較好的臨床判斷能力和豐富的臨床經(jīng)驗，沒有心臟科、產(chǎn)科、麻醉科和新生兒科等多學(xué)科的通力協(xié)作，就無法保障孕婦和胎兒的安全！怎樣避免妊娠合并心力衰竭出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果呢？首先要早期識別懷孕期間心力衰竭的癥狀和心電圖的改變。（1）癥狀：由于正常妊娠時也會出現(xiàn)一些癥狀比如乏力、氣短、下肢水腫等，往往會和圍生期心肌病及心力衰竭的一些癥狀混淆，認(rèn)為是正常妊娠常見的表現(xiàn)，而忽視了早期的就診，導(dǎo)致診斷和治療的延誤，等到出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，不能平臥、高度水腫、甚至胸腹腔大量積液的時候才就診，風(fēng)險明顯增加。（2）心電圖：妊娠導(dǎo)致心率增快，出現(xiàn)PR間期、QRS和Q-T間期縮短和因為子宮增大，橫隔抬高導(dǎo)致心電軸左偏，III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小Q波和T波倒置都屬于正常范圍，但是其他的心電圖變化一般屬于異常反應(yīng)，要結(jié)合其他檢查給予進(jìn)一步評價。所以一旦出現(xiàn)有類似的癥狀和心電圖異常情況，一定要到綜合實力強的醫(yī)院，找有經(jīng)驗的醫(yī)生就診，查心臟超聲評價心臟的結(jié)果和功能的變化，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，才能防患于未然，避免發(fā)生大的悲劇?！鞠嚓P(guān)閱讀】“全國心力衰竭日”系列之一《比癌癥還可怕的心力衰竭！認(rèn)識不足治療不規(guī)范危害嚴(yán)重》聲明：本文為@劉燕榮醫(yī)生 原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請注明作者及出處。

一個30歲的孕婦在懷孕3個月的時候產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)心律異常，檢查心電圖提示心房撲動，心率在155次／分，為正常人的2倍，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生因為懷孕，沒有提出具體的治療方案，只是提醒患者定期檢查，1個月前患者出現(xiàn)了明顯的雙下肢水腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不知如何處理，建議她轉(zhuǎn)南京就診?；颊咭婚_始來到南京另一家醫(yī)院，醫(yī)生也覺得很棘手，考慮到技術(shù)條件有限，且繼續(xù)等待有病情加重可能，建議轉(zhuǎn)我院治療。該孕婦按醫(yī)生建議來到了我院，那天正好是我上門診，接診了這個孕婦，診斷心房撲動非常明確，持續(xù)時間至少有3個月，而且當(dāng)時心臟已經(jīng)明顯擴(kuò)大，下肢已經(jīng)出現(xiàn)了浮腫現(xiàn)象，需要立刻處理恢復(fù)正常的心臟節(jié)律，否則后果很難預(yù)料。但是這樣嚴(yán)重的心房撲動，最好在發(fā)現(xiàn)48小時內(nèi)及時轉(zhuǎn)復(fù)，超過48小時需要在至少抗凝3周后才能轉(zhuǎn)復(fù)，否則貿(mào)然轉(zhuǎn)復(fù)，可能有血栓栓塞的風(fēng)險，但是不轉(zhuǎn)復(fù)，這么快的心率會導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)加重，時間長會導(dǎo)致心動過速心肌病，心臟擴(kuò)大，心功能衰竭，尤其是特別孕婦還在妊娠過程中，心臟的負(fù)擔(dān)會越來越大，在妊娠32-34周，孕婦的心臟負(fù)擔(dān)最重，如果現(xiàn)在不及時治療，孕婦肯定不能等到32-34周，而且會危急孕婦的生命，黃峻院長查房后，和李殿富主任當(dāng)即決定電復(fù)律是這個孕婦的最佳治療方案?？紤]到李女士的特殊情況立即會同產(chǎn)科、麻醉科共同商討了治療方案，力爭在既能在保證孕婦安全的同時也能保住胎兒，多科會商后最終確定了多科參與的電復(fù)律手術(shù)方案。為了保障李女士和妊娠中胎兒的安全，手術(shù)的每一步都非常謹(jǐn)慎，心超室主任，也是第一次給孕婦做食道超聲，每一步都小心謹(jǐn)慎，非常成功地排除了左心房血栓，心臟電律及時實施成為可能。同時與麻醉科主任再三確認(rèn)麻醉藥物的種類及劑量，同時電復(fù)律全程有產(chǎn)科主任醫(yī)生在旁監(jiān)測，如果出現(xiàn)問題可以立即處理。在排除左心房血栓，而且低分子肝素抗凝5天后，李女士接受了心臟電復(fù)律手術(shù)。由于前期論證和準(zhǔn)備充分，李女士的手術(shù)很成功，電復(fù)律后心臟跳速約為100每分鐘，恢復(fù)了正常的竇性心律，電復(fù)律后當(dāng)時聽胎心，胎心完全正常，我們懸著的心終于放了下來。經(jīng)過后續(xù)治療，孕婦的繼續(xù)妊娠成為可能。妊娠期間心臟房撲的病例并不多見，成功電復(fù)律的病例報道更少，能夠查閱的中外文獻(xiàn)也不到50例，但是根據(jù)可查閱的文獻(xiàn)報導(dǎo)，心臟電復(fù)律對孕婦和胎兒對這個孕婦而言，是最安全的方法，其他比如使用藥物治療復(fù)律，目前可以使用的胺碘酮對胎兒有害，而其他一些藥物因會損害心功能限制了其使用，而且因為胎兒的心臟體積小，室顫的閾值比較高，不會導(dǎo)致胎兒的心臟損害，此次的事實證明電復(fù)律對胎兒沒有影響。此次電復(fù)律術(shù)能夠成功，因為沒有現(xiàn)成的病例可循，一方面來自于我們的大量文獻(xiàn)查閱和患者的良好的溝通，另一方面也是和患者及患者家屬的配合和對我們的信任分不開的。如果患者及患者猶豫，這種情況下，在目前的醫(yī)療環(huán)境中，我們也很難來做這樣的事。所以在此特別提醒廣大孕產(chǎn)婦，心臟問題并非小事，尤其是懷孕期間，心臟負(fù)擔(dān)本來就高于正常人，而且隨著妊娠的過程，心臟負(fù)擔(dān)會越來越重。所以，如果懷孕期間發(fā)現(xiàn)心臟不適或者檢查出有心臟問題，一定要及時就診和治療，不能存有生了孩子再治療的僥幸心理，拖延治療時間可能造成孕婦和胎兒非常嚴(yán)重的后果。。