妊娠合并癥

孕婦尖銳濕疣損害一般開始為多發(fā)性，少數(shù)為單發(fā)性。孕期受體內(nèi)激素影響，損害迅速增多、增大，尤其在妊娠中期，損害增長速度快，且容易形成較大尖銳濕疣，可能造成堵塞陰道、堵塞尿道，同時容易引起細菌或真菌等感染的發(fā)生。建議及時去正規(guī)醫(yī)院，醫(yī)生規(guī)范化治療和隨訪。

1、妊娠期臨床甲減的危害妊娠期臨床甲減會損害胎兒的神經(jīng)智力發(fā)育，增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低出生體重兒、死胎和妊娠期高血壓疾病等風險，必須給予治療。2、妊娠期臨床甲減治療藥物和劑量如何選擇妊娠期臨床甲減選擇L-T4（左甲狀腺素鈉片：優(yōu)甲樂，與人體自身甲狀腺分泌的甲狀腺激素無區(qū)別）治療。不用LT3或者干甲狀腺片治療。3、妊娠期臨床甲減的治療目標妊娠期臨床甲減的治療目標是將TSH（促甲狀腺激素）控制在0.1-2.5mU/L范圍內(nèi)。一旦確診妊娠期臨床甲減，應立即開始治療，盡早達到上述治療目標。4、妊娠期臨床甲減如何監(jiān)測臨床甲減婦女妊娠前半期（20周以前）每2-4周檢測1次甲狀腺功能。血清TSH穩(wěn)定后可以每4-6周檢測1次。5、臨床甲減的婦女何時可以妊娠已患臨床甲減的婦女需先調(diào)整L-T4劑量，將血清TSH控制在0.1-2.5mU/L后再計劃妊娠。6、妊娠期甲減注意事項懷孕母親需要每月監(jiān)測甲狀腺功能，及時調(diào)整藥物劑量，確保胎兒和母體平安。甲功中最重要的是FT4（游離甲狀腺素），因為只有FT4能過胎盤，供給胎兒生長發(fā)育需要。FT3和TSH均不能通過胎盤，妊娠母體FT4的要求是調(diào)整到正常中線或以或以上，確保胎兒發(fā)育有足夠的FT4，這就要求TSH低于2.5mU/L，尤其是懷孕的前3個月，是胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關鍵時期。妊娠期替代的甲狀腺激素必須是純的T4（如優(yōu)甲樂：左旋T4，即左甲狀腺素鈉片），不建議選甲狀腺片，因為甲狀腺片是動物甲狀腺曬干磨粉，它是T4和T3混合物。T3補充多了，TSH也會下降，掩蓋了FT4不足的現(xiàn)象。另外懷孕期間，總T3和總T4會升高，因為懷孕時TBG（甲狀腺結合球蛋白）會升高。懷孕時總T4是未懷孕時的1.5-2倍，這是正常的生理變化。懷孕6-7個月后，隨著胎兒的發(fā)育長大，所需的FT4量也逐步增多，這時補充的優(yōu)甲樂(L-T4)量也要逐步增加，確保TSH在2.5以下，所以必須每月復查甲功，及時調(diào)整優(yōu)甲樂劑量。

這是一篇日本的報道，關于巨大多發(fā)骶前囊腫（骶管囊腫突入盆腔）患者懷孕分娩的注意事項。42歲孕婦，妊娠23周，盆腔磁共振診斷為巨大的雙側骶前囊腫，從骶孔向兩側延伸至盆腔，最大徑超過6厘米。同時觀察到骶管輕微擴大。妊娠34周的磁共振影像：骶前囊腫在中線右側與胎兒頭部相鄰。日本學者回顧文獻發(fā)現(xiàn)，巨大骶前囊腫如果被切開、或者在分娩過程中自動破裂，會導致嚴重的低顱壓性頭痛、骶叢神經(jīng)痛加劇，因此應避免骶前囊腫破裂。向囊腫內(nèi)注射酒精會導致非常嚴重的后果，包括馬尾綜合癥，應禁止。根據(jù)文獻，對于這類患者，陰道分娩和剖宮產(chǎn)都是可以的。本例患者最終選擇了全麻下剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后6天B超檢查，顯示骶前囊腫沒有破裂，也沒有出現(xiàn)新的癥狀。鄭學勝主任認為，巨大的骶前囊腫建議先做漏口封堵手術后，過2-3月再備孕比較穩(wěn)妥。

分享一例特殊的危重孕產(chǎn)婦搶救案例：一位孕媽媽在近足月才被外院診斷出“嚴重心臟疾病”，當天即刻轉診至仁濟醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦搶救中心，依托仁濟醫(yī)院綜合實力雄厚的多學科合作平臺，一支有經(jīng)驗的涉及產(chǎn)科、心內(nèi)/外科、麻醉科、體外循環(huán)科、重癥監(jiān)護科、新生兒科以及超聲科、輸血科等的多學科團隊為她保駕護航，安全度過難關！該病例由張寧醫(yī)師主筆，林建華主任和張羽主任指導，被《中華醫(yī)學會成果數(shù)據(jù)庫收錄》！（具體可詳見附件）仁濟醫(yī)院產(chǎn)科目前是上海市產(chǎn)科心臟病監(jiān)護中心、上海市危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心，國家首批臨床重點?？平ㄔO、上海市產(chǎn)前診斷中心，2015年建立上海市首家產(chǎn)科重癥監(jiān)護病房。學科是985高校建設平臺、國家“211工程”重點建設學科、上海市母嬰安全專家委員會主任委員單位、上海市臨床重點?？?、上海市重中之重重點學科、上海市公共衛(wèi)生重點學科、上海高校一流學科（A類）。依托綜合性醫(yī)院的多學科優(yōu)勢，在重癥產(chǎn)科領域，每年搶救危重孕產(chǎn)婦約占全市1/3至1/4，搶救數(shù)量居全上海多家危重會診搶救中心之首。

自身免疫疾病包括類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、干燥綜合征及系統(tǒng)性硬化癥等多種全身性自身免疫病。以往，有這些疾病的女性是不能懷孕的，一旦懷孕就像是一腳踏入鬼門關，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學不斷進步，合并自身免疫性疾病已不再是絕對的妊娠禁忌。但“孕期是否有很大風險”“孕期疾病是否會加重”“孕期用藥對孩子有無影響？”“用藥后能否母乳喂養(yǎng)？”等等，仍是自身免疫疾病準媽媽及產(chǎn)婦所關心的問題。今天我們就來介紹下妊娠合并自身免疫性疾病婦女如何做好圍產(chǎn)期健康管理?；加忻庖呦到y(tǒng)疾病的女性其孕期管理應由產(chǎn)科、風濕科、兒科等多學科團協(xié)作，醫(yī)生與患者及家屬充分溝通，共同制定最佳的孕期健康管理方案，以期獲得最佳妊娠結局。Q：自身免疫疾病的孕婦懷孕有什么風險？A:自身免疫性疾病患者如妊娠合并SLE、干燥綜合征等，其發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥及不良妊娠結局的風險較高，包括胎兒丟失、早產(chǎn)、胎兒生長受限和子癇前期等。并且患者孕期存在原有自身免疫性疾病的復發(fā)和加重的風險。Q：如何規(guī)范的進行孕期管理？A:在備孕前應該前往產(chǎn)科和風濕科門診評估病情，在得到?？漆t(yī)生準許后才能開始備孕。在確定妊娠后，自身免疫疾病的準媽媽們需立即到產(chǎn)科門診及風濕免疫?？七M行就診。產(chǎn)檢頻率略高于一般孕產(chǎn)婦，即妊娠28周前每4周1次，自第28周始每2周1次，進行全面檢查，重點評估血壓、肝腎功能、凝血功能及免疫學指標，以及常規(guī)的產(chǎn)科檢查、胎心監(jiān)測，B超聲檢查。對于抗SSA/Ro和（或）抗SSB/La的抗體陽性，尤其是高滴度者，或既往有新生兒狼瘡生育史的患者應在孕期密切監(jiān)測，同時做好新生兒出生后的隨訪。Q：我該剖宮產(chǎn)還是順產(chǎn)？A:若準媽媽們在妊娠前3個月即出現(xiàn)明顯的病情活動，建議不宜繼續(xù)妊娠，應當盡快終止妊娠并積極治療原發(fā)病。而對于孕晚期的準媽媽來說，自身免疫性疾病不是剖宮產(chǎn)的絕對指征。對于整個孕期疾病穩(wěn)定的準媽媽且產(chǎn)科條件允許，可以采取自然分娩的方式。而對于孕期疾病不穩(wěn)定或者產(chǎn)生產(chǎn)科并發(fā)癥的則需要采取剖宮產(chǎn)。Q：哪些藥物是孕期和哺乳期可以使用的？A:孕媽媽們要用藥的時候，應當盡量使用FDA的A或B級用藥；在特殊情況下需要用C或D級藥時，應當在醫(yī)生指導和充分談話后使用；X級藥物則禁用。風濕疾病孕媽媽的常用藥物糖皮質(zhì)激素：妊娠期間允許使用小劑量的糖皮質(zhì)激素，若大劑量長時間使用激素，則可引起妊娠糖尿病、高血壓、胎膜早破等并發(fā)癥，因此大劑量激素使用必須在醫(yī)生指導下，需及時補充鈣劑，規(guī)范產(chǎn)檢。一般口服激素劑量小于20mg，可以哺乳。羥氯喹：越來越多的研究顯示，羥氯喹可控制疾病活動并減少激素的用量，且用于風濕疾病的治療劑量遠低于能誘發(fā)胎兒耳毒性及眼疾的劑量，孕期及哺乳期無需停藥?？鼓幬铮喊⑺酒チ趾推は伦⑸涞头肿痈嗡?，其主要作用在于改善子宮血供、預防血栓。研究發(fā)現(xiàn)妊娠阿司匹林的安全劑量為75-160mg/d，對新生兒凝血及腎血流無影響，低分子肝素安全劑量也同樣高于目前臨床的使用劑量。孕期及哺乳期均可使用。硫唑嘌呤：硫唑嘌呤的使用需要在醫(yī)生指導下使用，安全用量不應超過2mg/(kgd)。孕期及哺乳期均可使用。免疫球蛋白：靜脈注射免疫球蛋白可以使患者被動接受高效價外源性抗體，從而獲得被動保護免疫力，短期內(nèi)迅速起效。孕期及哺乳期均可使用。妊娠合并自身免疫性疾病是仁濟醫(yī)院產(chǎn)科的特色?？?，目前開設的門診:妊娠合并免疫系統(tǒng)疾病專病門診：周二上午

懷孕后發(fā)現(xiàn)甲減，該怎么辦？前言????“誰言寸草心，報得三春暉?！蹦赣H對子女的關懷實際上從孕期就開始了，準媽媽的心，時時在關注著怎樣讓腹中胎兒更為健康。????甲狀腺功能減退癥，簡稱“甲減”，是一種較常見的內(nèi)分泌疾病，主要由于體內(nèi)甲狀腺激素產(chǎn)生不足而引起的全身代謝減低，典型癥狀包括疲乏、便秘、嗜睡和體重增加等，但因其起病隱匿，發(fā)現(xiàn)甲減而不伴有上述癥狀者不在少數(shù)。女性人群相對多見。當懷孕遇上甲減，如果延誤了就診時機，甲減對孕媽媽和寶寶都會造成傷害。及時發(fā)現(xiàn)，及時診治，防患于未然，才能將優(yōu)生優(yōu)育落到實處。01、孕期甲減的危害????孕期甲減如果沒有得到很好的控制，可能增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等風險，孕媽媽甲減如果較嚴重，可能會出現(xiàn)全身疲乏、記憶力下降、食欲減退、表情呆滯、皮膚干燥、體溫偏低等表現(xiàn)；除了影響孕媽媽的健康，寶寶的發(fā)育也會受到威脅。由于甲狀腺激素在胎兒期神經(jīng)系統(tǒng)分化上發(fā)揮著重要的作用，孕期甲減會對寶寶神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育造成不利影響，導致寶寶智力下降。此外，孕期甲減還可能增加寶寶出現(xiàn)心臟、腎臟等臟器損害的風險。02、孕期甲減的評估????孕前檢查是一個能夠及時發(fā)現(xiàn)問題并減少妊娠相關不良事件的重要途徑。其實，患有甲減的育齡期女性本身就會因為甲減而不易懷孕，如果孕前檢查發(fā)現(xiàn)了甲減的問題，及時進行治療，評估療效滿意后備孕，才能實現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育。而孕前甲功正常的女性一旦發(fā)現(xiàn)懷孕，也建議孕早期完成甲狀腺功能檢查。甲減的診斷主要根據(jù)甲狀腺功能檢查，主要指標有促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4），當TSH>妊娠期參考范圍上限，且FT4<妊娠期參考范圍下限時，診斷孕期臨床甲減。而當TSH>妊娠期參考范圍上限，但FT4仍在正常范圍內(nèi)時，診斷孕期亞臨床甲減。亞臨床甲減的治療藥物、治療目標和監(jiān)測頻率與臨床甲減是一樣的。而甲減的病因則多為甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)等血清抗體指標升高引起的慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。03、孕期甲減的應對措施3.1藥物治療????當人體內(nèi)自身合成的甲狀腺激素不足時，可以口服甲狀腺素進行補充。一旦確診孕期甲減，應立即開始甲狀腺素替代治療，治療目標是將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的中位數(shù)以下，一般是指控制在正常參考值下限~2.5mU/L之間。有些孕媽媽在懷孕后不敢使用藥物，擔心服藥會影響寶寶的發(fā)育甚至引起胎兒畸形。一方面，目前并未發(fā)現(xiàn)在推薦治療劑量下補充甲狀腺素使胎兒畸形的發(fā)生率升高；另一方面，我們臨床是使用的左甲狀腺素與體內(nèi)甲狀腺合成的甲狀腺素是完全一致的。左甲狀腺素能夠有效調(diào)節(jié)TSH水平，減低流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結局的概率，減少孕期甲減對母嬰生命健康的威脅。具體的劑量需要正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)師根據(jù)孕媽媽的病情進一步確定用藥劑量及療程，切忌自行用藥或停藥。3.2“食補”????碘是甲狀腺激素的原料，孕期甲狀腺激素合成、腎臟碘排泄以及胎兒碘需求都會增加，增加碘的攝入有利于孕早期合成更多甲狀腺激素，供給寶寶的大腦發(fā)育，到了孕中晚期，寶寶已逐漸形成自身合成甲狀腺激素的功能，這使得對碘元素的需求更大，且寶寶的碘攝入完全從母體獲得，因此，孕媽媽需要注意補碘，一般孕婦的碘攝入應比正常人超出約1/3。???需要明確的是，孕期保證碘營養(yǎng)是必要的，但是，對于出現(xiàn)甲減的孕媽媽，單純的碘營養(yǎng)一般不能有效降低母嬰出現(xiàn)不良事件的概率，因此孕期甲減的治療還是要以左甲狀腺素藥物治療為主。3.3監(jiān)測甲狀腺功能???孕期媽媽和寶寶對甲狀腺激素的需求在孕4~6周開始增加，以后逐漸升高，直至孕20周達到穩(wěn)定狀態(tài)，持續(xù)至分娩。所以，正在治療中的甲減患者，在懷孕后左甲狀腺素的劑量需要增加。同時，隨著孕周的增大和孕婦體重的增加，對甲狀腺激素的需要也會相應增加。為了維持孕期甲功正常，已經(jīng)診斷甲減或亞臨床甲減的孕媽媽應該密切監(jiān)測甲功，在孕20周前建議每2～4周復查，根據(jù)控制目標調(diào)整左甲狀腺素片劑量，至妊娠中后期TSH穩(wěn)定后可以每4～6周檢測一次。孕期甲狀腺激素的變化還是非常復雜的，最佳處理方案是備孕時即檢查甲功，及時發(fā)現(xiàn)妊娠并立即復查甲功，此后遵醫(yī)囑定期復查甲功并調(diào)整左甲狀腺素劑量。已經(jīng)確診臨床甲減的女性，需要先調(diào)整左甲狀腺素劑量，將TSH控制在正常參考值范圍下限~2.5mU/L后再備孕?？傊?，無論是正在備孕還是剛剛發(fā)現(xiàn)懷孕的甲減患者，或者是孕期新診斷甲減的孕媽媽，均需在正規(guī)醫(yī)院就診，由專業(yè)的內(nèi)分泌科醫(yī)師指導和隨訪。????最后，祝所有正在備孕的女性和已經(jīng)懷孕的準媽媽們都能夠順利迎接健康的小寶寶。

甲減懷孕，不懂這些，擔心影響寶寶的智力發(fā)育！原創(chuàng)?甲狀腺doctor?甲狀腺Doctor?2019-12-0312:20得了甲減可以懷孕嗎?首先，這個問題的答案當然是"可以"！目前隨著人們生活水平的提高，人們對優(yōu)生優(yōu)育的要求更高，在備孕及懷孕婦女中，對甲狀腺功能的篩查變得越來越普遍。所以，從中就發(fā)現(xiàn)了很多合并有甲狀腺功能異常的患者。我們知道，母親機體內(nèi)缺碘或者甲狀腺功能低下，可能導致孩子出生后患呆小癥，這是一種非常嚴重的疾病。因此，為了預防呆小癥的出現(xiàn)，在孕前及懷孕時維持母親甲狀腺功能的正常就顯得非常重要。甲狀腺功能減退癥(甲減)根據(jù)嚴重程度不同、是否產(chǎn)生臨床表現(xiàn)等可以分為臨床甲減和亞臨床甲減：臨床甲減的診斷包括血清促甲狀腺激素（TSH）濃度升高、血清甲狀腺素濃度降低或僅有TSH濃度高于10mU/L。而亞臨床甲狀腺功能減退癥是基于TSH濃度升高但甲狀腺素濃度正常的生化診斷。對于臨床性的甲狀腺功能減退癥的處理是很明確的。早期妊娠階段胚胎的發(fā)育依賴母體的甲狀腺激素，胚胎本身的甲狀腺在妊娠11~13周才剛剛開始有分泌活動。甲狀腺功能減退癥增加了不孕癥、流產(chǎn)的風險，對胚胎神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育也有影響。因此，這種情況需要治療。妊娠期臨床甲狀腺功能減退癥的治療可為患者帶來諸多益處，包括改善產(chǎn)婦和新生兒結局。然而，妊娠女性亞臨床甲狀腺功能減退癥的管理及恰當?shù)闹委熌繕松腥狈ψC據(jù)。下面，我們重點討論備孕期和妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥的治療。相信很多女性在懷孕的時候都遇到這樣的問題，在產(chǎn)前檢查及懷孕早期產(chǎn)檢時，查甲狀腺功能結果提示TSH高于2.5mU/L，可能就開始長期服用小劑量左旋甲狀腺素片，以使TSH低于2.5mU/L。很多備孕和懷孕的女性看到這種情況非常緊張，TSH高于2.5mU/L是不是會導致流產(chǎn)？TSH雖然是2.5mU/L，但是在正常范圍內(nèi)為什么一定要補充甲狀腺素?這個病會不會對孩子有影響?生出來的孩子會是傻子嗎?那么接下來我們就看看，這一個說法究竟是從哪里來的?到底會不會對孩子造成影響?一般來說，各個不同醫(yī)院TSH正常范圍大多都差不多，為0.3~4.2mU/L。而考慮到甲狀腺功能減退癥與嬰兒神經(jīng)心理發(fā)育障礙有關，國際指南推薦備孕和懷孕期婦女TSH應<2.5mU/L。到目前為止，仍有非常多的中心沿用這個標準，在備孕和孕早期婦女中大量使用甲狀腺激素以使TSH低于這一數(shù)值。但這一數(shù)值有可能太低，缺乏制定依據(jù)。相反，這一過低TSH數(shù)值的要求使得孕婦亞臨床甲減的發(fā)病率大大增加。2007年的一項包含超過17000名孕婦的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，將妊娠年齡校正后，當TSH超過正常值97.5%時，3.4%的參與者為亞臨床甲減患者，但是，閾值為2.5mU/L時，美國和新西蘭有超過15%的孕婦患病而中國女性患病比例為28%。按照指南要求，這大部分的孕婦就要開始甲狀腺素補充治療。對于妊娠期甲狀腺功能減退癥的關注源于母親甲狀腺功能減退癥與嬰兒神經(jīng)心理發(fā)育障礙的相關性研究，而這一研究數(shù)據(jù)來自臨床甲減人群（平均TSH為13.2mU/L），而不是TSH為2.5mU/L。很多研究結果都發(fā)現(xiàn)，母親TSH是否低于2.5mU/L，妊娠和胎兒結局并沒有明顯的區(qū)別。來自中國人口的案例對照數(shù)據(jù)顯示母親TSH是否低于特定的參考標準(即使>2.5mU/L）對胎兒智力和精神運動發(fā)育并無顯著差異。胎盤早剝、早產(chǎn)、胎膜早破等妊娠并發(fā)癥在TSH值＞4mU/L的亞臨床甲狀腺功能減退癥孕婦中更常見，但是關于TSH值在2.5~40mU/L的甲狀腺功能減退癥孕婦研究仍然不足。TSH值>4mU/L的亞臨床甲狀腺功能減退癥應該接受左甲狀腺素鈉片的替代治療，替代治療的目標要達到TSH控制在2.5mU/L以下。甲狀腺抗體（主要是是甲狀腺過氧化物酶抗體）是導致亞臨床甲狀腺功能減退癥和臨床性的甲狀腺功能減退癥的主要原因，過氧化物氧化酶抗體陽性可以導致流產(chǎn)率高，TSH值在2.5~4.0mU/L和抗甲狀腺過氧化物酶陽性的女性，接受左甲狀腺素替代治療效果可能更好；但沒有證據(jù)可以表明在抗甲狀腺過氧化物酶陰性的情況下，甲狀腺激素治療可以可以改善受孕率或者妊娠結局。我國有研究針對8000多名孕婦甲狀腺功能和孩子出生后12~24月齡的智能發(fā)育進行相關性研究，將亞臨床甲狀腺功能減退的婦女和甲狀腺功能正常的婦女后代進行比較，結果發(fā)現(xiàn)妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退對孩子智力無顯著影響。下面的才是重點：在備孕期間和懷孕期間該選擇哪一種甲狀腺素進行補充呢?答案是應予以左甲狀腺素（L-T4）治療，也就是優(yōu)甲樂。四碘甲狀腺氨酸（T4）和三碘甲狀腺氨酸（T3）組合，包括如干甲狀腺片，在懷孕期間或正在計劃懷孕的婦女身上不應使用。因甲狀腺激素只有極少量可透過胎盤、由乳汁排泌亦甚微，故妊娠期婦女或乳母服用適量甲狀腺素對胎兒或嬰兒無不良影響?？傊?，結合國內(nèi)外的指南和大量研究，在備孕和妊娠婦女中對于甲狀腺功能減退癥的管理應遵循以下原則：（1）對于有臨床型甲減的女性，應補充甲狀腺素至TSH<2.5才可以懷孕；在孕期定期復查，尤其是孕早期應控制為TSH<2.5mU/L。（2）在亞臨床甲減中，TPOAb陽性：控制目標:TSH<2.5mU/L。TPOAb陰性：控制目標TSH<4mU/L（或當?shù)貙嶒炇艺Ｉ舷蓿?，沒有證據(jù)證明TSH在2.5~4mUL之間補充甲狀腺激素可以改善妊娠結局;TSH<4mU/L無需補充甲狀腺素。?參考文獻：單忠艷,滕衛(wèi)平.《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》(第2版)要點解讀[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2019,35(8):632-635.張倩.妊娠期亞臨床甲減和TPOAb陽性對妊娠結局的影響[D].溫州醫(yī)學院溫州醫(yī)科大學,2013.賀譯平,賀同強,王艷霞,etal.不同標準診斷的亞臨床甲狀腺功能減退癥及甲狀腺過氧化物酶抗體陽性對妊娠的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(11):823-828.ChenJ,ZhouY,ChenD.Effectofeuthyroxonereplacementtherapyonmaternalandchildpregnancyoutcomeinpregnantwomenwithhypothyroidism[J].2017.

一圖讀懂妊娠期甲狀腺疾病的診治流程原創(chuàng)?蝴蝶書院?蝴蝶書院?2020-06-0812:00如何篩查妊娠期甲狀腺疾??？妊娠期甲狀腺功能異常，如甲狀腺功能減退癥(甲減)、甲狀腺功能亢進癥(甲亢)、甚至單純甲狀腺自身抗體陽性與不良妊娠結局直接相關，并可能損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育。妊娠婦女甲狀腺疾病很常見，但是她們或沒有癥狀或一些不典型癥狀例如疲乏、易困、食欲下降、心慌、焦慮等易與妊娠表現(xiàn)混淆。因此，妊娠期甲亢、甲減和甲狀腺自身免疫異常的診斷主要依靠實驗室化驗。中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病指南建議篩查甲狀腺異常的指標包括促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）[1]。診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立方法特異和妊娠期(早、中、晚期)特異的血清甲狀腺功能指標(TSH、FT4、TT4)參考范圍。如果不能得到TSH妊娠期特異性參考范圍，妊娠早期TSH上限的切點值可以通過以下2個方法得到：普通人群TSH參考范圍上限下降22％得到的數(shù)值或者4.0ｍＵ/Ｌ[1]。臨床可參考“妊娠期甲狀腺疾病診治流程圖”對妊娠期篩查TSH、FT4和TPOAb的患者進行診斷和治療。TSH降低怎么辦？妊娠早期血清TSH<妊娠期特異性參考范圍下限(或0.1ｍＵ/Ｌ)，提示可能存在甲狀腺毒癥。要進一步根據(jù)FT4（或FT3）水平，診斷為臨床甲狀腺毒癥或亞臨床甲狀腺毒癥。無論上述哪種甲狀腺毒癥都要進一步鑒別原因：甲亢或一過性甲狀腺毒癥（GTT）。GTT與胎盤分泌高水平的hCG有關，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，不主張給予抗甲狀腺藥物（ATD）治療。亞臨床甲亢通常不會導致妊娠不良結局，無需應用ATD治療。一旦根據(jù)臨床表現(xiàn)例如彌漫性甲狀腺腫大伴血管鳴、浸潤性突眼或TRAb陽性或甲狀腺超聲表現(xiàn)建立臨床甲亢的診斷，妊娠期甲亢以Graves病最常見，在過了ATD致畸敏感期妊娠10周之后，可以根據(jù)臨床癥狀和甲功結果考慮應用ATD治療。妊娠期應密切監(jiān)測甲狀腺功能，及時調(diào)整ATD劑量，甲亢的控制目標是應用最小有效劑量的PTU或者MMI，使血清FT4/TT4接近或者輕度高于參考范圍上限。對具有高滴度TRAb（通常高于正常參考范圍上限3倍）的甲亢妊娠婦女，要密切監(jiān)測胎兒和新生兒，以早期發(fā)現(xiàn)新生兒甲亢或甲減。TSH升高怎么辦？妊娠期血清TSH>妊娠期特異性參考范圍上限，要進一步評估FT4。如果血清FT4<妊娠期參考范圍下限，診斷為臨床甲減（甲減）；如果血清FT4在妊娠期特異性參考范圍之內(nèi)，則診斷為亞臨床甲減（SCH）。妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減都需要左甲狀腺素（LT4）治療。妊娠期臨床甲減的完全替代劑量可以達到2.0~2.4μｇ/(kg·d)，在心臟功能允許的情況下應足量起始，盡快達標。SCH根據(jù)血清TSH水平選擇LT4起始劑量（50-100μｇ/d)。治療目標均是將TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下１/２或者血清TSH在2.5ｍＵ/Ｌ以下。?TSH正常要注意FT4和TPOAb血清TSH正常，需要評估FT4和TPOAb。如果血清TSH正常只有血清FT4水平低于妊娠期特異性參考范圍下限，可診斷為低甲狀腺素血癥。LT4干預單純低甲狀腺素血癥改善不良妊娠結局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，指南既不推薦也不反對在妊娠期給予LT4治療。建議查找低甲狀腺素血癥的原因如鐵缺乏、碘缺乏或碘過量等，對因治療。但是，鑒于妊娠早期胎兒腦發(fā)育需要母體T4，可以考慮LT4治療，起始劑量每天25~50微克。血清TSH、FT4正常，僅有甲狀腺自身抗體陽性稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性。應用LT4治療甲狀腺功能正常、TPOAb陽性、有不明原因流產(chǎn)史的妊娠婦女可能有益，而且風險小，給予起始劑量每天25~50微克。參考文獻：[1]妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南(第２版).中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-665.

?先來看看我院一個病例：患者姜女士，32歲，G4P0,RSA3次，甲功如下：?這樣的病例本院很多，占比超過90%以上。大家不要緊張，其實這是妊娠生理性甲狀腺抗體升高。一、什么是妊娠生理性甲狀腺抗體升高？???孕前甲功正常，孕后TSH正常，出現(xiàn)甲狀腺過氧化物酶抗體（AbTPO）、甲狀腺球蛋白抗體（AbTG）和甲狀腺微粒體抗體（AbTM）升高（排除橋本氏甲狀腺炎），中孕，晚孕基本就恢復正常。二、孕前都正常，為什么孕后甲狀腺抗體反而升高了？1、人體的免疫系統(tǒng)在正常狀態(tài)下，隨時處于戰(zhàn)備狀態(tài)，時刻保持著敏銳的警覺性，準備消滅一切健康威脅。???妊娠是母體對胎兒免疫排斥的一種平衡機制的體現(xiàn)，因胎兒攜帶了父母雙方的主要組織相容性抗原，母體必然對其發(fā)生免疫排斥。2、妊娠使機體的免疫耐受性遭受破壞，一是靶器官因某種原因引起抗原性改變，使自己變成"非己"而加以排斥；另一是免疫活性細胞發(fā)生突變，抑制T細胞減少，B細胞失去抑制而更活躍，產(chǎn)生過量的抗體（AbTPO、AbTG、AbTM）。造成甲狀腺細胞的破壞。3、?在一定的遺傳易感性的基礎上，可能有多遺傳易感基因參與了甲狀腺的自身免疫過程。除了自身免疫機制外，還有各種環(huán)境因素參與了甲狀腺細胞的破壞，如高碘攝入可以誘發(fā)自身免疫性損傷，使甲狀腺細胞被破壞，此外，其他的環(huán)境因素如硒缺乏、精神壓力過大、性激素、吸煙、感染、藥物、頸部過量輻射等也可能起到一定的作用。4、?有研究結果顯示，妊娠婦女AbTPO和AbTG的滴度均隨妊娠周數(shù)的增加而降低。甲狀腺抗體滴度在妊娠前三個月最高，妊娠20周與妊娠8周比較，滴度可下降50%以上。三、有什么治療方法呢？???多數(shù)患者不需要治療，定期隨訪觀察、飲食調(diào)整。???補充硒，VD，姜黃素，復合抗氧化劑等，還要注意多吃新鮮的水果、蔬菜，增加維生素的攝入。???飲食并無明顯禁忌，但是目前認為攝入碘過量可能會增加甲狀腺細胞的損傷。所以應少食高碘食物（如紫菜、海帶等），但并不是完全杜絕碘的攝入，正常飲食仍是需要的。也就是說，可以放心食用普通加碘鹽哦！總結???妊娠期婦女是甲狀腺疾病的高發(fā)人群，甲狀腺功能紊亂可導致不良的妊娠結局，并可影響胎兒的骨骼及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，而早期發(fā)現(xiàn)孕婦的甲狀腺功能異常并及時進行干預，對改善妊娠結局具有重要的意義。參考資料：1.?單忠艷?中國醫(yī)學論壇報今日糖尿病妊娠對甲狀腺功能和自身抗體的影響?2016-07-252.醫(yī)者仁心仁術?醫(yī)脈通內(nèi)分泌?77科??8個問答，了解橋本甲狀腺炎|健康科普2020-04-063.上海長征醫(yī)院內(nèi)分泌診療中心關注AITD并發(fā)與伴發(fā)疾病2016-08-1018:22