絨毛膜癌

絨毛膜是妊娠過程中出現(xiàn)的一種組織，屬于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞。

絨毛膜癌是一種高度惡性的腫瘤，可繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)或足月分娩以后，少數(shù)可發(fā)生于異位妊娠（宮外孕）后。

本病好發(fā)于育齡期女性。

主要癥狀有陰道不規(guī)則流血、子宮增大、腹痛、假孕、卵巢囊腫等。

學(xué)術(shù)界曾提出許多假說，但僅能解釋部分現(xiàn)象，本病發(fā)生的原因至今仍未明確。

危險(xiǎn)因素

• 葡萄胎：60% 的絨癌繼發(fā)于葡萄胎妊娠后惡變。

絨毛膜癌可繼發(fā)于正?；虿徽Ｈ焉锖?，即繼發(fā)絨癌的前次妊娠可為足月分娩，也可為流產(chǎn)、異位妊娠或葡萄胎。前次妊娠后至發(fā)生絨毛膜癌，間隔時(shí)間不確定。

主要癥狀包括陰道流血、子宮增大、腹痛、假孕、卵巢囊腫等。

易發(fā)生轉(zhuǎn)移，主要經(jīng)血行播散，其特點(diǎn)為破壞血管，所以當(dāng)其轉(zhuǎn)移至身體各部位時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)部位出血的相關(guān)表現(xiàn)。

典型癥狀

• 陰道流血：本病最常見的癥狀，表現(xiàn)為前次正?；虿徽Ｈ焉锖蟪霈F(xiàn)持續(xù)、不規(guī)則的陰道流血。也可經(jīng)歷一段時(shí)間正常月經(jīng)后再停經(jīng)，而后又出現(xiàn)異常的陰道流血。

• 子宮增大：子宮長(zhǎng)時(shí)間未恢復(fù)至正常大小，也可能因肌層內(nèi)病灶致子宮不均勻增大。

• 腹痛
  子宮內(nèi)病灶若穿破漿膜層可引起急性腹痛及腹腔內(nèi)出血癥狀。

  若子宮病灶壞死繼發(fā)感染，則表現(xiàn)為腹痛和膿性白帶。

• 假孕癥狀：如乳房增大、乳頭及乳暈著色等。與人絨毛膜促性腺激素及雌、孕激素水平異常有關(guān)。

• 卵巢囊腫：由于 hCG 為持續(xù)高水平狀態(tài)，在葡萄胎、流產(chǎn)或足月妊娠時(shí)產(chǎn)生的卵巢黃素化囊腫仍可持續(xù)存在，不會(huì)消失。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會(huì)出現(xiàn)下列轉(zhuǎn)移癥狀：

• 肺轉(zhuǎn)移：本病最常見的轉(zhuǎn)移部位（80%）。
  典型表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困難，常為急性發(fā)作，但也可遷延數(shù)月。

  少數(shù)情況下，因肺動(dòng)脈滋養(yǎng)細(xì)胞瘤栓形成，可造成急性肺梗死，并出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、急性肺功能衰竭、右心衰竭等表現(xiàn)。

  另外，肺轉(zhuǎn)移也可無癥狀，通過胸片或肺 CT 才能發(fā)現(xiàn)。

• 陰道轉(zhuǎn)移
  轉(zhuǎn)移病灶常位于陰道前壁及穹隆部位，呈藍(lán)紫色結(jié)節(jié)。

  若病灶破潰可引起出血，破潰處如有血管，可發(fā)生陰道大出血。

• 肝轉(zhuǎn)移
  病灶較小時(shí)可無癥狀，也可表現(xiàn)為右上腹或肝區(qū)疼痛、黃疸等。

  若病灶穿破肝包膜可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，甚至導(dǎo)致死亡。

  肝轉(zhuǎn)移是預(yù)后不良的因素之一。

• 腦轉(zhuǎn)移：預(yù)后兇險(xiǎn)，為主要的致死原因，一般同時(shí)伴有肺轉(zhuǎn)移、陰道轉(zhuǎn)移。腦轉(zhuǎn)移的形成可分為 3 個(gè)時(shí)期：
  瘤栓期：表現(xiàn)為一過性腦缺血癥狀，如猝然跌倒、暫時(shí)性失語(yǔ)、失明。

  腦瘤期：即癌細(xì)胞增生侵入腦組織形成腦瘤，出現(xiàn)頭痛、噴射樣嘔吐、偏癱、抽搐直至昏迷。

  腦疝期：因腦瘤增大及周圍組織水腫、出血，造成顱內(nèi)壓升高，腦疝形成，壓迫生命中樞，最終死亡。

• 其他轉(zhuǎn)移
  膀胱、腎臟轉(zhuǎn)移可致血尿。

  胃腸道轉(zhuǎn)移可致便血、嘔血。

  脊柱、脾臟等也可出現(xiàn)罕見轉(zhuǎn)移。

本病病因未明，尚無有效的預(yù)防方式。高危人群要做到早發(fā)現(xiàn)早治療。

本病主要依靠病史問診、體格檢查、血清 hCG 測(cè)定、B 超、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查等進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 血清 hCG 測(cè)定：有助于早期發(fā)現(xiàn)絨毛膜癌。
• B 超：絨毛膜癌一般有特征性 B 超表現(xiàn)。
• X 線、CT 和 MRI：可以發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。
• 病理學(xué)檢查：是診斷絨毛膜癌的金標(biāo)準(zhǔn)。人流后常規(guī)會(huì)把刮宮的組織送病理學(xué)檢查，也可以及早發(fā)現(xiàn)絨毛膜癌。

絨毛膜癌的治療原則為采用化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療。根據(jù)腫瘤分期和預(yù)后評(píng)估結(jié)果等，制定個(gè)體化治療方案。治療方法主要包括化療、放射治療和手術(shù)治療。

化療

本病的主要治療方法。

• 常用化療藥物：甲氨蝶呤、放線菌素 D、5 氟尿嘧啶、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、依托泊苷等。

• 化療副作用
  以骨髓抑制造血功能障礙為主，表現(xiàn)為紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量下降。

  其次為消化道反應(yīng)（惡心、嘔吐等），肝功能損害也常見，治療過程中應(yīng)注意防治。

  部分還會(huì)出現(xiàn)脫發(fā)，停藥后可逐漸恢復(fù)。

• 停止指征：hCG 連續(xù) 3 次陰性后，根據(jù)不同情況進(jìn)行如下處理：
  低危者至少給予 1 個(gè)療程的化療，而對(duì)于化療過程中 hCG 下降緩慢和病變廣泛者可給予 2～3 個(gè)療程的化療。

  高危者繼續(xù)化療 3 個(gè)療程。

• 治愈標(biāo)準(zhǔn)：化療需持續(xù)到癥狀、體征消失，hCG 每周測(cè)定一次，連續(xù) 3 次陰性后，再鞏固 2～3 個(gè)療程，隨訪 5 年無復(fù)發(fā)者為治愈。

放射治療

絨毛膜癌對(duì)放療也敏感。但臨床應(yīng)用較少，主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶的治療。

手術(shù)治療

• 病變?cè)谧訉m內(nèi)、化療無效者可選擇切除子宮。
• 年輕未育者盡可能不切子宮，以保留生育功能，必須切除子宮時(shí)，仍主張盡量保留卵巢。

• 飲食要全面，品種豐富，如各種蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、各種維生素、礦物質(zhì)和微量元素等。
• 多吃新鮮蔬菜、水果，如蘋果、桔子、梨、油菜、薺菜、大白菜、胡蘿卜等。
• 飲食宜清淡。
• 多食用含維生素 C 、 E 、 B1 的食物，如芝麻油、谷類、豆類等。有阻止細(xì)胞惡變和擴(kuò)散、促進(jìn)食欲、減輕放射治療引起的癥狀的作用。
• 主食要充足，以補(bǔ)充足夠的熱量，有助于對(duì)抗疾病，促進(jìn)身體恢復(fù)。

• 臨床痊愈出院后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，觀察有無復(fù)發(fā)。第 1 年內(nèi)每月回院復(fù)診 1 次，1 年后每 3 個(gè)月復(fù)診 1 次，持續(xù)至 3 年，再每年 1 次至 5 年，此后每 2 年 1 次。
• 有生育要求者，一般于化療停止后 ≥ 12 個(gè)月方可準(zhǔn)備再次懷孕，在此之前需要嚴(yán)格避孕。
• 避孕建議使用避孕套和口服避孕藥避孕，不建議使用宮內(nèi)節(jié)育器，避免混淆子宮出血的原因或造成穿孔。
• 避免勞累。適當(dāng)休息，勞逸結(jié)合。

無化療時(shí)代死亡率極高。

現(xiàn)采用化學(xué)治療及 hCG 監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用后，多能做到早期診斷、早期治療，治愈率可高達(dá) 90% 及以上。

治愈后對(duì)再生育、妊娠和后代沒有影響。