溶血性貧血

溶血性貧血是由于紅細(xì)胞破壞速率增加（壽命縮短），超過(guò)骨髓造血的代償能力而發(fā)生的貧血。骨髓有6～8倍的紅系造血代償潛力。如紅細(xì)胞破壞速率在骨髓的代償范圍內(nèi)，則雖有溶血，但不出現(xiàn)貧血，稱為溶血性疾患。正常紅細(xì)胞的壽命約120天，只有在紅細(xì)胞的壽命縮短至15~20天時(shí)才會(huì)發(fā)生貧血。在此結(jié)合連云港市第二人民醫(yī)院血液科多年來(lái)對(duì)溶血性貧血的診治體會(huì)，作如下介紹。 【病因和發(fā)病機(jī)制】 溶血性貧血的根本原因是紅細(xì)胞壽命縮短。造成紅細(xì)胞破壞加速的原因可概括分為紅細(xì)胞本身的內(nèi)在缺陷和紅細(xì)胞外部因素異常。前者多為遺傳性溶血，后者引起獲得性溶血。 一、紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷：包括紅細(xì)胞膜缺陷、紅細(xì)胞酶缺陷、珠蛋白異常等。 二、紅細(xì)胞外部因素異常：包括免疫性因素、非免疫性因素。 三、溶血發(fā)生的場(chǎng)所 紅細(xì)胞破壞可發(fā)生于血循環(huán)中或單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，分別稱為血管內(nèi)溶血和血管外溶血。血管內(nèi)溶血臨床表現(xiàn)常較為明顯，并伴有血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿和含鐵血黃素尿。血管外溶血主要發(fā)生于脾臟，臨床表現(xiàn)一般較輕，可有血清游離血紅素輕度升高，不出現(xiàn)血紅蛋白尿。 【分類】 溶血性貧血有多種臨床分類方法。按發(fā)病和病情可分為急性和慢性溶血。按溶血部位可分為血管內(nèi)溶血和血管外溶血。臨床意義較大的是按病因和發(fā)病機(jī)制分類。 【臨床表現(xiàn)】 雖然溶血性貧血的病種繁多，但其具有某些相同特征。溶血性貧血的臨床表現(xiàn)主要與溶血過(guò)程持續(xù)的時(shí)間和溶血的嚴(yán)重程度有關(guān)。 慢性溶血多為血管外溶血，發(fā)病緩慢，表現(xiàn)貧血、黃疸和脾大三大特征。因病程較長(zhǎng)，患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)往往對(duì)貧血有良好的代償，癥狀較輕。由于長(zhǎng)期的高膽紅素血癥，患者可并發(fā)膽石癥和肝功能損害。在慢性溶血過(guò)程中，某些誘因如病毒性感染，患者可發(fā)生暫時(shí)性紅系造血停滯，持續(xù)一周左右，稱為再生障礙性危象（aplastic crisis）。 急性溶血發(fā)病急驟，短期大量溶血引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、四肢腰背疼痛及腹痛，繼之出現(xiàn)血紅蛋白尿。嚴(yán)重者可發(fā)生明顯衰竭或休克。其后出現(xiàn)黃疸和其他嚴(yán)重貧血的癥狀和體征。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查傳統(tǒng)上可分為三類：①紅細(xì)胞破壞增加的檢查；②紅系造血代償性增生的檢查；③各種溶血性貧血的特殊檢查，用于鑒別診斷。 一、診斷 臨床上慢性溶血有貧血、黃疸和脾大表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查有紅細(xì)胞破壞增多和紅系造血代償性增生的證據(jù)，血紅蛋白尿強(qiáng)烈提示急性血管內(nèi)溶血，可考慮溶血貧血的診斷。根據(jù)初步診斷再選用針對(duì)各種溶血性貧血的特殊檢查，確定溶血的性質(zhì)和類型。 二、鑒別診斷 貧血伴有骨髓紅系造血旺盛和網(wǎng)織紅細(xì)胞增生或貧血伴有黃疸的疾病可與溶血性貧血混淆。 【治療】 溶血性貧血是一組異質(zhì)性疾病，其治療應(yīng)因病而異。正確的診斷是有效治療的前提。下列是對(duì)某些溶血性貧血的治療原則。 一、去除病因 獲得性溶血性貧血如有病因可尋，去除病因后可望治愈。藥物誘發(fā)性溶血性貧血停用藥物后，病情可能很快恢復(fù)。感染所致溶血性貧血在控制感染后，溶血即可終止。 二、糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑 主要用于某些免疫性溶血性貧血。糖皮質(zhì)激素對(duì)溫抗體型自身免疫性溶血性貧血有較好的療效。環(huán)孢素和環(huán)磷酰胺對(duì)某些糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的溫抗體型自身免疫性溶血性貧血或冷抗體型自身免疫性溶血性貧血可能有效。 三、輸血或成分輸血 因輸血在某些溶血性貧血可造成嚴(yán)重的反應(yīng)，故其指征應(yīng)從嚴(yán)掌握。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥輸血后可能引起急性溶血發(fā)作。自身免疫性溶血性貧血有高濃度自身抗體者可造成配型困難。此外，輸血后且可能加重溶血。因此，溶血性貧血的輸血應(yīng)視為支持或挽救生命的措施。必要時(shí)采用紅細(xì)胞懸液或洗滌紅細(xì)胞。 四、脾切除 適用于紅細(xì)胞破壞主要發(fā)生在脾臟的溶血性貧血，如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不良的自身免疫性溶血性貧血及某些血紅蛋白病，切脾后雖不能治愈疾病，但可不同程度的緩解病情。 五、其他治療 嚴(yán)重的急性血管內(nèi)溶血可造成急性腎衰竭、休克及電解質(zhì)紊亂等致命并發(fā)癥，應(yīng)予積極處理。某些慢性溶血性貧血葉酸消耗增加，宜適當(dāng)補(bǔ)充葉酸。慢性血管內(nèi)溶血增加鐵丟失，證實(shí)缺鐵后可用鐵劑治療。長(zhǎng)期依賴輸血的重型珠蛋白生成障礙性貧血患者可造成血色病，可采用鐵螯合劑驅(qū)鐵治療。 延伸閱讀：

葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥發(fā)病率較低，故很多臨床醫(yī)生和患者對(duì)其缺乏了解，在此做簡(jiǎn)單介紹。其實(shí)，在已發(fā)現(xiàn)的20余種遺傳性紅細(xì)胞酶病中，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency, G6PD）是最常見的一種。本病見于世界各地，估計(jì)患者人數(shù)在2億以上。國(guó)內(nèi)調(diào)查資料表明，廣西、海南島和云南省最為常見，其次為廣東、福建、浙江及長(zhǎng)江流域各地，淮河以北較少見。 【發(fā)病機(jī)制】 G6PD基因位于X染色體上。本病以伴性不完全顯性方式遺傳。攜帶G6PD變異基因的男性表現(xiàn)為酶缺陷，而雜合子女性因Lyon現(xiàn)象（兩條X染色體中一條隨機(jī)失活），細(xì)胞G6PD表現(xiàn)很不一致，可由正常至明顯缺乏不等，故人群中患者男性多于女性。 正常野生型G6PD是G6PD B，少部分非洲黑人可為G6PD A。G6PD缺乏癥系由其變異型所致。目前已發(fā)現(xiàn)400余種變異型G6PD，其中約半數(shù)酶活性正常，不發(fā)生溶血。我國(guó)也發(fā)現(xiàn)多種變異型。根據(jù)酶缺乏和溶血的程度，WHO將G6PD變異型分為5類。Ⅰ類：嚴(yán)重酶缺乏，慢性溶血性貧血；Ⅱ類：嚴(yán)重酶缺乏，間斷溶血；Ⅲ類：中度酶缺乏和藥物或感染誘發(fā)間斷溶血；Ⅳ類：酶活性正常，無(wú)溶血；Ⅴ類：酶活性升高，無(wú)溶血。Ⅳ和Ⅴ類變異型無(wú)臨床意義。 G6PD參與的磷酸己糖旁路代謝途徑是紅細(xì)胞產(chǎn)生還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）唯一來(lái)源。G6PD缺乏導(dǎo)致NADPH和還原型谷胱甘肽的減少，后者是保護(hù)細(xì)胞免受氧化損傷的重要生理物質(zhì)。酶缺乏紅細(xì)胞接觸氧化物質(zhì)（藥物、蠶豆及感染后），使還原型谷胱甘肽耗竭，引起含巰基蛋白的氧化，形成變性血紅蛋白或硫化血紅蛋白（sulfhemoglobin）。后者形成不溶性團(tuán)塊，通過(guò)二硫鍵附著于細(xì)胞膜，即為海因小體（Heinz body）。除血紅蛋白氧化外，還原型谷胱甘肽耗竭還可造成細(xì)胞膜巰基的直接氧化損傷，導(dǎo)致膜多肽的聚集。上述改變的結(jié)果是使紅細(xì)胞變得僵硬，變形性降低。此類紅細(xì)胞易于為脾和肝臟中巨噬細(xì)胞破壞。G6PD缺乏所致的溶血主要表現(xiàn)為血管外溶血，但也可發(fā)生血管內(nèi)溶血。 【臨床表現(xiàn)】 G6PD缺乏癥在臨床上有如下4種表現(xiàn)類型。 一、急性溶血性貧血（acute hemohytic anemia）最常見于G6PD A和G6PD地中海變異型?；颊咴诩膊》€(wěn)定期無(wú)貧血表現(xiàn)，只在某些誘發(fā)因素作用下才發(fā)生急性溶血。常見誘因有藥物、感染和某些代謝紊亂狀態(tài)。藥物誘發(fā)者中以伯氨喹溶血為典型代表?；颊哂盟?～4天后，出現(xiàn)全部急性溶血的癥狀和體征，包括蒼白、黃疸、深色尿、腹痛及腰背痛。感染誘發(fā)的溶血一般表現(xiàn)較輕，但亦有大量血管內(nèi)溶血和腎衰竭的報(bào)道。糖尿病酸中毒也可誘發(fā)G6PD患者急性溶血。 二、先天性非球形紅細(xì)胞性溶血性貧血(congenital nonspherocytic hemolytic anemia)患者多為I類變異型，國(guó)內(nèi)有香港變異型。其生物學(xué)共同特點(diǎn)是體外酶活性降低且極不穩(wěn)定，有葡萄糖-6-磷酸和NADP結(jié)合位點(diǎn)的DNA突變。本病與糖酵解酶缺乏所致的先天性非球形紅細(xì)胞性溶血綜合征臨床上無(wú)法鑒別。患者在新生兒期即可有黃疸和貧血。溶血無(wú)明顯誘因。氧化性物質(zhì)（包括藥物、化學(xué)物及蠶豆等）和病毒感染可加重溶血?；颊咭话阌休p至中度貧血，間歇性黃疸，網(wǎng)織紅細(xì)胞中度升高（10%～15%）。少數(shù)患者可有脾大。病程中發(fā)生再障危象。 三、新生兒高膽紅素血癥（neonatal hyperbilirubinemia）新生兒高膽紅素血癥較常見于變異型包括G6PD地中海、G6PD廣東等。嚴(yán)重的新生兒高膽紅素血癥可造成核黃疸（kernicterus），導(dǎo)致明顯的神經(jīng)系統(tǒng)損害甚至死亡。G6PD缺乏新生兒發(fā)生高膽紅素血癥的機(jī)制尚不清楚，可能與紅細(xì)胞破壞加快所致的膽紅素產(chǎn)生增加和肝臟對(duì)膽紅素的清除障礙有關(guān)。 四、蠶豆?。╢avism） 本病僅見于某些G6PD缺乏癥患者。國(guó)外以G6PD地中海變異型為常見。國(guó)內(nèi)南方地區(qū)如廣東、廣西、湖南及江西較多。患者以兒童居多，男性多于女性。發(fā)病具有明顯的季節(jié)性，集中于蠶豆收獲季節(jié)（3～5月）?；颊哂羞M(jìn)食新鮮蠶豆史（哺乳期嬰兒可因母親進(jìn)食蠶豆誘發(fā)），可在攝入后數(shù)小時(shí)至數(shù)天（最長(zhǎng)15天）突然發(fā)病，呈急性血管內(nèi)溶血過(guò)程，表現(xiàn)為頭痛、惡心、背痛、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，繼之出現(xiàn)血紅蛋白尿、貧血及黃疸。貧血常較嚴(yán)重，同時(shí)可伴發(fā)酸中毒和氮質(zhì)潴留，需積極救治。蠶豆引起溶血的機(jī)制尚未完全闡明。蠶豆并非引起所有G6PD缺乏癥患者發(fā)生溶血，而且同一患者也非每次進(jìn)食蠶豆均有發(fā)病，故推測(cè)還應(yīng)有G6PD缺乏以外的因素參與。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】分為G6PD活性篩選試驗(yàn)和定量測(cè)定兩類。 （一）G6PD活性篩選試驗(yàn) 國(guó)內(nèi)常用者為：①高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)：正常還原率＞75%（臍血＞78%）；中度缺乏（雜合體）74%～31%（臍血77%～41%）；嚴(yán)重缺乏（純合體或半合體）＜30%（臍血＜40%）。②熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)：正常10min出現(xiàn)熒光；中度缺乏10～30min出現(xiàn)熒光；嚴(yán)重缺乏30min不出現(xiàn)熒光。③硝基四氮唑藍(lán)紙片法：正?；钚约埰首纤{(lán)色；中度缺乏紙片呈淡紫藍(lán)色；嚴(yán)重缺乏紙片仍為紅色。 （二）G6PD活性測(cè)定 方法有多種，但各種測(cè)定結(jié)果均應(yīng)低于正常平均值的40%。 【診斷】 G6PD缺乏癥的診斷需依靠實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。凡疑似病例應(yīng)作相關(guān)試驗(yàn)檢查。篩選試驗(yàn)中有兩項(xiàng)中度異?；蛞豁?xiàng)嚴(yán)重異常，或定量測(cè)定異常即可確立診斷。 【防治】 本病是遺傳性疾病，目前尚無(wú)根治的療法。對(duì)癥治療因病種而異。嚴(yán)重貧血應(yīng)予輸血，特別是在再障危象或急性溶血時(shí)，輸血可收到挽救生命之效。糖皮質(zhì)激素與輸血同時(shí)應(yīng)用，有助于減輕溶血和預(yù)防輸血反應(yīng)。嚴(yán)重的高膽紅素血癥新生兒需換血治療，以避免發(fā)生膽紅素腦?。╞ilirubin encephalopathy）。其他治療包括急性溶血時(shí)，防止休克，保護(hù)腎功能，糾正酸中毒等。切脾一般無(wú)效。 患者應(yīng)避免接觸有可能誘發(fā)溶血的有害因素，如氧化性藥物及化學(xué)物質(zhì)，預(yù)防病毒感染。對(duì)蠶豆敏感者忌食蠶豆。 延伸閱讀：

北京朝陽(yáng)醫(yī)院京西院區(qū)血液與腫瘤科黃仲夏： 溶血性貧血有很多種類,有先天性和后天獲得性，先天性與先天性紅細(xì)胞內(nèi)酶或膜異常有關(guān)，后天獲得性需要除外腫瘤及自身免疫系統(tǒng)疾病等,須行骨髓等檢查確診類型,后天獲得性治療主要為激素和免疫抑制劑. 溶血性貧血在感冒或感染等情況下易發(fā)作，治療認(rèn)為激素和免疫抑制劑，同時(shí)注意祛除病因治療。

患者咨詢：溶血性貧血如何治療？北京朝陽(yáng)醫(yī)院血液腫瘤黃仲夏： 溶血性貧血有很多種類,有先天性和后天獲得性，先天性與先天性紅細(xì)胞內(nèi)酶或膜異常有關(guān)，后天獲得性需要除外腫瘤及自身免疫系統(tǒng)疾病等,須行骨髓等檢查確診類型,后天獲得性治療主要為激素和免疫抑制劑.

各種原因?qū)е录t細(xì)胞生存時(shí)間縮短、破壞增多或加速，骨髓代償造血功能不足時(shí)所發(fā)生的一類貧血叫溶血性貧血。 第一步 確定是否有溶血1、RBC破壞增多的依據(jù)： RBC壽命測(cè)定〈15天（正常半衰期25～32天）； 血片見RBC碎片； 血清間接膽紅素增高；HB尿檢測(cè)（＋），醬油色； 含鐵血黃素試驗(yàn)（＋）； 尿膽原增高；2、RBC代償增生的依據(jù) 網(wǎng)織RBC增多 ；外周血見有核RBC；骨髓紅系統(tǒng)增生明顯活躍第二步 是哪一類溶貧1、血管內(nèi)溶血：RBC在循環(huán)血液中直接破壞如PNH2、血管外溶血：RBC在脾臟破壞如球形RBC增多癥、脾亢 3、原位溶血：幼R(shí)BC在骨髓中溶血如急性白血病、巨幼貧原因：1、RBC內(nèi)在缺陷所致的溶貧 RBC膜缺陷：PNHHB結(jié)構(gòu)異常：地中海貧血 RBC內(nèi)酶缺陷：G-6PD缺陷癥2、RBC外來(lái)因素所致的溶貧免疫性、藥物、化學(xué)因素、感染因素

患者：病情描述.（主要癥狀、發(fā)病時(shí)間）：膽結(jié)石, 化驗(yàn)、 遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥,網(wǎng)織10.2 總膽130 紅色素100 膽切除 除了脾切除外是否還有其它治療方式,中藥或其它藥物可以嗎?或脾切除對(duì)患者有什么副作用?陜西省中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科高少才：溶血性貧血(hemolytic anemia)系指紅細(xì)胞破壞加速，而骨髓造血功能代償不足時(shí)發(fā)生的一類貧血。如要骨髓能夠增加紅細(xì)胞生成，足以代償紅細(xì)胞的生存期縮短，則不會(huì)發(fā)生貧血，這種狀態(tài)稱為代償性溶血性疾病。“溶血性貧血”，紅細(xì)胞過(guò)度破壞所引起的貧血，但較少見；常伴有黃疸，稱為“溶血性黃疸”。 除了發(fā)病緩急，主要癥狀以及病情進(jìn)程外還應(yīng)著重主意自查以下各項(xiàng)： （一）地區(qū)性 強(qiáng)調(diào)家庭籍貫，如地中海貧血多見于廣東、廣西及浙江等沿海地區(qū)。 （二）家族史 近親中如有貧血、黃疸、脾腫大者，則有先天性溶血性貧血可能。（三）藥物接觸史 藥物可誘發(fā)免疫性溶血性貧血，氧化性藥物可使不穩(wěn)定血紅蛋白病及G6PD缺乏癥發(fā)生溶血。 （四）引起溶血性貧血的原發(fā)病史 如淋巴瘤可伴有免疫性溶血性貧血。 （五）誘發(fā)因素 如過(guò)勞、寒冷刺激及服蠶豆等。 治療 溶血性貧血是一類性質(zhì)不同的疾病，其治療方法不能一概而論?？偟闹委熢瓌t如下： 一、病因治療：去除病因和誘因極為重要。如冷型抗體自體免疫性溶血性貧血應(yīng)注意防寒保暖；蠶豆病患者應(yīng)避免食用蠶豆和具氧化性質(zhì)的藥物，藥物引起的溶血，應(yīng)立即停藥；感染引起的溶血，應(yīng)予積極抗感染治療；繼發(fā)于其他疾病者，要積極治療原發(fā)病。 二、糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑：如自體免疫溶血性貧血、新生兒同種免疫溶血病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等，每日強(qiáng)的松40－60mg，分次口服，或氫化考的松每日200－300mg，靜滴，如自體免疫溶血性貧血可用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤或達(dá)那唑等。 三、脾切除術(shù)：脾切除適應(yīng)證：①遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥脾切除有良好療效；②自體免疫溶血性貧血應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效時(shí)，可考慮脾切除術(shù)；③地中海貧血伴脾功能亢進(jìn)者可作脾切除術(shù)；④其他溶血性貧血，如丙酮酸激酶缺乏，不穩(wěn)定血紅蛋白病等，亦可考慮作脾切除術(shù)，但效果不肯定。 四、輸血：貧血明顯時(shí)，輸血是主要療法之一。但在某些溶血情況下，也具有一定的危險(xiǎn)性，例如給自體免疫性溶血性貧血患者輸血可發(fā)生溶血反應(yīng)，給PNH病人輸血也可誘發(fā)溶血，大量輸血還可抑制骨髓自身的造血機(jī)能,所以應(yīng)盡量少輸血。有輸血必要者，最好只輸紅細(xì)胞或用生理鹽水洗滌三次后的紅細(xì)胞。一般情況下，若能控制溶血，可借自身造血機(jī)能糾正貧血。 五、其它：并發(fā)葉酸缺乏者，口服葉酸制劑，若長(zhǎng)期血紅蛋白尿而缺鐵表現(xiàn)者應(yīng)補(bǔ)鐵。但對(duì)PNH病人補(bǔ)充鐵劑時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，因鐵劑可誘使PNH病人發(fā)生急性溶血。 六、中醫(yī)辨證：本病為先天不足、后天失養(yǎng)引起的。治療上我們以補(bǔ)虛、活血化淤、清利濕熱并重。黃疸明顯時(shí)以清利濕熱為主；晚期后積聚形成時(shí)加用活血化淤藥。積極消除誘因,預(yù)防溶血發(fā)作,對(duì)已發(fā)作者應(yīng)盡快控制溶血及糾正貧血，誘導(dǎo)肝細(xì)胞微粒體中葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶的活性，從而加速間接膽紅素的轉(zhuǎn)化，一般服藥一周左右后，血膽紅素明顯下降，黃疸明顯減輕。不治已病治未病。臨床驗(yàn)證療效滿意。

溶血性貧血是由于紅細(xì)胞破壞加速，超過(guò)了骨髓造紅細(xì)胞的代償能力而出現(xiàn)貧血，是一大類疾病的總稱。血循環(huán)中正常紅細(xì)胞的壽命約120天，衰老的紅細(xì)胞被不斷地破壞與清除，新生的紅細(xì)胞不斷由骨髓生成與釋放，維持著動(dòng)態(tài)平衡。溶血性貧血時(shí)，紅細(xì)胞的生存時(shí)間有不同程度的縮短，最短只有幾天。當(dāng)各種原因引起紅細(xì)胞壽命縮短、破壞過(guò)多、溶血增多時(shí)，如果原來(lái)骨髓的造血功能正常，那么骨髓的代償性造血功能可比平時(shí)增加6～8倍，可以不出現(xiàn)貧血。這種情況叫“代償性溶血病”。如果骨髓的代償造血速度比不上溶血的速度，那么就會(huì)出現(xiàn)貧血的表現(xiàn)，稱為溶血性貧血。 溶血性貧血有如下表現(xiàn)：1、貧血的表現(xiàn)：面黃、乏力、心慌、頭暈、眼花、耳鳴。2、紅細(xì)胞破壞的表現(xiàn)：鞏膜黃染，尿色加深，呈濃茶色、醋的顏色，如是陣發(fā)性睡眠性蛋白尿癥，則出現(xiàn)睡眠后尿色加深，嚴(yán)重者尿液呈醬油色。3、可有脾大。