軟組織腫瘤

軟組織肉瘤化療的敏感性如何？軟組織肉瘤化療的敏感性主要取決于軟組織肉瘤的病理類型，不同起源的軟組織肉瘤對化療敏感性不同，一般來講大致可分為以下幾種情況：1對化療高度敏感的腫瘤，??主要包括：未分化小圓細胞肉瘤，胚胎型/腺泡狀橫紋肌肉瘤。2對化療中高度敏感的腫瘤，主要包括：滑膜肉瘤，粘液性/圓細胞脂肪乳肉瘤，子宮平滑肌肉瘤，3對化療中度敏感的腫瘤：多形性脂肪肉瘤，粘液纖維肉瘤，上皮樣肉瘤，多形性橫紋肌肉瘤，平滑肌肉瘤，惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤，血管肉瘤，促結(jié)締組織增生性小圓細胞腫瘤，頭皮面部血管腫瘤，4對化療不敏感的腫瘤：去分化脂肪肉瘤，透明細胞肉瘤5對化療極不敏感的腫瘤：腺泡狀軟組織腫瘤，骨外粘液性軟骨肉瘤。?REFERENCE:?cscoguideline.

四肢和軀干的軟組織腫瘤代表了廣泛的病理診斷，最常見的是良性病因，包括脂肪瘤和周圍神經(jīng)腫瘤。雖然這些良性實體可以通過主動監(jiān)測來管理，但由于患者的偏好和確保組織診斷，通常建議切除。軟組織肉瘤(STS)在所有軟組織腫塊中的真實發(fā)病率尚不清楚，但在2024年，大約有13,000名新肉瘤患者將被診斷出來，主要發(fā)生在四肢和軀干。STS的檢查包括影像學成像和多學科治療計劃的活檢，包括在選定的病例中考慮放射治療(RT)和全身化療，由于疾病罕見，在評估軟組織腫塊時，對STS的懷疑概率通常很低，據(jù)估計，STS的非計劃切除(UE)發(fā)生率高達50%，通常在非腫瘤性切除的情況下，顯微鏡(R1)或宏觀(R2)邊緣呈陽性。STS的最佳手術(shù)治療包括廣泛切除1-2厘米的臨床和影像學正常組織，以改善陰性(R0)邊緣。即使采用多模式治療，計劃外的R1切緣仍會增加局部復發(fā)的風險包括放射治療。2因此，UE后建議廣泛再切除±RT以改善局部控制。然而，對于所有接受宏觀完全UE的患者，系統(tǒng)再切除的概念最近受到了挑戰(zhàn)，因為再切除可能與功能下降有關，因為需要更大的軟組織切除和復雜的整形手術(shù)傷口閉合。此外，再切除標本中殘留肉瘤概率變化很大，高達67%的患者在再切除標本中沒有殘留肉瘤的證據(jù)，3尤其是術(shù)前RT治療后，這表明在很大一部分患者中可能存在過度治療。最后，盡管未接受再切除的患者局部復發(fā)率可能更高，但局部復發(fā)是否與總生存率降低有關尚不清楚5,6鑒于目前對STSUE患者的最佳治療存在爭議，本報告的目的是強調(diào)當前可獲得的支持和反對STS宏觀完全UE后系統(tǒng)再切除的數(shù)據(jù)。正方:何時切除，何時切除治療STS的主要方法仍然是手術(shù)切除并留有足夠的切緣。雖然對于STS病例，無論是新輔助治療還是輔助治療，都可以選擇性地考慮組織學特異性化療和放療，但在可行的情況下，兩者都不能替代腫瘤適宜的手術(shù)。不幸的是，UE在四肢STS治療中太常見了。據(jù)報道，在全球范圍內(nèi)，這一比率從18.2%到52%不等。7,8一般來說，這些更常見于專業(yè)肉瘤治療中心之外，與其發(fā)生相關的因素包括較小的腫瘤和淺表的位置。在一項來自荷蘭的2187名患者的大型當代注冊數(shù)據(jù)庫研究(2016-2019)中，與計劃切除(PEs)相比，UESTSs尺寸≤5cm的可能性高出43%(60.9%對42.7%)，體表位置的可能性高出36%(84.3%對62%)。考慮到這兩個臨床因素與更好的預后相關，因此，在一系列報道的臨床結(jié)果(包括局部無復發(fā)生存期、遠處無轉(zhuǎn)移生存期和總生存期)中，可能非計劃手術(shù)與PE比較有利，這可能并不奇怪。8然而，考慮到可能與UE腫瘤相關的顯著選擇偏倚，因此，不應將此解釋為適當降低UE腫瘤手術(shù)升級的支持依據(jù)。殘留病變通常是在UESTS再切除時發(fā)現(xiàn)的。在約翰韋恩診所的一項隊列研究中，90例臨床推定全部但計劃外的肉瘤切除的患者，確定的宏觀殘留病率為48.9%;而且，盡管頻繁使用新輔助多模式治療(動脈內(nèi)化療和放療)，仍發(fā)現(xiàn)這比率較高。在紀念斯隆-凱特琳癌癥中心的1092例原發(fā)性四肢STS患者中，發(fā)現(xiàn)407例UE，其中39%有顯微殘留病變。10雖然UE病例發(fā)生在淺表部位的可能性(39%vs12%)超過三倍，但UE的再手術(shù)與無病生存率的提高獨立相關，即使在調(diào)整了臨床病理變量(如年齡、深度、分級、大小、邊緣狀態(tài)和組織學)后也是如此。因此，作者建議對四肢STS的UE自由使用再切除。常規(guī)UE再切除似乎是大多數(shù)肉瘤專家支持的建議。在2022年的第一屆肉瘤科學共識會議上，來自12個歐洲國家的專家小組成員，對49名投票小組成員對無剩余宏觀腫瘤的UE管理的建議進行了調(diào)查，只有12%的人建議不進一步手術(shù)切除作為后續(xù)治療的一部分，推薦的最常見的方法是再切除加放療(45%)。在伴有肉眼殘留病變的PE患者中，只有2%的專家組成員推薦單獨放療而不進一步切除，而相當大比例的專家組成員推薦化療作為多模式治療的一部分，但在治療順序上沒有具體的共識。當然，反對UE肉瘤常規(guī)再切除的主要理由是根治性切除可能導致顯著的發(fā)病率。隨著我們對腫瘤生物學的理解的提高，以及各種癌癥的全身療法的出現(xiàn)，各種癌癥類型已經(jīng)有了一致的和受歡迎的努力來降低手術(shù)的廣泛性。在MDAnderson癌癥中心對67例因UE再次切除四肢STS的患者進行的一系列研究中，67%的患者無殘留疾病，45%的患者出現(xiàn)傷口并發(fā)癥，其中15%為嚴重傷口并發(fā)癥值得注意的是，70%的患者接受了圍手術(shù)期治療，67%的患者接受了新輔助放射治療。放射治療是發(fā)現(xiàn)與傷口并發(fā)癥獨立相關的重要因素。因此，在本研究隊列中，再切除本身與術(shù)前放療(例如，淺表腫瘤位置的較高發(fā)生率)在多大程度上導致了傷口并發(fā)癥較高的發(fā)病率尚不清楚。前瞻性隨機試驗數(shù)據(jù)顯示，新輔助放療的四肢STS傷口并發(fā)癥發(fā)生率高達35%，顯著高于輔助放療(17%)STS的UE仍然是一個重大的臨床挑戰(zhàn)，可能最重要的討論應該集中在如何在全球范圍內(nèi)降低這種臨床發(fā)生率，提高臨床醫(yī)生對可能代表肉瘤的軟組織腫塊的認識和教育。毫無疑問，這將改善患者治療，同時降低發(fā)病率和醫(yī)療成本。然而，在UE的情況下，默認不應該是不手術(shù)，而是在可行的情況下，在合理的發(fā)病率下，由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生常規(guī)提供適當?shù)哪[瘤手術(shù)。殘留腫瘤率實在太高了，即使在前期多模式治療的情況下，也不應該提倡非手術(shù)方式。盡管如此，對于選擇性使用多模式治療，特別是對于預后良好的腫瘤的UE，在廣泛切除是可行的情況下，以及在治療的排序中，可以而且應該仔細考慮，以減輕治療的發(fā)病率。在一個越來越關注精確手術(shù)的時代，UE仍然是一個臨床場景，精確并不意味著削減。反對盡管越來越多的人認識到，STS的UE仍然是一個全球性問題，影響著高收入和低收入國家的患者，無論其保險狀況或是否靠近轉(zhuǎn)診中心。7,8,13,14在宏觀上完全無計劃的STS切除術(shù)后出現(xiàn)的患者，是否監(jiān)測或系統(tǒng)地重新切除腫瘤床仍然是外科腫瘤學家面臨的共同困境。與其提倡反射性的、系統(tǒng)性的表面再切除，我們主張避免潛在不必要手術(shù)的發(fā)病率，同時仍然仔細監(jiān)測和干預，如果最終有必要的話。這種方法需要與患者進行細致入微的個性化討論，并充分考慮他們的觀點。再切除的病變可能導致巨大的缺陷，需要大量額外的軟組織重建，容易出現(xiàn)高傷口并發(fā)癥率.15–17同時，再切除并不是根除疾病的保證;即使有廣泛的腫瘤床再切除和輔助放療，在初始處理不當?shù)母呒墑e軟組織肉瘤患者中，局部復發(fā)率高達34%，由于初始腫瘤的解剖范圍不清楚，并且經(jīng)常缺少先前非腫瘤性切除的重要細節(jié)，因此邊緣可能經(jīng)常保持陽性。而幾乎同樣常見的是，在再次切除的標本中可能沒有發(fā)現(xiàn)殘留疾病的證據(jù)。3,18一項大型回顧性比較研究發(fā)現(xiàn)，雖然與監(jiān)測相比，系統(tǒng)性再切除確實改善了局部控制，必要時可以延遲再切除，但對局部控制的治療效果很小;為防止1例局部復發(fā)，需要5例以上的患者接受系統(tǒng)性再切除的發(fā)病率。值得注意的是，在轉(zhuǎn)移風險、總生存期或截肢方面沒有發(fā)現(xiàn)差異。6在78例患者的研究中，不進行再切除的放射治療對UE后的患者有效，5年和10年的局部控制率分別為88%和86%，其中超過三分之一的患者邊緣大體陽性。19雖然監(jiān)測策略的細節(jié)是正在進行的研究的主題，但仔細監(jiān)測臨床體征和癥狀以及影像學檢查可以早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)性疾病。20,21對患者進行關于如何發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)的教育，使患者能夠在他們的治療中發(fā)揮積極作用，并可以加強醫(yī)患關系。先進的MRI序列，如彌散加權(quán)成像和動態(tài)對比增強，可以幫助區(qū)分復發(fā)性肉瘤與術(shù)后反應性改變或纖維化形成，進一步減少不必要的干預理想情況下，肉瘤患者在出現(xiàn)時應由外科醫(yī)生恰當?shù)貐⒄漳[瘤學原理進行診治。然而，一旦貓從眾所周知的袋子里被放出來，一種選擇性的方法，只在適當?shù)臅r候使用仔細的監(jiān)測和干預，有助于防止進一步的傷害?？偨Y(jié)局部STS的多學科管理在過去的40年里發(fā)生了巨大的變化。1982年，美國國家癌癥研究所(NCI)進行了一項改變實踐的隨機試驗，該試驗表明，與歷史上典型的截肢相比，與保留肢體手術(shù)加RT治療的患者無病生存期和總生存期沒有差異，作為局部STS治療的基石，廣泛切除陰性邊緣(理想情況下為1-2厘米的正常組織)。不幸的是，STS的UE是一個持續(xù)存在的問題，UE后的最佳治療仍然存在激烈的爭論，但人們一致認為，適當?shù)哪[瘤切除(理想的是在多學科肉瘤中心進行)是理想的最佳結(jié)果。當考慮對UE患者進行主動監(jiān)測時，重要的是要考慮患者和腫瘤相關因素進行個性化決策。例如，有失訪風險的患者可能通過預先再切除得到更好的服務。對于復發(fā)可能導致肢體或生命喪失的關鍵解剖部位，也應強烈考慮再切除。此外，考慮組織學亞型是很重要的，因為局部復發(fā)的風險是高度可變的，基于亞型，包括黏液纖維肉瘤和滑膜肉瘤隨著高質(zhì)量前瞻性數(shù)據(jù)的發(fā)展，UE的最佳治療方法不斷發(fā)展，很明顯，減少STS的UE數(shù)量可以立即產(chǎn)生影響。雖然絕大多數(shù)軟組織腫瘤是良性的，但大于3cm的軟組織腫塊，固定的，或注意到大小在變化，應進行術(shù)前檢查，包括超聲(至少)評估有關放射學特征(不規(guī)則邊界，異質(zhì)性等)。如果出現(xiàn)，應及時進行MRI和穿刺活檢等先進影像學檢查，以進行組織病變診斷，并考慮在切除前轉(zhuǎn)診至肉瘤中心。最終，STS患者的多學科管理，包括專業(yè)外科腫瘤學，內(nèi)科腫瘤學，放射腫瘤學，病理學和診斷成像，是至關重要的，對于宏觀完整UE患者的最佳管理方法需要在個體基礎上進行評估，以達到最佳的腫瘤學和患者報告的結(jié)果。

一名45歲的患者向他的初級保健醫(yī)生提出了一個高爾夫球大小的右上背部腫塊3個月的病史。行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)一清晰的病變，伴有混合回聲，被認為與脂肪瘤一致。然而，臨床上腫塊迅速擴大并變得疼痛。在初次就診2個月后，他在當?shù)貦C構(gòu)接受了手術(shù)。腫瘤被切成8厘米和6厘米的兩塊碎片。病理顯示為高級別多形性脂肪肉瘤(PLPS)。腫瘤累及切片切除標本的邊緣。胸部、腹部和骨盆的計算機斷層掃描(CT)成像顯示微小的、不確定的肺結(jié)節(jié)和4.3~2.4~4.7cm的、界限清晰的、中央低密度的右后外側(cè)胸壁軟組織區(qū)域，可能反映了術(shù)后血腫(圖1A)。患者注意到手術(shù)部位漸進式增大;因此，3周后復查胸部CT成像，顯示軟組織腫塊增大，可能存在殘留病變(圖1B)。胸部磁共振成像(MRI)顯示4.2~5.0~6.0cm實性腫塊，強化且擴散受限，與背闊肌相鄰(圖1C,D)。患者被轉(zhuǎn)介到我們的肉瘤?？浦行?，并接受了內(nèi)科腫瘤學、放射腫瘤學和外科腫瘤學的多學科評估。建議術(shù)前放療(RT)及手術(shù)配合阿霉素、異環(huán)磷酰胺輔助化療。

【摘要】骨與軟組織腫瘤發(fā)生于骨骼系統(tǒng)組織，患者常表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹，并會出現(xiàn)壓迫癥狀、病理性骨折，嚴重危害患者的身體健康。本文旨在回顧總結(jié)2023年度骨與軟組織腫瘤診治新進展。重點探討尤文氏肉瘤和骨肉瘤的系統(tǒng)性治療，腫瘤壞死率、生存率和社會因素之間的關系，繼發(fā)性骨肉瘤的檢測方法，各種骨盆重建技術(shù)的中期結(jié)果和并發(fā)癥情況，生物重建和內(nèi)置假體的效果，以及脊柱骨腫瘤、骨巨細胞瘤和骨轉(zhuǎn)移瘤的治療方法和新型放射治療的應用?！娟P鍵詞】骨腫瘤；軟組織腫瘤；診斷；治療骨與軟組織腫瘤是指發(fā)生在骨內(nèi)或起源于骨內(nèi)的腫瘤，常見的骨惡性腫瘤包括骨肉瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。常見的軟組織惡性腫瘤包括滑膜肉瘤、纖維肉瘤、脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤等。骨與軟組織腫瘤的發(fā)生，會引起疼痛、腫脹等癥狀，嚴重則會出現(xiàn)病理性骨折，導致肢體活動受限。手術(shù)是骨與軟組織腫瘤臨床治療的主要選擇，通過切除腫瘤病灶，可控制病情進展。但腫瘤及周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)復雜，在實施手術(shù)操作的過程中，往往會對周圍的血管、神經(jīng)形成損傷，導致并發(fā)癥的發(fā)生，影響手術(shù)治療效果以及術(shù)后康復。近年來，腫瘤學領域，特別是骨與軟組織腫瘤的治療方面取得了顯著進展。本文旨在回顧總結(jié)2023年度骨與軟組織腫瘤診治新進展。1.1?系統(tǒng)性治療目前化療仍然是尤文氏肉瘤和骨肉瘤全身治療的基石。在一項對照試驗中，Brennan等[1]評估了尤文氏肉瘤患者的化療方案，該研究患者隨機接受由長春新堿、異環(huán)磷酰胺、多柔比星和依托泊苷誘導組成的歐洲方案，并用長春新堿、放線菌素D和單用異環(huán)磷酰胺、單用環(huán)磷酰胺或丁硫凡加美伐蘭，或接受長春新堿、阿環(huán)磷酰胺、多柔比星和依托泊苷誘導的美國方案，外加異環(huán)磷酰胺和依托泊苷，并用長春新堿和單獨環(huán)磷酰胺或放線菌素D加異環(huán)磷酰胺和布硫凡加美伐蘭。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，美國方案更有效，毒性更小，持續(xù)時間更短，應成為尤文氏肉瘤患者治療的國際標準。1.2?腫瘤和功能預后目前正在進行的研究重點是肉瘤患者腫瘤預后的預測因素。Richardson等[2]研究了骨肉瘤患者腫瘤壞死率、生存率和健康的社會因素之間的關系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，90%的腫瘤壞死閾值提供了最佳的預后價值，較低的腫瘤壞死水平與較差的生存率相關。較低的社會經(jīng)濟地位和無保險狀況與＞90%的腫瘤壞死水平呈負相關。Kim等[3]探討了視網(wǎng)膜母細胞瘤患者繼發(fā)性骨肉瘤的臨床表現(xiàn)及檢測方法，結(jié)果顯示，繼發(fā)性骨肉瘤傾向于長骨骨干，定期監(jiān)測（如放射性核素骨掃描）可有效檢測繼發(fā)性骨肉瘤。Gonzalez等[4]在一項系統(tǒng)綜述和Meta分析中發(fā)現(xiàn)以病理性骨折為表現(xiàn)的骨肉瘤患者的3、5年總生存率較低，但病理性骨折并接受保肢手術(shù)的患者與截肢患者的局部復發(fā)率相似，表明病理性骨折可能不是保肢手術(shù)的絕對禁忌證。最近的幾項研究探討了原發(fā)性骨腫瘤患者的功能預后，Gazendam等[5]旨在確定肌肉骨骼腫瘤學會評分和Toronto肢體保留評分在接受肢體保留手術(shù)和下肢腫瘤假體內(nèi)重建患者中的最小重要差異，這些新建立的最不重要的差異為評估干預措施在這一人群中的有效性提供了有價值的標準。Rizkallah等[6]證實，在保留大轉(zhuǎn)子的股骨近端置換術(shù)患者和直接外展肌再植患者中，功能結(jié)果相當，但大轉(zhuǎn)子保留組脫位率較低。Gazendam等[7]回顧了接受保肢手術(shù)和膝關節(jié)周圍假體重建患者評估術(shù)中止血帶使用的有效性，證明術(shù)中止血帶的使用與更好的早期功能預后、更短的手術(shù)時間和更短的住院時間相關。Ramsey等[8]報道了腫瘤重建后接受慢性感染脛骨成形術(shù)的患者的結(jié)果，確定這種挽救性手術(shù)具有可接受的功能，是一種可以避免高位經(jīng)股截肢或髖關節(jié)脫臼的手術(shù)選擇。最后，Geiger等[9]探討小兒下肢肉瘤患兒晚期截肢的危險因素和預后，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性和晚期截肢均與身體健康相關的生活質(zhì)量下降有關。人們對社會經(jīng)濟因素如何影響肉瘤患者預后的理解正在不斷加深。Fujiwara等[10]調(diào)查了美國骨肉瘤患者的地理可及性、機構(gòu)治療量與生存率之間的關系，發(fā)現(xiàn)大的治療中心（達到20例/年）與更好的患者生存結(jié)果相關。Yatham等[11]關注的是美國軟骨肉瘤患者的保險狀況與診斷階段之間的關系，發(fā)現(xiàn)無保險患者比有保險患者在晚期被診斷的可能性明顯更高。該研究強調(diào)了獲得醫(yī)療保健的重要性以及解決保險覆蓋范圍差異的必要性，以改善軟骨肉瘤患者的預后。1.3?骨盆重建骨盆腫瘤的治療和重建仍然是文獻中關注的重點領域。Rizkallah等[12]關于使用LUMiC內(nèi)假體進行盆腔重建術(shù)的中期結(jié)果顯示，無菌性松動率低，脫位和感染是最常見的主要并發(fā)癥。Xie等[13]評估了保留股骨頭的定制半骨盆假體在原發(fā)性骨惡性腫瘤患者中的應用，并在早期隨訪中發(fā)現(xiàn)了可接受的功能和腫瘤預后。Hinckley等[14]回顧性分析了采用定制髂骨單翼假體進行骨盆重建的患者，在至少2年隨訪中發(fā)現(xiàn)了92%的生存率，并認為該假體提供了持久的短期固定。Zhang等[15]對髖臼周圍骨肉瘤內(nèi)半骨盆切除術(shù)后行髖關節(jié)移位的患者進行了多中心回顧，證明大多數(shù)患者術(shù)后2個月能夠恢復活動功能，并認為內(nèi)髖關節(jié)轉(zhuǎn)位是該人群中假體內(nèi)重建的可行替代方案。Dunbar等[16]評估了腰大肌大小對未進行內(nèi)半骨盆切除術(shù)患者的影響，證實術(shù)后腰肌大小增加的康復與功能結(jié)果的改善相關。骨盆腫瘤手術(shù)并發(fā)癥高，最近的文獻對潛在的危險因素進行了分析。Gonzalez等[17]研究了骨盆骨和軟組織肉瘤切除術(shù)后30天的軟組織并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)年齡較大、紅細胞壓積＜30%、手術(shù)時間較長是術(shù)后軟組織并發(fā)癥的危險因素。Bensaid等[18]分析盆腔骨及軟組織切除術(shù)患者手術(shù)部位感染的風險，發(fā)現(xiàn)術(shù)后手術(shù)部位感染率為41%，并發(fā)現(xiàn)術(shù)后延長抗生素預防并未降低感染率。Qu等[19]評估了髖臼周圍腫瘤切除和假體內(nèi)重建后髖臼假體的位置，與未發(fā)生脫位的患者相比，大多數(shù)脫位患者的髖關節(jié)旋轉(zhuǎn)中心明顯向前和向下移動。1.4生物重建原發(fā)骨腫瘤切除后的生物重建仍然是一項廣泛應用的技術(shù)，也是一個值得積極關注的領域。Jamshidi等[20]比較了骨未成熟股骨遠端腫瘤患者單獨移植同種異體骨關節(jié)與同種異體移植物-假體復合重建效果，證明后者提供了更好的穩(wěn)定性和更低的影像學骨關節(jié)炎改變率，且7年隨訪表現(xiàn)出更好的膝關節(jié)活動范圍。Gundavda等[21]詳細描述了用于長骨骨間段重建的同種異體移植物重建制備的Toronto肉瘤方案。Jamshidi等[22]報道了同種異體腓骨支架移植在病理性骨折繼發(fā)于肱骨近端單股骨囊腫的骨性成熟患者中的應用，患者通常在3個月內(nèi)實現(xiàn)骨愈合，術(shù)后功能評分良好。Syv?nen等[23]進行了一項隨機對照試驗，比較了51例患兒在病灶內(nèi)切除良性骨囊腫后同種異體移植物與生物活性玻璃的效果，發(fā)現(xiàn)兩組之間的復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率相當。1.5?內(nèi)置假體的結(jié)果假體內(nèi)重建仍然是關節(jié)周圍骨腫瘤切除術(shù)后重建的主要方法。ElGhoneimy等[24]進行了一項單中心回顧性研究，評估了股骨遠端無骨水泥假體患兒的生存率和并發(fā)癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，8年翻修手術(shù)的累計發(fā)生率為32%，鉸鏈斷裂是翻修手術(shù)最常見的適應證，26%的患兒有放射學應力屏蔽的證據(jù)。Geiger等[25]報道了以全因翻修為終點的翻修型股骨遠端骨水泥假體患者的生存情況，發(fā)現(xiàn)翻修組的平均假體生存時間較短，且發(fā)現(xiàn)直徑＜15mm是全因翻修的獨立危險因素。Arnold等[26]評估了輻射對下肢假體重建患者種植體存活的影響，證明接受高劑量放射治療患者比未接受放療患者平均種植體存活時間更短。Tanaka等[27]對股骨遠端骨惡性腫瘤的兒童患者進行了回顧性分析，這些患者接受了壓縮順應式預應力軸和矯形修復系統(tǒng)可擴展股骨遠端內(nèi)假體的重建，發(fā)現(xiàn)壓縮紡錘體的骨整合率較高，但可擴展的內(nèi)假體裝置失敗率也較高。1.6脊柱骨腫瘤脊柱骨腫瘤仍然是一個具有挑戰(zhàn)性的臨床實體。Kolz等[28]回顧了一系列接受活動脊柱脊索瘤治療患者發(fā)現(xiàn)5年總生存率僅有39%，但手術(shù)切除對預防新的神經(jīng)功能缺損是有益的。同樣，Stroud等[29]評估了活動脊柱骨腫瘤患者接受標準治療的患者比未接受任何已知治療的患者死亡率低，且在國家癌癥研究所指定的癌癥中心接受治療患者更有可能接受標準治療方案。1.7骨巨細胞瘤最近的幾項研究為骨巨細胞腫瘤提供了有價值的見解。Trovarelli等[30]在1篇系統(tǒng)綜述中，發(fā)現(xiàn)多中心骨巨細胞瘤局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移較為常見，多中心腫瘤往往主要發(fā)生在具有異時模式的年輕人中，應密切關注這類骨巨細胞腫瘤患者。Aoude等[31]研究了骨巨細胞瘤患者接受保關節(jié)手術(shù)后腫瘤復發(fā)的危險因素，發(fā)現(xiàn)與切除相比刮除與更高的局部復發(fā)風險相關，年齡較小和橈骨遠端腫瘤被確定為復發(fā)率較高的因素，反復的保關節(jié)手術(shù)成功地治療了大多數(shù)局部復發(fā)的患者。Moore等[32]評估了常用的沖洗液對軟骨肉瘤和骨巨細胞腫瘤細胞的細胞毒作用，發(fā)現(xiàn)0.05%的葡萄糖酸氯己定溶液顯示出很高的細胞毒性，這表明其有可能在軟骨肉瘤和骨巨細胞瘤的病變內(nèi)刮除中作為化學佐劑。1.8?骨轉(zhuǎn)移瘤1.8.1?放療管理?使用新型放射療法治療骨轉(zhuǎn)移瘤是人們關注的重點。Mascia等[33]研究了質(zhì)子FLASH（以超高劑量率進行輻射）治療癥狀性骨轉(zhuǎn)移的可行性，結(jié)果提示，質(zhì)子FLASH方案在臨床上是可行的，不良事件發(fā)生率較低，且與傳統(tǒng)劑量率光子放療具有相似的疼痛緩解。Ryu等[34]完成了一項Ⅲ期隨機對照試驗，比較立體定向放射外科與常規(guī)放療治療局限性椎體轉(zhuǎn)移的療效，3個月隨訪后證明立體定向放射外科與傳統(tǒng)放療在患者報告的疼痛緩解方面相似。1.8.2?手術(shù)治療?骨轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療正在不斷發(fā)展，一些研究已經(jīng)評估了不同的手術(shù)技術(shù)和在這一患者群體中的結(jié)果。Kendal等[35]評估了肢體轉(zhuǎn)移性疾病患者假體內(nèi)重建的適應證等，腎細胞癌患者最常進行假體內(nèi)重建，其植入失敗率較低。Johnson等[36]評估了肱骨和股骨骨干骨轉(zhuǎn)移的骨間假體內(nèi)重建的存活時間，證實1年和5年植入物翻修的累計發(fā)生率分別為11%和16%，表明該患者群體有足夠的生存率。Cevolani等[37]評估了正在接受轉(zhuǎn)移性骨病的外科手術(shù)的患者在髓內(nèi)釘治療的基礎上增加電化療的療效，發(fā)現(xiàn)疼痛水平顯著降低，局部疾病進展的風險較低。DeGroot等[38]重新評估了骨骼腫瘤學研究小組的機器學習算法，以預測接受手術(shù)干預的轉(zhuǎn)移性骨病患者的生存率，結(jié)果顯示，機器學習算法低估了接受創(chuàng)新免疫治療患者的生存率，并強調(diào)了隨著治療方案的發(fā)展定期重新評估概率計算器的重要性。2.1流行病學和結(jié)果預測幾項研究評估了軟組織肉瘤的流行病學和預后預測因素，Brennan等[39]對紀念斯隆-凱特琳癌癥中心肉瘤治療的歷史分析表明，在過去的50年手術(shù)技術(shù)取得了實質(zhì)性的進步，通過保留肢體的手術(shù)和專門的肉瘤手術(shù)團隊的發(fā)展改善了患者的預后。在一項回顧性隊列研究中，Veiga等[40]調(diào)查了美國乳腺癌幸存者中與治療相關的胸部軟組織肉瘤的發(fā)生率和危險因素，結(jié)果顯示，乳腺癌幸存者在放療后發(fā)生胸部軟組織肉瘤的風險增加，1年總發(fā)病率為4.4例/10000人，乳腺癌診斷年齡較小，放療劑量較高，放療后時間較長都是風險因素。這項研究強調(diào)了對接受放療的乳腺癌幸存者進行仔細監(jiān)測和長期隨訪的重要性。Gonzalez等[41]研究了未分化多形性肉瘤的預后和預測因素，使用了來自大型三級醫(yī)療中心的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)腫瘤分級、腫瘤大小和淋巴血管侵犯的存在是與未分化多形性肉瘤患者總生存、無病生存時間相關的重要預后因素。Ryu等[42]研究了軟組織肉瘤患者開始治療的時間對預后的影響，發(fā)現(xiàn)診斷和手術(shù)之間或診斷和放療之間的時間間隔較長與預后較差有關。Jang等[43]研究了保險狀況對四肢和骨盆肉瘤成人死亡率的影響，結(jié)果顯示，未參保和參?；颊叩乃劳雎矢哂谒饺藚⒈；颊?。Gallina等[44]對接受轉(zhuǎn)移切除術(shù)的肉瘤和異時性肺轉(zhuǎn)移患者進行了預后評分，發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的大小、組織學亞型、肺轉(zhuǎn)移的數(shù)量和肺外轉(zhuǎn)移的存在與較差的總生存率相關。2.2?系統(tǒng)性治療幾項研究評估了軟組織肉瘤的全身治療方案。Ferrari等[45]發(fā)表了一項隊列研究，主要針對青少年和年輕成人橫紋肌肉瘤患者，使用歐洲兒科軟組織肉瘤研究小組方案進行治療，發(fā)現(xiàn)這些方案在該特定年齡組的無事件生存率和總生存率方面產(chǎn)生了有利的結(jié)果。Freeman等[46]的另一項國際研究是對肯尼亞晚期艾滋病相關的卡波西肉瘤的4種化療方案的成本-效果分析，發(fā)現(xiàn)以紫杉醇為基礎的方案是最具成本效益的選擇，可以提供有價值的臨床效益，同時患者在資源有限的情況下能負擔得起。Pautier等[47]比較了多柔比星單用與多柔比星與曲霉素聯(lián)用再單用曲霉素作為轉(zhuǎn)移性或不可切除平滑肌肉瘤的一線治療的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與多柔比星聯(lián)合治療和單獨使用曲霉素相比顯著提高了無進展生存期，但兩組患者的總生存率相近。在Sanfilippo等[48]的Ⅱ期研究中，卡巴他賽用于轉(zhuǎn)移性或不能手術(shù)的局部晚期去分化脂肪肉瘤患者的客觀緩解率為11.1%，疾病控制率為83.3%，中位無進展生存時間為4.5個月，中位總生存時間為15.8個月。關于新的生物療法和免疫療法，Kayton等[49]評估了新輔助培唑帕尼在非橫紋肌肉瘤軟組織肉瘤中的使用，并報道了與這種治療方法相關的主要傷口并發(fā)癥的風險更高。在一項單中心Ⅱ期試驗中，Somaiah等[50]研究了聯(lián)合免疫檢查點抑制劑度伐利尤單抗和替西木單抗治療晚期或轉(zhuǎn)移性軟組織和骨肉瘤患者的有效性和安全性，結(jié)果顯示出適度的抗腫瘤活性和可控的不良反應。2.3?放療關于放療的進展，Guadagnolo等[51]的Ⅱ期試驗評估了軟組織肉瘤患者的低分割、3周術(shù)前放療方案，表明這種治療方法是可行的，具有可接受的毒性水平和有希望的病理反應率，同時具有良好的局部控制和總體生存結(jié)果，表明這種治療策略的潛在有效性。Laughlin等[52]回顧了術(shù)中電子放療對四肢肉瘤的治療效果，并證明放療具有良好的局部控制率、總生存率和低不良反應率。Wang等[53]評估了局部軟組織肉瘤患者接受新輔助放化療或放療的臨床結(jié)果，表明根據(jù)病理評估獲得完全緩解與改善的總生存、無病生存時間相關，此外與單獨放療相比放療中加入化療并沒有顯著改善預后。2.4?獨特的軟組織肉瘤亞型一些研究評估了獨特的軟組織肉瘤亞型的治療反應和結(jié)果，Andreani等[54]發(fā)現(xiàn)局限性滑膜肉瘤患者比轉(zhuǎn)移性疾病患者的生存結(jié)果更好，并確定腫瘤大小、組織學亞型和手術(shù)切緣狀態(tài)是與患者預后相關的因素。Gusho等[55]研究了102例骨外黏液樣軟骨肉瘤患者的臨床病理特征和預后，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)骨外黏液樣軟骨肉瘤患者在診斷時都有局部疾病，5年總生存率為70%。Houdek等[56]評估了放療對143例黏液樣脂肪肉瘤患者的疾病特異性生存的影響，發(fā)現(xiàn)對放療缺乏反應與較差的疾病特異性生存相關。Houdek等[57]評估了骨骼外尤文氏肉瘤患者的治療結(jié)果，并報道了接受多模式治療的患者（包括手術(shù)、化療和放療），與僅接受手術(shù)治療的患者相比，總生存、無進展生存時間得到了改善；同時，腫瘤大小和診斷時是否存在轉(zhuǎn)移是與預后較差相關的重要因素。Rust等[58]報道廣泛局部切除邊界清晰是治療隆突性皮膚纖維肉瘤的有效方法，具有復發(fā)率低、遠期療效好等優(yōu)勢。該研究還發(fā)現(xiàn)莫氏顯微攝影手術(shù)是某些皮膚纖維肉瘤隆突病例的適當治療選擇方式。2.5?治療相關的并發(fā)癥與軟組織肉瘤手術(shù)治療相關的并發(fā)癥仍然是一個重要的研究領域。Hudson等[59]分析了來自國家手術(shù)質(zhì)量改進項目的數(shù)據(jù)，以確定與下肢肉瘤手術(shù)后30d并發(fā)癥相關的危險因素，并發(fā)現(xiàn)年齡較大、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級較高、術(shù)前放療、較長的手術(shù)時間和移植物手術(shù)與術(shù)后并發(fā)癥的可能性增加有關。Ramsey等[60]研究了軟組織肉瘤切除術(shù)圍手術(shù)期抗生素預防中增加無氧覆蓋是否與傷口并發(fā)癥發(fā)生率降低有關，并發(fā)現(xiàn)與標準圍手術(shù)期抗生素預防相比，增加無氧覆蓋并沒有顯著降低傷口并發(fā)癥發(fā)生率。在一項初步研究中，Sabharwal等[61]旨在利用血栓彈性成像確定高凝性標志物在肌肉骨骼腫瘤患者中的流行程度，發(fā)現(xiàn)很大一部分患者顯示出高凝性血栓彈性成像標志物，這表明血栓事件的風險增加。Nystrom等[62]研究了經(jīng)皮血氧儀作為術(shù)前放療軟組織肉瘤患者傷口愈合并發(fā)癥預測指標的可靠性，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮血氧儀測量結(jié)果與傷口愈合并發(fā)癥無顯著相關性。這些結(jié)果強調(diào)需要替代方法或風險評估工具來準確預測和預防術(shù)前放療的軟組織肉瘤患者的傷口愈合并發(fā)癥。最后，Thalji等[63]利用美國肉瘤合作組織的數(shù)據(jù)，分析了四肢和軀干軟組織肉瘤患者整形手術(shù)重建的結(jié)果，并提供了有關整形手術(shù)技術(shù)在肉瘤治療中的有效性和并發(fā)癥的寶貴信息。2.6?治療軟組織腫瘤的新方法2.6.1纖維瘤?在硬纖維瘤的治療方面已經(jīng)取得了一些有意義的進展。Gounder等[64]使用一種g-分泌酶抑制劑硝格司他治療硬纖維瘤，并報道了硝格司他治療硬纖維瘤患者的顯著緩解率和改善無進展生存時間。此外，Pinto等[65]證明，在臨床因素中加入CTNNB1S45F突變，可以提高對硬纖維瘤患者局部復發(fā)的預測。2.6.2?腱鞘巨細胞瘤?腱鞘巨細胞瘤的病因仍不完全清楚，其治療仍需進一步探究。Healey等[66]在ENLIVEN研究中報道了pexidartinib在緩解患者疼痛方面的療效，并發(fā)現(xiàn)pexidartinib治療可適度緩解疼痛。在一項為期20年的隊列研究中，Spierenburg等[67]對144例彌漫性腱鞘炎患者進行了回顧性分析，結(jié)果顯示，綜合手術(shù)方法在腱鞘巨細胞瘤患者中取得了明顯效果。2.6.3術(shù)中熒光引導?部分研究者關注術(shù)中策略以確保負切緣切除，Henderson等[68]證明熒光引導提高了外科手術(shù)的精確度和準確性，特別是在腫瘤切除方面。Wang等[69]評估了在骨和軟組織腫瘤手術(shù)過程中使用吲哚菁綠熒光成像檢測殘留病變，并證明了該成像技術(shù)在識別殘留腫瘤組織方面的潛力，從而實現(xiàn)更精確的腫瘤切除。腫瘤手術(shù)預防性抗生素方案隨機對照試驗2次分析補充評價（試驗于2022年1月在線發(fā)布）數(shù)據(jù)集向所有研究者開放以進行2次分析[70]。最近在JBoneJointSurgAm增刊上共發(fā)表了13篇2次分析[71-83]。這些重要的研究解決了幾個探索性的問題，包括手術(shù)部位感染和下肢內(nèi)腔假體重建后再手術(shù)的危險因素、兒科患兒與成人患者的功能結(jié)局、腫瘤人群中阿片類藥物的使用情況、負壓傷口治療和術(shù)后引流的使用以及手術(shù)部位感染的風險、下肢假體重建后血栓栓塞的風險、活檢類型及其對手術(shù)變量和結(jié)果的影響。隨著化療、放療、手術(shù)重建、生物重建和內(nèi)置假體等多種治療手段的進步，骨與軟組織腫瘤患者的生存率和生活質(zhì)量得到了顯著提升。尤其是在生物重建和假體內(nèi)重建方面，技術(shù)的進步為患者帶來了更好的功能恢復和生活質(zhì)量。但骨與軟組織腫瘤治療領域仍有許多挑戰(zhàn)，特別是對于出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的患者，如何尋找更有效的治療方案是未來研究的重點方向。隨著研究的深入和技術(shù)的進步，相信未來將有更多創(chuàng)新治療方法，為骨與軟組織腫瘤患者帶來更好的治療效果和新希望；同時，也需要關注社會經(jīng)濟因素對患者預后的影響，并努力實現(xiàn)醫(yī)療服務的公平性和全面性。