褥瘡

林老伯六年前做完手術(shù)后不小心摔跤，導(dǎo)致行動不便需要坐輪椅，期間家屬一直都照料的非常好；然而今年一月發(fā)現(xiàn)褥瘡，雖然不是特別嚴(yán)重但3～4個(gè)月都一直沒恢復(fù)，為了減輕老人疼痛找到九院中藥外科，希望可以徹底恢復(fù)。經(jīng)過溝通發(fā)現(xiàn)，原來是護(hù)理、換藥等方式出現(xiàn)問題，通過用藥與護(hù)理指導(dǎo)，加上家屬的配合與密切溝通，經(jīng)過2～3個(gè)月時(shí)間，林老伯徹底痊愈了，家屬如愿特別高興，同時(shí)李醫(yī)生還提供了專業(yè)護(hù)理建議以便預(yù)防褥瘡再次發(fā)生。用藥：長皮膏、康復(fù)新液等及其他醫(yī)療輔材

大部分褥瘡的換藥是一個(gè)非常漫長和復(fù)雜甚至反復(fù)的過程，如果家屬在外地，如何找廖明娟醫(yī)生團(tuán)隊(duì)就醫(yī)？首先請仔細(xì)閱讀好大夫在線APP廖明娟醫(yī)生科普號其他內(nèi)容（如褥瘡家屬必讀，換藥視頻等）。首先請您在好大夫APP里上傳褥瘡圖片，和醫(yī)生溝通。在上海第九人民醫(yī)院公共號操作。自費(fèi)患者或者上海本地醫(yī)保患者，點(diǎn)擊微自助→門診預(yù)約→中醫(yī)科，專家門診→廖明娟（瞿溪路500號，周二周五下午。漠河路280號：周三上午）。當(dāng)日掛號后，在好大夫在線APP里留言，上傳褥瘡圖片。醫(yī)生當(dāng)天開好后，病人家屬在九院微信公共號里點(diǎn)擊微自助→門診繳費(fèi)，就可以了。藥物開好后，好大夫APP里留下地址姓名電話，我們會順豐到付。異地醫(yī)保患者上述操作無法實(shí)現(xiàn)。好大夫在線是咨詢留言平臺以及科普平臺，廖明娟醫(yī)生團(tuán)隊(duì)目前沒有在好大夫在線APP掛號。醫(yī)生個(gè)人時(shí)間回復(fù)，無法及時(shí)，請諒解。褥瘡居家護(hù)理十分具有挑戰(zhàn)，建議外地褥瘡家屬也可以請當(dāng)?shù)貙I(yè)醫(yī)院或者護(hù)理院就診。更多褥瘡知識參見《壓瘡防治問答》。

王婆婆去年年中摔傷，手術(shù)后一直臥床，9月時(shí)候出現(xiàn)褥瘡，一個(gè)月后突然變嚴(yán)重，到處求醫(yī)問藥也不見好轉(zhuǎn)，疼痛難忍時(shí)必須吃止痛藥；線上就診后遵循醫(yī)囑積極配合治療，傷口漸漸愈合與好轉(zhuǎn)，由于各種因素，恢復(fù)過程中會有反復(fù)情況發(fā)生，此時(shí)需要醫(yī)患雙方極大的耐心與信任，患者家屬一有疑問就馬上進(jìn)行線上溝通，在醫(yī)生指導(dǎo)下經(jīng)過8個(gè)多月的治療已經(jīng)基本恢復(fù)，患者及家屬對此非常高興與激動。用藥：漱泰、百克瑞、長皮膏、紫歸膏等及其他輔料。

王婆婆去年年中摔傷，手術(shù)后一直臥床，9月時(shí)候出現(xiàn)褥瘡，一個(gè)月后突然變嚴(yán)重，到處求醫(yī)問藥也不見好轉(zhuǎn)，疼痛難忍時(shí)必須吃止痛藥；線上就診后遵循醫(yī)囑積極配合治療，傷口漸漸愈合與好轉(zhuǎn)，由于各種因素，恢復(fù)過程中會有反復(fù)情況發(fā)生，此時(shí)需要醫(yī)患雙方極大的耐心與信任，患者家屬一有疑問就馬上進(jìn)行線上溝通，在醫(yī)生指導(dǎo)下經(jīng)過8個(gè)多月的治療已經(jīng)基本恢復(fù)，患者及家屬對此非常高興與激動。用藥：漱泰、百克瑞、長皮膏、紫歸膏等及其他輔料。

患者22年3月手術(shù)，在重癥室住38天，轉(zhuǎn)入普通病房時(shí)發(fā)現(xiàn)有壓瘡，找李醫(yī)生就診前已發(fā)生6個(gè)月。希望得到九院長皮膏藥物治療與幫助，患者有高血壓，手術(shù)后已截癱（無痛覺，下半身血運(yùn)較差）。之后患者在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)了傷口破裂情況，用藥期間家屬與李醫(yī)生進(jìn)行密切聯(lián)絡(luò)，及時(shí)將傷口情況匯報(bào)，褥瘡恢復(fù)是個(gè)漫長而又反復(fù)的過程，在就診九個(gè)月后，患者傷口已經(jīng)得到了完全恢復(fù)并對效果十分滿意。用藥：藻酸銀敷料、長皮膏、微賽恩、生肌散等及其他輔料。

褥瘡常見于老年人，尤其是高齡的臥床老人。跟營養(yǎng)，護(hù)理，基礎(chǔ)疾病，年齡都相關(guān)。治療、護(hù)理過程非常非常的漫長。大部分褥瘡患者由家屬在家照顧，這一漫長的過程總是伴隨著各種問題，以下請仔細(xì)閱讀，希望能緩解褥瘡家屬的焦慮，增強(qiáng)褥瘡的相關(guān)防治知識。傷口上黃色的組織，只要浮動了都可以修剪。如果已經(jīng)暴露出肌腱和筋膜，下面肯就是骨頭，不一定能愈合。但是無論結(jié)果如何，黃色組織慢慢減少就是進(jìn)步。為什么傷口總是不干燥？哎呀，用了藥后，怎么傷口“感染”了？“發(fā)炎”了？很多家屬都有這種疑問，換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)紗布上很多“膿液”。傷口其實(shí)是要在一個(gè)相對濕潤的環(huán)境下愈合。有黃色的組織，我們常規(guī)一般用凝膠（和/或中藥軟膏）可以軟化，凝膠本身里面其實(shí)含有大量生理鹽水，這樣才能發(fā)揮溶解壞死組織的作用。中藥軟膏發(fā)揮“祛腐生肌”作用，也會讓壞死組織“液化”（也就是變成“膿一樣”的分泌物）。所以每次換藥會發(fā)現(xiàn)紗布或敷料上很多分泌物，濕噠噠的，有時(shí)周圍的皮膚可能會浸漬后發(fā)白、輕度滲出。不必太擔(dān)心，凝膠少量擠在傷口上，中藥膏范圍也不要太大，可以薄薄額涂在紗布上，覆蓋傷口。周圍可以少量、短暫涂一點(diǎn)爐甘石洗劑，收斂。如果傷口上有大量的滲出（就是浸漬到周圍組織），可以用碘伏紗布或者其他含有抗生素的紗布覆蓋傷口，發(fā)揮“收斂”的作用。但是這種抗菌的紗布不能長期用在傷口上，因?yàn)闀l(fā)生細(xì)菌耐藥。如果傷口上滲出特別特別多，那除了用具有抑菌作用的紗布或者碘伏紗布以外，也可以用硼酸溶液浸紗布濕敷，但硼酸溶液也不建議長期的一直使用，會讓肉芽老化。長期是指超過2周，每天用這種抗菌紗布。藻酸鹽纖維（像棉絮）能夠很好的吸收滲液，一般用在紅色肉芽組織上。換藥的時(shí)候也會發(fā)現(xiàn)傷口上有很多膿液一樣的糊糊狀的，這個(gè)就是藻酸鹽纖維烊化的正常現(xiàn)象（藻酸鹽吸收傷口大量滲液后成為膠裝），擦掉即可，不要擔(dān)心。擦不掉的浮動的組織可以修剪！受壓、摩擦部位淺表破潰，色紅，屬于2期褥瘡，如果護(hù)理得當(dāng)、營養(yǎng)充分等，相對愈合較快?？梢允褂蒙L因子（冷藏保存）聯(lián)合油紗布，或者生長因子聯(lián)合中藥軟膏，或者泡沫敷料等等，促進(jìn)愈合。如果受壓、摩擦部位，不紅腫，未破潰，有皮膚色素的改變，可以使用泡沫敷料減壓。骶尾部，需要防止大小便污染，密切關(guān)注皮膚改變，一旦出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、輕度滲出、糜爛，及時(shí)就醫(yī)。如果不能及時(shí)去醫(yī)院，碘伏擦洗，盡量祛除大小便污染這一因素。消毒藥水如何選擇？大量惡臭，開放性褥瘡傷口，使用雙氧水，再用生理鹽水沖洗。碘伏是中等水平消毒劑，可以用在沒有臭味的褥瘡傷口周圍皮膚消毒。酒精（75%乙醇溶液）不能用在傷口消毒，只能消毒未破損的皮膚。紅藥水、紫藥水已經(jīng)淘汰了，不建議使用。生理鹽水是最好的傷口清洗液。傷口清潔，一般用生理鹽水沖洗或者擦試。傷口周圍皮膚用酒精或者碘伏擦拭。多久做一次細(xì)菌培養(yǎng)？褥瘡換藥過程十分漫長，需要定期做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。完全無菌的狀態(tài)幾乎不存在，我們發(fā)現(xiàn)，很多褥瘡伴有細(xì)菌感染，但這不代表傷口不能愈合?？梢詥栣t(yī)生索取一個(gè)膿液培養(yǎng)管，換藥時(shí)，在傷口上摩擦，當(dāng)天帶到醫(yī)院，三天后出報(bào)告。如果有綠膿桿菌、鮑曼不動桿菌、以及多重耐藥菌等，可以請教醫(yī)生。家中換藥器具盡量使用一次性，如果不能一次性換藥器具，那么金屬鑷子、陶瓷器皿需要高溫煮半小時(shí)后，晾干，微波爐高火1分鐘。傷口周圍皮膚怎么保護(hù)？我們經(jīng)常說，如果我們雙手經(jīng)常浸泡在水中，就會“發(fā)白”。傷口周圍那些發(fā)白的皮膚組織，經(jīng)常會反復(fù)脫落，我們用藥盡量范圍小一點(diǎn)，以免浸漬。有時(shí)褥瘡周圍組織我們會涂一點(diǎn)爐甘石洗劑，起到收斂作用（收干了就不再用了）。傷口周圍發(fā)紅，可能也是藥物浸漬導(dǎo)致，可以短暫涂抹抗生素軟膏。除了減壓，中藥軟膏或者凝膠，使用范圍剛剛發(fā)現(xiàn)皮膚褐色，還沒破，怎么辦？剛出現(xiàn)皮膚的改變，說明我們發(fā)現(xiàn)及時(shí)，減壓，減壓，減壓，翻身，翻身，翻身。褥瘡最好的辦法就是預(yù)防！泡沫敷料什么時(shí)候用？大量滲出階段，我們臨床很少用。泡沫的作用主要是減輕壓力。一般來說是用在皮膚受壓后改變（色紅，未破或者淺表表皮破潰），起到一個(gè)減壓的作用。當(dāng)然，如果因?yàn)闉榱朔乐勾笮”阄廴居靡彩强梢缘摹＜抑惺欠癯浣鹈顾剀浉?？抗生素軟膏，我們一般不推介長期使用，很容易細(xì)菌耐藥，導(dǎo)致傷口延遲愈合。但是很多家屬常常在皮膚紅腫、淺表破潰。皮膚褐色上涂抹金霉素軟膏，也確實(shí)收到了一定的效果。對于輕度壓瘡（1期，2期），最好的方法就是祛除受壓因素！高齡老人壓瘡的護(hù)理非常艱難，用藥變化，有時(shí)居家照顧者更能體會，凝膠，藻酸鹽，泡沫敷料等，都可以用在這些壓瘡傷口上，只是他們側(cè)重點(diǎn)不同。比如凝膠大部分時(shí)候用在黃色組織或者黑痂上，我們臨床中哪怕肉芽期，用凝膠其實(shí)也能最后愈合。藻酸鹽纖維，大部分用在紅色肉芽組織上，但是黃色組織配合修剪，也可以適當(dāng)實(shí)用，碘伏紗布或者硼酸紗布，有大量滲出都能用。多久翻身一次？原則上，最開始一般2小時(shí)翻身一次，氣墊床等減壓裝置也代替不了翻身。但是皮膚的適應(yīng)性很強(qiáng)，如果褥瘡沒有惡化，沒有出現(xiàn)新的褥瘡，可以延長翻身時(shí)間，比如每三天延長半小時(shí)。最終，4小時(shí)一次。但是一旦新的壓瘡產(chǎn)生，就要縮短翻身時(shí)間。有些腫瘤患者、骨折患者無法及時(shí)翻身，盡量使用棉墊等減壓裝置?？梢哉占t外線嗎？會讓傷口太干燥，一般不推介使用，除非大量滲出時(shí)候可以照射，時(shí)間不要太久（一般10分鐘左右）。高齡老人褥瘡的護(hù)理，非常艱難。非常非常理解各位患者家屬。上海是個(gè)老齡化社會，我國也逐漸進(jìn)入老年化社會。門診大部分患者家屬都是自行在家給老人換藥、護(hù)理，很值得尊重，老吾老，以及人之老。家屬可以帶傷口照片找廖明娟醫(yī)生團(tuán)隊(duì)問診，也可以在好大夫網(wǎng)上發(fā)圖片咨詢，也可以上海第九人民醫(yī)院微信公共號互聯(lián)網(wǎng)門診就診（半年在上海醫(yī)院有過就醫(yī)記錄的可以互聯(lián)網(wǎng)門診）。更多褥瘡的知識，請參考廖明娟團(tuán)隊(duì)主編的《壓瘡防治問答》。

這個(gè)時(shí)候我們要繼續(xù)用藥物軟化，直到暴露出紅色的肉芽組織。第1步，消毒：第2步,將水凝膠擠在傷口上（可以擠成w型或者s型，不需要涂抹均勻）；第3步，將具有祛腐生肌藥物的中藥膏，涂在凡士林油布或者干紗布上，覆蓋傷口，再蓋一層干紗布，膠布固定一天一次。每次換藥的時(shí)候，可能會發(fā)現(xiàn)紗布上有黃色滲液，這些就是黃色壞死組織和黑痂軟化，逐漸脫落的正?，F(xiàn)象。

兩周前，我再次到揭陽會診壓瘡患者，回訪了2022年疫情期間去指導(dǎo)治療的壓瘡患者；?患者今年98歲，骶尾部及雙側(cè)足后跟壓瘡已經(jīng)愈合，全身很干凈，房間也沒有臭味，70多歲的兒子，告訴母親，數(shù)到100，就帶她出國去旅游；老人發(fā)音，很清晰，吃東西的間隙，很認(rèn)真數(shù)數(shù)，很塊就到100了，又從1開始，很期待坐飛機(jī)出國旅游；?中風(fēng)臥床前，老人在兒子陪同下，每年都會外出旅行，國內(nèi)和國外，目前雖然不能起身，在兒子的照護(hù)下，歷經(jīng)半年，全身多處壓瘡愈合，干干凈凈躺著，衣來伸手飯來張口，時(shí)常還可以回憶旅行的時(shí)光，很幸福；2022年，丁香戰(zhàn)友楊醫(yī)生通過丁香園的私信聯(lián)系我，他的奶奶臥床4月，發(fā)生了嚴(yán)重的壓瘡，居家久治未愈合；溝通得知，他們是醫(yī)生世家，家里有多個(gè)醫(yī)生，患者是最老資格的，今年97歲；2022-5-21?周六早上，為了趕上6：53的高鐵，5：30出門，坐上時(shí)速308km/H的高鐵：歷時(shí)2小時(shí)24分到達(dá)潮汕站，到家后，患者的孫子楊醫(yī)生（乳腺外科），護(hù)理老人：平時(shí)在家，自行做的負(fù)壓引流：溝通、查體評估：1.老人為退休婦產(chǎn)科醫(yī)生，臥床4月，安裝有心臟起搏器；2.老人神志清，對答切題，反應(yīng)很好，目前無胸悶氣短、發(fā)熱等；3.雙側(cè)下肢腫脹，雙足后跟皮膚發(fā)黑，周圍無紅腫；協(xié)助患者離床：?居家消毒方式：75%酒精點(diǎn)燃，高溫消毒局部清除壞死組織，然后簡易負(fù)壓引流：增加沖洗管，改為夾餅法固定，減少漏氣發(fā)生；?松動下肢后，把患者搬起來坐凳子：四月來第一次，右手扶凳很穩(wěn)（患者的孫子和孫媳）雙側(cè)下肢壓瘡的體位管理細(xì)節(jié)：以楊醫(yī)生為model，側(cè)臥，雙側(cè)足后跟騰空另外幾個(gè)指導(dǎo)建議：1.營養(yǎng)支持：目前低蛋白血癥，推薦每天不少于3個(gè)雞蛋白，吃東西時(shí)，坐起來，可以減少肺部感染和誤吸；2.使用床單：協(xié)助翻身，減少拖、拉引起的新傷害；3.傷口后期：不需要負(fù)壓引流，單純鹽水洗干凈，凡士林紗+棉墊外敷即可；4.康復(fù)訓(xùn)練：松動下肢關(guān)節(jié)，每天坐起來不少于三次，每次20-40分鐘；5.雙足后跟：暫不切開，局部紗布包扎或暴露均可，保持干燥，避免再受壓；中午，我在楊醫(yī)生家里吃了家常菜，好友陸醫(yī)生開車，送我至高鐵站，趕上了12：34的返程車；傷口愈合過程:負(fù)壓引流狀態(tài)下，肉芽紅潤，傷口縮小?只剩一個(gè)指甲大小的潰瘍?經(jīng)過家人半年的照護(hù)，老人壓瘡愈合：結(jié)束語：1.壓瘡治療，最最最重要要點(diǎn)是親人的照護(hù)，掌握正確的方式，傷口愈合只是時(shí)間問題，并且可以避免復(fù)發(fā)；2.98歲的前輩，有兒子、孫子、兒媳等照護(hù)，傷口愈合；?3.壓瘡治療與預(yù)防，核心要點(diǎn)是教會患者和家屬正確的照護(hù)方式，其次才是傷口處理；4.骶尾部壓瘡禁忌平臥和禁忌半靠臥位，在小腿后方墊枕頭，雙足后跟抬起，壓瘡部位均不再受壓，定時(shí)翻身。