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徐峰副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 乳腺外科 就覺得有病了以后一定要找專業(yè)的醫(yī)生去看，這樣不會(huì)耽誤病情，你咋發(fā)現(xiàn)的這個(gè)流水就是無(wú)意中沒發(fā)現(xiàn)流血，然后去了我們學(xué)校的醫(yī)院，看到做了一個(gè)B超，說問題不大，然后讓我觀察一下，后來(lái)在這個(gè)平臺(tái)上看到了徐峰博士的介紹，里頭預(yù)業(yè)了一些科普，咱們流血到現(xiàn)在多長(zhǎng)時(shí)間，肺二號(hào)，二號(hào)到現(xiàn)在，像你就一個(gè)眼吧，對(duì)，就是單側(cè)單孔乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，集中級(jí)別的導(dǎo)管與胃癌，它這個(gè)原位癌分為低中高級(jí)別，中級(jí)別的話到高級(jí)別還是有一個(gè)檔的，它還是在局限在這種導(dǎo)管內(nèi)的，不會(huì)往其他地兒跑，這種還是非常早期，那非常感謝你的是，我到救命恩人還要觀察呢，觀察到最后我估計(jì)那就是晚期了。2022年09月24日
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孫建主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 乳腺外科 乳頭狀瘤是乳腺良性腫瘤中比較特殊的一種，長(zhǎng)在導(dǎo)管內(nèi)。中央型乳頭狀瘤一般長(zhǎng)在靠乳頭的大導(dǎo)管內(nèi)，癌變率是3～8%；而外周型乳頭狀瘤的癌變率可高達(dá)10％～30％，遠(yuǎn)高于纖維腺瘤的千分之一的癌變風(fēng)險(xiǎn)。最近咨詢我乳頭狀瘤問題的患者越來(lái)越多，有必要專門談一談。有溢血的乳頭狀瘤的兩種表現(xiàn) 乳頭狀瘤的乳頭溢血的癥狀比較突出，這種情況在中央型乳頭狀瘤尤其常見。此時(shí)如果做B超或增強(qiáng)磁共振，有時(shí)可以看到結(jié)節(jié)，更多的時(shí)候看不到。原因是乳頭狀瘤質(zhì)脆容易破損出血，當(dāng)其出血時(shí)可能瘤體還很小，如果直徑小于2mm時(shí)很難被這些影像檢查看得到。只有瘤體比較大，才可能在影像上看到邊界較輕形態(tài)較規(guī)則的結(jié)節(jié)。沒有溢血的乳頭狀瘤的兩種表現(xiàn) 還有不少乳頭狀瘤沒有溢血，尤其是外周型乳頭狀瘤。此時(shí)B超或磁共振檢查如看到結(jié)節(jié)的周圍有液性暗區(qū)(B超圖上純黑色)和擴(kuò)張的導(dǎo)管壁或囊壁結(jié)構(gòu)，基本可以認(rèn)為是乳頭狀瘤。需要注意的是，如果擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)的炎性絮狀物比較致密，且碰巧形狀也比較規(guī)則，在影像上容易誤以為是乳頭狀瘤。 而當(dāng)瘤周液體較少時(shí)，影像上會(huì)看不見液性暗區(qū)，此時(shí)的表現(xiàn)就是普通的結(jié)節(jié)，與纖維腺瘤等結(jié)節(jié)無(wú)法區(qū)分，常常是手術(shù)后病理報(bào)告意外發(fā)現(xiàn)是乳頭狀瘤。近來(lái)患者咨詢比較多的就是這種情況。液體較少的原因除了生成減少外(如近期乳頭狀瘤沒有破損出血)，更多時(shí)候是由于液體流出或被擠出(詳見《囊腫、導(dǎo)管擴(kuò)張和乳頭溢液的聯(lián)系和區(qū)別》)。建議患者做B超前不要擠壓乳頭，把液體留在導(dǎo)管內(nèi)。四種表現(xiàn)之間的關(guān)系 總結(jié)一下四種表現(xiàn)分別是：A，有溢血無(wú)結(jié)節(jié)。B，有溢血有結(jié)節(jié)。C，無(wú)溢血結(jié)節(jié)周圍液性暗區(qū)。D，無(wú)溢血結(jié)節(jié)周圍無(wú)暗區(qū)。四者間的演變關(guān)系是：A如果聽任其發(fā)展，結(jié)節(jié)逐漸長(zhǎng)大，就會(huì)變成B。B如果乳孔某種原因堵塞，檢查時(shí)未見溢液，就會(huì)變成C。C如果液體有意擠出或無(wú)覺察下溢出消失，就會(huì)變成D。反之：如果D由于瘤體某次破潰出血或乳管內(nèi)其他原因液體增多就可能變成C。C如果用力擠壓乳頭克服下游的阻塞，出現(xiàn)溢液就會(huì)變成B。特殊的第五種表現(xiàn)E 那么有既無(wú)溢液也無(wú)影像上結(jié)節(jié)可見的乳頭狀瘤嗎？肯定有。乳頭狀瘤不是一蹴而就形成的，在最初萌芽時(shí)肯定經(jīng)歷這種階段的。但此時(shí)患者不會(huì)因溢液就診，就算體檢B超也無(wú)法發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)。已經(jīng)超出一般意義上的門診和體檢的范疇了，屬于臨床前階段。如果非要算是一種表現(xiàn)，此處姑且稱之為E。其意義在于：如果A把溢液擠光了，就變成了E。此時(shí)來(lái)門診告訴醫(yī)生曾經(jīng)有過溢液，醫(yī)生也只能望乳興嘆了，告知患者溢液了再次就診。 再次提醒：發(fā)現(xiàn)乳頭溢液后，就診前一定不要擠出液體。溢液是極其寶貴的，其不僅可以用于化驗(yàn)了解性質(zhì)和成分，而且是發(fā)現(xiàn)具體溢液孔的唯一線索！而確定溢液孔是乳管造影、鏡檢、沖洗和手術(shù)的前提！乳頭不是灑水壺嘴，壺空了每個(gè)孔依然洞開，乳頭沒有了溢液乳孔就自然閉合了。 如果胸罩或內(nèi)衣上有溢液痕跡，可以帶來(lái)門診讓醫(yī)生查看，必要時(shí)醫(yī)生可以當(dāng)回“法醫(yī)”來(lái)對(duì)溢痕做進(jìn)一步檢查的?！耙淮问琴\，永遠(yuǎn)是賊” 臨床上還有種常見情況，患者很困惑，咨詢的也比較多。如果某一次B超看到結(jié)節(jié)周邊見到液性暗區(qū)，而之后復(fù)查時(shí)B超檢查未見到該結(jié)節(jié)周圍的液性暗區(qū)，到底是該相信哪一次的結(jié)果？？如果見到液性暗區(qū)的B超報(bào)告是有經(jīng)驗(yàn)的乳腺?？漆t(yī)院的B超醫(yī)生給出的，就可以認(rèn)為該結(jié)節(jié)是乳頭狀瘤的可能性很大！未見到暗區(qū)的B超報(bào)告不是做錯(cuò)了，而是是由于檢查時(shí)恰好是液體少的時(shí)候。 如果你見到某人一次很確切是在偷竊，雖然他以后在你看到的時(shí)候都不再偷竊，你依然會(huì)一直懷疑其人品的?！耙淮问琴\，永遠(yuǎn)是賊”。上述情況道理上與此類似。2021年03月14日6907
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張國(guó)鋒副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 乳管內(nèi)乳頭狀瘤，由單調(diào)排列的自囊腔壁向囊腔內(nèi)生長(zhǎng)的乳頭狀細(xì)胞組成。盡管它們本身并不是個(gè)令人擔(dān)憂的問題，但是其可包含不典型增生或?qū)Ч茉话?DCIS)區(qū)域。乳頭狀瘤可為單發(fā)或多發(fā)。通過空芯針穿刺活檢(CNB)診斷的乳頭狀瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是手術(shù)切除，特別當(dāng)發(fā)現(xiàn)有異型細(xì)胞時(shí)。一項(xiàng)meta分析納入了34項(xiàng)研究，共計(jì)2236個(gè)非惡性乳腺乳頭狀病變，其中有346個(gè)(15.7%)在手術(shù)切除后升級(jí)為惡性腫瘤。由于存在發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，所以這些乳管內(nèi)乳頭狀瘤需要開放手術(shù)切除活檢。2021年02月28日2079
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袁香坤主任醫(yī)師 滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 放化療科 “隱約蘭胸，菽發(fā)初勻、脂凝暗香”描繪了乳房的風(fēng)情與魅力從古至今女子就非常重視自己的乳房它不僅僅是哺育后代的工具也是一種女性美的象征但乳腺疾病的出現(xiàn)讓女性這一美的象征受到巨大沖擊乳腺疾病都有一個(gè)共同點(diǎn)不同程度的腫塊自檢時(shí)如果發(fā)現(xiàn)腫塊如何分清炎癥、增生、腫瘤？現(xiàn)在就和大家一起來(lái)揭曉急性乳腺炎有哪些癥狀？乳房有腫脹、疼痛感，局部出現(xiàn)硬塊，患處表面的皮膚又紅又熱，伴有寒戰(zhàn)、高熱并逐漸出現(xiàn)波動(dòng)性跳痛，有時(shí)同側(cè)腋窩處會(huì)摸到腫大的淋巴結(jié)，伴有壓痛。乳腺小葉增生小葉增生和乳腺增生是不同的！乳腺增生在醫(yī)學(xué)上是統(tǒng)籌的概念，而小葉增生是一個(gè)具體的病癥，換句話說就是乳腺增生包括了小葉增生。小葉增生是乳腺疾病偏早期的一個(gè)階段，是不良癥中的一種。月經(jīng)前1周乳房開始出現(xiàn)間斷性脹痛或鈍痛，月經(jīng)后第二日逐漸緩解，輕觸摸乳房可以摸到條索狀或三角形的腺體組織，不過沒有明顯的腫塊。乳腺增生乳腺增生是女性常見的乳房疾病，其發(fā)病率占乳腺疾病的首位。近些年來(lái)該病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，年齡也趨向低齡化。乳腺增生癥是乳腺正常結(jié)構(gòu)出現(xiàn)紊亂，屬于病理性增生，它是非炎癥、非腫瘤的一類病。多發(fā)于30－50歲女性，發(fā)病高峰為35－40歲。那么，乳腺增生的發(fā)病原因都有哪些呢？1.內(nèi)分泌失調(diào)雌激素相對(duì)增多、卵巢發(fā)育不健全、月經(jīng)不調(diào)、甲狀腺疾病及肝功能障礙等。2.情緒等精神因素的影響精神緊張、經(jīng)常熬夜、睡眠不足等也會(huì)造成乳腺增生。3.人為因素或不良生活習(xí)慣女性高齡不育、性生活失調(diào)、人工流產(chǎn)、不哺乳等原因，或因?yàn)榇┐鬟^緊的內(nèi)衣。4.飲食結(jié)構(gòu)不合理如高脂、高能量飲食導(dǎo)致脂肪攝入過多。飲酒和吸煙等不良生活習(xí)慣也會(huì)誘發(fā)乳腺病。5.長(zhǎng)期服用含雌激素的保健品、避孕藥乳房脂肪瘤有什么癥狀？乳房皮膚下出現(xiàn)淺表的腫塊，光滑、質(zhì)地中等。摸上去腫塊的邊界很清楚，容易活動(dòng)，常無(wú)疼痛感。乳房脂肪瘤一般僅限于一側(cè)乳房，生長(zhǎng)緩慢，不隨月經(jīng)周期改變，確診后及時(shí)手術(shù)，危險(xiǎn)不大。乳腺纖維瘤有什么癥狀？用手可在乳房?jī)?nèi)觸及到一個(gè)或多個(gè)腫塊，腫塊邊界清楚，質(zhì)地堅(jiān)韌，表面光滑，很容易被推動(dòng)，同時(shí)增長(zhǎng)非常緩慢，并無(wú)其他不適感。乳腺纖維瘤與雌激素活躍度有關(guān)。乳管內(nèi)乳頭狀瘤有哪些癥狀？多以乳頭溢液尤其是血性溢液為早期表現(xiàn)，部分人群在乳頭附近可以摸到腫塊，輕輕擠壓時(shí)會(huì)從乳頭處排出鮮紅色或暗紅色的血性液體，偶爾有疼痛感，另一部分人觸不到腫塊。建議出現(xiàn)乳頭溢血時(shí)，到醫(yī)院就醫(yī)檢查。通常認(rèn)為，乳管內(nèi)乳頭狀瘤屬良性，但6～8%的病例可發(fā)生惡變，故應(yīng)早期手術(shù)治療。乳腺癌乳腺癌的癥狀和治療乳腺癌有如下常見癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)癥狀，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診1、觸及無(wú)痛性腫塊，腫塊的體積短時(shí)間內(nèi)增長(zhǎng)迅速。2、乳房局部凹陷，呈“酒窩樣”。3、頭偏向一側(cè)、扁平、回縮、凹陷等異常改變。4、乳房表面肌膚有毛囊突起和凹陷，形成很特別的“橘皮樣”改變。2021年01月22日2349
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王撬醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科診療中心 許多患者因乳頭溢液來(lái)醫(yī)院就診，擔(dān)心自己是不是得了乳腺癌，常常做完檢查看到體檢報(bào)告里的乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變不懂是什么意思，時(shí)常疑問“這個(gè)病嚴(yán)重嗎？”“得這個(gè)病會(huì)怎么樣？” 乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變有乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變、乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌等等。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤在乳腺良性腫瘤的發(fā)病率為第二位。今天主要講一講乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。 1. 癥狀： 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多見于經(jīng)產(chǎn)婦，多為40-50歲，一般無(wú)自覺癥狀，多數(shù)以無(wú)痛性乳頭溢液就診，常因乳頭溢液污染內(nèi)衣而引起注意。溢液可為血性、暗棕色或黃色液體。但乳頭溢液并非完全來(lái)自乳管內(nèi)乳頭狀瘤，還有來(lái)自乳腺炎癥及正常導(dǎo)管。沒有乳頭溢液的無(wú)癥狀型女性患者，也不能完全排除乳管內(nèi)病變。 2. 體征： 小的腫瘤常不能觸及，偶有較大的腫塊，大乳管乳頭狀瘤可在乳暈區(qū)捫及直徑為數(shù)毫米的小結(jié)節(jié)，多呈圓形、質(zhì)軟、可推動(dòng)，輕壓?？蓮娜轭^溢出血性液體。 那為什么會(huì)患有乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤呢？乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病因尚不十分明確，但6～8%的乳房導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病例可發(fā)生惡變，一般采取手術(shù)治療，因而及時(shí)診斷和治療是改善患者預(yù)后關(guān)鍵。高齡、初潮年齡小、月經(jīng)周期長(zhǎng)、多產(chǎn)、多孕等涉及女性內(nèi)分泌的改變，周圍環(huán)境及代謝改變都是惡性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的高危因素。 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的檢查方法可以有乳腺超聲檢查、乳腺M(fèi)RI檢查、纖維乳管鏡檢查、脫落細(xì)胞學(xué)或針吸細(xì)胞學(xué)檢查。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)乳暈周圍的多種病變，對(duì)于乳頭溢液的病因診斷有一定的幫助，因此有出現(xiàn)乳頭溢液，尤其是單側(cè)乳頭溢液、血性溢液的患者，或者是有觸及乳暈區(qū)腫塊的患者，超聲是首選的影像學(xué)檢查方法。對(duì)已停經(jīng)的婦女也可定期進(jìn)行超聲篩查。超聲檢查可以作為乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變一種簡(jiǎn)便可靠的篩查手段，超聲可以通過病變導(dǎo)管擴(kuò)張、導(dǎo)管內(nèi)實(shí)性結(jié)構(gòu)的大小、形態(tài)、邊緣、血流信號(hào)做出早期診斷，超聲造影可以進(jìn)一步明確診斷。2020年09月12日4891
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徐峰副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 乳腺外科 大家好，這是正常乳房的一個(gè)解剖的一個(gè)結(jié)構(gòu)，咱們可以看到正常乳房的這個(gè)解剖由皮膚啊，乳房的這個(gè)外形，然后纖維結(jié)締組織，包括脂肪組織腺體，小葉組織類構(gòu)成。 嗯，其中呢，這個(gè)腺泡，然后由這個(gè)急乳管兒像這個(gè)主乳管兒處，也就是乳頭處會(huì)去形成這個(gè)巨大的這個(gè)輸入斗蛐蛐兒這個(gè)這是個(gè)及入館的這個(gè)情況由主乳管兒，然后一集乳管二級(jí)乳管345級(jí)乳管構(gòu)成越往后這個(gè)咱們可以看到乳管的這個(gè)直徑是越來(lái)越細(xì)啊，最后形成這個(gè)腺泡的這個(gè)結(jié)構(gòu)。 Er導(dǎo)管內(nèi)瘤往往是號(hào)發(fā)展是分為這個(gè)中央型的呃，導(dǎo)管內(nèi)瘤和外周型的中央型的主要號(hào)發(fā)在主要是一級(jí)乳管這個(gè)位置，而外周型的主要是號(hào)發(fā)在這個(gè)334級(jí)乳管這樣的一個(gè)位置，謝謝。2020年01月18日2879
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陳園園主治醫(yī)師 中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院 乳腺科 在無(wú)外傷的情況下，乳頭出血或流血性液體，如鮮血樣、褐色、咖啡色、黃色等液體不容忽視，需及時(shí)就醫(yī)，以便及早發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺癌，進(jìn)行早診斷、早治療。乳頭溢血主要見于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，少數(shù)情況下是乳頭狀癌（乳腺癌）。故下文以介紹乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤為主。 一、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤特點(diǎn)： 女性乳腺一般由15-20個(gè)乳腺葉組成，每個(gè)乳腺葉都有一個(gè)獨(dú)立的導(dǎo)管系統(tǒng)，導(dǎo)管系統(tǒng)是乳腺腺泡分泌乳汁的排出通道。與腺泡直接相通的導(dǎo)管為腺泡管，向上依次匯合升級(jí)為終末導(dǎo)管、分支導(dǎo)管、輸乳管，最終開口于乳頭。 而乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（intraductal papilloma, IDP）就是一種發(fā)生于乳腺導(dǎo)管內(nèi)的病變，發(fā)病率約占女性乳腺良性腫瘤20%，僅次于乳腺纖維腺瘤。IDP多見于經(jīng)產(chǎn)婦，40～50歲為多。根據(jù)病灶發(fā)生部位可分為中央型IDP和周圍型IDP。前者是指發(fā)生于乳腺主導(dǎo)管或大導(dǎo)管的乳頭狀瘤，多位于乳暈深面及乳暈周圍區(qū)域，大部分為單發(fā)性腫瘤，以單導(dǎo)管乳頭溢血或溢液伴腫塊或乳暈區(qū)小結(jié)節(jié)為特征；后者是指起源于終末導(dǎo)管小葉單位的乳頭狀瘤，常常是多發(fā)或多中心性，少有乳頭溢液，其臨床表現(xiàn)類似乳腺囊性增生癥。外周型IDP惡變率較高，常將其歸為癌前病變。 IDP病因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要與雌激素水平增高或相對(duì)增高有關(guān)。因雌激素的過度刺激，引起乳管擴(kuò)張，上皮細(xì)胞增生，形成乳管內(nèi)乳頭腫瘤。其病理學(xué)特點(diǎn)為具有纖維血管軸心的上皮（近腔緣的腺上皮和肌上皮）增生在導(dǎo)管內(nèi)形成具有樹枝狀結(jié)構(gòu)的病變，病變由管壁向管內(nèi)突出生長(zhǎng)，形似乳頭狀。該瘤體富于薄壁血管、質(zhì)地柔軟，易出血；因此本病臨床多數(shù)以乳頭溢液（血性、漿液性或混合性）就診，少數(shù)以乳房腫塊就診。 特別提醒：無(wú)外傷的情況下，突然發(fā)現(xiàn)乳頭有血性、褐色、暗棕色、黃色液體時(shí)，務(wù)必及時(shí)到乳腺專科就診！ 二、有哪些影像檢查？ 當(dāng)發(fā)現(xiàn)乳頭溢液或者乳房捫及結(jié)節(jié)/腫塊時(shí)需及時(shí)到乳腺?？凭驮\，目前乳腺影像學(xué)檢查有超聲、鉬靶、MRI、乳管鏡、乳管造影等。超聲無(wú)輻射、普及率高，對(duì)囊性、實(shí)性結(jié)節(jié)/腫塊辨別能力強(qiáng)，而鉬靶辨別鈣化的能力強(qiáng)；超聲、鉬靶是目前乳腺疾病篩查的主流檢查，兩者對(duì)病變的檢測(cè)有交叉重疊部分，二者互補(bǔ)而不能相互代替，具體臨床選擇需根據(jù)患者年齡及病變特征等選擇。乳管鏡、乳管造影可對(duì)乳頭溢液的導(dǎo)管內(nèi)病變定位和活檢，但不適于不伴乳頭溢液的病變。MRI對(duì)乳腺病變檢測(cè)的敏感性和特異性均較高，但是價(jià)格昂貴，不宜作為乳腺疾病首選或常規(guī)影像學(xué)檢查。 一般乳腺IDP的體積較小，鉬靶無(wú)法顯示，檢出率低，此外鉬靶對(duì)IDP是否伴有惡變的鑒別也無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)乳頭溢液時(shí)可首選超聲檢查，進(jìn)一步檢查可選MRI或乳管鏡、乳管造影等。 三、懷疑是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤怎么辦？ IDP雖為良性腫瘤，但有高達(dá)約14.3%的癌變率。另外，乳頭溢血也可能是乳腺癌的癥狀—臨床上，乳頭溢血以導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多見，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌、浸潤(rùn)癌相對(duì)較少，但是臨床上乳腺癌伴IDP的病理卻較常見。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)乳頭溢液尤其是溢血時(shí)，需要盡早就診，一旦影像學(xué)診斷考慮為IDP時(shí)，務(wù)必及時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)。2019年10月20日6337
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孫建主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 乳腺外科 乳房良性腫瘤很常見，其中最為大家所熟知的是纖維腺瘤，其它的還包括腺纖維瘤、良性分葉狀腫瘤、乳頭狀瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤和錯(cuò)構(gòu)瘤等少見的腫瘤。乳頭狀瘤是良性腫瘤里的“少數(shù)民族”，但行為上卻比較特立獨(dú)行，需要引起足夠的重視。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤簡(jiǎn)介乳頭狀瘤都生長(zhǎng)乳腺導(dǎo)管內(nèi)，來(lái)源于導(dǎo)管的上皮，故稱為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。帶蒂并有很多絨毛，血管豐富且壁薄、質(zhì)脆，極易出血。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的目前病因不明，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤發(fā)病率為1～5％。該病可以分為孤立(單發(fā))導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病)。前者是起源于乳腺大導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，一般位于乳頭后方及乳暈周圍。絕經(jīng)前期40～50歲婦女比較多見，約占乳頭狀瘤總數(shù)的3/4。后者多發(fā)生在乳腺中、小導(dǎo)管內(nèi)，甚至終末導(dǎo)管以及小葉單位，腫瘤距乳頭導(dǎo)管開口較遠(yuǎn)，發(fā)病年齡較前者年輕，約占乳頭狀瘤總數(shù)的1/4。2012年WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類中將這兩種情況同歸于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀增生性病變，分別稱為中央型乳頭狀瘤(central/solitary papilloma)和外周型乳頭狀瘤(peripheral/multiple papillomas)。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤具有明顯區(qū)別于其它良性腫瘤的一些特點(diǎn)，闡述如下:另類之一：乳頭溢血的癥狀比較突出一般良性腫瘤僅僅表現(xiàn)為可觸及的或僅超聲等影像學(xué)可見的腫塊。但中央型乳頭狀瘤的突出癥狀是無(wú)痛性乳頭溢液，溢液呈血性、清水樣或黃色漿液性。血性以鮮紅色為主，也可以是暗紅或淡紅色?？沙书g歇性，很多時(shí)候需擠壓才有液體溢出，可長(zhǎng)時(shí)期僅有此現(xiàn)象而無(wú)其他癥狀，病史述及多為偶爾發(fā)現(xiàn)衣服血跡而就醫(yī)。僅不到30％中央型患者觸診時(shí)可在乳暈下或乳暈邊緣觸到條索狀小腫塊，邊界常較清，質(zhì)地柔軟，一般體積較小，直徑僅數(shù)毫米。有時(shí)輕按可從乳頭排出血性溢液，溢液出后，腫塊縮小或消失；偶可因腫瘤堵塞乳管而出現(xiàn)疼痛，一旦積血排出，疼痛也可消失，這種情況可反復(fù)出現(xiàn)。一般認(rèn)為自發(fā)、單孔、血性(或漿液性/水性)乳頭溢液是病理性溢液，主要由乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、癌癥、炎癥及感染等原因引起。良性或不典型乳頭狀瘤是病理性乳頭溢液最常見的原因，約占50％以上；其次為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥約33％。惡性腫瘤占5～12％，其中相當(dāng)部分是乳頭狀瘤惡變后的乳頭狀癌。如果非要套用影像學(xué)的BI-RADS分級(jí)系統(tǒng)，乳頭溢血癌的危險(xiǎn)度，相當(dāng)于BI-RADS4a-b級(jí)。有學(xué)者對(duì)419例乳頭溢液病人進(jìn)行研究，得出單孔、自發(fā)、血性溢液與乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變存在顯著相關(guān)性。外周型乳頭狀瘤距乳頭導(dǎo)管開口較遠(yuǎn)，乳頭溢液表現(xiàn)較少，僅約占10～20％ 。主要表現(xiàn)為乳腺周圍區(qū)域捫及邊界不清腫塊，觸診時(shí)容易漏診，超聲等影像檢查也很容易當(dāng)做是嚴(yán)重的小葉增生團(tuán)塊，或誤以為是乳腺癌。另類之二：癌變風(fēng)險(xiǎn)比較高除了分葉狀腫瘤，其它的乳腺良性腫瘤極少惡變，纖維腺瘤的癌變率在0.1%以下，一般無(wú)需顧慮。但良性乳頭狀瘤的癌變風(fēng)險(xiǎn)比較高，籠統(tǒng)來(lái)說，中央型乳頭狀瘤的癌變風(fēng)險(xiǎn)是1.93～14.84％（也有報(bào)道6～8%的，基本一致），而外周型乳頭狀瘤的癌變率可達(dá)10～30％。外周型乳頭狀瘤切片化驗(yàn)（病理活檢）分為輕中重三度，其中輕度：乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生形成簡(jiǎn)單分支乳頭狀結(jié)構(gòu)，被覆乳頭的腺上皮細(xì)胞1～2層。重度：復(fù)雜分支的乳頭連接成密集的網(wǎng)狀或腺樣結(jié)構(gòu)，乳頭擁擠，被覆腺上皮6層以上或形成實(shí)性細(xì)胞區(qū)。輕中重三度其癌變風(fēng)險(xiǎn)逐步增加。兩種類型乳頭狀瘤按惡變過程也都可以分為良性、不典型性或惡性三種類型或階段，不典型則癌變的風(fēng)險(xiǎn)分別增加5～7倍 。Makita等隨訪1998-2008年624例患乳頭溢液行乳管鏡檢查的病人，中位隨訪時(shí)間5.5年，導(dǎo)管內(nèi)非典型增生病變的病例中，有50％最終進(jìn)展為乳腺癌，明顯高于乳管鏡檢查提示為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(8.9％)的病人。伴有異型增生的外周型導(dǎo)管乳頭狀瘤病，與乳腺導(dǎo)管和小葉重度不典型增生，一樣被認(rèn)為乳腺的癌前病變。另有全乳腺大切片病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：乳腺癌癌旁病變中伴發(fā)導(dǎo)管上皮非典型增生者占48％，伴發(fā)乳頭狀瘤病者占21.5％，且可見二者與癌灶的移行關(guān)系。這從另一方面說明乳頭狀瘤，尤其是外周型和乳腺癌的密切關(guān)系。另類之三：診斷困難乳頭狀瘤是如此的“危險(xiǎn)分子”，必然引起了乳腺?？频闹匾?，想方設(shè)法要在其變壞之前把它“揪出來(lái)”?？墒?，這也是個(gè)“狡猾分子”，診斷起來(lái)并不容易。1，瘤體過小，影像學(xué)手段效果有限： 首先是由于瘤體小。如果任憑其發(fā)展，乳頭狀瘤當(dāng)然可以發(fā)展到很大，發(fā)生癌變時(shí)，直徑可超過3 cm，甚至達(dá)到8 cm的也有報(bào)道。說它小，是因?yàn)橹醒胄褪紫纫砸缪男问奖憩F(xiàn)出來(lái)的時(shí)候通常還很小。外周型在小導(dǎo)管或終末導(dǎo)管也長(zhǎng)不大的，但可以數(shù)量很多，范圍很廣。小到可以用芝麻綠豆形容，甚至小的象針尖。B超磁共振較容易漏診，乳管造影攝片價(jià)值不大近乎淘汰，更別提鉬靶了。如果腫塊發(fā)展到能夠被超聲等影像學(xué)手段探及甚至觸診捫及才被發(fā)現(xiàn)，那倒是不小了，但以乳頭狀瘤容易惡變的壞脾氣，此時(shí)有可能已經(jīng)不典型增生了，也不能排除癌變。2，乳管鏡檢查的局限性：影像學(xué)檢查幾乎無(wú)用，好在中央型乳頭狀瘤溢血溢液機(jī)會(huì)比較多（需要排除外傷因素導(dǎo)致的出血，如撞擊或暴力擠壓乳房），很多人推崇乳管鏡檢查。內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展能做出那么細(xì)的內(nèi)鏡自然是一大進(jìn)步，我在10多年前給患者做過很多了乳管鏡，頗發(fā)現(xiàn)些問題： A，乳管鏡太細(xì)了，其圖像分辨率實(shí)在差強(qiáng)人意，區(qū)分瘤體和慢性炎癥的管內(nèi)絮狀物并不容易。Waaijer等對(duì)12項(xiàng)研究(共1994例病人)Meta分析顯示，乳管鏡檢查對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變的敏感度為88-97％，特異度為44-49％，敏感性高但特異性低，就是說很容易謊報(bào)軍情。 B，乳管鏡必須能夠插入乳頭才行，前面說過，乳頭溢液很多情況下是間歇性的，如果患者躺在檢查床上那一刻病變?nèi)楣懿怀鲅?，醫(yī)生只能是束手無(wú)策望乳興嘆。 C，乳腺象個(gè)由很多瓣拼成的桔子，每一瓣代表一個(gè)腺葉，腺葉象一棵空心的樹，樹根是溢血的乳頭孔，樹干樹枝向外向外伸展。乳管鏡從樹干插入后要把整棵空心樹看遍實(shí)在太難了：大中小各級(jí)樹枝不斷分叉，會(huì)讓觀察個(gè)樹枝極易漏掉一些樹杈，所謂“歧路亡羊”就是這個(gè)意思，當(dāng)初我設(shè)計(jì)了嚴(yán)格的編號(hào)系統(tǒng)解決這個(gè)問題。乳管鏡身并不長(zhǎng)且總有一定粗度，小樹枝已經(jīng)很細(xì)很靠外，有的患者乳管鏡夠不到或插不進(jìn)去了。 D，有時(shí)候乳管鏡檢查隨訪發(fā)現(xiàn)乳頭狀瘤，但沖洗導(dǎo)致鏡檢后長(zhǎng)時(shí)間不再溢液，無(wú)法手術(shù)了，只能干瞪眼等再次溢液。更不用說，乳管鏡身硬質(zhì)很容易損壞、患者要忍受接近半小時(shí)的乳管擴(kuò)張和牽拉的痛苦了。 這并不是說乳管鏡毫無(wú)價(jià)值，而是不要迷信乳管鏡檢查，清楚知道其適應(yīng)癥和缺陷。3，外周型的早期診斷尤其困難：這種診斷困難對(duì)于外周型更明顯，既影像學(xué)不可見，又乳頭溢液發(fā)生率很低。幾乎沒有任何提示其存在的線索和檢查方法，外周型的乳頭狀瘤早期診斷基本上是不可能的，是一大難題。所以多是意外發(fā)現(xiàn)的，如在乳腺結(jié)節(jié)腫塊活檢時(shí)，意外發(fā)現(xiàn)是外周型乳頭狀瘤的?；蛉轭^溢血做病變導(dǎo)管活檢，病理提示不是中央型，在標(biāo)本的外周部分發(fā)現(xiàn)外周型乳頭狀瘤。前文提及乳腺癌癌旁病變中發(fā)現(xiàn)外周型乳頭狀瘤并不少見，其癌灶可能就是未能早期發(fā)現(xiàn)的外周型乳頭狀瘤癌變所致。外周型乳頭狀瘤也可以理解成是乳腺癌的發(fā)生起源方式之一。另類之四：治療活檢困難治療活檢困難的主要原因還是腫塊太小導(dǎo)致的：對(duì)于大多數(shù)的病例溢液溢血時(shí)還沒有發(fā)展到可見的腫塊，把溢液的整個(gè)空心樹系統(tǒng)挖出來(lái)就是必然的也是無(wú)奈的選擇了。病變導(dǎo)管切除術(shù)一般是用去針尖的細(xì)注射器針頭，經(jīng)溢液乳孔插入注進(jìn)少許美蘭注射液，然后依染色所示的乳管分布范圍和方向，作腺葉的楔形切除，切除病變藍(lán)染乳管及其四周少量乳腺組織。這并不容易：1，少量溢液的間歇性讓手術(shù)時(shí)機(jī)難以把握：乳頭溢液很多情況下是間歇性的，如果患者躺在手術(shù)臺(tái)上那一刻病變?nèi)楣懿灰缪?，醫(yī)生只能和乳管鏡檢查時(shí)一樣是束手無(wú)策的。所以我會(huì)建議需要活檢的患者一定不要再擠乳頭，留點(diǎn)溢液給手術(shù)醫(yī)生術(shù)中定位吧，即便如此，也不敢保證手術(shù)臺(tái)上一定擠得出液體。2，需要將整個(gè)病變腺葉切除，創(chuàng)傷大：溢液多見于中央型患者，但不排除外周型患者，術(shù)前無(wú)法知道病灶在腺葉這顆空心樹的確切位置，那最安全的做法就是把整棵樹挖出來(lái)。創(chuàng)傷大耗時(shí)多，如果局麻患者還要忍受一定的痛苦。有的術(shù)者認(rèn)為溢血是中央型乳頭狀瘤，只挖靠中央的部分，但中央型乳頭狀瘤可以是多個(gè)瘤體，少量外周型瘤體也可以溢液，而且外周型和中央型可以混合發(fā)生的。國(guó)內(nèi)學(xué)者在14倒重度乳頭狀瘤病中，8例(57.1％)伴發(fā)大導(dǎo)管乳頭狀瘤；乳頭狀瘤病癌變22例中，6例(27.3％)伴發(fā)大導(dǎo)管乳頭狀瘤；重度乳頭狀瘤病伴發(fā)的8例大導(dǎo)管乳頭狀瘤中，7例為多發(fā)。外周型癌變風(fēng)險(xiǎn)更大已見前述。所以建議切除整個(gè)病變腺葉。有學(xué)者摸索用麻醉科的軟管注入染料和定位，或直接把乳管鏡搬到手術(shù)室，根據(jù)術(shù)中乳管鏡尖端的透亮點(diǎn)作為病灶在乳腺的精確定位。都處于摸索階段，乳管鏡本身的諸多局限以及其消毒無(wú)菌的困難是很大的障礙。3，精準(zhǔn)活檢活檢取材困難：也正因?yàn)榍械梅秶?，瘤體有如此小，病理科的同仁們看到乳頭溢血病變導(dǎo)管標(biāo)本也是很發(fā)怵的。大多數(shù)情況下，他們同樣無(wú)法精確定位那么小的病灶，只能是不辭辛勞的多點(diǎn)取材做檢查。如何面對(duì)這一難題？說了乳頭狀瘤那么大危險(xiǎn)和那么多困難，但乳頭狀瘤是乳腺專科無(wú)法回避的重要疾病，還得想方設(shè)法去解決這一棘手問題，我們也正在不斷的思考和研究。好在乳頭溢血溢液是乳頭狀瘤的主要線索，作為廣大女性群體，需要做的是能夠經(jīng)常檢查乳頭是否有溢血溢液，一旦有就不要再擠，及時(shí)就診。對(duì)于有些顏色的溢液是否是血性的較難判斷，我科的乳頭溢液專病門診已經(jīng)解決了這一難題，歡迎有這方面困惑的女性朋友咨詢就診。但這首先要意識(shí)到乳腺的癥狀不僅僅是疼痛和腫塊，樹立“乳頭出水”也常見和重要的乳腺癥狀的觀念。要堅(jiān)持定期常規(guī)的乳腺B超影像檢查，相當(dāng)部分的外周型乳頭狀瘤只能是等到出現(xiàn)B超等影像上的小病灶才能得到提示，如果小病灶作為普通的腫塊活檢/隨訪，發(fā)現(xiàn)是外周型乳頭狀瘤，一般還不至于已經(jīng)癌變。仍然要堅(jiān)持鉬靶檢查及早發(fā)現(xiàn)乳腺鈣化，乳頭溢血溢液者都伴有不同程度的導(dǎo)管擴(kuò)張，外周型乳頭狀瘤雖然可能分泌的微量液體不易溢出，也可以有輕微的導(dǎo)管擴(kuò)張，此時(shí)乳腺鈣化的發(fā)生率比較高。鉬靶最擅長(zhǎng)的就是發(fā)現(xiàn)鈣化，有時(shí)候乳頭狀瘤癌變后尚未形成B超磁共振可見的腫塊，就已經(jīng)形成鉬靶可見的惡性征象的鈣化了，有些外周型乳頭狀瘤發(fā)現(xiàn)于惡性可疑的鈣化灶活檢標(biāo)本。對(duì)于曾經(jīng)活檢出示乳頭狀瘤的患者，一定要密切檢查是否出現(xiàn)結(jié)節(jié)、鈣化和乳頭是否有溢液，一旦出現(xiàn)跡象，更要積極活檢。提醒：乳頭的溢液是提示溢液原因的關(guān)鍵依據(jù)。也是找尋溢液的乳管的唯一線索，由此才能進(jìn)行病變導(dǎo)管切除術(shù)及乳管鏡檢查及造影檢查。所以患者自檢到溢液時(shí)，只要見到微量溢液就停手，一定不要完全擠干凈，否則門診時(shí)將無(wú)從檢查。2019年10月06日21279
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