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崔建副主任醫(yī)師 青島大學附屬醫(yī)院 乳腺病診療中心 乳腺腔鏡手術以其特有的治療效果和美容優(yōu)勢，正在逐漸改變著乳腺外科醫(yī)師的傳統(tǒng)治療理念和治療手段。越來越多的醫(yī)生接受并積極開展乳腺腔鏡手術。腔鏡手術主要的優(yōu)勢和創(chuàng)新點：美容效果突出，切口微創(chuàng)、隱蔽；手術操作更加精細，止血精確、切除范圍準確；手術時間縮短，并發(fā)癥顯著減少；術后恢復更快，身體心理創(chuàng)傷減小。良性腫瘤切除術（巨大纖維腺瘤、導管內乳頭狀瘤等）患者自主選擇切口（腋窩、下皺襞、乳暈）；時間0.5-1小時；花費增加不多；微創(chuàng)手術、四級手術。乳房皮下腺體切除術（男性乳房發(fā)育、預防性切除）男性乳腺發(fā)育、乳腺癌NSM；選擇切口（腋窩、下皺襞、乳暈）；前哨淋巴結活檢同一切口完成；溶脂法＆非溶脂法；微創(chuàng)手術、四級手術。操作精確，止血容易，減少了并發(fā)癥的發(fā)生；更容易切除全部乳腺腺體，幾乎不會殘留；聯(lián)合脂肪抽吸使得乳房術后更加平整，更接近自然狀態(tài)；腫瘤安全性有保障；創(chuàng)傷小，恢復快，美容效果突出，心理創(chuàng)傷減小。副乳腺切除手術2022年08月09日
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王曉亮主任醫(yī)師 奉化區(qū)人民醫(yī)院 甲狀腺乳腺病科 今天下午接診一例B超提示“右乳導管擴張，導管內乳頭狀瘤可能，BI-RADS 3類”患者，毛女士有點緊張，因為有醫(yī)生建議手術治療。筆者結合體檢未見乳頭溢液、B超及鉬靶無明顯占位病變，為毛女士解釋了導管擴張、導管內乳頭狀瘤的成因，建議患者暫時觀察、復查。 導管內乳頭狀瘤是常見的乳腺病變之一，它最典型的表現(xiàn)就是乳頭溢液，溢液顏色可能是無色透明、淡黃色、紅色或者咖啡色。如果病變長在乳頭旁的大導管里，乳頭溢液會更加明顯。但如果病變是長在距離乳頭比較遠的中小導管里，可能會沒有明顯的溢液，一般會因為B超發(fā)現(xiàn)結節(jié)或摸到乳房腫塊才發(fā)現(xiàn)問題…… 那么乳腺導管內乳頭狀瘤該如何診斷治療呢……2021年07月04日410
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2021年06月20日2404
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孫建主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 乳腺外科 乳頭狀瘤的主要手術方式是病變導管切除術，除此以外還有腫塊切除術。病變導管切除術 可以把乳腺比喻為桔子，每瓣是一個腺葉。每個腺葉再可以比喻為一棵空心樹，樹根就是乳頭孔，向外周依次為樹干---大樹枝---小樹枝---樹葉。乳頭狀瘤就是長在這棵空心樹內部的小結節(jié)。術前無法知道病灶在腺葉這顆空心樹的確切位置，那最安全的做法就是把整棵樹挖出來。 該手術一般是用平頭的細注射器針頭，經(jīng)溢液乳孔插入注進少許美蘭將整棵空心樹染藍色，然后沿著乳暈做弧形切口，將整棵藍染的空心樹刨出來，即所謂的腺葉切除。手術創(chuàng)傷大耗時多，如果局麻患者還要忍受一定的痛苦。優(yōu)點是手術較為徹底，殘留乳頭狀瘤的風險小。 這種手術的前提條件是患者躺在手術臺上的那一刻，乳頭孔可以擠出哪怕一丁點溢液，提示乳孔位置。如無溢液無法手術。適用于四種表現(xiàn)的A(有溢血無結節(jié))和B(有溢血有結節(jié))兩種情況。腫塊切除術 腫塊切除術一般是B超可見腫塊，在B超引導下將腫塊微創(chuàng)切除，手術方式與普通的腫塊微創(chuàng)手術相同。偶爾情況下如腫塊比較大可以觸及，也可以傳統(tǒng)切除手術。手術創(chuàng)傷比較小，但徹底性較差。這主要是由于一般單瘤體的中央型乳頭狀瘤有時也可以是多個瘤體，外周型一般都是多瘤體，而且外周型和中央型可以混合發(fā)生。B超可見其中較大瘤體，不能排除其鄰近還有B超看不到的小瘤體。但確為單瘤體的乳頭狀瘤，微創(chuàng)切除的殘留風險與普通腫塊沒有差別，這與良性葉狀腫瘤有很大的不同。 這種手術的前提條件B超可見到腫塊。適用于四種表現(xiàn)的C(無溢血結節(jié)周圍液性暗區(qū))和D(無溢血結節(jié)周圍無暗區(qū))。其中對于D的情況是屬于意外發(fā)現(xiàn)的乳頭狀瘤。雖然已切除的乳頭狀瘤周圍有殘留B超不可見的小乳頭狀瘤可能，考慮到中央型乳頭狀瘤多發(fā)比較少見，惡變風險不超過10%。再次擴大手術的切除范圍也無法確定，所以多選擇密切隨訪B超或磁共振，如有術區(qū)結節(jié)出現(xiàn)及時再次手術。兩種手術方式的轉換或聯(lián)合 由于病變導管切除術比腫塊切除術要徹底，因此對于乳頭狀瘤盡量爭取做病變導管切除術，而該手術前提條件要有溢液。前文《乳頭狀瘤的四種臨床表現(xiàn)》說過，C(無溢液結節(jié)周圍液性暗區(qū))如果用力擠壓乳頭克服下游的阻塞，出現(xiàn)溢液就會變成B(有溢液有結節(jié))。因此，對于C要想方設法嘗試是否可以擠出溢液，由于種種情況下擠出的溢液量也非常少，很難再次擠出。最好在手術臺上做嘗試，一旦溢液出現(xiàn)，即行病變導管切除術。 對于B(有溢液有結節(jié))的手術，一般來說，病變導管切除的范圍包括了乳房結節(jié)的位置，無需再做腫塊切除術。還有種特殊情況：如果病變導管染色的位置和術前B超所示的結節(jié)位置不在一個方向，則兩種手術要同時施行。如果術前發(fā)現(xiàn)溢液乳孔在乳頭的偏下方向，結節(jié)在乳房的內側，容易發(fā)現(xiàn)這種差異，術前告知患者。但術中才發(fā)現(xiàn)病變導管與結節(jié)位置不一致的情況也不少見，這多見于溢液孔位于乳頭中央?yún)^(qū)，術前無法確定病變導管的確切位置。偶爾有時溢液孔偏于乳頭的一側，注射美蘭后發(fā)現(xiàn)導管并不在這個方向。也需要術前告知患者有這種可能性。2021年03月14日10381
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張董曉主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 乳腺科 導管內乳頭狀瘤是臨床上最常見的乳腺良性腫瘤之一，中國2016年關于導管內乳頭狀瘤的專家共識認為手術是惟一的治療方法。國外許多專家也秉承此觀點，例如2020關于Intraductal Papilloma的一篇綜述就提到“Surgical excision with complete tumor removal is the recommended treatment”。為什么同樣是良性腫物，針對乳腺纖維腺瘤，建議當腫瘤快速生長、病理學檢查疑為分葉狀腫瘤、巨纖維瘤、幼稚型纖維瘤等情況可以考慮手術切除，但導管瘤卻直接建議手術切除呢？其主要原因是導管瘤伴發(fā)不典型增生幾率更高，惡變的幾率也更高。文獻報道導管瘤伴發(fā)不典型增生的比率超過20%以上，如果在良性階段沒有進行手術治療，日后病灶惡變機率較高。隨著乳腺磁共振、乳腺導管內窺鏡、乳腺灌洗液病理學檢查等項目的不斷開展，近兩年我們在門診發(fā)現(xiàn)大量導管內乳頭狀瘤患者，這其中部分患者較年輕，有些甚至未婚未育。針對這些患者，是否可以選擇臨床觀察？近幾年針對此國外也陸續(xù)有一些回顧性臨床研究試驗，通過手術后標本分析單純導管瘤和導管瘤伴發(fā)不典型增生及導管瘤伴發(fā)乳腺癌的特點有何不同。試圖從年齡、腫物形態(tài)等各方面分析哪些患者相對安全性較高，可臨床觀察而暫時豁免手術？目前研究結果呈現(xiàn)相對矛盾的結論，一些研究認為危險性高的導瘤和危險性低的導瘤從臨床、影像學等特點而言沒有明確差別，所以依然建議導瘤均應手術切除。也有一些文獻支持符合特定條件的導瘤風險較小，也可暫臨床觀察，出現(xiàn)臨床及影像學改變后再進行手術。不同文獻對相對安全導瘤的界定有所不同。相對比較一致的是需滿足結節(jié)小、患者年輕、臨床和影響學一致、而影像和病理穿刺結果一致、中央型導瘤等條件。 當然這并不意味著此類患者高枕無憂，而是需要定期隨診，觀察臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)變化情況再確定進一步治療。參考文獻：[1]段學寧.乳腺良性疾病診治共識與爭議[J].中國實用外科雜志,2016,36(07):713-715.[2]Li A, Kirk L. Intraductal Papilloma. 2020 Oct 28.[3]Tatarian T, Sokas C, Rufail M,et,al. Intraductal Papilloma with Benign Pathology on Breast Core Biopsy: To Excise or Not? Ann Surg Oncol. 2016 Aug;23(8):2501-7.[4]Leithner D, Kaltenbach B, Hdl P.et al. Intraductal Papilloma Without Atypia on Image- Guided Breast Biopsy: Upgrade Rates to Carcinoma at Surgical Excision. Breast Care (Basel). 2018 Oct;13(5):364-368.[5]Rasmussen BB, Balslev E, Jarle Christensen I, et al. Diagnostic challenges in clinical, radiological and histopathological tests regarding papillomatous lesions of the breast. Breast. 2018 Aug;40:177-180.2021年01月08日8168
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徐峰副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 乳腺外科 大家好，我是徐醫(yī)生很多人不知道這個導管內腫瘤這個乳頭溢液，這個手術到底是怎么做，很多人害怕和擔心是做乳房的全切啊什么的，所以咱今天來普及一下這個定位微創(chuàng)手術啊，做這個局部的呃微創(chuàng)手術。 嗯，對于這個乳頭溢液的這個病人，我們先在乳管鏡下，然后找到這個病變的這個乳管就是長腫瘤，這個乳管，然后在腫瘤的處，然后下一根定位針，然后定完位之后，然后沿著這個乳暈這樣一個切口，做一個微創(chuàng)美容的一個切口，然后來找到這個定位針書中找到定位針之后，然后沿著這個定位針，然后做這個精準的病變乳管的局部局段這個切除，所以這個手術創(chuàng)傷是很小的術后也是無痕的。 啊，大家不要擔心，謝謝。2020年01月18日2558
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徐峰副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 乳腺外科 大家好，嗯咱們可以看到乳管內乳頭狀瘤的這個鏡下所見。 呃，如果呃，如果鏡下表現(xiàn)的這種當?shù)氐倪€有這種多發(fā)的這種呃導管內的這個腫瘤，大家不要害怕，也不要擔心啊，這種做一個啊，乳管的這個切除啊，就是可以的，但前提要在乳管鏡下做精準的定位啊，這種導管內這個理由表現(xiàn)為這種D幢呀，秋壯壓舌狀扁平狀，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)，其中單發(fā)的占76%多發(fā)的占有24%。 呃，有他這個是一定有一定的癌變率的就是它可能是一些癌前病變，所以發(fā)現(xiàn)了之后要盡早的做這個手術切除，而在這個主要病變在123級這樣的一個乳管呃，對于這個瘤病的話還是主要發(fā)生在這個四級入館，這個情況是小托管和這個終末的這個導管。2020年01月18日1371
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張董曉主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 乳腺科 上周一位外地的患者因乳頭溢液來就診,咨詢如何進行手術治療。她一側出現(xiàn)乳頭溢液，考慮乳管內可能存在腫瘤。當?shù)蒯t(yī)院建議手術治療。乳管內腫瘤的手術方式和病變表現(xiàn)有一定關系，有些患者的導管內乳頭狀瘤是以腫物為表現(xiàn)的，并沒有乳頭溢液，這種情況可以根據(jù)腫物大小、臨床良惡性傾向等考慮行微創(chuàng)旋切或直接切開去除病灶的手術治療。但像剛才這位患者，是以乳頭溢液為表現(xiàn)的，其他影像學表現(xiàn)如乳腺超聲及鉬靶等未見明確病灶，此時如果存在乳管內腫瘤建議切除病變乳管。對于又有乳頭溢液又存在超聲下腫物的患者 ，應注意鑒別二者是否在同一根乳管。如果不在同一乳管要根據(jù)具體情況分別處理，如果在同一乳管，建議行病變乳管的切除手術，而非單純腫物切除手術。因為存在一個乳孔的分支乳管內仍有病變的可能性，單純切除腫物，漏診幾率增大。還有一個很關鍵的問題是，對于剛才提到的那位患者，是否需要手術治療呢？前提是考慮乳管內存在腫瘤才建議手術治療。但多種影像學如超聲、鉬靶等均未發(fā)現(xiàn)乳管內腫瘤是否一定要手術治療？過去這種情況下更多的是依據(jù)醫(yī)生的個人經(jīng)驗，如溢液時間、溢液量、溢液顏色等。直接手術對于醫(yī)生而言固然更加安全可靠，避免漏診，但患者并沒有腫瘤而白挨一刀的幾率是增加的。我還是建議患者做了乳管鏡 ，沒有發(fā)現(xiàn)明確腫瘤。 建議患者暫行觀察。有時候，決斷比行動更重要。2019年11月29日4192
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