乳腺癌

上周碰到一個32歲外院做了乳腺腫塊旋切術(shù)證實(shí)乳腺癌的女性朋友，她郁悶得說了一句“我真的中招了！本以為自己的乳腺結(jié)節(jié)邊界清楚，切除就沒事了……”。“邊界”是常用了評估乳腺結(jié)節(jié)形態(tài)的指標(biāo)之一，是指“邊界是指腫瘤和圍繞腫瘤的組織之間的交界面”，教科書上也告訴我們“良性腫塊通常邊界清楚，而惡性腫塊則邊界不清”。但在實(shí)際工作過程中，我們會時不時碰到那些邊界清楚的乳腺癌，下面給大家介紹一下：怎樣的乳腺癌表現(xiàn)為“邊界清楚”？一、?癌變的導(dǎo)管內(nèi)病變導(dǎo)管內(nèi)病變（多為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤）局限在導(dǎo)管內(nèi)，所以多表現(xiàn)為邊界清楚，即使內(nèi)部局部區(qū)域發(fā)生癌變，邊界還是清楚的。二、?一些比較惰性的乳腺癌比如單純性粘液癌、包裹性乳頭狀癌等，這些腫塊往往生長較慢，腫瘤周圍往往包繞“假包膜”，邊界比較清楚。三、?惡性程度較高、腫塊細(xì)胞增值快的腫塊一些惡性程度比較高的乳腺腫塊（例如HER-2陽性或三陰性），或者腫瘤增值指數(shù)Ki67高的腫塊會出現(xiàn)邊界清楚的現(xiàn)象（就如下圖所示），這些腫瘤是特別需要早期篩查出來的?？傊橄倌[塊評估良惡性時，千萬不要因?yàn)檫吔缜宄笠?，就像看一個人“國字臉”而覺得他一定是好人。?

今天做了一個比較好的手術(shù)。幫一位72歲高齡患者保留了乳房。這名患者72歲，腫物3厘米累犯皮膚。特點(diǎn)是腫物孤立，遠(yuǎn)離乳房主體，皮膚松弛，組織活動度非常好。于是我們在腫瘤周圍寬寬的切除了很大的安全緣（腫瘤2.5厘米，切除范圍158厘米），切了20個切緣冰凍片去檢測周圍是否還有癌。經(jīng)過3個小時的努力，證明切緣陰性，而保乳成功。說到這里，我們就得自豪一下我們的病理科。天津腫瘤醫(yī)院有全國唯一一家專業(yè)的乳腺腫瘤病理專業(yè)科。全國唯一，沒有第二家。也是唯一一家能常規(guī)做全周切緣術(shù)中冰凍檢測的機(jī)構(gòu)。由于巨大的工作量術(shù)中全切緣冰凍在全世界絕大多數(shù)醫(yī)院無法實(shí)施，包括歐美日本都做不了。要么選擇四點(diǎn)切緣（只取上下內(nèi)外四個點(diǎn)。中間的不取，這樣可以少干很多活，北京和多數(shù)北方這樣），要么術(shù)中不做冰凍，先關(guān)上，有沒有問題一周后等大病理出來再說，無法術(shù)中檢測及時補(bǔ)切（這樣省去冰凍檢測的繁重工作，上海和南方多這樣）。我們是唯一兩個工作都能做到的病理科，因?yàn)槭俏ㄒ坏娜橄倌[瘤病理科。有人問，這么大歲數(shù)的患者，還愛美嗎？別人都告訴患者“保命不保乳”，你怎么就得保乳呢？全切20分鐘，保乳150分鐘，多忙乎兩個小時。保乳的手術(shù)收費(fèi)是全切的一半左右。這也不利于醫(yī)院的效益啊首先保乳保命這個說話就是扯淡。目前所有的研究都是，保乳和全切相比，比較腫瘤特性性死亡率（死于乳腺癌的概率），兩者一樣。如果比較全因死亡率（死于所有原因），保乳患者死亡率低多的多。而是否保乳和轉(zhuǎn)移率（死亡原因）完全不相關(guān)。對于老年而言，由于認(rèn)知限制和外界溝通減少，世界封閉，不愛說，怕麻煩。身體手術(shù)完沒有出現(xiàn)巨大的變化對于患者而言顯然心理壓力就小得多了。高齡的患者不明白“乳腺癌”是什么意思，多嚴(yán)重不知道，反正乳房切除后的那么大的瘢痕挺恐怖的，這會讓患者感到恐懼，光剩下害怕了。不影響血壓？不影響腦血管？對于老年人，有生之年別受罪，舒舒服服的心情好是最大需求。乳房切除后抬胳膊費(fèi)勁，洗澡都困難，起身會失衡（老太太乳房會偏大），將嚴(yán)重影像老年人的生活質(zhì)量。慢性胸壁疼是術(shù)后半年才開始的噩夢，而此時眾人的注意力早就不在這——這是患者沒地方說的苦處。人生最后一摔——很多女性的直接死亡原因。乳房切除后身體失衡，頸椎腰椎偏曲和上肢不靈活，將使患者接近最后一摔。保乳則使患者遠(yuǎn)離最后一摔。

淋巴轉(zhuǎn)移是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移方式之一，通常先轉(zhuǎn)移到腋窩淋巴結(jié)，然后再轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)。淋巴轉(zhuǎn)移的癥狀主要包括淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、無觸痛等。超聲是評估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的首選檢查方法。超聲評估可疑乳腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：淋巴結(jié)形態(tài)趨圓、皮質(zhì)增厚或淋巴門消失（圖1），文獻(xiàn)報導(dǎo)，術(shù)前超聲檢查可能會遺漏約40%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（2011年Houssami等納入了21個研究的4313個病例，meta分析表明腋窩超聲檢出乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的平均敏感性為61.4%，平均特異性為82.0%）。超聲評估腋窩淋巴結(jié)的注意事項(xiàng)如下：1.?當(dāng)淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移灶較小時，不會引起淋巴結(jié)形態(tài)的變化，因此容易漏診。2.?淋巴結(jié)的大小對診斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移無價值。3.?當(dāng)淋巴結(jié)較小時，上述評估標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性會下降（體積較小、正常的淋巴結(jié)往往也會表現(xiàn)為淋巴門消失或皮質(zhì)增厚）。4.?上述評估標(biāo)準(zhǔn)僅適用于乳腺癌人群，若在正常人群中使用該標(biāo)準(zhǔn)，會造成很多的假陽性（即炎癥淋巴結(jié)會無誤判為可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)）。5.?在乳腺癌病人中，不僅需要評估腋窩淋巴結(jié)，同時還要評估內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)，這是非常重要的，準(zhǔn)確的淋巴結(jié)狀態(tài)評估對后續(xù)治療策略的選擇至關(guān)重要（如果轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較多，更優(yōu)選新輔助治療）?？傊?，術(shù)前準(zhǔn)確評估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)非常重要，它能提供準(zhǔn)確的預(yù)后信息，并為術(shù)后輔助治療的選擇提供依據(jù)。

放療是乳腺癌的治療方式之一，放療過程中常伴隨著不同程度的副作用，患者在放療過程中需要注意以下事項(xiàng)：1、放療時注意保護(hù)放射部位的皮膚，因?yàn)槿橄賹儆隗w外器官，乳腺切除以后照射胸壁以及淋巴結(jié)引流區(qū)，射線的穿透深度比較表淺，會對皮膚造成一定程度的放射性損傷，表現(xiàn)為照射局部紅腫、燒灼樣疼痛感。此外，放療后可能會出現(xiàn)局部的皮膚瘙癢，建議患者不要用手抓撓皮膚，避免出現(xiàn)抓傷或者感染，注意皮膚的保護(hù)。2、飲食上要注意增加營養(yǎng)，比如蛋白質(zhì)、糖分的攝入，多食綠色蔬菜、水果，忌油膩辛辣，若出現(xiàn)放療后吞咽疼痛等不適等癥狀需及時就診解決。3、穿衣上要注意盡量穿純棉質(zhì)地透氣寬松的衣服，保持皮膚的干燥，若出汗注意更換衣物。衣服盡量減少對放療部位皮膚的摩擦。4、放療后對我們機(jī)體正常的細(xì)胞也有殺傷作用，導(dǎo)致免疫機(jī)能降低，容易出現(xiàn)口腔潰瘍，可用淡鹽水進(jìn)行漱口，及時跟主管醫(yī)生溝通可以應(yīng)用一些口腔黏膜保護(hù)藥物。5、放療后要注意不要感受風(fēng)寒，適時增減衣物。6、放療后要檢測肝腎功能，血常規(guī)，放療也會導(dǎo)致骨髓的抑制，所以在放療的同時也要查血常規(guī)，注意血項(xiàng)中白細(xì)胞的變化?？梢苑靡恍┨岣呙庖吡Φ闹谐伤?，注意加強(qiáng)營養(yǎng)（營養(yǎng)均衡就是高營養(yǎng)），提高免疫力等。7.放療10次左右可能出現(xiàn)放射野皮膚紅腫，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)表皮水皰、脫皮，一旦表皮破損就會影響放療的持續(xù)進(jìn)行。因此放療10次左右時可以遵醫(yī)囑應(yīng)用皮膚保護(hù)劑，首選水溶性乳劑類保護(hù)劑，如果應(yīng)用燙傷膏類油性保護(hù)劑，則注意不要涂抹太厚。保護(hù)劑涂抹的范圍要超過放射野1-2厘米以上，以充分發(fā)揮皮膚保護(hù)效果。8.放療期間可能出現(xiàn)吞咽疼痛等咽喉部不適，可以遵醫(yī)囑口服藥物治療，注意口腔衛(wèi)生，避免感染，刷牙用軟毛牙刷，進(jìn)食以半流質(zhì)飲食為佳。

地舒單抗和唑來膦酸都是用于治療骨質(zhì)疏松等相關(guān)病癥的藥物，很難簡單說地舒單抗就比唑來膦酸“更好”，各有特點(diǎn)：作用機(jī)制-地舒單抗：是一種人免疫球蛋白G2（IgG2）單克隆抗體，通過與核因子κB受體活化因子配體（RANKL）特異性結(jié)合，阻斷RANKL與其受體RANK的結(jié)合，從而抑制破骨細(xì)胞形成、功能和存活，減少骨吸收，增加骨密度。-唑來膦酸：屬于含氮雙膦酸鹽類藥物，主要作用于破骨細(xì)胞，抑制破骨細(xì)胞活性，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，進(jìn)而抑制骨吸收，也能起到增加骨密度等作用。給藥方式-地舒單抗：通常采用皮下注射的方式給藥，每6個月注射一次。-唑來膦酸：一般是通過靜脈滴注給藥，每年使用一次。療效方面-在一些研究中，地舒單抗在增加骨密度尤其是腰椎和髖部骨密度方面可能表現(xiàn)出更優(yōu)的效果，能更快速地提升骨密度。但不同個體對兩種藥物的反應(yīng)可能存在差異。-對于降低椎體骨折、非椎體骨折等風(fēng)險上，兩者都有一定作用，具體效果也因個體病情等因素有所不同。安全性-地舒單抗：常見的不良反應(yīng)包括低鈣血癥、肌肉骨骼疼痛、四肢疼痛等，并且在使用期間需關(guān)注可能出現(xiàn)的嚴(yán)重感染風(fēng)險，比如頜骨壞死（雖然發(fā)生率相對不高）等。-唑來膦酸：用藥后可能出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、肌痛、關(guān)節(jié)痛等類似流感的癥狀，這在初次使用時較為常見，也有導(dǎo)致低鈣血癥、腎功能損害的風(fēng)險，長期使用還需關(guān)注下頜骨壞死情況。選擇地舒單抗還是唑來膦酸，要根據(jù)患者具體情況，如年齡、性別、基礎(chǔ)疾病（尤其是腎功能情況）、既往用藥史、骨折風(fēng)險等，由醫(yī)生綜合評估后決定。

?一、在正常體重范圍內(nèi)，盡可能地瘦。前邊說過，肥胖易導(dǎo)致癌癥，瘦人往往也沒有高血脂、高血壓等心腦血管病問題。?二、每天至少從事30分鐘身體活動。人是高級動物，“高級動物”貴在一個“動”字，民諺不是說“人不活動要生銹”嗎??三、盡量避免含糖飲料，限制攝入高能量密度食物，尤其是高糖食品，或者低纖維、高脂肪的加工食品，如漢堡包、炸薯?xiàng)l等等。?四、多吃各種蔬菜、水果、全麥?zhǔn)称泛投诡悺?五、限制紅肉，包括豬、牛、羊肉的攝入，盡量少吃經(jīng)過高溫加工的肉制品，如紅腸、罐頭(還含有防腐劑)等等。?六、限制飲酒。男性飲酒每天不超過兩份，女性飲酒每天不超過一份。這里說的一份是指含酒精10～15克。?七、限制攝入鹽腌制食品以及用鹽加工的食品。?八、不用膳食補(bǔ)充劑預(yù)防癌癥。?九、母親對嬰兒最好進(jìn)行6個月的完全母乳喂養(yǎng)，以后再添加其他液體和食物。?十、癌癥患者治療以后，生活及飲食應(yīng)該遵循癌癥預(yù)防的建議。?報告特別強(qiáng)調(diào)，永遠(yuǎn)記住：不要吸煙，拒絕煙草。對于中國這個吸煙人口眾多的國家尤其重要。這不僅需要政府的努力，更需要每一個人的配合。

確診乳腺癌后，如果不是原位癌或明確的低風(fēng)險類型，大部分患者是要接受化療的。在化療的過程中，不可避免的會出現(xiàn)不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)輕者惡心不適，重者危及生命。劉醫(yī)生為大家整理了乳腺癌患者化療后常見的不良反應(yīng)以及應(yīng)對攻略，希望能為大家減輕治療帶來的痛苦，幫您舒舒服服戰(zhàn)勝化療。?一、惡心、嘔吐1.是化療常見的不良反應(yīng)之一，按發(fā)生時間，分為急性、延遲性、預(yù)期性、爆發(fā)性及難治性5種：（1）急性型一般發(fā)生在給藥數(shù)分鐘至數(shù)小時，并在給藥后5-6小時達(dá)到高峰，多在24小時內(nèi)緩解；（2）延遲性多在化療后24小時后發(fā)生，可持續(xù)數(shù)天，多至第5-7天；（3）預(yù)期性是指患者在前一次化療時經(jīng)歷了過于不適的惡心嘔吐后，在下一次化療開始之前即發(fā)生的惡心嘔吐，主要由于精神、心理因素引起。爆發(fā)性和難治性較少，在這不做贅述。多種抗腫瘤藥物的合并使用以及多周期化療后，會增加惡心嘔吐的發(fā)生率。2.治療原則：（1）預(yù)防為主：在化療開始前應(yīng)預(yù)防性使用止吐藥物，可以明顯降低惡心嘔吐的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，因此化療期間預(yù)防性止吐治療尤為重要?；熀罄^續(xù)應(yīng)用止吐藥直至惡心嘔吐癥狀緩解；（2）良好的生活方式也能緩解惡心嘔吐，例如少食多餐，避免油膩及辛辣及其他氣味過重或不易消化的食物。床頭放一些桔皮、檸檬，保持空氣的清爽。（3）如出現(xiàn)中重度惡心嘔吐影響進(jìn)食進(jìn)水，需及時給予靜脈輸液治療，避免脫水，電解質(zhì)紊亂。當(dāng)前醫(yī)療條件下，止吐藥物的應(yīng)用已經(jīng)能夠確保大部分患者在接受化療過程中避免發(fā)生嚴(yán)重惡心嘔吐，所以大家可不必過分擔(dān)心。二、骨髓抑制化療藥的作用原理是殺傷體內(nèi)增殖旺盛的癌細(xì)胞，而骨髓中造血細(xì)胞同樣增殖活躍，所以也容易受到攻擊。凡是做了化療的患者都會出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制。而骨髓抑制不僅導(dǎo)致延緩化療或化療被迫停止，甚至可能導(dǎo)致繼發(fā)感染、貧血、出血等并發(fā)癥而危及生命。而且，隨著化療周期數(shù)的增加，化療藥物在體內(nèi)的蓄積會逐漸增加，患者對于化療藥物的耐受性會越來越差，化療反應(yīng)也會越來越重，骨髓抑制在每個周期化療過程中出現(xiàn)的時間會提前，程度也會加重。1.根據(jù)中國抗癌協(xié)會和臨床腫瘤學(xué)會的專家共識，化療藥物引發(fā)外周血血紅蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板降至正常水平以下，排除基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的可能性且停藥后恢復(fù)正常，這樣的血常規(guī)結(jié)果就是骨髓抑制。2.主要表現(xiàn)：（1）白細(xì)胞、粒細(xì)胞減少，導(dǎo)致抵抗力下降，嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞下降一方面會增加侵襲性感染的發(fā)生風(fēng)險，另一方面合并發(fā)熱、感染、肺炎等常常導(dǎo)致化療藥減量或延遲，最終影響抗腫瘤療效。（2）紅細(xì)胞減少，容易出現(xiàn)貧血、面色蒼白、全身無力、營養(yǎng)不良等癥狀。（3）血小板減少，容易出血、皮膚紫癜等。3.化療后7-10天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞的半衰期約為6-8小時，血小板的半衰期約為5-7天，紅細(xì)胞的半衰期約為120天。白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞受化療影響最明顯，低谷約在化療后第7-10天出現(xiàn)。如果只在下次化療前做一次血常規(guī)，此時血細(xì)胞可能已經(jīng)開始回升，盡管看上去各項(xiàng)指標(biāo)并無大礙，但很有可能曾經(jīng)出現(xiàn)過較重的骨髓抑制，下次化療可能造成不可挽回的危害。又或是下一次化療前指標(biāo)還沒有恢復(fù)到相對正常就要延遲化療，影響進(jìn)程。4.治療原則：（1）白細(xì)胞/粒細(xì)胞減少：口服升白藥物，如利可君可增強(qiáng)骨髓造血系統(tǒng)功能，用于預(yù)防、治療化療或放療引起的白細(xì)胞減少。升白針的成分是粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF），能夠促進(jìn)原始粒細(xì)胞發(fā)育分化至成熟中性粒細(xì)胞，分為預(yù)防性升白和治療性升白兩種情況。目前更推薦預(yù)防性長效升白針注射，平穩(wěn)幫助粒細(xì)胞分化成熟，不會出現(xiàn)白粒細(xì)胞大幅度降低再用短效升白針快速提升的不良現(xiàn)象。升白藥物最明顯不適的是輕度骨痛，一段時間后會緩解，如果疼痛難忍無法安心休息的話，可遵醫(yī)囑口服鎮(zhèn)痛藥物緩解癥狀。?臨床上常口服升白藥物聯(lián)合注射針劑同時使用，對化療后骨髓抑制的預(yù)防及治療意義重大。當(dāng)患者在化療過程中反復(fù)出現(xiàn)較重的骨髓抑制，或出現(xiàn)難以糾正的抑制時，可能需要根據(jù)情況調(diào)整化療藥物的劑量或化療方案。（2）貧血的處理：可以通過以下的方式進(jìn)行補(bǔ)氣血治療：①通過食物來補(bǔ)氣補(bǔ)血，例如紅棗、枸杞等食物。食用豬血、鴨血等動物血進(jìn)行補(bǔ)血治療，增加蛋白質(zhì)含量豐富和含鐵元素豐富的飲食。②口服生血寶等補(bǔ)血的藥物，補(bǔ)充氣血。較嚴(yán)重的貧血需在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素（rhEPO)，必要時輸注濃縮紅細(xì)胞。（3）血小板減少的處理：對于血小板計(jì)數(shù)輕中度減少者，可先采取一些護(hù)理措施，如減少活動、防止受傷；減少黏膜損傷的機(jī)會，進(jìn)食軟食，禁止掏鼻及用力刷牙。較嚴(yán)重的血小板減少需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用重組人白細(xì)胞介素11(rhIL-11)，必要時輸注血小板。??三、化療肝損傷肝臟是藥物體內(nèi)代謝的主要場所，化療藥物會對肝臟產(chǎn)生不同程度的影響，嚴(yán)重者可以引起肝衰甚至致死?；熎陂g應(yīng)用保肝藥物可以緩解化療引起的肝臟損傷，若在保肝的同時轉(zhuǎn)氨酶仍持續(xù)升高可考慮對化療藥物劑量進(jìn)行調(diào)整。四、脫發(fā)脫發(fā)也是化療最常引起的不良反應(yīng)之一，化療掉頭發(fā)主要是由于化療藥物缺乏理想導(dǎo)向性，因?yàn)轭^發(fā)中只有10%-15％處于靜止?fàn)顟B(tài)，其余均在活躍生長，而抗癌藥物對活躍生長的細(xì)胞敏感。不僅頭發(fā)脫掉，其它體毛，比如眉毛、睫毛等都有不同程度的脫落，一般在化療1-3周期后逐漸出現(xiàn)，但是大家不用擔(dān)心，因?yàn)榛熃Y(jié)束后，絕大多數(shù)人的頭發(fā)還會陸續(xù)長出來。?五、口腔粘膜炎化療期間應(yīng)保持口腔衛(wèi)生，避免食用過于刺激性食物，如達(dá)到口腔潰瘍程度可噴涂西瓜霜，用專用漱口水漱口。最后祝每一位腫瘤患者，治療順利，重獲健康，你們都棒棒噠！

乳腺癌保乳術(shù)后何時開始放療比較合適？是否一定需要放療？接下來我們詳細(xì)進(jìn)行介紹。?一、放療何時開始比較合適1、無輔助化療指征的患者術(shù)后放療建議在手術(shù)后8周內(nèi)進(jìn)行。由于術(shù)后早期術(shù)腔體積存在動態(tài)變化，尤其是含有術(shù)腔血腫的患者，所以不推薦術(shù)后4周內(nèi)開始放療。2、接受輔助放療的患者應(yīng)在末次化療后2~4周內(nèi)開始。3、關(guān)于內(nèi)分泌治療與放療的時序配合目前沒有一致意見，可以同期或在放療后開展。3、曲妥珠單抗治療患者只要放療前心功能正常，可以與放療同時進(jìn)行。4、卡培他濱已被用于維持治療及新輔助化療后的強(qiáng)化治療中，但輔助放療期間是否可以同期用卡培他濱，目前仍缺乏有效證據(jù)。?二、乳腺癌保乳是否必須放療原則上接受保留乳房手術(shù)的患者均需要接受放射治療。但是，對于同時滿足以下特定條件的患者，即符合CALGB9343與PRIMEⅡ兩項(xiàng)研究的入組條件，權(quán)衡放射治療的絕對和相對獲益，充分考慮患者的方便程度、全身伴隨疾病及患者意愿，可以考慮豁免放療。1、患者年齡≥65歲。2、腫塊≤3cm，淋巴結(jié)陰性。3、激素受體陽性。4、切緣陰性且可以接受規(guī)范的內(nèi)分泌治療的患者。