乳腺癌

乳腺癌的轉(zhuǎn)移是復(fù)雜且逐步發(fā)展的過程，通常遵循一定的時間順序，不僅涉及癌細胞的擴散路徑，還對患者的治療及預(yù)后產(chǎn)生影響。按照乳腺癌臨床發(fā)展過程和規(guī)律而言，一側(cè)乳腺癌先轉(zhuǎn)移部位是同側(cè)腋窩淋巴結(jié)。在臨床研究發(fā)現(xiàn)，75%癌灶轉(zhuǎn)移到同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，25%會轉(zhuǎn)移到同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)，內(nèi)乳淋巴結(jié)通常在胸廓內(nèi)。癌細胞順著同側(cè)腋窩淋巴結(jié)的淋巴回流歸屬，向鎖骨下、鎖骨上、頸根部、縱隔等其他部位進行轉(zhuǎn)移。最常見是骨骼轉(zhuǎn)移，約2/3晚期乳腺癌患者會出現(xiàn)骨骼轉(zhuǎn)移，依次是肺臟轉(zhuǎn)移、肝臟轉(zhuǎn)移、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移和少見部位轉(zhuǎn)移，比如卵巢轉(zhuǎn)移、骨骼肌轉(zhuǎn)移、內(nèi)臟其他部位轉(zhuǎn)移。常見遠處轉(zhuǎn)移部位，包括肝臟、肺臟、骨骼和顱內(nèi)。在乳腺癌的晚期階段，癌細胞可能已經(jīng)在全身范圍內(nèi)廣泛擴散，形成多個轉(zhuǎn)移灶，治療難度極大，預(yù)后往往不佳。在早期發(fā)現(xiàn)疾病時，可以通過手術(shù)切除方式進行治療。

—、LuminalA型具有雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)陽性，且人表皮生長因子受體2(HER-2)陰性，同時腫瘤細胞增殖指數(shù)(Ki-67)較低。治療方案：一般會先進行手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后常常采用內(nèi)分泌治療，比如使用他莫昔芬、來曲唑等藥物來抑制激素對腫瘤細胞的刺激，降低復(fù)發(fā)風險。預(yù)后：總體來說，LuminalA型乳腺癌的預(yù)后較好，患者的生存時間相對較長。二、LuminalB型LuminalB型可以進一步細分為兩種類型。一種是HER-2陰性的LuminalB型，其特點是ER和/或PR陽性，Ki-67較高，另一種是HER-2陽性的LuminalB型。治療方案：對于HER-2陰性的LuminalB型，除了手術(shù)和內(nèi)分泌治療外，可能還需要化療來控制腫瘤細胞的增殖。而HE-R2陽性的LuminalB型，在上述治療的基礎(chǔ)上，還會加用抗HER-2治療，比如使用曲妥珠單抗等藥物。預(yù)后：預(yù)后相對LuminalA型稍差，但比其他類型仍較為良好。三、HER-2過表達型HER-2陽性意味著腫瘤細胞表面的HER-2蛋白過度表達，導(dǎo)致腫瘤細胞生長迅速、侵襲性強。治療手段：手術(shù)依然是主要的治療方式，術(shù)后通常會采用化療聯(lián)合抗HER-2治療?？笻ER-2治療的藥物除了曲妥珠單抗，還有帕妥珠單抗等。預(yù)后情況：經(jīng)過規(guī)范治療，預(yù)后有了明顯改善，但相比Luminal型仍相對較差。四、三陰性乳腺癌ER、PR和HER-2均為陰性的乳腺癌。治療難點：治療手段相對有限，主要依靠化療。預(yù)后較差的原因：腫瘤細胞生長迅速、侵襲性強，且缺乏有效的靶向治療藥物，容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

比如乳腺癌，一個肺轉(zhuǎn)移和一個肝轉(zhuǎn)移，我們發(fā)現(xiàn)卡培他濱對治療肝轉(zhuǎn)移效果好，諾維本對肺轉(zhuǎn)移效果好，我們運用中醫(yī)歸經(jīng)思想指導(dǎo)對西藥化療藥的應(yīng)用。為什么卡培他濱對肝轉(zhuǎn)移好？因為卡培他濱在肝臟活化；為什么諾維本對乳腺癌的肺轉(zhuǎn)移效果好？因為諾維本在肺的濃度最高。這就是中醫(yī)歸經(jīng)的思想。按照西醫(yī)的說法治療乳腺癌的肝轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移，諾維本和卡培他濱是隨便選的，但是我們發(fā)現(xiàn)不能隨便選。我們把研究結(jié)果發(fā)表在西醫(yī)雜志上，也被國外認可。

1.適應(yīng)癥托瑞米芬片說明書中，被藥監(jiān)局批準的適應(yīng)癥是：用于治療絕經(jīng)后婦女雌激素受體陽性或不明的轉(zhuǎn)移性乳腺癌。一種藥物為了獲批上市，需要做很多的注冊臨床試驗，藥監(jiān)管理部門會根據(jù)臨床試驗中設(shè)計的入組標準來批準適應(yīng)癥。藥企為了爭取快速的上市，不可能把某種藥物所有的潛在治療作用都去做注冊臨床試驗，一般會選擇目標患者更多的、更易獲得陽性結(jié)果的條件，作為申請注冊的適應(yīng)癥群體。20世紀90年代，乳腺癌的內(nèi)分泌治療的標準還是他莫昔芬片。他莫昔芬的應(yīng)用范圍是女性乳腺癌患者，包含了各種年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、早期或晚期情況。他莫昔芬當時已經(jīng)使用了30年，成為了乳腺癌內(nèi)分泌治療標準藥物。在那個年代，相繼出現(xiàn)了4種新的內(nèi)分泌藥物。其中阿那曲唑、來曲唑、依西美坦稱為芳香化酶抑制劑，從藥物原理上來講，這類藥物只能用于絕經(jīng)后患者。另一種藥物就是原研的托瑞米芬，商品名叫“法樂通”，于1997年在美國上市。托瑞米芬和他莫昔芬分子結(jié)構(gòu)相似，作用原理相似，都屬于雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）類藥物。但是注冊研究選擇了絕經(jīng)后的晚期乳腺癌患者，因此直到如今，托瑞米芬的說明書適應(yīng)癥都沒有更改。我想，可能這個藥物的商業(yè)利潤，已經(jīng)無法支撐企業(yè)去做新的臨床研究去擴大適應(yīng)癥。企業(yè)研發(fā)新藥成本很高，擴大注冊適應(yīng)癥范圍或用法用量的成本也很高。如一種治療乳腺癌的藥物叫氟維司群，首次上市時批準的用量是250mg，但進一步研究發(fā)現(xiàn)500mg會有更好的結(jié)果，為了更改說明書，企業(yè)要花費很多的經(jīng)費做大規(guī)模的臨床研究，才能完成說明書的更改。如果一個藥物沒有了更多的利潤，企業(yè)是沒有動力去做這些工作的。2.超適應(yīng)癥用藥在臨床實踐中，超適應(yīng)癥用藥是普遍存在的。其中有多種的原因，既有藥物的原因，也有患者病情的原因，也有醫(yī)生的用藥習慣導(dǎo)致。個人認為，藥物的選擇有5種依據(jù)，推薦級別從高到低依次為：1.依據(jù)說明書的適應(yīng)癥范圍2.第1條未納入，依據(jù)國家衛(wèi)生行政部門公布的疾病診療指南3.第1-2條未納入，依據(jù)行業(yè)協(xié)會制定的疾病診療指南4.第1-3條未納入，依據(jù)學(xué)術(shù)期刊發(fā)表的大型臨床研究的數(shù)據(jù)5.第1-4條未納入，依據(jù)藥物的藥理學(xué)原理，依據(jù)其他臨床研究數(shù)據(jù)，依據(jù)多學(xué)科MDT討論意見，推測藥物可能對患者有治療幫助無論是何種依據(jù)，第一考慮的因素肯定是患者的獲益。在患者獲益和風險相同時，優(yōu)選適應(yīng)癥范圍內(nèi)藥物。對于病情較為復(fù)雜的患者，已經(jīng)沒有優(yōu)選的適應(yīng)癥內(nèi)藥物可用的話，超適應(yīng)癥用藥是可以理解的。3.治療建議乳腺癌內(nèi)分泌治療的藥物有很多，尤其是近年來，很多的新藥上市，不僅僅是晚期患者有了新的選擇，在早期患者中，一些新的藥物也有提高生存的效果。在選擇藥物時，要根據(jù)病情分期、分子分型、絕經(jīng)狀態(tài)等因素，醫(yī)患溝通共同制定方案。絕經(jīng)前乳腺癌患者，根據(jù)病情不同，常見的可選方案包括：OFS（戈舍瑞林/亮丙瑞林）+AI（依西美坦/來曲唑/阿那曲唑）+CDK4/6抑制劑（阿貝西利/瑞波西利/派柏西利/達爾西利）OFS（戈舍瑞林/亮丙瑞林）+AI（依西美坦/來曲唑/阿那曲唑）OFS（戈舍瑞林/亮丙瑞林）+SERM類藥物（他莫昔芬/托瑞米芬）SERM類藥物（他莫昔芬/托瑞米芬）絕經(jīng)前如果需要使用到SERM類藥物，無論是依據(jù)說明書適應(yīng)癥，還是依據(jù)各大臨床診療指南的推薦，他莫昔芬均是首選。4.何時選托瑞米芬？無論是美國NCCN指南還是中國的CACA指南，都有提到絕經(jīng)前女性可以使用托瑞米芬，而且在中國醫(yī)生臨床實踐中，經(jīng)常會使用到托瑞米芬。在臨床研究中，也有一些數(shù)據(jù)提示，托瑞米芬的治療效果更優(yōu)。那何時選擇托瑞米芬呢？1.他莫昔芬不良反應(yīng)明顯，不能耐受時。（如肝腎功能損傷、子宮內(nèi)膜增厚等不良反應(yīng)時）2.對原研藥品質(zhì)有追求者。（國內(nèi)無法購買到原研的他莫昔芬，但可以買到原研的托瑞米芬）3.依從性略差的患者。（他莫昔芬常用早晚各1?；蛞淮?粒，托瑞米芬每天只需1粒60mg）

一、P120ctn在乳腺癌中的作用P120ctn是連環(huán)蛋白(Catenin)的一種，屬于糖蛋白家族。P120ctn最初是作為Src癌蛋白磷酸化的一種重要底物而被發(fā)現(xiàn)。它的每一個片段都有不同的結(jié)合位點，發(fā)揮不同的生物邏輯功能。研究證實，P120ctn是細胞骨架蛋白和細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)分子，其關(guān)鍵功能是穩(wěn)定和調(diào)節(jié)鈣黏蛋白(cadherin)介導(dǎo)的細胞-細胞粘附和細胞間信號傳導(dǎo)。P120ctn表達減少或缺失導(dǎo)致E-cadherin表達缺失，CCC復(fù)合體的解離，進而導(dǎo)致腫瘤細胞黏附性下降，腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移。?二、P120ctn與預(yù)后三陰性乳腺癌中P120ctn陽性表達較P120ctn陰性表達而言，有更好的無病生存率和總生存率。

大多數(shù)乳腺癌病友對于升白針并不陌生。那么，升白針是什么？為什么要打升白針？使用過程中又有哪些注意事項呢？?什么是升白針？升白針，顧名思義就是升高白細胞的針。白細胞能夠識別和消滅外來侵入的病毒和細菌，是維持人體正常免疫力的關(guān)鍵。升白針的主要成分是重組人粒細胞集落刺激因子（G-CSF），能夠刺激骨髓造血細胞產(chǎn)生白細胞，達到“升白”的目的。為什么要使用升白針？大多數(shù)化療藥物對骨髓造血細胞具有一定的毒性作用。而白細胞中有60%-70%為中性粒細胞，且粒細胞平均生存時間最短，約6-8小時，因此骨髓抑制最先表現(xiàn)為白細胞或中性粒細胞下降。中性粒細胞減少的首要危害是感染。這類感染通常進展迅速，可能剛開始僅表現(xiàn)為發(fā)熱、腹瀉腹痛等癥狀，數(shù)小時后便進展為肺炎、腸炎甚至膿毒血癥和感染性休克。因此，如果出現(xiàn)化療后中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱的情況，一定要立即就醫(yī)，以免耽誤最佳治療時間。其次，中性粒細胞減少會打亂化療計劃，影響化療效果。一旦出現(xiàn)白細胞和中性粒細胞嚴重降低的情況，就不得不延遲化療，等到白細胞或中性粒細胞數(shù)恢復(fù)到正常才能化療。而這個等待期，短則數(shù)天，長則數(shù)周，進而導(dǎo)致住院時間和住院費用大大增加。哪些患者需要使用升白針呢？所有化療患者都需要使用升白針嗎？并不是！每個患者的化療方案不同，不同化療藥物對骨髓的造血能力的抑制作用不同。同時，每個患者自身的身體條件也千差萬別。因此，是否需要使用升白針需要綜合考慮化療方案和患者自身情況兩大方面因素。從化療方案來看，部分化療藥物對白細胞的殺傷能力很強，可能導(dǎo)致長時間重度的骨髓抑制，因此需要提前用升白針來降低感染風險或避免治療延遲。這類化療方案主要包括：ddAC-T方案（劑量密集多柔比星+環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇）、TAC方案（多西他賽+多柔比星+環(huán)磷酰胺）、TC方案（多西他賽+環(huán)磷酰胺）、TCbH方案（多西他賽＋卡鉑＋曲妥珠單抗）等。從身體狀況來看，高齡、近期手術(shù)和/或開放性創(chuàng)傷、接受全量化療、腫瘤侵犯骨髓、全身體能狀況較差、營養(yǎng)狀況差、合并慢性心、肝、肺、腎疾病及糖尿病等疾病的患者，一旦感染很可能出現(xiàn)生命危險。因此化療后要及早給予升白針，減少感染風險。如何使用升白針？臨床上使用的升白針主要分為兩大類：長效升白針及短效升白針。長效升白針一般作為預(yù)防性使用，在化療后的24~48小時內(nèi)使用效果最佳。也就是說，如果星期一上化療，則星期二或星期三給予長效升白針，從而預(yù)防在化療后7~9天血象降到最低點時發(fā)生感染。長效升白針在每個化療周期只需注射一次，維持效力長達兩周。優(yōu)點是作用時間長，維持效力好，無需多次監(jiān)測血常規(guī)，省事方便高效。缺點是長效升白針費用相對較高。短效升白針又稱為“解救升白針”。其效果維持時間短，需要每天使用，每1~2天監(jiān)測血常規(guī)，直到中性粒細胞數(shù)恢復(fù)至正常及以上。優(yōu)點是價格相對便宜。升白針的常見副作用有哪些？?升白針常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、骨痛、脫發(fā)、腹瀉、寒戰(zhàn)、肌痛、頭痛、皮疹等。其中，約10%～30%的患者發(fā)生輕度至中度骨痛。以腰骶骨為主，一般持續(xù)2~3天，較長者不超過7天?？傮w來說癥狀較輕，不需要特別的處理。如有需要，可通過口服普通鎮(zhèn)痛藥（如塞來昔布、布洛芬等）得到有效緩解。打了升白針之后多久可以繼續(xù)用化療藥？升白針與化療之間需要一定的時間間隔，避免在化療同時或化療后立即給予升白針。一般建議間隔24~48小時：即化療后間隔24~48小時才能給予升白針；打升白針后也要間隔24~48小時再進行化療。從而避免經(jīng)升白針作用后進入增殖周期的造血細胞被細胞毒藥物殺傷，減少骨髓干細胞損傷，增強患者的化療耐受性。打了升白針之后白細胞為什么仍然沒升高？打了升白針之后白細胞沒有升高的原因有很多，需要具體分析：首先，是個人體質(zhì)因素。年齡較大或者因多次化療后導(dǎo)致骨髓造血功能變差，就會使得白細胞難以大量產(chǎn)生。其次，是藥物因素。長期服用某些骨髓毒性的藥物也會抑制造血功能。最后，是營養(yǎng)因素。進食少，或者營養(yǎng)吸收不好，使得體內(nèi)缺少造血需要的營養(yǎng)物質(zhì)，也可能是白細胞沒能升高的原因之一。打升白針之后突然升得很高要緊嗎？不必擔心。打升白針后出現(xiàn)白細胞過高，主要與升白針刺激骨髓粒系造血有關(guān)，這種現(xiàn)象一般不需要特殊的處理。在停用升白針后，這種骨髓刺激作用就會消失，骨髓不再產(chǎn)生大量的白細胞，而已經(jīng)形成的白細胞，經(jīng)過幾天就會進入衰老、凋亡的過程，從而白細胞水平也會很快恢復(fù)正常。升白治療是對乳腺癌患者化療劑量和強度的重要保障。保持良好心態(tài)，遵從醫(yī)囑，配合治療，從而能夠獲得最佳的治療效果。

在我國，乳腺癌發(fā)病率在女性中位列第一，早期乳腺癌治療主要以開放性手術(shù)為主。近來來，隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高以及醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，不開刀治療乳腺癌成為可能。只需“打一針”，直擊乳腺癌病灶所在，迅速“冷凍”再“解凍”，擊破腫瘤細胞，就可打垮乳腺癌，同時術(shù)中患者幾乎無痛感，術(shù)后無疤痕，住院恢復(fù)周期短。今天，我們就來聊一聊這項新技術(shù)——乳腺冷凍消融技術(shù)。什么是乳腺冷凍消融技術(shù)？冷凍消融又稱為“氬氦刀”，是一種微創(chuàng)消融腫瘤的治療技術(shù)。冷凍消融是一項純物理治療，其作用原理依靠低溫帶來的細胞毒性作用，包括第一次冷凍、被動解凍和第二次冷凍的循環(huán)。首先利用超冷手術(shù)器的尖端，輸送常溫高壓氬氣(冷媒)直接作用于癌細胞部位，使其溫度迅速降低，細胞內(nèi)、外的組織液形成冰晶，細胞結(jié)構(gòu)被破壞，細胞脫水、變性。當輸送常溫氦氣(熱媒)時，尖端快速加熱處于結(jié)冰狀態(tài)的病變組織，細胞腫脹破裂，同時可引起內(nèi)皮細胞功能障礙及微血栓生成，從而阻斷對腫瘤細胞的血液供應(yīng)，讓病變部位處于缺血和缺氧狀態(tài)，進而誘導(dǎo)細胞死亡。因此冷凍消融技術(shù)能縮小局部癌細胞病灶，也能減少病灶數(shù)目。尤其是早期癌癥，病灶體積小且數(shù)量少，采取冷凍消融術(shù)能起到完全消融的目的，其效果可以跟手術(shù)治療相媲美。冷凍消融的治療效果如何？1998年，隨著氬氦刀在美國問世，氬氦刀冷凍消融技術(shù)應(yīng)用于實體腫瘤治療已有二十多年的經(jīng)驗積累。近來年，在此基礎(chǔ)上，冷凍消融技術(shù)又用于乳腺癌的治療。國外最新的研究數(shù)據(jù)表明，對于直徑不超過1厘米的乳房腫塊，腫瘤的冷凍消融率可達到100%；對于直徑不超過2厘米的乳房腫塊，腫瘤的冷凍消融率也達到92%。在2019年美國乳腺外科醫(yī)生協(xié)會年會中，一項日本的臨床實驗研究表明，304例直徑≤1.5厘米的浸潤性導(dǎo)管癌患者，行冷凍消融及術(shù)后綜合治療后，不再做手術(shù)切除，術(shù)后6年隨訪，局部復(fù)發(fā)率不到1%。因此，早期乳腺癌患者通過冷凍消融技術(shù)，療效確切，治療效果好且復(fù)發(fā)率很低。冷凍消融適合什么樣的乳腺癌？冷凍消融技術(shù)為乳腺癌患者開辟了新的治療方式，主要是適合以下幾類乳腺癌患者：（1）乳腺癌腫塊直徑≤2厘米，無淋巴結(jié)腫大及轉(zhuǎn)移者。（2）乳腺癌不能手術(shù)切除或不能耐受手術(shù)者。（3）Ⅲ期和Ⅳ期乳腺癌不能進行常規(guī)手術(shù)，放化療、內(nèi)分泌治療無反應(yīng)者，可以考慮姑息冷凍治療。此外，炎性乳腺癌常會迅速散播，液氮噴濺技術(shù)是目前制止該病的唯一手段。乳腺冷凍消融治療是怎樣進行的？冷凍消融手術(shù)在局麻下進行。根據(jù)病灶位置，選擇患者處于適當體位，消毒鋪巾后，在B超定位后進行穿刺。氬氦刀，名為“刀”，其實用的是針，一般采用的氬氦刀直徑為1.7mm或2.4mm。消融刀穿刺至病灶內(nèi)后，首先輸送氬氣，1min內(nèi)將病灶部位溫度降至零下140℃，冷凍10min；再輸送氦氣，使病灶部位迅速升溫至20-40℃并持續(xù)3min進行融解。如此反復(fù)凍融兩個循環(huán)后，微血管內(nèi)膜損傷并栓塞，停止運輸養(yǎng)分，病灶內(nèi)腫瘤細胞破裂毀損。?乳腺冷凍消融技術(shù)有什么優(yōu)點呢？?冷凍消融技術(shù)屬純物理治療，徹底摧毀腫瘤治療效果確切，同時具有以下優(yōu)點：（1）術(shù)中疼痛感小。與一般產(chǎn)生熱量的消融技術(shù)相比，冷凍消融的優(yōu)點是冷卻無痛苦。這是由于冷凍本身具有使痛感遲鈍的鎮(zhèn)痛作用，因此冷凍消融造成的痛苦要遠比其他的治療方法輕，手術(shù)中患者舒適度較好。同時，冷凍消融一般在局麻下進行，術(shù)中幾乎沒有痛苦，并可以與術(shù)者進行實時交流。（2）創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。冷凍消融在超聲實時可視化下采用微創(chuàng)的手術(shù)方式開展，不破壞乳房外表、并發(fā)癥少、恢復(fù)快。它的創(chuàng)傷幾乎看不出來，還可以減少瘢痕和疼痛，避免給患者形成的心理及生理創(chuàng)傷，更好地保護乳房組織，從而達到“去病保美”的效果。（3）減少周圍組織損傷，刺激機體免疫系統(tǒng)。冷凍消融技術(shù)還可以降低周圍組織受到損傷的風險，尤其是在處理膈肌以及心臟大血管附近的病變組織時，比其他類型手術(shù)更有優(yōu)勢。與放化療等治療手段相比，冷凍消融無毒副作用，刺激機體的免疫系統(tǒng)，有效地調(diào)控細胞因子和抗體的分泌，冷凍治療后患者的免疫功能能夠較治療前明顯改善，從而有助于預(yù)防腫瘤的局部復(fù)發(fā)，顯著提高遠期生存率。冷凍消融技術(shù)較之傳統(tǒng)手術(shù)，大大縮短了手術(shù)時間，同時無需將患者的整個乳房切除。乳腺癌冷凍消融技術(shù)作為一種保乳治療，是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展不可阻擋的趨勢，不僅挽救患者的生命，更能夠提高患者的生存質(zhì)量及家庭幸福感。

1例（38歲）乳腺癌luminalA綜合治療后進展-TOMO放療乳腺癌分子分型概述注射用鹽酸曲拉西利（Trilaciclib）/科賽拉?（Cosela）鹽酸伊立替康脂質(zhì)體/多恩益?-說明書PET／CT在放射治療計劃（RTP）中的應(yīng)用1例（女/75歲）晚期乳腺癌-綜合治療后多發(fā)轉(zhuǎn)移胸壁復(fù)發(fā)（5.4cm）-TOMO放療-來自長沙1例復(fù)發(fā)晚期乳腺癌/腎衰竭/血液透析-廣泛多發(fā)骨及巨大軟組織轉(zhuǎn)移（最大徑11.6㎝）-TOMO放療轉(zhuǎn)移性乳腺癌（綜合治療后11年后復(fù)發(fā)）1例----一次放療-9個靶區(qū)（從鎖上~坐骨結(jié)節(jié)）TOMO放療1例右側(cè)乳腺癌（女/50歲）根治性同步放化療-TOMO放療（腫瘤BED=93.75Gy）1例（女/51歲）三陰乳腺癌（TNBC）術(shù)后放化療后強化治療的決策張某（Q），女，38歲（1986-04-24）

提起腔鏡手術(shù)，大家首先想到的是胸腔鏡，腹腔鏡手術(shù)。隨著當代外科技術(shù)的發(fā)展，乳腺疾病同樣可以采用腔鏡施行微創(chuàng)手術(shù)。常規(guī)乳腺癌根治性手術(shù)使病人失去了患側(cè)乳房，而保留乳房的乳腺癌局部擴大切除術(shù)會出現(xiàn)術(shù)后乳腺不對稱等缺陷，同時術(shù)區(qū)留下明顯的瘢痕，給患者帶來巨大的心理壓力。乳腺腔鏡手術(shù)是一種治療乳腺良惡性疾病的現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)，是順應(yīng)外科學(xué)發(fā)展的新探索。其具備獨特的技術(shù)優(yōu)勢和治療效果，能夠解決常規(guī)手術(shù)難以克服的難題和瓶頸，已經(jīng)成為乳腺外科一類重要的手術(shù)方式。什么是乳腔鏡手術(shù)？乳腔鏡手術(shù)是利用腔鏡的優(yōu)勢從遠離病灶部位的切口和入路進行手術(shù)（如腋窩切口或乳房下皺褶等）。術(shù)中取2-3個1-2厘米的小切口，或者一個2.5厘米的單切口，從切口處置入微小的高清鏡頭和腔鏡專用的精細手術(shù)操作器械，手術(shù)者通過體外放大的顯示屏進行手術(shù)，從而達到切口不僅相對小而且隱蔽，手術(shù)出血少，術(shù)后恢復(fù)快的目的，保證良好的乳房外觀美容效果。乳腺腔鏡手術(shù)使乳腺外科手術(shù)發(fā)生顯著變化，徹底改變了傳統(tǒng)開發(fā)手術(shù)的概念和操作方法。該技術(shù)克服了部分傳統(tǒng)手術(shù)的缺陷和不足，明顯改善了部分乳腺疾病手術(shù)治療效果，解決了部分常規(guī)手術(shù)無法克服的臨床難題。使部分乳腺疾病在手術(shù)治療時兼顧了形體美觀，并能同期恢復(fù)或重建乳房，具有突出的美容效果，是運用現(xiàn)代理論和技術(shù)解決自身問題的成功實踐。乳腔鏡手術(shù)適用于哪些情況？乳腔鏡手術(shù)的主要適應(yīng)證包括：乳腺良性腫瘤切除術(shù)、乳腺癌根治腋窩淋巴結(jié)清掃、早期乳腺癌保留乳房切除術(shù)、乳腺切除術(shù)后假體植入、乳腺癌經(jīng)術(shù)前輔助化療腫塊縮小降級后施保乳手術(shù)、男性乳房發(fā)育癥等。哪些患者不能采用乳腔鏡手術(shù)？乳腔鏡手術(shù)的相對禁忌癥包括：1.嚴重的心、肝、肺、腎等主要臟器功能不全，全身情況差不能耐受全麻。2.難以糾正的嚴重凝血功能障礙。乳腔鏡手術(shù)安全嗎？乳腔鏡運用初期，曾有人質(zhì)疑此類手術(shù)的安全性，認為可能增加癌癥轉(zhuǎn)移的風險。截止目前經(jīng)過國內(nèi)各位乳腔鏡研究者十余載的研究與觀察已經(jīng)明確：乳腺癌腔鏡手術(shù)患者的生存期和復(fù)發(fā)風險與傳統(tǒng)手術(shù)并無區(qū)別，但是乳腔鏡手術(shù)患者恢復(fù)更快，生活滿意度更高。乳腔鏡手術(shù)有哪些優(yōu)點？1.切口微小且隱蔽乳腔鏡治療乳腺疾病，只需要不顯眼或隱蔽的區(qū)域切開足夠小的切口，與傳統(tǒng)開放手術(shù)的手術(shù)切口相比具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的特點。利用乳腔鏡技術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)及內(nèi)乳淋巴結(jié)，減少了并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。2.切除組織更徹底乳腔鏡手術(shù)選擇腋窩或是乳房下皺褶等隱蔽部位做切口，利用長柄的乳腔鏡器械即可完成腫瘤的切除，乳腺上基本無切口，術(shù)后乳腺的外形不受影響。乳腔鏡攝像頭具有放大的功能，可以將組織放大4-7倍，高清的攝像頭可以放大到10倍。因此與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，在鏡下操作，手術(shù)視野更為清晰，解剖更加精細，有助于完成復(fù)雜手術(shù)的操作，使傳統(tǒng)手術(shù)不易看到的部位在乳腔鏡下更清晰，使腫物不容易被遺漏，切除更徹底。3.淋巴清掃更清晰乳腔鏡的攝像頭可以拐彎，從而可以進入隱蔽的死角，而且不增大手術(shù)切口，保證手術(shù)順利完成，使得腋窩淋巴結(jié)的清掃比常規(guī)開放性手術(shù)更容易。開放性手術(shù)腋窩清掃時，為了盡量減小腋窩部位切口，造成手術(shù)視野太小，腋窩深處觀察不仔細，清掃難度增大，造成腋窩深處淋巴結(jié)很難清掃干凈的困境，加大手術(shù)困難和風險。4.術(shù)后并發(fā)癥可能性小乳腔鏡的放大功能可以很好地保護血管和神經(jīng)，實現(xiàn)手術(shù)微創(chuàng)化，因而最大程度減少常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)后一些并發(fā)癥的發(fā)生和功能性損害。其次，小血管在直視放大顯得非常清晰易于手術(shù)處理，因此在絕大多數(shù)情況下手術(shù)視野看不到出血，大大減少了手術(shù)出血。5.乳房整形效果好乳腔鏡除了其獨特的技術(shù)優(yōu)勢，還在乳房整形方面具有廣泛的應(yīng)用基礎(chǔ)。這使乳腔鏡輔助下的乳腺外科技術(shù)成為提高患者術(shù)后美容效果的有效方式選擇，乳腺癌術(shù)后行乳房重建也獲得良好的效果。對取注射式材料奧美定有突出的優(yōu)勢，在直視下取得徹底，清除干凈，避免過度清創(chuàng)。乳腔鏡手術(shù)的開展不僅僅是使乳房手術(shù)增加了一種新的方法，更標志著乳腺外科向微創(chuàng)、美容方向的趨勢發(fā)展，是乳腺外科治療史上的又一里程碑史的革命，具有更加現(xiàn)實而深遠的意義。乳腔鏡手術(shù)患者的術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時間、并發(fā)癥的發(fā)生率都明顯低于傳統(tǒng)的手術(shù)方式。因此，乳腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟可能標志著乳腺外科一個新的時代的開始。乳腺外科的整體治療策略將會繼續(xù)朝著更加微創(chuàng)、更加有針對性的外科治療與更加有選擇性的全身性治療相結(jié)合的方向發(fā)展，這無疑是乳腺癌患者的福音。