乳腺癌

許多患者確診乳腺癌時(shí)都會(huì)十分恐懼，第一反應(yīng)是“我還能活多久”，第二反應(yīng)是“給我切除的干凈些”。過去，人們?cè)?jīng)慣性地認(rèn)為“切的越多效果越好”。后來發(fā)現(xiàn)，事實(shí)并非如此。過大的手術(shù)范圍不僅不會(huì)延長(zhǎng)患者生存期，反而導(dǎo)致患者的死亡率和術(shù)后并發(fā)癥明顯上升。無論采取何種手術(shù)方式，首先需要明確是否有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這對(duì)疾病的評(píng)估、手術(shù)方式的選擇、術(shù)后治療的選擇都至關(guān)重要。目前，乳腺癌的診療中常規(guī)應(yīng)用前哨淋巴結(jié)活檢，來判斷腫瘤是否轉(zhuǎn)移，以確定需要的治療方案。前哨淋巴結(jié)的由來縱觀乳腺癌手術(shù)處理腋窩的歷史，我們不難發(fā)現(xiàn)對(duì)腋窩的處理是從大到小的改變，是從徹底清除腋窩淋巴組織到保留腋窩淋巴組織的革新。以往，無論哪種術(shù)式，腋窩淋巴結(jié)清掃是標(biāo)準(zhǔn)模式。但是長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)證實(shí)，腋窩淋巴組織中存在陽性淋巴結(jié)通過區(qū)域放療進(jìn)行控制的患者與腋窩淋巴結(jié)清掃的患者相比，并沒有增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。保留腋窩淋巴組織能夠極大地減少患者術(shù)后的并發(fā)癥，能夠有效地控制患者患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生并為患者充分保留了患側(cè)上肢的功能，大大地提高患者的生活質(zhì)量。這也為乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃奠定了思想基礎(chǔ)。20世紀(jì)后期，前哨淋巴結(jié)（SLN）的概念被提出，并逐漸應(yīng)用于乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的處理，經(jīng)過大量的研究證實(shí)，前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）能夠很準(zhǔn)確的評(píng)估整個(gè)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，并且行SLNB患者和行腋窩淋巴結(jié)清掃患者的預(yù)后相近，更重要的是出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率明顯降低，所以SLNB逐漸成為乳腺癌腋窩淋巴結(jié)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。什么是前哨淋巴結(jié)（SLN）？SLN是指乳腺腫瘤細(xì)胞最先轉(zhuǎn)移的第一枚或第一站淋巴結(jié)。我們可以這樣理解：乳腺癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移就像一輛公交車，從起點(diǎn)站開往終點(diǎn)站，一站一站地進(jìn)行轉(zhuǎn)移，不會(huì)跳過前站直接到達(dá)后站。前哨，即站在最前面的哨兵，遇到風(fēng)險(xiǎn)最先感知，這也正是SLN的意義所在。因此，如果SLN沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，那么之后的淋巴結(jié)都不會(huì)有轉(zhuǎn)移；如果SLN有轉(zhuǎn)移，那我們的治療就要按照已經(jīng)轉(zhuǎn)移來確定方案。什么是前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)？SLNB就是通過切除前哨淋巴結(jié)來確定腫瘤是否擴(kuò)散以及擴(kuò)散距離，屬于一種外科手術(shù)范疇。前哨淋巴結(jié)活檢怎么進(jìn)行？SLNB是一系列操作組合，通常包括三個(gè)步驟：（1）找到并定位SLN。醫(yī)生會(huì)在原發(fā)灶周圍（或乳暈周圍）注射示蹤劑，通過觀察示蹤劑確定SLN。目前常用示蹤劑包括核素和藍(lán)色熒光染料。醫(yī)生通常會(huì)在腫瘤附近注射其中一種或同時(shí)注射兩者。大部分患者會(huì)發(fā)現(xiàn)做完SLNB后，皮膚有一塊藍(lán)色的印跡，經(jīng)久不掉，這是術(shù)前注射染料留下的，類似于留下了一個(gè)永久的紋身。部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)尿色變藍(lán)，這是正常現(xiàn)象，不用太過擔(dān)心。（2）切除SLN。找到并定位SLN后，醫(yī)生會(huì)在上覆的皮膚上做一個(gè)小切口（約1.5～2厘米），然后將其切除送到病理實(shí)驗(yàn)室。（3）在病理實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)被切除的SLN是否存在癌細(xì)胞。如果病理檢測(cè)結(jié)果為陰性，表明癌癥尚未擴(kuò)散到附近的淋巴結(jié)或其他器官。如果病理檢測(cè)結(jié)果為陽性，表明癌癥存在于SLN中，并且可能已經(jīng)擴(kuò)散到其他附近的淋巴結(jié)（稱為區(qū)域淋巴結(jié)）以及其他器官。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)有哪些好處？第一，實(shí)現(xiàn)了乳腺癌手術(shù)更小的創(chuàng)傷。SLNB雖然會(huì)造成一個(gè)小的切口，但能夠避免更多侵入性的“大手術(shù)”。第二，SLN未見癌組織轉(zhuǎn)移時(shí)，可避免進(jìn)一步的腋窩淋巴結(jié)清掃，保留腋窩的正常功能。有效降低術(shù)后患側(cè)上肢活動(dòng)受限、甚至上肢水腫的風(fēng)險(xiǎn)。第三，SLNB可以了解區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，據(jù)此對(duì)患者的病情、治療和預(yù)后反應(yīng)等進(jìn)行正確的評(píng)估。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)嗎？風(fēng)險(xiǎn)有，但非常低。存在2-4%的SLN在活檢術(shù)中沒有被發(fā)現(xiàn)。有患者可能會(huì)擔(dān)心示蹤劑是否對(duì)人體有危害，尤其是核素等具有放射性的示蹤劑。事實(shí)上，盡管核素具有放射性，但示蹤劑所放射的粒子能量非常低，目前并未出現(xiàn)患者因示蹤劑出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)的報(bào)告。可能出現(xiàn)的不適是在注射期間出現(xiàn)短暫疼痛，這一點(diǎn)也是很少見的。某些患者進(jìn)行了SLNB之后也可能會(huì)出現(xiàn)淋巴水腫，但是，這種淋巴水腫一般沒有根治性清掃手術(shù)的嚴(yán)重。前哨淋巴結(jié)活檢后為什么又做了腋窩淋巴結(jié)清掃？若SLNB的術(shù)中或者術(shù)后病理診斷發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那么大部分情況下需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)的清掃以達(dá)到腫瘤分期和治療的目的。若SLNB提示淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，則一般不再行腋窩淋巴結(jié)清掃。SLNB作為一項(xiàng)精準(zhǔn)分期的活檢技術(shù)，能夠完成乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期診斷評(píng)估。對(duì)于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，SLNB能夠有效安全的替代腋窩淋巴結(jié)清掃，使手術(shù)的切除范圍以及創(chuàng)傷程度縮小到最小，減少上肢疼痛、麻木、感覺異常、上肢水腫等手術(shù)并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。

哪些飲食習(xí)慣是癌癥的“幫兇”？什么樣的飲食能防癌？“癌從口入”有了確鑿科學(xué)依據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)和英國倫敦帝國理工學(xué)院的研究者，經(jīng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)：整體上來看，飲食和營(yíng)養(yǎng)可能占全球癌癥負(fù)擔(dān)的20%~25%。其中，約10%~15%歸因于高熱量飲食和缺乏體育活動(dòng)所導(dǎo)致的肥胖因素；約5%歸因于酒精，約5%歸因于特定的飲食因素，如紅肉、加工肉類。豬肉、牛肉等是日常飲食中經(jīng)常出現(xiàn)的食物，因此“紅肉致癌”的說法可能會(huì)引起不少人的恐懼和焦慮。但其實(shí)肉類特別是紅肉本身并不致癌，這種說法的一個(gè)重要前提是長(zhǎng)期、大量食用，且存在烹飪方式不當(dāng)。如煎、炸、烤肉會(huì)產(chǎn)生一些致癌物質(zhì)，誘發(fā)癌癥?！笆澄餆o惡美，過多則成災(zāi)，如果不是每天過量食用，盡量避免煎炸熏烤，是不用擔(dān)心致癌問題的?！倍?，相比歐美國家地區(qū)人群，我國人群平均攝入紅肉及加工肉的量相對(duì)較低。癌癥是一種非單一因素導(dǎo)致的疾病，除飲食外，遺傳、環(huán)境特征（有毒物質(zhì)的暴露或激素紊亂等）等都是重要因素。而報(bào)告中提到的乳及乳制品、鈣的攝入與癌癥風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)專家認(rèn)為，乳及乳制品的防癌作用主要?dú)w功于其中的鈣：鈣可結(jié)合游離膽汁酸和游離脂肪酸，以減少它們對(duì)結(jié)直腸的毒性作用；還可通過影響不同的細(xì)胞信號(hào)通路，來減少癌細(xì)胞的擴(kuò)散和促進(jìn)細(xì)胞分化。乳制品中除了鈣，乳酸菌也有利于預(yù)防結(jié)直腸癌；酪蛋白和乳糖可能增加鈣的生物利用率。5種不良飲食是癌癥“幫兇實(shí)際上，關(guān)于飲食與癌癥的調(diào)查研究一直是近些年流行病學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一。除了前面最新的研究證據(jù)外，還有5種不良飲食已是公認(rèn)的致癌“幫兇”：01油炸、熏制食物食物經(jīng)高溫反復(fù)煎炸或熏制后，特別是炸焦的食物，會(huì)產(chǎn)生大量致癌物。淀粉類食物，如薯?xiàng)l在120℃的高溫烹調(diào)下易產(chǎn)生丙烯酰胺、多環(huán)芳烴等致癌物。明火或炭火炙烤的烤魚、烤肉及臘腸中苯并芘的含量都很高，會(huì)誘發(fā)細(xì)胞突變，引發(fā)癌癥。食用油反復(fù)高溫加熱會(huì)使脂肪酸氧化、裂解、聚合產(chǎn)生更多致癌物，包括多氯聯(lián)苯、丙二醛等。02腌制、加工肉類國內(nèi)外很多研究表明，大量食用腌制食物或加工肉類，如咸魚、香腸、培根、臘肉等，會(huì)增加患胃癌風(fēng)險(xiǎn)。研究人員認(rèn)為，腌制食物中含有的亞硝酸鹽進(jìn)入人體后會(huì)變成亞硝酸胺，這是一種強(qiáng)致癌物，會(huì)增加胃、腸、胰腺等消化器官癌變的幾率。此外，有些腌制食物屬于高鹽食物，可能會(huì)增加幽門螺桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)胃癌。加工肉由于高溫、高鹽等加工方式，使食用者增加了雜環(huán)胺類、多環(huán)芳烴類、N-硝基化合物等致癌物的攝入量。03燙食、熱飲世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)將65℃以上的熱飲（如咖啡、茶等）列為2A類致癌物，稱其有增加食管癌的風(fēng)險(xiǎn)。流行病學(xué)調(diào)查提示，一些地區(qū)的食管癌、賁門癌、口腔癌等可能與喜歡吃燙食的習(xí)慣有關(guān)。長(zhǎng)期吃過燙的飲食，會(huì)導(dǎo)致消化道黏膜反復(fù)受損，可能引發(fā)慢性炎癥，促進(jìn)腫瘤發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，最適宜人體的進(jìn)食溫度是10℃~40℃，一般耐受的溫度最高為50℃~60℃。0404霉?fàn)€變質(zhì)食物食物霉變后不僅使食品感官劣變，還會(huì)產(chǎn)生很強(qiáng)的毒素，造成人們食物中毒、致病或致癌。黃曲霉毒素是黃曲霉菌的一種代謝產(chǎn)物，通常見于霉變的堅(jiān)果類、谷物類及發(fā)酵食物中，它是一種在100℃下20小時(shí)都?xì)⒉凰赖闹掳┪?，穩(wěn)定性極強(qiáng)，長(zhǎng)期微量持續(xù)攝入含有黃曲霉毒素的食物，被認(rèn)為是導(dǎo)致肝癌、胃癌、腸癌等疾病的重要原因。非洲、東南亞等地區(qū)或國家的調(diào)查研究顯示，凡食品被黃曲霉毒素污染嚴(yán)重的地方，肝癌的發(fā)病率都很高。0505酒精除了會(huì)損傷肝臟，越來越多的證據(jù)表明，含酒精飲料會(huì)增加多種癌癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其中，充分的證據(jù)提示，含酒精飲料是口腔癌、喉癌、食管癌(鱗狀細(xì)胞癌)、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌的發(fā)病原因之一。酒精與多種癌癥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系可能與多種機(jī)制有關(guān)：證據(jù)表明酒精的活性代謝產(chǎn)物（如乙醛）具有致癌作用；酒精能作為溶解促進(jìn)致癌物進(jìn)入細(xì)胞；大量飲酒可能導(dǎo)致膳食中缺乏某些營(yíng)養(yǎng)素，使組織對(duì)致癌作用更加敏感等。

在乳腺檢查報(bào)告中，從分布形態(tài)入手，我們也能初步判斷是否存在乳腺癌可能。鈣化分布⑴散在分布：鈣化隨意分散在整個(gè)乳腺中。雙側(cè)、散在分布的點(diǎn)樣鈣化和不定形鈣化多為良性鈣化。⑵區(qū)域狀分布：指較大范圍內(nèi)（長(zhǎng)徑＞2cm）分布的鈣化，與導(dǎo)管走行不一致，常超過1個(gè)象限的范圍，這種鈣化分布的性質(zhì)需結(jié)合鈣化類型綜合考慮。⑶集群分布：指1cm內(nèi)至少有5枚鈣化，良性、可疑鈣化都可以有這樣的表現(xiàn)。⑷線樣分布：鈣化排列成線形，可見分支點(diǎn)，提示來源于同一個(gè)導(dǎo)管，多為可疑鈣化。⑸段樣分布：常提示病變來源于同一個(gè)導(dǎo)管及其分支，也可能出現(xiàn)在1葉或1個(gè)段葉上的多灶性癌中。段樣分布的鈣化，惡性的可能性會(huì)增高。盡管良性分泌性病變也會(huì)有段樣分布的鈣化，但如果鈣化的形態(tài)區(qū)別于特征性良性病變時(shí)，首先考慮其為可疑鈣化。

非哺乳期的乳腺炎和炎性乳癌怎么鑒別呢？乳腺炎和炎性乳癌在早期癥狀上存在一定的相似性，例如都會(huì)出現(xiàn)紅腫疼痛等表現(xiàn)。但是急性乳腺炎發(fā)展的較快，在較短的時(shí)間內(nèi)就可能會(huì)有化膿的癥狀。而炎性乳癌影響的范圍較廣，不但乳房部位會(huì)有不適感，周圍的其他部位也會(huì)受到影響。

徐輝雄主任超聲檢出4mm乳腺小葉癌，手術(shù)證實(shí)?；颊哒f手術(shù)前醫(yī)生對(duì)著標(biāo)記的位置都找不到病灶，所以全家人做超聲只信賴徐主任。

內(nèi)分泌治療在降低乳腺癌復(fù)發(fā)方面呢，有著極為重要的作用。我也一直強(qiáng)調(diào)內(nèi)分泌治療藥一定要堅(jiān)持吃。但是，長(zhǎng)期服用內(nèi)分泌藥物也有可能引發(fā)子宮內(nèi)膜的病變。它主要包括：1、子宮內(nèi)膜息肉，這是最常見的；2、子宮內(nèi)膜增生；3、最為可怕的是子宮內(nèi)膜癌。所以，采用內(nèi)分泌治療的患者，通常每6到12個(gè)月，要復(fù)查一次婦科彩超。尤其是對(duì)于使用他莫昔芬和托瑞米芬的患者。如果子宮內(nèi)膜厚度大于15毫米，就建議進(jìn)行子宮內(nèi)膜的活檢。需要著重的強(qiáng)調(diào)一下，內(nèi)分泌治療所帶來的生存獲益是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其發(fā)生子宮內(nèi)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)的。即便存在一些不良反應(yīng)，內(nèi)分泌治療該吃還是得吃，千萬不要隨意停藥。