乳腺疾病

細心的朋友可能會發(fā)現(xiàn)，今年起瑞金醫(yī)院乳腺超聲的收費項目中又增加了一項“彈性成像”的費用，那為什么要常規(guī)做這一檢查呢？一、什么是超聲彈性成像？超聲彈性成像從2000年后開發(fā)使用至今，已有20余年歷史了，技術已非常成熟，國內(nèi)外學者均已認可其在乳腺腫塊方面的適用性。雖然不同廠家彈性技術存在差異，但都能較好的反應乳腺腫塊的硬度；絕大多數(shù)情況下，惡性組織大多比良性組織硬，這也是彈性成像的診斷依據(jù)。二、超聲彈性成像的診斷價值1、綜合MEDLINE、Cochranelibrary和Embase數(shù)據(jù)庫的14篇論著，共1951例患者，2060個乳腺病灶，結論顯示：彈性成像聯(lián)合灰階超聲可提高鑒別乳腺病灶的良惡性診斷準確性（圖）。2、彈性超聲可見準確下調BI-RADS4A病灶至BI-RADS3類，從而減少不必要的活檢手術。三、目前超聲彈性成像存在的缺陷存在操作者的依賴性（即與檢查醫(yī)生的經(jīng)驗相關），有時檢查醫(yī)生操作不當或者檢查時加壓明顯會造成假陽性的結果，從而造成誤判?？傊覀兤綍r做的乳腺超聲稱之為常規(guī)超聲，它提供的是乳腺病灶的形態(tài)學及血供信息，而彈性超聲提供的是病灶的結構力學信息，兩者結合能夠更加準確地判斷乳腺腫塊的良惡性。

—、LuminalA型具有雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)陽性，且人表皮生長因子受體2(HER-2)陰性，同時腫瘤細胞增殖指數(shù)(Ki-67)較低。治療方案：一般會先進行手術切除腫瘤，術后常常采用內(nèi)分泌治療，比如使用他莫昔芬、來曲唑等藥物來抑制激素對腫瘤細胞的刺激，降低復發(fā)風險。預后：總體來說，LuminalA型乳腺癌的預后較好，患者的生存時間相對較長。二、LuminalB型LuminalB型可以進一步細分為兩種類型。一種是HER-2陰性的LuminalB型，其特點是ER和/或PR陽性，Ki-67較高，另一種是HER-2陽性的LuminalB型。治療方案：對于HER-2陰性的LuminalB型，除了手術和內(nèi)分泌治療外，可能還需要化療來控制腫瘤細胞的增殖。而HE-R2陽性的LuminalB型，在上述治療的基礎上，還會加用抗HER-2治療，比如使用曲妥珠單抗等藥物。預后：預后相對LuminalA型稍差，但比其他類型仍較為良好。三、HER-2過表達型HER-2陽性意味著腫瘤細胞表面的HER-2蛋白過度表達，導致腫瘤細胞生長迅速、侵襲性強。治療手段：手術依然是主要的治療方式，術后通常會采用化療聯(lián)合抗HER-2治療。抗HER-2治療的藥物除了曲妥珠單抗，還有帕妥珠單抗等。預后情況：經(jīng)過規(guī)范治療，預后有了明顯改善，但相比Luminal型仍相對較差。四、三陰性乳腺癌ER、PR和HER-2均為陰性的乳腺癌。治療難點：治療手段相對有限，主要依靠化療。預后較差的原因：腫瘤細胞生長迅速、侵襲性強，且缺乏有效的靶向治療藥物，容易復發(fā)和轉移。

臨床工作中，經(jīng)常碰到很多女性朋友會來我們醫(yī)院做第二次的超聲檢查，原因主要有兩點：1）自己摸到了乳腺腫塊；2）外院醫(yī)生建議她“立即切除乳腺腫塊”，但又說不清腫塊的性質。她們往往會做完乳腺超聲檢查后，馬上問我：“朱醫(yī)生，我這個乳腺腫塊，能摸到，要馬上開刀嗎？”在此，首先我要表揚一下這樣的女性朋友，至少您沒有在“糊里糊涂”去開一刀。另外我想好好說說以下幾點：1、“摸到乳房腫塊后，立馬開刀”是十幾二十年前的處理原則，已經(jīng)過時了！2、不要盲目手術隨著超聲、MRI和鉬靶的診斷水平提高，絕大多數(shù)的乳腺腫塊在手術前已能做比較準確判斷其惡性概率；相應地，不同惡性概率的腫塊，外科醫(yī)生手術范圍的掌握、手術方式的選擇都是不同的。所以說：“請不要在醫(yī)生搞不清您腫塊實際情況時，盲目手術”，因為這樣盲目手術很有可能伴隨之后第二次的擴大切除術甚至全乳切除術。3、不是所有乳腺腫塊都需手術不是所有能摸到腫塊都需要手術，尤其是那些突然摸到并伴隨疼痛的腫塊，因為它們很可能是炎癥（急性炎性首選非手術治療，因為手術治療創(chuàng)傷大，對乳腺形體的破壞較明顯）。4、向您推薦上海瑞金醫(yī)院的“乳腺病診斷整合門診”如果您有類似的經(jīng)歷，向大家介紹一個上海瑞金醫(yī)院特有的多學科聯(lián)合診斷門診——“乳腺病診斷整合門診”，它整合了乳腺外科專家、放射科專家和超聲科專家，能在術前給出非常準確診斷，相應推薦最佳的手術方式。（在這注明一下哦：該門診是“多學科聯(lián)合診斷門診”，掛號費較高，但基本是當天或者第二天就能約到，流程非常簡單，并有專門的護士安排相應地檢查及會診過程，相應地檢查也能在當天或者第二天能完成，這樣就能節(jié)省很多的時間和精力。）?最后，您如果有類似的問題，也可以在這個微信平臺上與我聯(lián)系。

“醫(yī)生，體檢報告上說我有乳腺鈣化灶，這是什么??？我是不是得乳腺癌了？”隨著乳腺鉬靶（X-ray）檢查的普及，越來越多的乳腺鈣化灶被發(fā)現(xiàn)，這也成為困擾很多人的問題。那么，乳腺鈣化灶到底是怎么回事？真的很可怕嗎？查出乳腺鈣化灶，我們應該怎么辦呢？乳腺鈣化灶是什么？乳腺鈣化灶是指X線或超聲檢查時在乳房內(nèi)觀察到的形態(tài)不規(guī)則的鈣質沉淀，圖像顯示為白色亮斑，專業(yè)術語叫做“高密度”或“強回聲”。鈣化灶是身體對于炎癥等刺激的對抗反應。通俗地講，鈣化灶就是人體免疫細胞與外敵戰(zhàn)斗后的戰(zhàn)場。不同乳腺疾病產(chǎn)生鈣化的機制不同，其形成的主要原因包括組織退變、壞死物質鈣鹽沉積；某些腫瘤分泌含鈣鹽的物質，使血管周圍組織鈣化等。乳腺鈣化的成分是什么？乳腺鈣化的成分可以分為兩類：①以草酸鈣為主，常見于乳腺良性疾病。②以磷酸鈣為主，在乳腺良性和惡性腫瘤中均可見，并且更常見于惡性腫瘤。乳腺鉬靶的重要性因為鈣鹽物質密度高，在X線成像中和周圍軟組織形成明顯的密度差，X線檢查可以發(fā)現(xiàn)0.2mm甚至更小的鈣化灶，因此乳腺X線攝影（鉬靶）是檢出、評估乳腺鈣化灶的首選及規(guī)范方法。部分早期乳腺癌僅表現(xiàn)為成簇細小鈣化灶，除乳腺X線攝影外，其他檢查方法均無法檢出。因此，即便有低劑量輻射，乳腺X線攝片仍作為乳腺癌篩查的首選方法。“鈣化”與乳腺癌有怎么樣的關系？首先需要明確的是，發(fā)現(xiàn)“鈣化”病灶后，并不等于患了乳腺癌，有相當一部分的鈣化病灶是良性的，不能一概認為鈣化=惡性，需具體情況具體分析。那么如何從眾多鈣化中辨別“真兇”乳腺癌呢？臨床上，醫(yī)生主要根據(jù)鈣化的形狀和分布來綜合判斷。（1）看“顏值”。良性鈣化一般比較粗大或呈爆米花樣、粗棒狀、蛋殼樣等，散在分布；惡性鈣化一般為針尖大小，團簇樣分布。（2）看數(shù)量。良性鈣化一般數(shù)目少；惡性病變表現(xiàn)為數(shù)目多，甚至無法計數(shù)，如泥沙樣鈣化、成簇的針尖樣鈣化。但有時惡性鈣化也可表現(xiàn)為數(shù)量較少，數(shù)顆或數(shù)十顆，數(shù)目少的惡性鈣化常見于分叉狀、小桿狀。（3）看分布位置。良性鈣化灶，多發(fā)生在纖維組織、脂肪、血管、大汗腺、皮膚等乳腺間質內(nèi)，乳腺實質內(nèi)少見；惡性鈣化則多發(fā)生于乳腺實質內(nèi)，泥沙樣鈣化多發(fā)生在乳腺小葉腺泡內(nèi)，小桿狀鈣化多發(fā)生在導管內(nèi)，小叉狀鈣化則多位于終末小導管內(nèi)?？傊橄俚牧夹约膊『蛺盒约膊《伎赡鼙憩F(xiàn)為乳房鈣化灶，但是良惡性疾病所導致的鈣化灶在形態(tài)等方面有較大的區(qū)別。?發(fā)現(xiàn)乳腺鈣化怎么辦？首先，通過專業(yè)檢查區(qū)分鈣化是良性還是惡性，這非常重要。良性鈣化不需要任何治療。目前為止，無論中藥還是西藥都還不能消除鈣化灶，按摩、理療等也沒有任何作用，所以不要輕信一些偏方。對于良性鈣化，通常只需要定期觀察，隨訪鈣化灶變化，及時調整治療措施。可疑惡性鈣化，需要及時就醫(yī)。通過手術切除或者活檢，以取得病理證實，明確診斷。根據(jù)病理結果，決定是否需要進一步的治療。乳腺鈣化活檢怎么做？如果乳腺鈣化灶伴有腫物同時存在，首選采用超聲引導下的空芯針穿刺即可獲得明確的病理學診斷。對于只有鈣化，而無對應位置腫塊存在的情況，一種可以通過術前X線立體定位留置定位導絲，術中沿著導絲切除包含鈣化灶的乳腺組織，及所謂的切除活檢。另一種X線引導下的乳腺穿刺活檢手術，即通常說的穿刺活檢，是一種3DX線數(shù)字攝影立體定位成像穿刺活檢技術，利用乳房低劑量斷層X線攝影結合真空輔助裝置和穿刺針活檢，用以幫助找到在影像中的異常乳腺病變，在顯微鏡下檢查穿刺組織樣本的類型。該方法皮膚表面幾乎無疤痕，同樣可以捕捉到微小鈣化和乳腺結構異常的病變，如果發(fā)現(xiàn)癌細胞，明確診斷后，醫(yī)生可以使用病理診斷信息給與患者后續(xù)的治療意見，是一種精準微創(chuàng)的乳腺疾病診治技術。臨床上，早期的乳腺鈣化大多是通過鉬靶篩查發(fā)現(xiàn)。早篩查、早發(fā)現(xiàn)，極大地有利于乳腺癌的后期治療和改善預后，提高保乳率，避免相關并發(fā)癥的發(fā)生。推薦女性朋友每年做一次乳腺超聲檢查或X線檢查，這對乳腺健康非常有意義。若您檢查出乳腺鈣化，不必驚慌失措。記得咨詢和聽從乳腺?？漆t(yī)生的指導，結合其他影像學檢查進一步明確和診治。

“醫(yī)生，我經(jīng)常發(fā)現(xiàn)文胸上貼近乳頭的一圈有水漬，洗澡的時候無意中擠壓到乳頭發(fā)現(xiàn)有水流出來，在網(wǎng)上查了一下嚇得我一夜沒睡，一早就趕緊來醫(yī)院看看。”在門診，常常遇到有類似困惑的女患者。這樣乳頭出水的現(xiàn)象，醫(yī)學上稱之為乳頭溢液，也是繼乳房疼痛和乳房腫塊之后，乳腺外科門診最常見的第三種癥狀。今天，就帶大家來一起了解一下乳頭溢液。什么是乳頭溢液？乳頭溢液是指輕擠乳頭或者乳頭自發(fā)出現(xiàn)的液體，如果自己檢查不要用力擠壓。乳頭溢液是乳腺疾病的常見癥狀，可分為生理性溢液和病理性溢液。生理性溢液指妊娠和哺乳期的泌乳現(xiàn)象，此外，口服避孕藥或鎮(zhèn)靜藥也可能會引起非哺乳期婦女乳頭的少量溢液。病理性溢液往往具有乳腺病理基礎，是指發(fā)生于非生理情況下，與妊娠、哺乳、口服藥物無關的一側或雙側導管的自然溢液，可能會間斷性或持續(xù)性發(fā)病，發(fā)病周期可為數(shù)天，甚至數(shù)年。臨床上前來就診患者主要為第二種情況，即病理性溢液。疾病不同，病理性溢液所呈現(xiàn)出的表現(xiàn)也有所不同。比如，導管內(nèi)乳頭狀瘤導致的乳頭溢液，有時可以觸摸到位于乳暈區(qū)的小包塊，擠壓包塊，會發(fā)現(xiàn)乳頭溢液增多；乳腺囊性增生病伴有的乳頭溢液，大部分是清亮的或略帶渾濁的漿液性的；而血性乳頭溢液，則應警惕乳腺癌的發(fā)生。?乳頭溢液有哪些原因？（1）非腫瘤性的乳腺疾?。喝橄賹Ч軘U張癥、乳腺增生性疾病、乳汁潴留、各類乳腺管炎癥等；（2）乳腺腫瘤性病變：中央型導管內(nèi)乳頭狀瘤、周圍型導管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺癌（包括導管內(nèi)癌、小葉原位癌在內(nèi)的早期乳腺癌）等；（3）乳腺以外的全身疾?。嚎诜に仡愃幬铩⒓谞钕俟δ芸哼M、腦垂體腫瘤等。乳頭溢液有哪些不同類型？乳頭溢液主要包括五種類型，分別是①水樣；②漿液性；③有色乳性溢液；④乳汁樣；⑤血性。前三種類型的常見病因是乳腺增生性病變、導管擴張癥等。第四種類型主要是生理性，部分患者屬于內(nèi)分泌源性乳溢。當合并感染時，也可是膿性溢液。需要格外引起注意的主要是第五種類型，即血性乳頭溢液。此種類型可以是乳腺增生性病變、導管擴張伴慢性炎癥等病癥所致，也可能由于腫瘤病變而發(fā)生，如導管內(nèi)乳頭狀瘤、原位癌、浸潤性導管癌等。其中，導管內(nèi)乳頭狀瘤病又是乳腺癌的前期病變，需要提高警惕，及早發(fā)現(xiàn)、診斷及治療。如何鑒別乳頭溢液？除了常規(guī)的乳腺彩超檢查，我們還有另一個神器——乳腺導管內(nèi)窺鏡（又稱乳管鏡）。類似于胃腸鏡等內(nèi)鏡檢查，乳管鏡的導管前端是具有攝像功能的鏡頭，從溢液乳孔進鏡后，沿導管各級分支可以觀察乳管內(nèi)相關病變。乳管鏡可以幫助醫(yī)生清晰觀察到鏡頭所行的管徑中是否有異常突起的占位或導管病變，同時具有操作簡便、痛苦性小、費用低廉等優(yōu)點，目前已經(jīng)取代乳管造影，成為乳頭溢液病因診斷的首選手段。乳管鏡檢查具體是怎樣的？乳管鏡是將一根直徑為0.6mm的超細內(nèi)視鏡由乳腺導管置入，利用光學信號到電信號的轉換，可以通過醫(yī)用監(jiān)視器一邊觀察乳腺導管內(nèi)的情況一邊向乳管末梢探進，最遠可到第四或五級乳管分支，能夠清晰地看到導管內(nèi)病變的大小、顏色、形態(tài)。乳管鏡不僅可以大大提高乳頭溢液病因的診斷準確率，使病人避免不必要的手術，也克服了乳腺導管造影和其他的常規(guī)檢查手段難以確診的缺點。若乳管鏡下發(fā)現(xiàn)腫物，可以在乳管鏡引導下，準確定位，減小手術切除范圍，從真正意義上實現(xiàn)了對乳管內(nèi)病變的直接觀察診斷、沖洗治療、細胞學活檢、定位導向等診治功能。整個檢查過程約10-15分鐘的，患者無任何痛苦或不適。乳頭溢液該如何治療呢？根據(jù)乳頭溢液發(fā)生的原因需要采取不同的治療措施。（1）生理性的乳頭溢液：常發(fā)生在女性生長發(fā)育的各個時期，常見于哺乳期及哺乳期相關性的疾病，臨床上一般不做特殊的干預治療。（2）藥物性乳頭溢液：一般原發(fā)疾治療結束停藥后，溢液會自然消失。（3）病理性乳頭溢液：包括全身疾病和乳房資深疾病。對于全身疾病需要采取綜合性治療；而對于乳腺自身疾病，尤其是導管內(nèi)乳頭狀瘤、導管內(nèi)乳頭狀癌以及乳腺癌這三類疾病，一旦臨床確診，應該積極進行治療，以便得到明確的病理診斷。如果發(fā)現(xiàn)乳頭溢液，生活中需要注意什么呢？首先，不要用力擠壓乳頭，不要濫用避孕藥及含雌激素美容用品，要注意乳房自身的清潔和衛(wèi)生，以免滋生細菌引起感染。其次，要佩戴合適的和淺色的文胸，一旦溢液的顏色和質地發(fā)生變化，能夠及早發(fā)現(xiàn)。最后，要及時到醫(yī)院進行檢查，在?？漆t(yī)生的指導下積極進行乳頭溢液的治療。乳頭溢液是女性乳房疾病的常見癥狀。要保持良好心態(tài)，避免憂思憂慮，有問題及時和醫(yī)生溝通。祝愿大家都能收獲健康生活！

昨天專家門診時碰到了這樣一位女性朋友，下面是我和她之間的對話：??我：“你好，請問是因為什么原因來看病的？”??她：“朱醫(yī)生，是李主任推薦的過來的?！??我：“那里是因為什么原因來檢查乳腺超聲呢？自己摸到腫塊了或是乳腺相關檢查有問題？”??她：“哦，哦！朱醫(yī)生，我鉬靶拍出來有問題？”??我：“具體是什么問題知道嗎？”??她：“鉬靶說是鈣化，4A類”??我：“是在我們醫(yī)院做的鉬靶嗎？”??她：“不是，在XX醫(yī)院做的。”??我：“那你鉬靶報告帶了嗎？”??她：“沒有?！??我：“你知道鈣化的具體位置嗎？左乳還是右乳？具體哪個象限？”??她：“好像是右乳吧，具體不清楚。”??我：“那你摸到腫塊了嗎？或者李主任?？茩z查的時候摸到腫塊了嗎？”??她：“沒有。”…………從上述談話中，我能得到的信息就只有“乳腺有可疑鈣化”，但實際上，超聲尋找鈣化是比較困難的，最好要有一定的指向性，即知道提供到底哪個特定區(qū)域有問題，進行著重檢查。很遺憾，經(jīng)常非常仔細的掃查后超聲也沒有看到明確的鈣化灶，我只能跟她說：“要不你下次把鉬靶片子和鉬靶報告帶過來，我再幫你免費看一下吧！”上述是門診時我們經(jīng)常會碰到的情況。當然，還會碰過很多其他的，比如說鉬靶上說4A的腫塊，不知腫塊的位置，超聲又只能看到3類的腫塊；磁共振上有強化的4A小結節(jié)，不知具體的位置…………其實這些都會大大影響乳腺超聲檢查的準確性。只能說，乳腺疾病的最終診斷是三大影像（超聲、鉬靶、磁共振）的綜合診斷，您提供的其他影像學檢查信息越全，超聲檢查也就越準確，所有請您來醫(yī)院行乳腺超聲檢查時，帶好鉬靶或者磁共振的片子和報告。如果有之前的乳腺超聲檢查報告，也一并帶過來，也請不要擔心檢查醫(yī)生會被之前的超聲報告誤導，每個檢查醫(yī)生都會有自己的判斷，和您之前的報告比較后才能知道：“結節(jié)有沒有長大”，“結節(jié)有沒有變惡性”等等。當然，如果您的鉬靶或者磁共振檢查是在瑞金醫(yī)院做，同時來瑞金醫(yī)院進行乳腺超聲檢查時，就不用費心帶相應地報告了，因為瑞金醫(yī)院的電子信息化非常強大，我們可以在電腦上直接查到您之前的報告。?

????已經(jīng)有很多篇文章告訴大家乳腺超聲報告怎么解讀了，但我想告訴大家，其中超聲報告里面暗藏了很多玄機哦！不知大家有沒有注意過BI-RADS后面的“小尾巴”呢？????這個“小尾巴”其實就是超聲醫(yī)生給的進一步“相關病理信息的提示”，它與BI-RADS分類同樣重要，對“活檢方式”、“手術范圍”、“復查時間”等都有重要的提示。我們來看看以下幾個病例吧！病例一、女性，25歲，“自己摸到右乳腫塊1周”超聲診斷結果：右乳8點實質性腫塊（大小約25×15mm），擬BI-RADS4A類。超聲報告解讀：雖然是4A類，“首先考慮纖維腺瘤”提示病灶基本為良性，因此體積較大診斷為4A。?病例二、女性，55歲，“自覺右乳頭血性溢液”1天超聲診斷結果：右乳3點腺管擴張，擬BI-RADS3類，目前超聲未見明確導管內(nèi)病變，請結合其他檢查。超聲報告解讀：雖然依照超聲圖像診斷為3類，但患者有乳頭血性溢液的病史，超聲可能會遺漏一些微小的導管內(nèi)病變，因此仍舊不能大意，需要進一步檢查，比如行乳腺磁共振檢查。?病例三、女性，55歲，“體檢發(fā)現(xiàn)左乳腫塊”1周超聲診斷結果：左乳9點實質性腫塊（大小約8×7mm，形態(tài)規(guī)則，血供高），擬BI-RADS4A類，導管內(nèi)病變可能。超聲報告解讀：雖然病灶體積較小，惡性概率較低，因可能為“導管內(nèi)病變”仍需手術，而且手術范圍需比一般的纖維腺瘤更大些。（附：導管內(nèi)病變的發(fā)展是一個動態(tài)過程，隨著腫塊內(nèi)細胞的過度增生，極易發(fā)生惡變，因此即使是4A類的導管內(nèi)病變也需要引起重視。）?病例四、女性，55歲，“體檢發(fā)現(xiàn)左乳腫塊”1月超聲診斷結果：左乳10點片狀低回聲病灶（范圍約25×8mm，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均，無鈣化，血供低），擬BI-RADS4A類，首先考慮乳腺病。超聲報告解讀：“乳腺病”指乳腺腺體局部增生明顯引起的腫塊，考慮為良性病變，而且發(fā)生惡變的概率也非常低。但這種腫塊在超聲圖像上往往形態(tài)不規(guī)則，因此BI-RADS級別往往會比較高。像這樣的病灶，首先建議三個月復查或者行超聲引導下的粗針穿刺活檢，手術切除術并非首選。?????看到這，大家可能會吃驚：原來簡簡單單的一份乳腺報告，暗藏如此多的玄機……