腮腺混合瘤

????腮腺腫瘤是從腮腺內(nèi)開始的細(xì)胞生長(zhǎng)物。腮腺是位于耳前的兩個(gè)唾液腺。面部?jī)蓚?cè)各有一個(gè)唾液腺。唾液腺會(huì)分泌唾液，幫助咀嚼和消化食物?？诖?、面頰及咽喉部有許多唾液腺。腮腺是發(fā)生唾液腺腫瘤的最常見位置。腮腺腫瘤80%左右為良性腮腺腫瘤。有時(shí)，這些腫瘤是惡性的，稱為惡性腮腺腫瘤或腮腺癌癥。????典型的臨床表現(xiàn)為腮腺區(qū)無(wú)痛性腫物，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)明顯自覺癥狀。腫物多呈球狀，周圍界限清楚，與周圍組織無(wú)粘連，活動(dòng)度好，無(wú)觸痛，無(wú)面神經(jīng)功能障礙。腫物位于腮腺的表淺部位，包括腮腺的耳前區(qū)、耳垂周圍、頜后區(qū)的淺層和后下極。常見類型1、多形性腺瘤????包膜情況不定、以鏡下結(jié)構(gòu)的多形性而不是細(xì)胞的多形性為特征的一類良性腫瘤。最多見，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，無(wú)自覺癥狀，多位于腮腺淺葉，表現(xiàn)為耳垂下方或耳屏前的腫物，有惡變可能，但概率很低。2、腺淋巴瘤????腮腺淋巴瘤即Warthin瘤，以柱狀嗜酸細(xì)胞、基底細(xì)胞構(gòu)成的囊性腺樣或乳頭狀腺樣結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)含特征性淋巴樣組織的良性腫瘤。一般多見50歲以上男性，50～60歲為發(fā)病高峰。腫瘤的生長(zhǎng)速度慢，體積小，多發(fā)生于腮腺淺葉，觸診呈圓形，質(zhì)地柔軟且光滑。4、黏液表皮樣癌????由黏液細(xì)胞、中間細(xì)胞和表皮樣細(xì)胞構(gòu)成的上皮性惡性腫瘤，是兒童和成人最常見的原發(fā)性腮腺惡性腫瘤。年齡分布廣，任何年齡均可發(fā)病，多伴有染色體異位而導(dǎo)致的基因融合。5、腺樣囊性癌????由上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞構(gòu)成的、具有不同的形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)包括管狀、篩狀和實(shí)性型的基底樣細(xì)胞腫瘤。腮腺惡性腫瘤中發(fā)病率僅次于黏液表皮樣癌，早期患者有明顯的身體勞累、麻木、面癱以及疼痛感。該腫瘤的血行轉(zhuǎn)移率較高，其遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，死亡率高。病因1、遺傳因素????腮腺混合瘤中，70％的患者可檢測(cè)出細(xì)胞遺傳學(xué)變化，說(shuō)明其發(fā)病可能與家族遺傳有關(guān)。2、基因突變????某些基因的突變，會(huì)導(dǎo)致腮腺腫瘤的發(fā)生。3、病毒感染????不少實(shí)驗(yàn)證明，腮腺腫瘤可能由病毒引起，致瘤病毒包括多形瘤病毒、腺病毒、猿猴空泡病毒等。4、誘發(fā)因素????①不良的生活習(xí)慣：主要是長(zhǎng)期吸煙，部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，腮腺淋巴瘤的發(fā)生與吸煙有密切的關(guān)系，吸煙者腺淋巴瘤的發(fā)病率明顯高于非吸煙者。????②感染：腮腺感染引起細(xì)菌性腮腺炎、病毒的入侵可以導(dǎo)致病毒性腮腺炎。若這類患者未得到及時(shí)治療，腮腺內(nèi)會(huì)一直存在不良的刺激因素，長(zhǎng)此以往，便有可能會(huì)導(dǎo)致腮腺腫瘤的發(fā)生。????③化學(xué)物品：接觸化學(xué)物品等職業(yè)者易患此病。??④環(huán)境因素：腮腺惡性腫瘤可能與接觸射線有關(guān)，而長(zhǎng)期暴露在煙霧或灰塵中也易患腫瘤。輔助檢查1、影像學(xué)檢查????①B超檢查：該檢查操作簡(jiǎn)便且無(wú)放射性損害，是公認(rèn)的位置表淺腮腺良性腫瘤的首選影像學(xué)檢查方法，可以判斷有無(wú)占位性病變以及腫瘤大小、位置，并估計(jì)大致的性質(zhì)。典型的腮腺均勻或不均勻的低回聲病變，后方回聲增強(qiáng)。????②CT檢查：可以清晰顯示腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，特別是對(duì)于位置深在或范圍較大的腮腺腫瘤，應(yīng)進(jìn)行CT檢查。典型的腮腺淺葉良性腫瘤的CT特征為：位于腮腺表淺部位內(nèi)的軟組織占位，邊界清晰，呈圓形、有些可呈結(jié)節(jié)狀，皮下脂肪層及腮腺咬肌筋膜等組織層面清楚，咬肌、胸鎖乳突肌和二腹肌后腹等鄰近結(jié)構(gòu)清晰可見。????③MR檢查：相較于CT檢查，MR檢查無(wú)放射性損害，具有良好的軟組織信號(hào)，更適合于腮腺腫瘤檢查。典型的腮腺淺葉良性腫瘤的MR特征為：位于腮腺表淺部位內(nèi)的圓形或類圓形占位，邊緣光滑清晰，均質(zhì)或不均質(zhì)，T1WI上為低信號(hào)，T2WI上為高信號(hào)。2、病理檢查????因有發(fā)生瘤細(xì)胞種植的風(fēng)險(xiǎn)，腮腺良性腫瘤通常禁忌術(shù)前活檢。如有必要，術(shù)前可行細(xì)針抽吸活檢，采用外徑為0.6mm的針頭，吸取少量腫瘤組織，涂片做細(xì)胞學(xué)檢查，可輔助定性診斷。術(shù)中完整切除腫瘤后，也可進(jìn)行冰凍活檢，輔助定性診斷。上述兩種活檢方法準(zhǔn)確性均有一定局限性，因此確切診斷常依賴于術(shù)后的石蠟切片病理診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)????1、臨床檢查：腮腺區(qū)無(wú)痛性腫物，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)明顯自覺癥狀。腫物多呈球狀，周圍界限清楚，與周圍組織無(wú)粘連，活動(dòng)度好，無(wú)觸痛，無(wú)面神經(jīng)功能障礙。腫物位于腮腺的表淺部位，包括腮腺的耳前區(qū)、耳垂周圍、頜后區(qū)的淺層和后下極。????2、影像學(xué)檢查：位于腮腺表淺部位內(nèi)的邊界清晰、圓形/類圓形或分葉狀的軟組織實(shí)性或囊實(shí)性占位，多為單發(fā)或偶有多發(fā)。????3、病理學(xué)檢查：通常不推薦術(shù)前活檢進(jìn)行病理學(xué)檢查，必要時(shí)首選細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查，輔助定性診斷。建議術(shù)中冰凍活檢，輔助定性診斷。治療方法????腮腺淺葉良性腫瘤的治療原則是：行保留面神經(jīng)的腫瘤完整切除術(shù)。完整切除的含義是指在腫瘤包膜外正常組織內(nèi)切除，不能做沿腫瘤包膜外的剜除，更不允許分塊切除或切破腫瘤，尤其是多形性腺瘤。1、腫瘤包膜外切除術(shù)????包膜外切除治療適用于達(dá)到一定體積但一般小于4cm，活動(dòng)度好，生長(zhǎng)部位表淺、主要位于腮腺淺葉及后下部位的良性腫瘤。在腫瘤包膜外約0.5cm正常腮腺組織行腫瘤切除，一般不主動(dòng)解剖面神經(jīng)，可使患者的面部外形和腮腺功能保存良好。2、腮腺部分切除術(shù)????腮腺部分切除術(shù)是腮腺腫瘤切除的經(jīng)典術(shù)式，當(dāng)腫瘤位于腮腺下極時(shí)，于腫瘤周圍正常腮腺組織1.0cm外切除。當(dāng)腫瘤位于腮腺淺葉時(shí)，需切除淺葉組織，術(shù)中需要注意解剖面神經(jīng)，避免其損傷。適用于良性腫瘤以及低度惡腫瘤，尤其是腺淋巴瘤以及混合瘤，此種術(shù)式保留了大部分腮腺的組織及其功能，避免了耳前區(qū)的凹陷畸形。3、腮腺全切術(shù)????腮腺全切術(shù)包括腫瘤在內(nèi)的腮腺淺葉和深葉全部切除，切除范圍最大、最徹底。術(shù)后腮腺功能全部喪失，面?zhèn)确綍?huì)遺留比較明顯的凹陷畸形，主要適用于腮腺深葉的腫瘤、惡變的混合瘤、以及惡性腫瘤。若腫瘤與面神經(jīng)無(wú)粘連，應(yīng)盡可能保留面神經(jīng)，并盡量減少機(jī)械性損傷，若與面神經(jīng)有輕度粘連，但尚可分離，也應(yīng)盡量保留。4、頸淋巴結(jié)清掃術(shù)????腮腺惡性腫瘤的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不高，約在15％左右，所以一般原則上不作選擇性頸淋巴清掃。但當(dāng)臨床上出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，并懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可作治療性頸淋巴清掃術(shù)。尤其對(duì)低分化黏液表皮樣癌，其頸淋巴轉(zhuǎn)移率超過(guò)30％，可考慮作選擇性頸淋巴清掃術(shù)。5、放射治療????放療只作為綜合治療的內(nèi)容之一，為減少術(shù)后復(fù)發(fā)，對(duì)病理類型高度惡性者或手術(shù)不夠徹底。疑有腫瘤組織殘留者，面神經(jīng)與腫瘤粘連而保留者，病情較晚期的均可輔助放療，可明顯提高術(shù)后生存率，減少?gòu)?fù)發(fā)率。宜盡早開始，最遲不要超過(guò)術(shù)后6周。隨訪及預(yù)后????腮腺良性腫瘤大多數(shù)預(yù)后良好，術(shù)后通?？擅堪肽陱?fù)查一次。多形性腺瘤雖為良性腫瘤，但部分多形性腺瘤可出現(xiàn)包膜內(nèi)瘤細(xì)胞侵入或包膜不完整，術(shù)后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率主要與手術(shù)方式有關(guān)。完整切除腫瘤者復(fù)發(fā)率很低，剜除腫瘤者復(fù)發(fā)率較高。瘤細(xì)胞散落在組織床上后，易形成種植性

腮腺腫瘤是一種生長(zhǎng)在腮腺部位的腫瘤，它有良性和惡性兩種類型。良性腫瘤在生長(zhǎng)速度上比較緩慢，邊界清晰，有完整的包膜。而惡性腫瘤則比較不好，它在生長(zhǎng)過(guò)程中不僅邊界不清晰還有浸潤(rùn)的生長(zhǎng)，對(duì)周邊的破壞比較嚴(yán)重，容易出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移。腮腺腫瘤的主要癥狀分為良性和惡性腫瘤。良性腫瘤早期一般沒(méi)有什么癥狀，但隨著腫瘤的增大可能會(huì)有一些癥狀如張口受限。而惡性腫瘤則早期可能會(huì)出現(xiàn)間歇性疼痛，晚期可能會(huì)持續(xù)性疼痛，會(huì)出現(xiàn)一些比較嚴(yán)重的癥狀如張口受限、嘴歪眼斜、面部畸形等。如果你得了腮腺腫瘤，應(yīng)該盡快到醫(yī)院就診，建議去口腔頜面外科或者頭頸外科。醫(yī)生會(huì)給你做一些檢查如腮腺彩超、頸部增強(qiáng)CT、頸部淋巴結(jié)彩超等，這樣能夠更明確的了解病情的嚴(yán)重程度，讓醫(yī)生更好的制定治療方案。

老年人如果發(fā)現(xiàn)耳垂下有逐漸增大的腫物時(shí)，必須注意排查是不是腮腺的腫瘤。這種腫物一般是無(wú)意中發(fā)現(xiàn)的，不痛也不癢，腫大的比較緩慢。所以許多老人覺得無(wú)所謂，不是非常的重視。對(duì)于這種情況，耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生建議大家，一旦發(fā)現(xiàn)耳垂下的腫物，及時(shí)的來(lái)耳鼻喉就診是非常必要的。最近就有一位72歲的潘奶奶，于7天前無(wú)意間發(fā)現(xiàn)左耳垂下腫物，大小約3cm大小，無(wú)明顯疼痛，進(jìn)食時(shí)無(wú)明顯變化，無(wú)頸部活動(dòng)受限，無(wú)閉目不全，無(wú)口角歪斜，無(wú)鼻塞、流涕，無(wú)體中帶血，無(wú)明顯牙痛。在我院行CT檢查提示“左側(cè)腮腺結(jié)節(jié)影，混合瘤？”，門診擬“腮腺腫瘤”收住我科。入院后考慮腮腺腫瘤，安排了全麻腮腺腫瘤小切口微創(chuàng)手術(shù)，在腫物后方做了一個(gè)小切口，逐漸的分離，保留腮腺及腫物，把腫物完整的切除，并嚴(yán)格保護(hù)面神經(jīng)。整個(gè)的手術(shù)非常的順利，用時(shí)約70分鐘，非常的順利。術(shù)后查房患者無(wú)明顯的不適，無(wú)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。對(duì)于耳垂下方的腫物，及時(shí)的來(lái)耳鼻喉檢查是非常必要的。如果發(fā)現(xiàn)腮腺腫瘤，及時(shí)的手術(shù)治療是避免病情進(jìn)一步分鐘的有效方法。對(duì)于腮腺腫瘤，如果您還有什么問(wèn)題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進(jìn)一步交流。

親愛的患者朋友們，兔年春節(jié)好！TheInnovation（創(chuàng)新）2023年第一期發(fā)文介紹由我命名的人體解剖新名詞“胸腮間隙”（https://www.cell.com/the-innovation/fulltext/S2666-6758(22)00168-0）。TheInnovation（創(chuàng)新），是我國(guó)科學(xué)家主創(chuàng)的綜合性英文學(xué)術(shù)期刊（圖2）。自2020年5月份創(chuàng)刊以來(lái)，取得了巨大成功。發(fā)展?jié)摿](méi)有上限，有望成為像Science、Nature那樣的世界最頂尖學(xué)術(shù)期刊。胸腮間隙，是用于切除靠下的腮腺臨床良性腫瘤。這種手術(shù)方法，我稱之為胸腮間隙入路腮腺腫瘤切除術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是切口變短、創(chuàng)傷變小。手術(shù)后不需要加壓包扎、也不必飲食忌口，酸甜苦辣咸，想吃就吃。有的手術(shù)后的疤痕不是看不見，而是找不到，完全不影響外觀。我稱之為隱形切口疤痕。我挑選了幾例，寫了篇文章《胸腮間隙入路腮腺腫瘤切除術(shù)例選》，供大家參考。除了胸腮間隙入路，耳前-耳后-耳下切口，也常常可以實(shí)現(xiàn)隱形切口疤痕，手術(shù)疤痕不是看不見，而是找不到，完全不影響外觀。耳前-耳后-耳下切口的思路，來(lái)源于我在2014年左右就開始使用的耳前-耳后切口。圖3就是我在2015年完成了一例手術(shù)。采用耳前-耳后切口，術(shù)后的隱形切口疤痕，看不見，甚至找不到，完全不影響外觀。耳前-耳后切口是耳前切口、耳后切口的組合；個(gè)別病例，還可以單獨(dú)用耳前切口、或耳后切口；美觀效果還會(huì)更好。但是，這類耳前-耳后切口的適用范圍很窄，只用在位于耳垂下方、體積較小、位置表淺的腮腺腫瘤。當(dāng)腫瘤偏離耳垂、或體積較大、或位置較深，就不能用耳前-耳后切口；而是要用改良Blair切口，也就是S形切口；或提臉術(shù)切口。S形切口，是最經(jīng)典的腮腺手術(shù)切口，具有上百年的歷史。但是切口位置不好遮掩，術(shù)后瘢痕難看（圖5，左）；所以，很多外科醫(yī)生舍近求遠(yuǎn)地采用提臉術(shù)切口，把切口放在了遠(yuǎn)離腫瘤位置的頭發(fā)里。提臉術(shù)切口，顧名思義，就是做提臉手術(shù)時(shí)用的切口。提臉手術(shù)，是為了消除臉上皺紋、“返老還童”，讓人看起來(lái)更年輕。腮腺手術(shù)時(shí)用提臉術(shù)切口，雖然傷口變長(zhǎng)，創(chuàng)傷加大，但因?yàn)榘毯垭[藏在頭發(fā)里，不易被發(fā)覺，很受歡迎，至今仍風(fēng)靡全球（圖5，右）。為什么不能用耳前-耳后切口，而是要用難看的S形切口或傷口更長(zhǎng)創(chuàng)傷更大的提臉術(shù)切口？因?yàn)橐紤]手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)！腫瘤距耳垂偏離越遠(yuǎn)、體積越大、位置越深，風(fēng)險(xiǎn)越大。是什么風(fēng)險(xiǎn)呢？腫瘤包膜破裂，面神經(jīng)損傷！當(dāng)切口長(zhǎng)度小、位置偏離時(shí)，外科醫(yī)生可能會(huì)因?yàn)榭床磺?、夠不著而增加捅破腫瘤包膜、損傷面神經(jīng)的概率。用醫(yī)學(xué)語(yǔ)言表述，就是“切口設(shè)計(jì)不佳、顯露效果不好，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”。那種一輩子需要做十幾、二十余次手術(shù)的，就是因?yàn)槿俣嘈涡韵倭觯ɑ旌狭觯┬g(shù)中包膜破裂、導(dǎo)致腫瘤種植性復(fù)發(fā)。因此，必須要反復(fù)強(qiáng)調(diào)：腮腺腫瘤手術(shù)，首要的是腫瘤不復(fù)發(fā)、面神經(jīng)少損傷。能不能魚和熊掌兼得，既不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、又達(dá)到隱形切口疤痕的效果？能！增加耳下切口。耳下切口與耳前-耳后切口相組合，就明顯延長(zhǎng)了手術(shù)切口長(zhǎng)度，顯著改善了手術(shù)顯露效果，有效地降低了腫瘤包膜破裂和面神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)（圖6）。耳前-耳后-耳下切口，能放心地用于偏離耳垂、體積較大和位置較深的腮腺腫瘤的手術(shù)。切除腫瘤后，采用簡(jiǎn)單的、入門級(jí)的整形外科技術(shù)（Y-V成形術(shù)），就能將耳下切口縮微、消失，只留下耳前-耳后切口疤痕，隱藏于耳垂周圍，成為看不見、甚至找不到的隱形切口疤痕。舉個(gè)例子：她才31歲，腮腺腫瘤，體積較大，位置偏離耳垂遠(yuǎn)，磁共振檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤還很深（圖7）。我給她設(shè)計(jì)了耳前-耳后-耳下切口。在左下圖的照片中，大家能清楚地看見耳下切口線；細(xì)心的話，還能找到耳前切口線，位于耳屏的后緣。耳后切口線，位于耳朵后面，被耳朵遮蓋住了，照片上顯示不出來(lái)（圖8）。請(qǐng)注意耳下切口：在手術(shù)時(shí)，既延長(zhǎng)了耳前切口，又延長(zhǎng)了耳后切口，明顯改善了顯露效果、降低腫瘤破裂和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；在縫合傷口時(shí)，以簡(jiǎn)易的Y-V成形術(shù)，耳下切口痕跡可以魔術(shù)般地縮短甚至消除，達(dá)到與耳前-耳后相類似的效果（圖9）。傷口完全愈合后，就成為了看不見、甚至找不到的隱形切口疤痕（圖10）。耳前-耳后-耳下切口，是我非常滿意的手術(shù)創(chuàng)新。我的大部分腮腺腫瘤切除術(shù)，都是用這個(gè)切口完成的；因?yàn)榇蠖鄶?shù)腮腺腫瘤，發(fā)生于耳垂附近的區(qū)域。2019年，我領(lǐng)銜撰寫了英文論文，2020年被接收、在線發(fā)表，2022年正式發(fā)表（圖10）。感興趣的朋友，可以直接在網(wǎng)上查閱（https://link.springer.com/article/10.1007/s12663-021-01605-1）。在這篇論文的最后，大家還能找到我們制作的動(dòng)畫，對(duì)了解手術(shù)的原理，很有幫助?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)非常發(fā)達(dá)，手術(shù)時(shí)患者是睡著的、完全不疼，手術(shù)之后也不太疼痛，非專業(yè)朋友觀看動(dòng)畫時(shí)，別遐想害怕。經(jīng)過(guò)大量的實(shí)踐與觀察，我相信耳前-耳后-耳下切口、胸腮間隙入路將逐漸成為腮腺腫瘤手術(shù)的主要切口。百年歷史的S形切口和風(fēng)靡世界的提臉術(shù)切口將被推上替補(bǔ)席。再次強(qiáng)調(diào)：腮腺腫瘤手術(shù)，首要的是腫瘤不復(fù)發(fā)、面神經(jīng)少損傷！由我主刀的臨床良性腫瘤的首次手術(shù)，我自己未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和永久面癱（不排除有術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，但我自己不知道；如果有，請(qǐng)?jiān)谖哪┝粞曰蛲ㄟ^(guò)其他聯(lián)系方式告知我）。只有把腫瘤復(fù)發(fā)率和面神經(jīng)損傷率降到最低、趨近于零，才能考慮美觀問(wèn)題，去追求隱形切口疤痕。并且，無(wú)論是胸腮間隙入路還是耳前-耳后-耳下切口，不是所有的患者都能實(shí)現(xiàn)看不見、找不到的隱形切口疤痕。例如，手術(shù)之中，我雖然把切口位置設(shè)計(jì)在隱秘之處；但如果形成了粗大疤痕，也無(wú)法實(shí)現(xiàn)隱形切口疤痕。因此，我把監(jiān)測(cè)、管理術(shù)后切口疤痕，融入今后的臨床實(shí)踐與研究。找我主刀手術(shù)切除腮腺腫瘤，在手術(shù)之后請(qǐng)定期上傳高清照片，我的團(tuán)隊(duì)將持續(xù)對(duì)術(shù)后疤痕進(jìn)行監(jiān)測(cè)、處理。希望通過(guò)不懈的努力與創(chuàng)新，不僅把腫瘤復(fù)發(fā)率和面神經(jīng)損傷率降到最低、趨近于零；而且，更多地實(shí)現(xiàn)隱形切口疤痕。感謝選擇我做手術(shù)的腮腺腫瘤患者，感謝你們的支持與配合，持續(xù)回復(fù)術(shù)后隨訪、不斷提供反饋照片。成為一名研究型臨床醫(yī)生，您是我的老師！祝大家兔年宏圖大展、前途似錦！

說(shuō)到腮腺大家都不陌生——是位于人顏面兩側(cè)的腺體，具有分泌唾液的功能，腮腺腫瘤就是發(fā)生于腮腺的腫瘤。但聽說(shuō)過(guò)“副腮腺”和“副腮腺腫瘤”的人可能就少之又少了。?什么是副腮腺？就像是“智齒”一樣，有的人備受智齒發(fā)炎的痛苦，但有的人天生缺少智齒，從不知智齒為何物。副腮腺是唾液腺體的一種，大約21~56%的人生長(zhǎng)有副腮腺——通常位于腮腺導(dǎo)管旁，會(huì)有一個(gè)或多個(gè)小的分支腺管匯入腮腺導(dǎo)管。從內(nèi)部的細(xì)胞、組織成分上看，副腮腺和與腮腺組織在組織學(xué)上并無(wú)明顯的區(qū)別。因此，發(fā)生于腮腺的腫瘤也能發(fā)生于副腮腺。勿以“腺”小而不為！副腮腺腫瘤并不多見，約占腮腺腫瘤總數(shù)的1～7.7%，但是發(fā)生惡性腫瘤的比例相對(duì)腮腺較高。也正是因?yàn)槠浔容^少見，副腮腺腫瘤常常被誤診為其它疾病被忽視，從而耽誤治療時(shí)機(jī)！另一方面由于副腮腺位置的特殊性，手術(shù)過(guò)程既要避免損傷面神經(jīng)又要達(dá)到最佳的美觀效果，這就使得同類型的腫瘤若生長(zhǎng)在副腮腺，其手術(shù)難度明顯高于發(fā)生于腮腺的腫瘤。目前來(lái)說(shuō)，手術(shù)切除是副腮腺腫瘤的首選治療方式。為了徹底切除腫瘤和保護(hù)面神經(jīng)，副腮腺腫瘤的手術(shù)切口通常設(shè)計(jì)在面部。為了盡量避免對(duì)患者術(shù)后美觀的效果的影響，我們通常會(huì)將切口設(shè)計(jì)在耳前、下頜骨下緣及發(fā)跡內(nèi)等不易引人注目的位置。雖然副腮腺腫瘤這種疾病比較少見，但是我們也要對(duì)其有所關(guān)注。應(yīng)學(xué)會(huì)辨認(rèn)早期癥狀，當(dāng)發(fā)現(xiàn)面部的腫物時(shí)請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，因?yàn)槟[瘤不論良性還是惡性長(zhǎng)久下去都會(huì)嚴(yán)重影響身體健康！

一例男性患者，中老年，工作中社交場(chǎng)合較多，對(duì)面形要求較高，通過(guò)內(nèi)鏡輔助切口，切除右側(cè)腮腺腫物，保留了腺體的部分功能，面神經(jīng)功能完好，傷口隱蔽，局部塌陷亦不明顯，對(duì)比傳統(tǒng)切口，顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)！

一例左腮腺腫瘤患者，年輕女性，不希望面部留疤，術(shù)前MRI考慮為腮腺良性腫瘤，遂行腔鏡下的腮腺腫物及腺體區(qū)域性切除術(shù)，設(shè)計(jì)隱蔽的耳后發(fā)跡內(nèi)切口，建立隧道，腔鏡下分離保護(hù)耳大神經(jīng)及面神經(jīng)，精細(xì)操作，在瘤體外圍5mm至1cm行腫物及腺體的區(qū)域性切除，未損傷面神經(jīng)及腮腺導(dǎo)管，保留了腮腺腺體的部分分泌功能，局部凹陷也不明顯，術(shù)后恢復(fù)良好，頭發(fā)可完全遮蔽傷口，達(dá)到面部無(wú)痕，手術(shù)精準(zhǔn)、微創(chuàng)、美觀、徹底，達(dá)到功能與美觀俱佳的效果。

腮腺腫瘤占唾液腺腫瘤的80%，腮腺腫瘤中80%為良性腫瘤，最常見的為Warthin瘤及多形性腺瘤［1］。腮腺腫瘤的治療方法主要以手術(shù)為主［2］。本文主要介紹腮腺良性腫瘤在不同位置的手術(shù)切除術(shù)式、神經(jīng)及腮腺導(dǎo)管的處理、術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理。1腮腺腫瘤的診斷對(duì)于發(fā)生在腮腺區(qū)的腫塊，術(shù)前需對(duì)腫塊進(jìn)行定性診斷，區(qū)分包括囊腫、炎癥、淋巴結(jié)增生、結(jié)核、腫瘤在內(nèi)的多種疾病，若確定為腮腺區(qū)腫瘤，需進(jìn)一步確定腫瘤的良惡性，以此決定腫瘤的切除方式及是否保留面神經(jīng)。腮腺區(qū)腫瘤位置的深淺、腫瘤與面神經(jīng)的復(fù)雜解剖關(guān)系、腮腺的生理功能使切取活檢成為禁忌，因此，使用超聲引導(dǎo)下的細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查（fineneedleaspirationcytolo?gy，F(xiàn)NAC）、超聲檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像、術(shù)中快速冷凍切片病理檢查等輔助檢查為腫瘤定性顯得尤為重要，最終的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)檢查。目前常用的輔助檢查技術(shù)中，B超可通過(guò)邊界回聲有效地鑒別診斷良惡性腫瘤；腮腺造影后的CT檢查可以明確腫瘤與周圍重要組織的解剖關(guān)系；99m锝核素顯像可提高對(duì)沃辛瘤的診斷準(zhǔn)確率。俞光巖等［3］認(rèn)為針對(duì)臨床懷疑為腮腺腫瘤的患者，可先通過(guò)B超確定有無(wú)占位性病變及該病變?yōu)槟倚赃€是實(shí)性；針對(duì)位于腮腺深葉的腫瘤或是廣泛侵襲的惡性腫瘤，可通過(guò)CT明確腫瘤范圍及其與重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系；對(duì)于懷疑為沃辛瘤并位于腮腺后下極的腫瘤，可輔以核素顯像幫助診斷；對(duì)于懷疑為結(jié)節(jié)型舍格倫綜合征者，則可通過(guò)腮腺造影輔助診斷。超聲引導(dǎo)下的FNAC創(chuàng)傷小、操作較方便、并發(fā)癥少，有利于早期診斷腮腺區(qū)腫塊，但該方法亦存在誤診、造成惡性腫瘤種植的可能性，因此，可配合術(shù)中快速冷凍切片病理檢查，在術(shù)中明確腫物性質(zhì)，為手術(shù)切除的安全范圍提供依據(jù)。2腮腺不同位置的良性腫瘤的切除術(shù)式2.1腮腺淺葉良性腫瘤的切除術(shù)式腮腺良性腫瘤中，大約有80%發(fā)生在腺體淺葉，手術(shù)切除作為治療腮腺淺葉良性腫瘤最有效的治療方式，其成功取決于兩個(gè)原則：①在不破壞腫瘤包膜的情況下完全切除腫瘤；②解剖并完整保存面神經(jīng)及其分支［4］。從19世紀(jì)Bernard首次實(shí)行腮腺腫物切除手術(shù)起，早期針對(duì)腮腺腫物的主要術(shù)式是單純剜除術(shù)，但由于該術(shù)式未完整切除腫物包膜，術(shù)后容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。目前腮腺淺葉腫瘤的手術(shù)切除方式可分為經(jīng)典的腮腺淺葉切除術(shù)（superficialparotidectomy，SP）以及近年來(lái)興起的腮腺淺葉部分切除術(shù)（partialsuperficialparotidectomy，PSP）［5］。腮腺淺葉切除術(shù)作為經(jīng)典的腮腺淺葉腫瘤治療方式，是指在發(fā)現(xiàn)腮腺淺葉良性腫瘤后，將腮腺淺葉及腫瘤完全切除，面神經(jīng)解剖完整［6］。該手術(shù)方式是在完全切除腫瘤的基礎(chǔ)上保留面神經(jīng)的功能，但由于腮腺淺葉組織被切除及腮腺導(dǎo)管被切段，同時(shí)進(jìn)入淺葉的部分面神經(jīng)分支被切斷，導(dǎo)致腺體唾液分泌功能減退，患者出現(xiàn)不同程度的口干癥狀及面神經(jīng)麻痹癥狀，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。近年研究表明，對(duì)于腮腺淺葉的腫瘤，小范圍切除（切緣距離腫瘤1cm以上）亦可達(dá)到治療目的，同時(shí)復(fù)發(fā)概率并不高于腮腺淺葉切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低［7］。因此，有學(xué)者針對(duì)腮腺淺葉較小的良性腫瘤提出了腮腺淺葉部分切除的術(shù)式，即將腫瘤及腫瘤周邊部分正常腺體組織一并切除［8］，從而達(dá)到保留更多正常腺體組織，減少面神經(jīng)損傷、Frey綜合征、涎瘺等并發(fā)癥的目的。2.2腮腺深葉良性腫瘤的切除術(shù)式根據(jù)面神經(jīng)總干及其分支經(jīng)過(guò)的平面，可以將腮腺分為淺葉及深葉，腮腺深葉與莖突、莖突附麗的肌肉以及頸內(nèi)動(dòng)、靜脈及IX?XII對(duì)腦神經(jīng)緊密相鄰，腮腺深葉腫瘤常常突入咽旁及顳下窩等位置，因此腮腺深葉腫瘤的切除一直是臨床上的一個(gè)難點(diǎn)［9］。傳統(tǒng)的腮腺深葉腫瘤的術(shù)式使用Blair切口，在切除腮腺淺葉解剖面神經(jīng)后，進(jìn)一步切除腮腺深葉腫瘤［10］，但由于該方法對(duì)腮腺功能損傷較大，學(xué)者們提出了不同的保留腮腺淺葉并切除腮腺深葉腫瘤的術(shù)式，其中包括經(jīng)頸入路、下頜角劈開并下頜骨外旋入路、頜下?下唇切開?下頜骨旁正中劈開入路、內(nèi)鏡輔助經(jīng)口入路、內(nèi)鏡輔助經(jīng)下頜下入路等術(shù)式。經(jīng)頸入路切除術(shù)式為自下頜骨前中份于下頜骨下緣3cm左右處從頸部皮膚自然皺褶處切開直至胸鎖乳突肌前緣處，在充分暴露保護(hù)拉開下頜下腺、面神經(jīng)下頜緣支、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)、二腹肌、舌下神經(jīng)及舌神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)后，擴(kuò)大切除腮腺深葉腫瘤［11］，但該術(shù)式由于切口限制，常常由于暴露術(shù)野不足導(dǎo)致手術(shù)困難。下頜角劈開后，外旋下頜骨的入路術(shù)式可充分暴露重要的神經(jīng)與血管，視野較清晰，但研究顯示［12］，該方法并發(fā)癥較多，包括顳下頜關(guān)節(jié)慢性疼痛不適、張口受限、下唇麻木等，甚至引起咬合功能紊亂。頜下?下唇切開?下頜骨旁正中劈開入路對(duì)于腮腺深葉良性腫瘤或是有一定邊界、無(wú)需犧牲面神經(jīng)的低度惡性腫瘤，可清晰地顯露腮腺床、顳下窩、咽旁間隙及顱底等間隙結(jié)構(gòu)，但該方法創(chuàng)傷大，下唇的切口亦較影響美觀［9］。內(nèi)鏡輔助經(jīng)口入路切除腮腺深葉腫瘤可以最短路徑到達(dá)腫物處，并具有愈合快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［13］。但由于將Ⅰ類切口變?yōu)榱刷蝾惽锌?，因此術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加；同時(shí)內(nèi)鏡由于在咽旁隙中活動(dòng)范圍及角度受限，術(shù)中易出現(xiàn)內(nèi)鏡能看見腫瘤而器械不能到達(dá)的情況［14］。內(nèi)鏡輔助下經(jīng)下頜下入路由于由外部切開，可以很好地避免內(nèi)鏡可看見腫瘤而器械不能到達(dá)的情況，同時(shí)下頜下切口為Ⅰ類切口，也減少了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，兼顧了外入路及內(nèi)鏡入路二者的優(yōu)勢(shì)［10］。2.3以耳垂為坐標(biāo)原點(diǎn)，切除不同象限腮腺腫瘤的入路設(shè)計(jì)經(jīng)典的“S形切口”又稱為Blair切口，該切口是由耳屏稍上方沿耳屏垂直向下切開，繼續(xù)圍繞耳垂向后上切開至耳后區(qū)后，沿下頜骨升支后緣縱行向下，抵達(dá)下頜角后，繞過(guò)下頜角，在下頜骨下緣約2cm處繼續(xù)平行于下頜骨下緣切開［15］。這種切口切開范圍廣，能充分暴露術(shù)區(qū)，可將腮腺組織及腮腺腫瘤共同切除，并在視野清晰的條件下解剖保護(hù)面神經(jīng)總干及各分支，對(duì)于位于腮腺各個(gè)區(qū)域的腫瘤都有較好的適應(yīng)證，因此成為了腮腺腫物切除手術(shù)中的經(jīng)典切口。但該切口在患者耳前、頸部及下頜下產(chǎn)生較為明顯的“S”形瘢痕，影響美觀，并會(huì)影響患者心理，對(duì)患者后續(xù)生活造成困擾。為了兼顧腮腺腫瘤手術(shù)視野清晰及不影響美觀，可以耳垂作為坐標(biāo)原點(diǎn)，平行于耳屏于耳垂前作一直線作為Y軸，過(guò)耳垂作Y軸垂直線作為X軸，可將腫瘤所處位置分為前上、前下、后下及原點(diǎn)區(qū)等象限，根據(jù)腫瘤所在的象限、腫瘤大小、腫瘤所處深度等因素綜合考慮可設(shè)計(jì)不同的個(gè)性化改良切口。對(duì)于經(jīng)典的Blair切口，可以理解為由耳屏前切口、下頜骨升支后切口及平行于下頜骨體部下緣的的三大切口組成（圖1）。圖1腮腺腫物切除的Blair切口對(duì)于腮腺良性腫瘤，采用腮腺區(qū)域性切除術(shù)既可達(dá)到切除腫物并防止腫物周圍衛(wèi)星灶殘留，亦可保留一定的腮腺功能［16］。因此，在切除不同象限的腮腺腫瘤時(shí)，通過(guò)綜合考慮腫瘤大小、腫瘤深度等因素后，可改良組合三大切口中兩個(gè)切口或是單個(gè)使用其中一個(gè)切口。當(dāng)腮腺良性腫瘤位于前上象限，大小相對(duì)較小時(shí)，可選擇單純作耳前切口即可充分暴露術(shù)野，若腫瘤位置較前，位于面頰中份，則可考慮采用常規(guī)耳前切口基礎(chǔ)上切口向上延伸進(jìn)入顳部發(fā)際內(nèi)，距發(fā)際邊緣約0.5~1cm，此類切口不僅美觀性較好，還能減少損傷耳大神經(jīng)造成的局部麻木。當(dāng)腮腺良性腫瘤位于前下、后下象限及原點(diǎn)區(qū)，即腮腺下極時(shí)，并且腫瘤直徑小于4cm時(shí)，可采用單純下頜骨升支后切口，即從耳垂后上約1cm處開始做切口，沿下頜升支直至下頜角下約2cm處，再轉(zhuǎn)折平行下頜骨下緣向前約3cm，研究表明，該切口可縮短手術(shù)瘢痕、減輕組織炎癥反應(yīng)、降低Frey綜合征的發(fā)生概率。為使患者術(shù)后瘢痕隱蔽，在改良Blair切口（modifiedBlairincision，MBI）的基礎(chǔ)上，發(fā)展出了腮腺腫瘤改良面部除皺切口（modifiedrhytidectomyincision，MRI）。該切口是從耳屏上方于耳屏內(nèi)側(cè)切開，切至耳屏前切跡后繞過(guò)耳垂行至耳后溝，沿耳后溝切開進(jìn)入耳后發(fā)際線約1cm后，平行于發(fā)際線繼續(xù)切開3~5cm即可（圖2）。圖2腮腺腫物切除的改良面部除皺切口Upile等［17］通過(guò)尸體解剖測(cè)量驗(yàn)證了改良面部除皺切口與改良Blair切口在處理腮腺不同區(qū)域腫瘤時(shí)，具有等同的暴露效果。針對(duì)直徑≤5cm的腮腺腫瘤，Graciano等［18］進(jìn)行的臨床對(duì)照研究證實(shí)改良面部除皺切口的術(shù)區(qū)暴露效果與改良Blair切口并無(wú)差異，但由于改良面部除皺切口的隱蔽性佳，美容效果良好，因此更受年輕人及女性患者的青睞，選用該切口時(shí)，需注意避免翻瓣厚度太薄及游離緣夾角太小，規(guī)避切口遠(yuǎn)端皮瓣壞死的可能［19］。改良面部除皺切口可視為由耳屏前切口、耳后溝切口及發(fā)際線內(nèi)切口三大切口組成。有學(xué)者提出，雖然耳前切口較小，但瘢痕仍較明顯，因此，針對(duì)腮腺后下極的良性腫瘤，也可在改良面部除皺切口的基礎(chǔ)上去除耳屏前切口，只保留耳后溝及發(fā)際線內(nèi)切口，在充分暴露術(shù)野的前提下獲得更好的美容效果［20］。此外，吳平凡等［21］認(rèn)為發(fā)際線內(nèi)切口由于破壞毛囊，仍可能產(chǎn)生較為明顯的瘢痕，因此對(duì)于腮腺下極直徑小于3cm的小型良性腫瘤亦可只采用耳后溝切口，即從耳垂下方沿耳后溝作4~5cm長(zhǎng)的切口，利用皮膚的彈性及延展性翻瓣，在充分暴露術(shù)野的情況下達(dá)到切口隱蔽性好的效果。針對(duì)界限清楚、位于耳垂下或耳前且直徑小于3cm的腮腺淺葉良性腫瘤，筆者運(yùn)用改良耳周切口，即自耳輪腳根部沿耳屏游離緣偏內(nèi)側(cè)向下至耳屏前切跡，經(jīng)耳垂后斜行向上至耳廓后溝，形成類如“V”型切口［22］，取得了較好的臨床效果（圖3）。圖3切除腮腺下極腫瘤的改良耳周切口該方法的耳屏前縱切口設(shè)在耳屏緣偏內(nèi)側(cè)及面部與耳輪腳和耳垂的交界處，由于此處皮膚相對(duì)松弛，且手術(shù)切口與縱向皮紋平行，因此瘢痕相對(duì)較為隱蔽；下頜支后緣區(qū)切口設(shè)在耳垂后溝及耳廓后溝，與Blair切口相比，切口大部分藏于耳前皺褶及耳后，頜后及頜下無(wú)瘢痕。除此以外，該切口可根據(jù)手術(shù)范圍適當(dāng)向耳后發(fā)際延長(zhǎng)切口，通過(guò)適當(dāng)?shù)臓坷?，可以充分暴露，并完整切除腫瘤，并能達(dá)到瘢痕隱蔽、美容效果較好的目的［23］。與Blair切口相比，該切口的翻瓣范圍相對(duì)較小，因此對(duì)于腮腺惡性腫瘤、腮腺后下部及深葉腫瘤暴露效果相對(duì)較差，適應(yīng)證相對(duì)局限。通過(guò)分析腫瘤的性質(zhì)、大小、位置、深度并綜合考慮患者年齡、性別、美觀要求等因素后，可改良使用各種“S”型、“V”型、“N”型切口，通過(guò)不同的排列組合達(dá)到在治療腫瘤的基礎(chǔ)上盡量滿足患者的美觀要求。2.4內(nèi)鏡下切除腮腺良性腫瘤相對(duì)于傳統(tǒng)切口下切除腮腺良性腫瘤，內(nèi)鏡輔助下切除腮腺良性腫瘤更符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科的治療理念。2000年，Lin等［24］首次報(bào)道了在內(nèi)鏡輔助下的腮腺手術(shù)，取得了較好的手術(shù)效果。內(nèi)鏡能提供足夠的手術(shù)視野、切口美容性高、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［25］。根據(jù)腫瘤的位置、大小以及深度等因素，內(nèi)鏡下切除腮腺良性腫瘤可選擇耳屏前、耳后溝、頜后等切口入路。內(nèi)鏡能提供高亮度、高放大率及大視野角度等良好的手術(shù)條件，在視頻放大監(jiān)控條件下，可清晰識(shí)別包括面神經(jīng)分支在內(nèi)的多種組織，并有效解剖［26］，同時(shí)術(shù)中翻瓣區(qū)域也較傳統(tǒng)腮腺手術(shù)切口入路小［27］，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷。Zhao等［28］通過(guò)臨床對(duì)比內(nèi)鏡輔助切除與開放性切除腮腺腫瘤發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡組切口大小、術(shù)中出血量、引流量、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后外觀滿意度均有改善，同時(shí)炎癥反應(yīng)及激素改變也低于開放性手術(shù)組，減少圍手術(shù)期機(jī)體紊亂，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。當(dāng)然，內(nèi)鏡輔助手術(shù)也存在其局限性，對(duì)于腮腺較大的腫瘤、懷疑為惡性的腫瘤、急性炎癥期涎腺炎、存在放療史、面癱或復(fù)發(fā)性腫瘤的患者使用較難［29］，還不能完全替代傳統(tǒng)的開放式腮腺手術(shù)，需根據(jù)患者的具體情況選擇個(gè)性化手術(shù)方式。3腮腺良性腫瘤切除術(shù)中的神經(jīng)與導(dǎo)管的處理3.1對(duì)于面神經(jīng)的處理面神經(jīng)主干從莖乳孔穿出時(shí)，位于莖突與乳突之間的間隙內(nèi)。在莖突孔前緣相當(dāng)于乳突尖上方約1cm處，距皮膚表面深約2cm處，面神經(jīng)便向前、向外并稍向下經(jīng)外耳道軟骨與二腹肌后腹之間，前行越過(guò)莖突根部的淺面進(jìn)入腮腺，而后橫過(guò)頸外動(dòng)脈及下頜后靜脈的外側(cè)，在腮腺腫瘤切除術(shù)中，面神經(jīng)的處理是術(shù)中的關(guān)鍵步驟，在術(shù)前應(yīng)該對(duì)面神經(jīng)是否受侵犯及受損程度作出初步評(píng)估，既是為了制定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，決定是否保留面神經(jīng)，也是為了讓病人與家屬對(duì)面神經(jīng)受損及所帶來(lái)的面癱有充分的思想準(zhǔn)備及理解。腮腺良性腫瘤一般不會(huì)直接侵犯面神經(jīng)，術(shù)前也不會(huì)表現(xiàn)出面癱的癥狀。在手術(shù)中，可采用腮腺淺葉部分切除術(shù)加面神經(jīng)解剖術(shù)分離腫瘤及面神經(jīng)，面神經(jīng)的解剖可根據(jù)腫瘤所在部位、移動(dòng)性及解剖標(biāo)志準(zhǔn)確定位并找出面神經(jīng)主干或分支，順行或逆行法解剖暴露術(shù)野內(nèi)的面神經(jīng)，避免損傷。3.2對(duì)于耳大神經(jīng)的處理耳大神經(jīng)纖維來(lái)自第2或第3頸神經(jīng)，為頸叢淺支中最大分支，繞胸鎖乳突肌后緣行向前上，在頸闊肌深面沿頸外靜脈后方上行，至腮腺下方分為兩支，前支分布于腮腺區(qū)皮膚，后支分布于耳廓后面及乳突部皮膚。在腮腺腫瘤切除術(shù)中，為了方便切除腫瘤及其周圍部分腺體組織，尤其是腮腺下極腫瘤，耳大神經(jīng)常常被犧牲。耳大神經(jīng)被切斷后，由其支配的耳廓及其周圍皮膚會(huì)產(chǎn)生異常感覺，給患者生活帶來(lái)諸多不便。在切除腮腺區(qū)腫瘤時(shí)，根據(jù)切口翻瓣后，在頸闊肌深面、腮腺筋膜表面由后向前翻瓣，充分暴露出手術(shù)視野，再于同一層次向后解剖顯露胸鎖乳突肌淺面，于耳垂下4~5cm處，在筋膜下與胸鎖乳突肌前緣的交叉處尋找耳大神經(jīng)，耳大神經(jīng)緊貼胸鎖乳突肌表面，主干位于頸外靜脈后方1.0cm，均縱行向上，解剖出耳大神經(jīng)主干。由于耳大神經(jīng)位置淺表，距離腮腺腫瘤較遠(yuǎn)，因此解剖保護(hù)較面神經(jīng)簡(jiǎn)單，保留耳大神經(jīng)能避免患者因耳部及周圍皮膚的長(zhǎng)期感覺障礙帶來(lái)的心理壓力和精神負(fù)擔(dān)。Beck等［30］認(rèn)為，在切除腮腺惡性腫瘤時(shí)，常需要將腮腺與腫瘤一并切除，而保留耳大神經(jīng)有利于保留的腺體組織及腮腺導(dǎo)管恢復(fù)形態(tài)及功能。因此，在腮腺腫瘤切除術(shù)中，應(yīng)盡量仔細(xì)分離，解剖保護(hù)耳大神經(jīng)。3.3對(duì)于腮腺導(dǎo)管的處理腮腺導(dǎo)管的體表投影相對(duì)固定，為鼻翼口角連線中點(diǎn)與耳屏切跡連線的中1/3段，即顴弓下緣1.5cm處從腺體前緣穿出平行于顴弓走行，在腮腺腫瘤切除術(shù)中常用于定位面神經(jīng)上、下頰支。目前對(duì)于腮腺良性腫瘤提倡使用腮腺淺葉部分切除術(shù)，即完全切除腫物及腫物周圍部分正常腮腺組織，保留腮腺主導(dǎo)管也可讓殘留腮腺組織分泌的分泌液順暢通往口腔，減少術(shù)后發(fā)生涎瘺可能，利于創(chuàng)口的愈合。但也有學(xué)者認(rèn)為，在行改良部分腮腺淺葉切除術(shù)后，結(jié)扎腮腺導(dǎo)管延伸至淺葉的主要分支可大大減少唾液回流至術(shù)后死腔，避免術(shù)后發(fā)生涎瘺影響創(chuàng)口愈合［31］。在腮腺腫瘤切除術(shù)中，目前更提倡在根治腫瘤的情況下，盡量保存正常腮腺組織及腮腺導(dǎo)管，保留腮腺功能。4術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理4.1面神經(jīng)損傷在腮腺腫瘤切除術(shù)中，若術(shù)中出現(xiàn)意外損傷面神經(jīng)，可立即進(jìn)行面神經(jīng)斷端一期無(wú)張力縫合，并使用類固醇進(jìn)行治療，對(duì)恢復(fù)面神經(jīng)功能較為重要［32］。若無(wú)法進(jìn)行無(wú)張力一期神經(jīng)縫合，可考慮使用包括腓腸神經(jīng)、耳大神經(jīng)等供體神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)移植［33］。也有學(xué)者認(rèn)為，在手術(shù)中采用超聲刀具有安全高效的優(yōu)點(diǎn)，且由于熱損傷小，可大大降低術(shù)后暫時(shí)性面神經(jīng)損傷癥狀的發(fā)生率［34］。面神經(jīng)術(shù)中電生理監(jiān)護(hù)亦可通過(guò)觀察面神經(jīng)功能在術(shù)中的實(shí)時(shí)變化，達(dá)到確認(rèn)面神經(jīng)位置及保護(hù)面神經(jīng)的作用，降低術(shù)中誤傷面神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)［35］。4.2涎瘺臨床上可根據(jù)進(jìn)食咀嚼時(shí)術(shù)區(qū)流出液增多的表現(xiàn)、流出液生化定性分析含有淀粉酶以及腮腺造影等方法診斷涎瘺。據(jù)報(bào)道顯示，腮腺術(shù)后涎瘺發(fā)生率可達(dá)到14%［36］，防治涎瘺發(fā)生的總體思路可以概括為抑制唾液分泌，阻止唾液漏出及加快術(shù)區(qū)愈合。因此，為預(yù)防腮腺腫瘤手術(shù)導(dǎo)致涎瘺，要求術(shù)者充分解剖保護(hù)腮腺導(dǎo)管，充分結(jié)扎切除區(qū)域的分支導(dǎo)管，同時(shí)術(shù)后充分負(fù)壓引流，合理局部加壓，要求患者飲食戒酸戒辛辣，必要時(shí)可口服抗膽堿藥物。4.3Frey綜合征Frey綜合征又稱為耳顳綜合征，是指腮腺腫瘤術(shù)后進(jìn)食時(shí)同側(cè)顳部、耳前部皮膚出現(xiàn)一過(guò)性出汗、潮紅和異常感等癥狀。目前大部分學(xué)者認(rèn)為發(fā)生原因是迷走神經(jīng)再生學(xué)說(shuō)，即原支配腮腺的副交感神經(jīng)性分泌神經(jīng)的節(jié)后纖維錯(cuò)位再生，支配到附近失去神經(jīng)支配的汗腺及皮膚血管，導(dǎo)致患者進(jìn)食時(shí)發(fā)生面部潮紅及出汗。預(yù)防Frey綜合征的主要措施是在橫斷腮腺內(nèi)的神經(jīng)節(jié)后副交感神經(jīng)末梢與上覆皮膚組織之間建立和維持屏障，阻斷神經(jīng)錯(cuò)位生長(zhǎng)［37］。臨床可使用胸鎖乳突肌瓣、顳肌筋膜瓣、腮腺咬肌筋膜瓣、游離脂肪組織移植、異種脫細(xì)胞基質(zhì)等方法填充修復(fù)，這些充填物能有效填充術(shù)腔缺損，減小術(shù)區(qū)凹陷程度，可在腮腺內(nèi)副交感神經(jīng)末梢與皮膚、汗腺之間建立屏障，防止神經(jīng)錯(cuò)位生長(zhǎng)，預(yù)防Frey綜合征的發(fā)生。4.4耳周感覺異常在腮腺腫瘤切除手術(shù)中，患者出現(xiàn)耳周、耳垂感覺異常不適的主要原因是術(shù)中損傷了耳大神經(jīng)［38］。關(guān)于耳大神經(jīng)在腮腺腫瘤手術(shù)中的處理方式已在上文闡述。筆者認(rèn)為，保留耳大神經(jīng)有助于提高患者生活質(zhì)量，避免患者由于耳周感覺異常造成無(wú)法及時(shí)避險(xiǎn)導(dǎo)致耳周組織受傷，亦有助于患者心理健康。因此，應(yīng)在術(shù)中仔細(xì)解剖保護(hù)耳大神經(jīng)，避免損傷。4.5復(fù)發(fā)腮腺良性腫瘤術(shù)中切除不全、摘除過(guò)程中破裂、衛(wèi)星灶未切除完全是主要復(fù)發(fā)原因。因此，為防止腫瘤復(fù)發(fā)，應(yīng)在術(shù)前根據(jù)體查結(jié)果、影像學(xué)資料等綜合評(píng)估腫物大小，確認(rèn)腫物切除范圍，在手術(shù)過(guò)程中于安全范圍切除腫物，同時(shí)注重?zé)o瘤原則，避免腫瘤破裂種植。對(duì)于復(fù)發(fā)的腮腺區(qū)腫瘤，應(yīng)盡量根據(jù)原手術(shù)的瘢痕去進(jìn)行切口設(shè)計(jì)，盡可能擴(kuò)大范圍切除，可采取淺葉甚至全葉切除。若腫瘤與面神經(jīng)并無(wú)過(guò)度粘連，可盡可能嘗試保留面神經(jīng)，若對(duì)面神經(jīng)有所損傷，需盡量修復(fù)面神經(jīng)［39］。5小結(jié)根據(jù)腮腺良性腫瘤的性質(zhì)、大小、位置、與面神經(jīng)的關(guān)系以及患者對(duì)于美觀的要求等不同因素，在保證手術(shù)治療效果的前提下，術(shù)者應(yīng)在盡量減少術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)上盡量做到切口更加隱蔽，例如術(shù)后瘢痕較隱蔽的“V”型切口，以達(dá)到兼顧美學(xué)與功能的最佳治療效果。在針對(duì)手術(shù)效果及術(shù)后美學(xué)這對(duì)問(wèn)題上，還需不斷發(fā)掘二者的平衡點(diǎn)，盡可能發(fā)展更多的手術(shù)切口方式。針對(duì)腮腺手術(shù)的各種并發(fā)癥，應(yīng)做到術(shù)中充分預(yù)防，若在術(shù)后出現(xiàn)，則應(yīng)盡早干預(yù)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。參考文獻(xiàn)[1]LarianB.Parotidectomyforbenignparotidtumors[J].OtolaryngolClinNorthAm,2016,49(2):395?413.doi:10.1016/j.otc.2015.10.006.[2]JeongSH,KimHY,LeeDH,etal.Facialnerveneurorrhaphyduetounexpectedfacialnerveinjuryduringparotidglandtumorsur?gery[J].EurArchOtorhinolaryngol,2020,277(8):2315?2318.doi:10.1007/s00405?020?05931?x.[3]俞光巖,馬大權(quán).北京大學(xué)口腔醫(yī)院唾液腺腫瘤研究50年回顧[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,47(1):1?7.doi:10.3969/j.issn.1671?167X.2015.01.001.YuGY,MaDQ.ReviewofsalivaryglandtumorsinPekingUniver?sityStomatologicalHospitalinthepast50years[J].JPekingUni?versity(HealthSciences),2015,47(1):1?7.doi:10.3969/j.issn.1671?167X.2015.01.001.[4]PatelSG.Editorialonsuperficialorpartialsuperficialparotidecto?myforthetreatmentofprimarybenignparotidtumors[J].JSurgOncol,2020,122(7):1296?1297.doi:10.1002/jso.26220.[5]盧海彬,馬雯男,于慧，等.腮腺淺葉部分切除術(shù)與淺葉切除術(shù)治療腮腺淺葉良性腫瘤的回顧性研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2017,31(12):901?905.doi:10.13201/j.issn.1001?1781.2017.12.002.LuHB,MaWN,YuH,etal.Retrospectivestudyofpartialsuperfi?cialparotidectomyandsuperficialparotidectomyonsuperficialparotidbenigntumor[J].LinChuangErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2017,31(12):901?905.doi:10.13201/j.issn.1001?1781.2017.12.002.[6]YuGY,XinP.Conservativeandfunctionalsurgeryinthetreat?mentofsalivaryglandtumours[J].IntJOralSci,2019,11(3):22.doi:10.1038/s41368?019?0059?9.[7]張敏,賈志宇,劉樹妍,等.腮腺良性腫瘤淺葉部分切除術(shù)與淺葉切除術(shù)的循證醫(yī)學(xué)分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2019,33(9):875?882.doi:10.13201/j.issn.1001?1781.2019.09.019.ZhangM,JiaZY,LiuSY,etal.Partialsuperficialparotidectomyversussuperficialparotidectomyfortreatmentofparotidbenigntu?mors:evidence?basedmedicineanalysis[J].LinChuangErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2019,33(9):875?882.doi:10.13201/j.issn.1001?1781.2019.09.019.[8]RohJL,KimHS,ParkCI.Randomizedclinicaltrialcomparingpartialparotidectomyversussuperficialortotalparotidectomy[J].BrJSurg,2007,94(9):1081?1087.doi:10.1002/bjs.5947.[9]HuangG,LuL,LiuY.Thetreatmentoflargetumorinparotiddeeplobebyparamedianmandibulotomyapproach[J].JPractSto?matol,2011,27(4):565?567..[10]YanB,WeiW,YangXT,etal.Resectionofdeep?lobeparotidpleomorphicadenomaviaendoscopictranssubmandibularapproach[J].ChinJOtorhinolaryngolSkullBaseSurg,2020,26(02):143?147.doi:10.11798/j.issn.1007?1520.202002008.[11]HorowitzG,Ben?AriO,WasserzugO,etal.Thetranscervicalap?proachforparapharyngealspacepleomorphicadenomas:indica?tionsandtechnique[J].PLoSOne,2014,9(2):e90210.doi:10.1371/journal.pone.0090210.[12]SavoldelliC,RighiniC,ReytE,etal.Lateraltransmandibularroutefordeep?lobeparotidtumorexcision[J].RevStomatolChirMaxillofac,2009,110(3):150?154.doi:10.1016/j.stomax.2009.03.007.[13]ChanJY,TsangRK,EiseleDW,etal.Transoralroboticsurgeryoftheparapharyngealspace:acaseseriesandsystematicreview[J].HeadNeck,2015,37(2):293?298.doi:10.1002/hed.23557.[14]ChuF,TagliabueM,GiuglianoG,etal.Fromtransmandibulartotransoralroboticapproachforparapharyngealspacetumors[J].AmJOtolaryngol,2017,38(4):375?379.doi:10.1016/j.amjo?to.2017.03.004.[15]KhafifA,NiddalA,AzoulayO,etal.Parotidectomyviaindividual?izedmini?blairincision[J].ORLJOtorhinolaryngolRelatSpec,2020,82(3):121?129.doi:10.1159/000505192.[16]顧紅波,趙恩民,李天成,等.腮腺區(qū)域性切除術(shù)在腮腺良性腫瘤治療中的臨床價(jià)值[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2018,32(9):669?672.doi:10.13201/j.issn.1001?1781.2018.09.007.GuHB,ZhaoEM,LiTC,etal.Theclinicalassessmentofregionalresectioninthebenigntumorofparotidgland[J].LinChuangErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi,2018,32(9):669?672.doi:10.13201/j.issn.1001?1781.2018.09.007.[17]UpileT,JerjesWK,NouraeiSA,etal.Furtheranatomicalap?proachestoparotidsurgery[J].EurArchOtorhinolaryngol,2010,267(5):793?800.doi:10.1007/s00405?009?1148?8.[18]GracianoAJ,ChoneCT,FischerCA.Cervicomastoidfacialversusmodifiedrhytidectomyincisionforbenignparotidtumors[J].BrazJOtorhinolaryngol,2013,79(2):168?172.doi:10.5935/1808?8694.20130030.[19]徐志堅(jiān),陳良嗣,詹建東,等.改良面部除皺切口與改良Blair切口在腮腺淺葉腫瘤切除術(shù)中的對(d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