三叉神經(jīng)痛

不知細(xì)葉誰裁出，二月春風(fēng)似剪刀——唐代著名詩人賀知章的《詠柳》，惟妙惟肖地展現(xiàn)了初春時(shí)節(jié)的生意盎然。然而，對(duì)于罹患三叉神經(jīng)痛的人群來說，“春風(fēng)拂面”可能并不美好，甚至?xí)鸩∏榉磸?fù)加重，痛苦不堪。今天許教授就帶大家一起了解一下如何緩解這種疼痛。一、?藥物治療當(dāng)疼痛癥狀輕的時(shí)候可以選擇藥物治療，藥物首選卡馬西平為首選治療方法，此藥效果較好，多數(shù)患者服用后自感疼痛緩解。但也存在一定的個(gè)體差異性，與藥物濃度、耐受性有關(guān)?？R西平起初可以一天兩次，一次兩片，如果效果不佳可以加到一天三次，一天最大劑量不能超過1200mg。通常根據(jù)患者疼痛緩解情況調(diào)整藥物劑量，可能某些患者使用劑量較小導(dǎo)致治療效果不佳，而卡馬西平的安全劑量較大，可以遵醫(yī)囑調(diào)整吃更大劑量。如果卡馬西平吃完后副作用大，可以換成奧卡西平；如果效果差可以服用加巴噴丁、普瑞巴林，治療三叉神經(jīng)痛也比較有效，但某些患者認(rèn)為沒有卡馬西平效果好，需要區(qū)別對(duì)待。二、?手術(shù)治療如果藥物還是無法緩解疼痛，春節(jié)收假后，就要及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行治療。目前臨床上多通過外科手術(shù)治療，通過微血管減壓手術(shù)，分開神經(jīng)與血管的粘連，同時(shí)解除血管對(duì)神經(jīng)的壓迫，可以解除疼痛癥狀，手術(shù)一般在耳后做4-5cm的切口，顱骨開1元硬幣大小的洞，術(shù)后恢復(fù)很快，一般一周就可以出院。三、?環(huán)囊壓迫術(shù)對(duì)于藥物不能緩解又無法接受手術(shù)的患者也可以進(jìn)行球囊壓迫手術(shù)治療，手術(shù)無需開顱，傷口僅針眼大小。用一根針在面部經(jīng)皮進(jìn)行穿刺，使用特定的球囊置入三叉神經(jīng)半月節(jié)所在部位，之后通過注入造影劑使球囊充盈，達(dá)到對(duì)引起三叉神經(jīng)痛的神經(jīng)根壓迫的目的，從而起到治療三叉神經(jīng)痛的作用。療效確切、創(chuàng)傷較小、恢復(fù)速度較快。許教授預(yù)防小科普三叉神經(jīng)痛是最常見的腦神經(jīng)疾病，以一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈痛為主要表現(xiàn)，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率52.2/10萬。下面我為大家列舉一些山叉神經(jīng)痛的常見病因，還望大家可以盡在預(yù)防。1、氣溫變化：春季天氣轉(zhuǎn)暖，人體內(nèi)血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加快，可導(dǎo)致三叉神經(jīng)的血液供應(yīng)減少，從而誘發(fā)或加重三叉神經(jīng)痛；2、飲食不當(dāng)：春季是各種新鮮蔬菜水果上市的季節(jié)，如韭菜、芹菜、菠菜等食物中含有豐富的草酸鹽和纖維素，若大量食用可能會(huì)刺激腸道蠕動(dòng)增加，進(jìn)而影響三叉神經(jīng)的血液供應(yīng)，導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛發(fā)作；3、不良生活習(xí)慣：春季時(shí)部分人群會(huì)因?yàn)楹涠x擇長時(shí)間待在室內(nèi)，此時(shí)若不注意保暖，則容易受涼感冒，而感冒后會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，更容易誘發(fā)或加重三叉神經(jīng)痛。此外，在春暖花開的季節(jié)里人們戶外活動(dòng)增多，如果此時(shí)沒有做好防護(hù)措施，則可能會(huì)受到風(fēng)寒侵襲，從而引起上呼吸道感染的情況發(fā)生。由于病毒侵犯到顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，可能會(huì)對(duì)三叉神經(jīng)造成刺激而誘發(fā)或加重三叉神經(jīng)痛；4、其他原因：如患者本身存在高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病時(shí)，在春季血壓波動(dòng)較大或者血糖控制不佳的情況下，則可能誘發(fā)或加重三叉神經(jīng)痛。因此，在日常生活中建議患者要注意保暖，并適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)。同時(shí)還要注意合理飲食以及規(guī)律作息時(shí)間，避免過度勞累。

三叉神經(jīng)痛可分為原發(fā)性(癥狀性)三叉神經(jīng)痛和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛兩大類，其中原發(fā)性三叉神經(jīng)痛較常見。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指找不到確切病因的三叉神經(jīng)痛。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，是指由于腫瘤壓迫、炎癥、血管畸形引起的三叉神經(jīng)痛。此型有別于原發(fā)性的特點(diǎn)，疼痛常呈持續(xù)性，并可查出三叉神經(jīng)鄰近結(jié)構(gòu)的病變體征。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但多數(shù)認(rèn)為其病變?cè)谌嫔窠?jīng)的周圍，即在三叉神經(jīng)半月節(jié)感覺根內(nèi)。根據(jù)顯微外科和電鏡觀察，可能與小血管畸形、巖骨部位的骨質(zhì)畸形等因素有關(guān)，而引起疼痛發(fā)作。發(fā)作時(shí)間方面，三叉神經(jīng)痛屬于陣發(fā)性疼痛。也就是一會(huì)兒疼、一會(huì)兒不疼，不會(huì)一整天或者幾天連著疼，一般疼一會(huì)兒就好了。疼痛性質(zhì)方面，類似于“電擊樣痛”。疼痛沿著神經(jīng)走形的方向，一發(fā)作就傳到面部或者耳朵，感覺像過電一樣。有些劇烈的疼痛像刀割一樣，又叫“刀割樣痛”。疼痛位置方面，只在三叉神經(jīng)分布的區(qū)域疼痛，才是三叉神經(jīng)痛。其他部位的疼痛，不屬于三叉神經(jīng)痛。誘發(fā)因素方面，三叉神經(jīng)痛有些常見的誘發(fā)因素，比如洗臉、刷牙、吃飯、說話等。某些病人面部有些特殊的地方，一碰就疼，常見的部位有嘴唇上或者鼻子旁邊。我們管這個(gè)地方叫“扳機(jī)點(diǎn)”，也就是可以觸發(fā)疼痛的地方。多發(fā)于40歲及以上的中老年人，年齡增大，病人血管硬化，容易對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生壓迫。三叉神經(jīng)痛在發(fā)病初期，疼痛并不是很劇烈，持續(xù)時(shí)間一般不會(huì)太久，發(fā)作也不會(huì)很頻繁，日常生活中注意“扳機(jī)點(diǎn)”，一般是不容易發(fā)作的，可以得到緩解的，但是大多數(shù)也只是暫時(shí)緩解，沒有祛除病因，所以是不能自愈根治的。

三叉神經(jīng)痛（trigeminalneuralgia,TN）是三叉神經(jīng)一支或多支分布區(qū)域的發(fā)作性、短暫、劇烈疼痛，通常單側(cè)發(fā)生，針刺樣或電擊樣反復(fù)發(fā)作。經(jīng)皮球囊壓迫術(shù)（percutaneousballooncompression,PBC）由Mullan等于1983年首次發(fā)表用于三叉神經(jīng)痛的治療。近年來，由于這項(xiàng)技術(shù)操作簡單且安全有效，在國內(nèi)已被廣泛應(yīng)用，甚至被一些醫(yī)生推薦為三叉神經(jīng)痛的首選手術(shù)方式。由于目前不同地區(qū)、不同學(xué)科對(duì)這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用存在差異，因此國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐帉戇@一共識(shí)，對(duì)PBC的適應(yīng)證、禁忌證、操作方法和療效評(píng)估等內(nèi)容進(jìn)行了總結(jié)，旨在規(guī)范此種治療方法在三叉神經(jīng)痛治療中的應(yīng)用。相關(guān)解剖三叉神經(jīng)是第Ⅴ對(duì)顱神經(jīng)，為混合神經(jīng)，含有感覺纖維（一般軀體傳入纖維）和運(yùn)動(dòng)纖維（特殊內(nèi)臟傳出纖維）。其中，感覺纖維占大部分，胞體位于三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)，其周圍突形成三叉神經(jīng)的3個(gè)分支：眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)與下頜神經(jīng)，分別經(jīng)眶上裂、圓孔與卵圓孔出顱腔。三叉神經(jīng)節(jié)的中樞突形成三叉神經(jīng)感覺根，由腦橋臂進(jìn)入腦干，止于三叉神經(jīng)的感覺核團(tuán)。傳導(dǎo)痛溫覺的纖維主要止于三叉神經(jīng)脊束核，傳導(dǎo)觸覺的纖維主要止于腦橋核，傳導(dǎo)本體感覺的纖維止于中腦核，見圖1。三叉神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維起源于腦橋中部的三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，其軸突形成三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根，由腦橋基底部與腦橋臂交界處出腦。感覺根與運(yùn)動(dòng)根一起離開腦橋，運(yùn)動(dòng)根位于感覺根下內(nèi)側(cè)，通過三叉神經(jīng)孔進(jìn)入中顱窩的Meckel腔。感覺根延伸至三叉神經(jīng)節(jié)，分出眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)與下頜神經(jīng)出顱腔。在Meckel腔內(nèi)，運(yùn)動(dòng)根位于三叉神經(jīng)節(jié)下方，不進(jìn)入三叉神經(jīng)節(jié)，跨過三叉神經(jīng)節(jié)后經(jīng)卵圓孔出顱，加入下頜神經(jīng)（圖2），支配面部咀嚼?。ㄒЪ?、顳肌、翼內(nèi)肌與翼外肌）的運(yùn)動(dòng)。此外，還發(fā)出纖維至骨膜張肌、腭帆張肌、下頜舌骨肌及二腹肌前腹。在顱中窩，三叉神經(jīng)節(jié)位于顳骨巖部尖端的三叉神經(jīng)壓跡處，被腦膜包繞的Meckel腔內(nèi)。Meckel腔外層是包圍三叉神經(jīng)根和三叉神經(jīng)節(jié)的硬腦膜和蛛網(wǎng)膜鞘，位于海綿竇外側(cè)。在海綿竇外側(cè)壁，三叉神經(jīng)眼支、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)及外展神經(jīng)與Meckel腔相毗鄰，見圖3。治療機(jī)制PBC技術(shù)指球囊套管針經(jīng)皮膚穿刺至卵圓孔，從穿刺針內(nèi)置入球囊導(dǎo)管（Fogarty導(dǎo)管）到Meckel腔，向?qū)Ч軆?nèi)注射對(duì)比劑，使導(dǎo)管尖端的球囊在Meckel腔充盈，壓迫三叉神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)根，損傷傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)，從而達(dá)到緩解疼痛的目的，見圖4。目前對(duì)該手術(shù)的鎮(zhèn)痛機(jī)制研究較少，尚缺乏確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對(duì)兔的基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，PBC術(shù)后三叉神經(jīng)發(fā)生了不同程度的軸突損傷及脫髓鞘改變。因此，一些學(xué)者認(rèn)為，該手術(shù)的鎮(zhèn)痛機(jī)制是選擇性地?fù)p傷傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)，而傳導(dǎo)觸覺的神經(jīng)損傷輕微，后者負(fù)責(zé)傳導(dǎo)角膜反射。前者主要傳導(dǎo)痛覺。所以，PBC在治療第Ⅰ支分布區(qū)域的疼痛具有獨(dú)特的優(yōu)勢。但是另外一些文獻(xiàn)顯示，如果術(shù)中壓迫程度較重，術(shù)后角膜反射也會(huì)減弱或消失，甚至發(fā)生角膜炎。適應(yīng)證與禁忌證1.適應(yīng)證(1)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛原發(fā)性三叉神經(jīng)痛在臨床上最為常見，疼痛嚴(yán)格局限在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，陣發(fā)性、反復(fù)發(fā)作，每次疼痛持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，間歇期正常。疼痛的誘發(fā)因素為說話、進(jìn)食、刷牙和洗臉等，經(jīng)常存在“扳機(jī)點(diǎn)”。偶爾伴有同側(cè)面肌抽搐、流淚流涕。PBC對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛效果確切（A級(jí)推薦）。與微血管減壓術(shù)相比較，PBC更適合應(yīng)用于以下患者：①年齡較大；②全身情況較差；③微血管減壓術(shù)后或其他手術(shù)術(shù)后無效或者疼痛復(fù)發(fā)者；④拒絕開顱手術(shù)者。與射頻熱凝術(shù)相比，PBC能取得較好的短期內(nèi)疼痛緩解效果，更適合應(yīng)用于累及三叉神經(jīng)第Ⅰ、Ⅱ支者，或多支受累者。對(duì)各種術(shù)后復(fù)發(fā)的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，也有良好效果。(2)繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛又稱癥狀性三叉神經(jīng)痛，是指由顱內(nèi)外各種器質(zhì)性病變引起的三叉神經(jīng)繼發(fā)性損害而致的三叉神經(jīng)痛。①多發(fā)性硬化癥（multiplesclerosis）對(duì)于多發(fā)性硬化癥相關(guān)的三叉神經(jīng)痛，PBC的治療效果可靠，與射頻熱凝術(shù)和甘油注射術(shù)的疼痛即刻緩解率相似（A級(jí)推薦）。②三叉神經(jīng)區(qū)域帶狀皰疹后神經(jīng)痛目前缺乏PBC對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療效果的大規(guī)模相關(guān)研究。對(duì)三叉神經(jīng)區(qū)域急性期帶狀皰疹性疼痛患者，不推薦行PBC手術(shù)治療。對(duì)病史較長的三叉神經(jīng)區(qū)域重度頑固性帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者，在其他方法無效的情況下，可行PBC治療用于減輕疼痛。有個(gè)案報(bào)道，采用PBC治療病史5年的額部帶狀皰疹后神經(jīng)痛，術(shù)后出現(xiàn)多發(fā)性顱神經(jīng)麻痹，涉及第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ顱神經(jīng)，考慮與水痘帶狀皰疹病毒（varicella?zostervirus）在手術(shù)后再次激活有關(guān)。③腫瘤相關(guān)性三叉神經(jīng)痛腫瘤侵犯三叉神經(jīng)導(dǎo)致的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，如果患者拒絕開顱行腫瘤切除術(shù)，或切除腫瘤風(fēng)險(xiǎn)很大，在Meckel腔結(jié)構(gòu)完整，治療收益大于風(fēng)險(xiǎn)情況下，可考慮行PBC手術(shù)緩解疼痛。④腫瘤侵犯頭面部導(dǎo)致的三叉神經(jīng)支配區(qū)域的頭面部疼痛對(duì)于經(jīng)過正規(guī)藥物治療，疼痛仍未得到充分控制，或由于不良反應(yīng)而無法耐受藥物治療的患者，如果通過試驗(yàn)性三叉神經(jīng)阻滯后可緩解疼痛，可以考慮行PBC手術(shù)。術(shù)前需要對(duì)患者預(yù)后、預(yù)期壽命、感染、凝血功能、局部解剖結(jié)構(gòu)破壞、是否正在使用增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物，以及患者是否愿意進(jìn)行評(píng)估。2.禁忌證穿刺部位感染，凝血功能異常，患者對(duì)手術(shù)療效及可能出現(xiàn)的面部麻木、咀嚼無力等并發(fā)癥理解不夠或拒絕手術(shù)。術(shù)前檢查1.常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、生化、心電圖、肺部影像學(xué)等檢查。2.頭顱影像學(xué)檢查治療前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查（頭顱CT或MRI），用于區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。頭顱MRI檢查雖然可顯示三叉神經(jīng)根與周圍血管的解剖關(guān)系，但這對(duì)PBC手術(shù)并非必需。3.評(píng)估手術(shù)與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前詳細(xì)詢問病史并查體，明確診斷。充分告知患者此治療方法的預(yù)期效果、可能的并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率等。手術(shù)技術(shù)關(guān)鍵1.麻醉方法可采用全身麻醉、清醒區(qū)域麻醉或全麻復(fù)合區(qū)域麻醉。建議全身麻醉過程中控制氣道，采用氣管插管或置入喉罩。與經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)常采用的患者清醒下手術(shù)相比，全身麻醉被認(rèn)為患者具有更高舒適性，但是對(duì)于不能耐受全身麻醉的患者，會(huì)喪失PBC手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。近年來的一些研究顯示，單獨(dú)采用三叉神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉是安全有效的麻醉方法，即將局部麻醉藥［如利多卡因（lidocaine）、羅哌卡因（ropivacaine）等］注射至三叉神經(jīng)節(jié)，患者保持清醒狀態(tài)，自主呼吸，不需要行氣道管理。如果技術(shù)情況允許，也可以選擇全身麻醉復(fù)合三叉神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉。2.影像學(xué)引導(dǎo)方法PBC手術(shù)需要在影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)下完成。球囊套管針進(jìn)入卵圓孔、Fogarty導(dǎo)管在顱內(nèi)的位置及充盈形狀均需要影像學(xué)引導(dǎo)和確認(rèn)。常用的方法為C型臂或O型臂X線引導(dǎo)，而CT引導(dǎo)及神經(jīng)導(dǎo)航等技術(shù)可以更準(zhǔn)確地引導(dǎo)球囊導(dǎo)管進(jìn)入卵圓孔與Meckel腔。3.手術(shù)方法患者平臥位，按照Hartel入路，在患側(cè)面部口角外側(cè)旁開約2～3cm處作標(biāo)記為進(jìn)針點(diǎn)，并標(biāo)記瞳孔正中與耳屏前顴弓中點(diǎn)兩處位置，引導(dǎo)進(jìn)行卵圓孔穿刺。球囊套管針冠狀面朝同側(cè)瞳孔方向，矢狀面朝向顴弓中點(diǎn)進(jìn)針，根據(jù)影像引導(dǎo)調(diào)整方向進(jìn)入卵圓孔。針尖可位于卵圓孔外口、中部或內(nèi)口，避免過深。Fogarty球囊導(dǎo)管沿套管針置入Meckel腔，深度超過套管針尖端15～20mm，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管尖端的Mark點(diǎn)在X線側(cè)位上一般不超過斜坡5mm，見圖5；或CT三維成像精確放置在三叉神經(jīng)孔水平，見圖6。一般向?qū)Ч軆?nèi)注射非離子型對(duì)比劑0.5～1.0ml使球囊充盈，觀察球囊充盈的影像形狀與位置，注射至手感出現(xiàn)明顯阻力感或監(jiān)測球囊壓力。Fogarty球囊導(dǎo)管置入前進(jìn)行排氣，根據(jù)導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，排氣方式有經(jīng)典的回吸式單管排氣，或更便捷的直接推注式排氣法（圖7）。球囊排氣后注射對(duì)比劑壓迫會(huì)使三叉神經(jīng)受力更均勻。4.球囊形狀術(shù)中充盈的球囊在X線側(cè)位影像下，可呈現(xiàn)“梨形”、“啞鈴形”、“類梨形”及“橢圓形”等形狀，見圖8。眾多研究一致認(rèn)為，X線側(cè)位下球囊出現(xiàn)乳頭凸向后顱窩的“梨形”提示手術(shù)成功?！袄嫘巍碧崾厩蚰椅挥贛eckel腔，且充盈已達(dá)到一定程度，其尖端突入三叉神經(jīng)孔，此時(shí)球囊的體積與Meckel腔的容量相匹配，恰好壓迫Meckel腔的三叉神經(jīng)根與神經(jīng)節(jié)。球囊呈“啞鈴形”提示導(dǎo)管位置過深或已過分充盈，其中一部分球囊已穿過三叉神經(jīng)孔向顱后窩橋小腦角上池?cái)U(kuò)展，此時(shí)排空對(duì)比劑，并稍后退導(dǎo)管，再次注射可獲得“梨形”。球囊呈“橢圓形”，表面無明顯的突起，表明球囊未進(jìn)入或未完全進(jìn)入Meckel腔，無法有效地壓迫三叉神經(jīng)節(jié)。球囊呈“類梨形”，此時(shí)不能完全肯定是否位于Meckel腔內(nèi)。術(shù)中球囊形狀呈“梨形”時(shí)，手術(shù)效果遠(yuǎn)好于非“梨形”形狀，術(shù)后疼痛緩解率接近100%，呈橢圓形者術(shù)后疼痛緩解率最低，僅有37%～53%。球囊形狀對(duì)疼痛復(fù)發(fā)時(shí)間有顯著影響，“梨形”疼痛緩解時(shí)間更長，復(fù)發(fā)率更低，5年復(fù)發(fā)率15.1%～19.2％；“橢圓形者”術(shù)后無痛維持期明顯短于其他形狀，僅數(shù)月至數(shù)年，但這些研究中球囊的容積、壓力及壓迫時(shí)間等因素不完全一致，所以無法排除這些因素對(duì)療效的影響。5.球囊的容積與壓力球囊在Meckel腔內(nèi)充盈的容積與壓力，與Meckel腔的大小有關(guān)，而Meckel腔的大小因人而異，一般球囊容積0.4～1.0ml即可產(chǎn)生足夠壓力，此時(shí)注射對(duì)比劑可感受到較大的阻力感。當(dāng)球囊位于Meckel腔內(nèi)，球囊導(dǎo)管位置固定時(shí)，注射對(duì)比劑的容積越大，球囊對(duì)三叉神經(jīng)節(jié)造成的壓力會(huì)越大。研究認(rèn)為，球囊位于Meckel腔內(nèi)，600～1200mmHg（1mmHg=0.133kPa）的壓力可以產(chǎn)生確切的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用（B級(jí)推薦），當(dāng)壓力小于600mmHg時(shí)，球囊不能有地壓迫三叉神經(jīng)節(jié)。在臨床上，雖然在一定范圍內(nèi)壓力會(huì)隨著注射容量的大小而改變，但由于整個(gè)Meckel腔不是外殼堅(jiān)硬的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，兩者并非線性關(guān)系，術(shù)中球囊壓力是在一定范圍內(nèi)變化的數(shù)值。術(shù)中球囊容積及壓力對(duì)手術(shù)的遠(yuǎn)期效果及并發(fā)癥的影響，目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。6.壓迫時(shí)間目前文獻(xiàn)中對(duì)壓迫時(shí)間并無絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)。一些研究認(rèn)為，在球囊呈梨形的情況下，如果壓力合適，1min的壓迫時(shí)間即可產(chǎn)生確切效果，并可明顯降低術(shù)后眼部并發(fā)癥的發(fā)生；超過3min的壓迫時(shí)間將有可能增加術(shù)后面部不適感。壓迫時(shí)間過長可導(dǎo)致患者術(shù)后嚴(yán)重的面部感覺減退及麻木，甚至出現(xiàn)難以忍受的面部感覺異常。術(shù)中要考慮患者的個(gè)體差異，結(jié)合患者的全身情況、疼痛的程度、Meckel腔的結(jié)構(gòu)等情況綜合判斷，壓迫時(shí)間推薦小于3min，特殊情況可適當(dāng)延長。7.手術(shù)器械及藥品早期的PBC手術(shù)，采用尖頭的肝穿刺活檢針進(jìn)行穿刺，血管損傷發(fā)生率較高。目前推薦使用內(nèi)含鈍頭針芯的穿刺套管進(jìn)行穿刺，可降低穿刺通道的重要結(jié)構(gòu)損傷及球囊導(dǎo)管被劃損破裂的風(fēng)險(xiǎn)。由于注射對(duì)比劑后球囊可能破裂導(dǎo)致對(duì)比劑在顱內(nèi)泄露，離子型對(duì)比劑（如泛影酸鹽及異泛影酸鹽）神經(jīng)毒性較大，不推薦PBC術(shù)中使用。推薦使用非離子型對(duì)比劑（如碘帕醇、碘普羅胺、碘海醇等）。球囊破裂對(duì)比劑外泄較少發(fā)生，且多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)皮膚預(yù)防性試驗(yàn)（過敏試驗(yàn)）對(duì)于預(yù)測含碘對(duì)比劑過敏反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值極為有限，因此不建議進(jìn)行對(duì)比劑過敏預(yù)試驗(yàn)。療效與評(píng)價(jià)1.PBC的療效許多研究認(rèn)為PBC是治療三叉神經(jīng)痛十分有效的首選微創(chuàng)治療手段。與經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)及甘油注射術(shù)相比，PBC能更持久地緩解疼痛。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，PBC術(shù)后即刻疼痛緩解率為85%～99.5％，5年復(fù)發(fā)率為15.1%～19.2％。疼痛即刻緩解率及復(fù)發(fā)率與術(shù)者的手術(shù)技巧有關(guān)。PBC的療效與微血管減壓術(shù)相當(dāng)，復(fù)發(fā)率不高于微血管減壓術(shù)。而微血管減壓術(shù)重大并發(fā)癥發(fā)生率與病死率高于PBC（病死率：0.2%比0.1‰）；PBC術(shù)后面部麻木與咬肌無力發(fā)生率遠(yuǎn)高于微血管減壓術(shù)［感覺減退：100%比7%；咬肌無力：（56%～98.5%）比3%］。由于PBC安全性更高，對(duì)合并癥較多患者更有優(yōu)勢。球囊形狀是影響PBC治療三叉神經(jīng)痛療效的主要因素，在行PBC手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量調(diào)整球囊位置直至乳頭凸向后顱窩的“梨形”出現(xiàn)。此外，療效還與術(shù)中采用的不同球囊容積、壓力、壓迫時(shí)間以及球囊在Meckel腔的具體施壓位置、既往手術(shù)史等有關(guān)。2.手術(shù)療效評(píng)估參考巴羅神經(jīng)病學(xué)研究所疼痛緩解程度評(píng)分（Barrowneurologicalinstitutepainintensityscale,BNI）方法，根據(jù)疼痛緩解程度與并發(fā)癥嚴(yán)重程度制定綜合評(píng)估方法，具體方法如下。(1)疼痛緩解評(píng)分0分：完全無痛；1分：偶爾輕度疼痛，不需藥物止痛；2分：中度疼痛，藥物可控制；3分：藥物不可控制的疼痛，無效。(2)手術(shù)并發(fā)癥評(píng)分0分：無并發(fā)癥；1分：輕微顱神經(jīng)并發(fā)癥（復(fù)視等），日常生活無影響；2分：中重度顱神經(jīng)并發(fā)癥，日常生活有影響。(3)總分（疼痛緩解評(píng)分+手術(shù)并發(fā)癥評(píng)分）0分：很好；1分：好；2分：一般；3～5分：失敗。術(shù)后管理與注意事項(xiàng)由于穿刺與球囊壓迫過程中三叉神經(jīng)受損，術(shù)后三叉神經(jīng)支配區(qū)會(huì)發(fā)生感覺減退。術(shù)后觀察患者疼痛是否緩解、面部與舌體麻木情況，如出現(xiàn)口面部感覺減退，囑患者避免燙傷或誤服異物。注意角膜反射是否減弱，如出現(xiàn)減弱，要預(yù)防角膜損傷。如果術(shù)中球囊形狀滿意，但術(shù)后仍有疼痛，可繼續(xù)口服術(shù)前所應(yīng)用的抗驚厥類藥物，劑量比術(shù)前酌情減量，疼痛一般可逐漸緩解，稱為“延遲緩解”，文獻(xiàn)報(bào)道延遲緩解率約2.9%，有研究認(rèn)為疼痛延遲緩解者易復(fù)發(fā)。對(duì)PBC術(shù)后殘余痛患者，可行口服藥物、神經(jīng)阻滯、射頻等治療。如果術(shù)中球囊形狀不滿意，術(shù)后仍有疼痛，在無禁忌證情況下，可考慮重復(fù)手術(shù)?；颊咝g(shù)前曾口服大劑量抗驚厥類藥物如卡馬西平（carbamazepine）者，建議術(shù)后緩慢減量至停藥。并發(fā)癥及防治1.術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)血液動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)是PBC術(shù)中常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)97.3%，穿刺針進(jìn)入卵圓孔與球囊充盈加壓過程中最常見，有時(shí)術(shù)中甚至因?yàn)檠獕?、心率劇烈波?dòng)導(dǎo)致球囊不能成功充盈加壓，有的患者會(huì)發(fā)生心搏驟停，成為PBC手術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。常見的血液動(dòng)力學(xué)變化包括：①血壓下降，心率減慢，由于發(fā)生三叉神經(jīng)?心反射引起，三叉神經(jīng)?心反射指牽拉或刺激三叉神經(jīng)或其支配區(qū)域的組織而誘發(fā)的心率和/或平均動(dòng)脈壓較基線值下降大于20%，與迷走神經(jīng)反射有關(guān)；②血壓升高，心率增快，這考慮由穿刺或壓迫三叉神經(jīng)時(shí)的劇烈疼痛引起，與交感神經(jīng)反射有關(guān)；③血壓升高伴心率降低，這在球囊充盈加壓過程中也很常見，考慮三叉神經(jīng)?心反射與疼痛交感反射同時(shí)發(fā)生。在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，建議術(shù)中血壓采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測，以便實(shí)時(shí)觀察血壓變化。一旦發(fā)生血壓心率劇烈波動(dòng)，須停止手術(shù)操作。一般去除手術(shù)刺激后，血壓心率會(huì)很快恢復(fù)，無需進(jìn)一步處理。藥物預(yù)處理及對(duì)癥治療仍舊是目前處理血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的主要方法。阿托品（atropine）被推薦用于預(yù)防和治療迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致的心率下降，可以降低心動(dòng)過緩和心搏驟停發(fā)生率，但不能預(yù)防血壓突然升高。有研究認(rèn)為當(dāng)套管針穿刺開始時(shí)靜脈給予硝普鈉（sodiumnitroprusside）是控制血壓突然升高的有效方法，可根據(jù)血壓升高的程度調(diào)整注射劑量。三叉神經(jīng)節(jié)阻滯能夠預(yù)防和治療PBC術(shù)中的血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，在套管針穿刺前或穿刺至卵圓孔后均可進(jìn)行，可減輕疼痛，阻斷迷走反射與交感反射（B級(jí)推薦）。雖然血壓心率劇烈波動(dòng)大多數(shù)情況下可以預(yù)防及治療，但是仍然存在著心搏驟停而致死的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)高度重視。2.顱神經(jīng)功能障礙PBC術(shù)后三叉神經(jīng)支配區(qū)域感覺減退發(fā)生率為98%～100%，與穿刺及球囊壓迫三叉神經(jīng)有關(guān)。PBC術(shù)后角膜反射減弱發(fā)生率低于甘油注射術(shù)（4%比30%），如發(fā)生角膜反射減弱，需要注意預(yù)防角膜炎。感覺減退程度隨時(shí)間會(huì)逐漸減輕。PBC術(shù)后咬肌力量下降發(fā)生率高于經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)與Meckel腔甘油注射術(shù)，各研究中其發(fā)生率為6.3%～100%。咬肌無力與穿刺及壓迫過程中損傷三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支有關(guān)，損傷程度差異較大，一般2～12個(gè)月后可逐漸恢復(fù)。PBC術(shù)后復(fù)視的發(fā)生率為2%～11％，主要與第Ⅳ對(duì)顱神經(jīng)（滑車神經(jīng)）或第Ⅵ對(duì)顱神經(jīng)（外展神經(jīng)）損傷有關(guān)，球囊在中顱窩向內(nèi)側(cè)海綿竇區(qū)域過度充盈壓迫時(shí)容易發(fā)生，多為暫時(shí)性。球囊導(dǎo)管進(jìn)入后顱窩橋小腦腳區(qū)充盈后也會(huì)壓迫滑車或外展神經(jīng)，所以PBC術(shù)中在側(cè)位X線下要盡量避免球囊的主體超過斜坡，一旦發(fā)現(xiàn)宜立即調(diào)整，當(dāng)球囊呈啞鈴形也要小心，不宜過度充盈。3.單純皰疹術(shù)后同側(cè)口唇部和（或）面頰單純皰疹發(fā)生率14.7%～35%。多發(fā)生于術(shù)后2～7d，與三叉神經(jīng)內(nèi)單純皰疹病毒被激活有關(guān)，一般皰疹1～2周內(nèi)可自愈。術(shù)前與術(shù)后是否需要預(yù)防性使用抗病毒藥物，目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。術(shù)后如發(fā)生單純皰疹，可考慮使用抗病毒藥物。4.血管并發(fā)癥頸內(nèi)動(dòng)脈出血、上頜動(dòng)脈出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、海綿竇出血等并發(fā)癥雖罕見但致命。因此，應(yīng)特注意。卵圓孔穿刺時(shí)穿刺方向如果過于偏下、偏內(nèi)，可能刺穿頸動(dòng)脈管外側(cè)壁損傷頸內(nèi)動(dòng)脈，這是極其危險(xiǎn)的。蛛網(wǎng)膜下腔出血多發(fā)生于穿刺針或球囊導(dǎo)管進(jìn)入過深損傷顱內(nèi)血管導(dǎo)致。術(shù)中穿刺充分利用影像學(xué)精確引導(dǎo)，避免反復(fù)穿刺，能降低血管損傷的發(fā)生率。本文引用自《中華疼痛學(xué)雜志》2022年8月第18卷第4期。

在臨床上，治療三叉神經(jīng)痛主要有兩大主流的手術(shù)方法。第一種是顯微血管減壓術(shù)，這是一種微創(chuàng)的開顱手術(shù)，通過一個(gè)小切口進(jìn)行操作，雖然聽起來有些嚇人，但實(shí)際上手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，恢復(fù)快，能夠從根本上解決三叉神經(jīng)痛的問題。當(dāng)然，如果患者對(duì)開顱手術(shù)有所顧慮，我們還有第二種選擇微球囊壓迫術(shù)。這種手術(shù)不需要開刀，只需要進(jìn)行穿刺操作，用球囊導(dǎo)管對(duì)三叉神經(jīng)進(jìn)行壓迫，從而達(dá)到治療的效果。這種方法創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，同樣是一種有效的治療手段。這兩個(gè)手術(shù)的方法各有各的特點(diǎn)，他們都是治療三叉神經(jīng)病的穿治方法。三叉神經(jīng)痛并不可怕，只要我們選擇正確的治療方法，積極配合醫(yī)生的治療建議，就一定能夠戰(zhàn)勝它，重獲健康和幸福。

三叉神經(jīng)痛是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的劇烈疼痛，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。對(duì)于那些藥物無法控制疼痛的患者，手術(shù)治療成為他們的最后選擇。但是，不是所有的三叉神經(jīng)痛患者都適合手術(shù)治療，掌握好適應(yīng)證才能提高手術(shù)治療的效果。具備以下特點(diǎn)的三叉神經(jīng)痛患者，手術(shù)治療效果好。1、磁共振明確有血管壓迫三叉神經(jīng)；壓迫三叉神經(jīng)的動(dòng)脈血管不是特別細(xì)小，也不是異常粗大的椎基底動(dòng)脈；責(zé)任血管不是靜脈；2、疼痛癥狀及位置典型，每次疼痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間短；3、卡馬西平治療早期有效；4、疼痛時(shí)間在5年以內(nèi)；5、疼痛部位在第二支或第三支；6、不伴有顱底發(fā)育異常；7、疼痛發(fā)作時(shí)不伴有惡心嘔吐；

這些年，每每會(huì)碰到一些患者由于種種原因延誤了疾病的及時(shí)治療，以后我會(huì)陸續(xù)的把這些患者的就醫(yī)過程寫出來，希望能給廣大患者朋友一些幫助。今天的這位患者5年前出現(xiàn)右側(cè)鼻翼、上唇處劇烈疼痛，疼痛突然發(fā)作，無先兆，每次發(fā)作數(shù)秒到數(shù)十秒，刀割樣，難以忍受，疼痛發(fā)作時(shí)不能說話、不能吃飯，不管當(dāng)時(shí)在做什么，都必須停下來，等待疼痛的消失。疼痛發(fā)作過后和正常人一樣，但是過一會(huì)兒又會(huì)出現(xiàn)疼痛發(fā)作，反反復(fù)復(fù)，越來越頻繁。除此以外，患者在吃飯、刷牙、洗臉、刮胡子的時(shí)候都會(huì)誘發(fā)疼痛，嚴(yán)重影響了日常的工作和生活，用患者自己的話說就是到了吃飯的時(shí)候就害怕，睡覺時(shí)翻身都得小心翼翼，生怕面部碰到枕頭引起疼痛發(fā)作。遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，開了些止疼片吃，但是藥吃了不少，疼痛沒有絲毫緩解，這時(shí)患者到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，經(jīng)過檢查后大夫告訴患者他所得的是三叉神經(jīng)痛，需要口服卡馬西平治療，每天三次，每次一片。早期效果很好，每天按時(shí)吃藥，基本不疼了?？墒请S著時(shí)間的推移，逐漸產(chǎn)生了耐藥性，疼痛再次發(fā)作，患者只好不斷的加大藥量，就診時(shí)已經(jīng)加到每天三次，每次4片，但是仍然沒有徹底解除疼痛發(fā)作，反而因?yàn)殚L期大量服藥，出現(xiàn)肝功能異常，頭暈?zāi)垦?，走路不穩(wěn)等藥物副作用。在久治不愈的情況下，患者來到我院就診，大夫告訴患者他這種情況已經(jīng)不適合藥物治療，建議手術(shù)?；颊呖紤]再三，終是因?yàn)閾?dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，拒絕了手術(shù)治療?；氐郊液筇弁闯掷m(xù)發(fā)作，所謂病急亂投醫(yī)，患者看到一則廣告，說某家醫(yī)院可以不開刀治療三叉神經(jīng)痛，但是吃了三個(gè)月的中藥，疼痛毫無減輕，這時(shí)患者心情跌到了谷底，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，但是疼痛還是不斷發(fā)作，患者跟我們說當(dāng)時(shí)的他甚至都不想活了，這樣活著太受罪了。這時(shí)患者及家人終于下定決心手術(shù)治療。收入院后完善術(shù)前檢查，并做三叉神經(jīng)序列磁共振，發(fā)現(xiàn)小腦上動(dòng)脈袢狀壓迫三叉神經(jīng)根部上緣，手術(shù)指征明確，全麻下給予微血管減壓術(shù)，術(shù)后患者疼痛癥狀消失，三叉神經(jīng)痛是由于血管壓迫神經(jīng)所致，因此藥物及針灸、射頻等治療是暫時(shí)緩解卻達(dá)不到根治的目的。因此患者在治療三叉神經(jīng)痛時(shí)應(yīng)針對(duì)三叉神經(jīng)痛的病因，采取科學(xué)有效的方法來治療，少走彎路，爭取早日康復(fù)。

三叉神經(jīng)痛是癥狀診斷，就是說需要大夫根據(jù)患者疼痛部位、程度、持續(xù)時(shí)間、有無扳機(jī)點(diǎn)、卡馬西平是否有效等特點(diǎn)來診斷。那么確診三叉神經(jīng)痛的患者為什么還要做磁共振檢查呢？三叉神經(jīng)痛多是因血管壓迫三叉神經(jīng)所致，但是也有少部分三叉神經(jīng)痛是由于腫瘤壓迫三叉神經(jīng)引起，還有一少部分三叉神經(jīng)痛既沒有血管壓迫，也沒有腫瘤，這種三叉神經(jīng)痛患者不適合手術(shù)治療。為了明確三叉神經(jīng)痛的病因，判斷患者是否適合手術(shù)治療，所以要做核磁檢查，可明確是否有腫瘤或血管壓迫，辨認(rèn)責(zé)任血管的走行，為三叉神經(jīng)痛具體該怎么治療提供一些依據(jù)。

三叉神經(jīng)痛嚴(yán)重影響患者的工作和生活，甚至喪失活下去的勇氣。雖然癥狀重，危害大，但是三叉神經(jīng)痛卻是可以治愈的。生活中有些患者因?yàn)榉N種原因，未能及時(shí)得到有效治療，以致痛不欲生。在這里，總結(jié)一下三叉神經(jīng)痛治療中的幾個(gè)誤區(qū)，希望能給患者有所幫助。1、輕信偏方，藥不對(duì)癥：初發(fā)三叉神經(jīng)痛首選藥物治療。布洛芬、路蓋克等常規(guī)止痛藥基本無效，效果最好的藥物是卡馬西平，有的患者因?yàn)榭R西平的副作用大而選擇所謂的偏方，結(jié)果是錢花了不少，疼痛未緩解，所以三叉神經(jīng)痛的治療還是應(yīng)該到權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療。2、拔牙止疼：三叉神經(jīng)痛常表現(xiàn)為牙痛，以為拔牙就可緩解疼痛，往往是牙拔了不少，疼沒止住。其實(shí)三叉神經(jīng)痛與牙痛是有區(qū)別的：三叉神經(jīng)痛是牙齒、口唇、面部等部位反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性巨疼，雖可表現(xiàn)為牙痛，但持續(xù)時(shí)間短；牙疼是一個(gè)持續(xù)性的疼痛，時(shí)間長，疼痛程度也要輕一些。3、大多數(shù)三叉神經(jīng)痛是血管壓迫三叉神經(jīng)所致，但是有一小部分是由于腫瘤壓迫所致，顱腦核磁共振可以鑒別?？捎械幕颊呖诜R西平控制疼痛后，就不愿再做進(jìn)一步檢查，這樣就會(huì)錯(cuò)過腫瘤治療的最佳時(shí)期。4、聽到手術(shù)就害怕：微血管減壓術(shù)是通過解除血管對(duì)神經(jīng)的壓迫進(jìn)而達(dá)到徹底治愈疼痛的目的，且又不影響神經(jīng)功能，是三叉神經(jīng)痛的首選手術(shù)治療。有效率可以達(dá)到90-95%左右，手術(shù)并發(fā)癥很少，是標(biāo)準(zhǔn)的微創(chuàng)手術(shù)，廣大患者不需要過度懼怕，延誤了疾病的治療。

三叉神經(jīng)痛是一種突發(fā)、突止、反復(fù)發(fā)作且異常劇烈的顏面部表淺區(qū)域的疼痛，呈閃電樣、刀割樣、燒灼樣，極其頑固，常常把患者折磨的痛不欲生，將其稱為“天下第一痛”。發(fā)病率不到1/10000，女性發(fā)病率高于男性。多見于中老年，但近年來有年輕化趨勢。之所以被稱為“天下第一痛”我認(rèn)為有以下幾個(gè)原因：1、從疼痛分級(jí)上看，三叉神經(jīng)痛是分級(jí)最高的十級(jí)疼痛，確實(shí)疼；2、三叉神經(jīng)痛都是驟然發(fā)生，在你看書、吃飯、洗臉、閉目養(yǎng)神、說話、走路任何時(shí)候都可能出現(xiàn)，未知最可怕，患者是飯也吃不好，覺也睡不好，這種折磨在發(fā)病初期還是比較短暫的，持續(xù)數(shù)秒鐘，發(fā)作次數(shù)比較少，發(fā)作間期比較長，發(fā)病后期疼痛持續(xù)時(shí)間越來越長，發(fā)作越來越頻繁，患者往往如同驚弓之鳥，對(duì)疼痛發(fā)生的恐懼加重了患者對(duì)疼痛的感受，有一種痛不欲生的感覺。