三尖瓣關(guān)閉不全

三尖瓣是保證右心房血液流向右心室的單向活瓣，其主要作用為防止血液回流。

三尖瓣關(guān)閉不全是指在右心室收縮過程中，三尖瓣瓣葉及附屬結(jié)構(gòu)發(fā)生功能異常，使瓣葉無法完全閉合，導(dǎo)致血液反流至右心房，影響血液循環(huán)的正常進(jìn)程。

根據(jù)病因，三尖瓣關(guān)閉不全可分為功能性和器質(zhì)性兩種。

• 功能性：比較常見，多繼發(fā)于右心擴大、三尖瓣環(huán)擴張，如風(fēng)濕性二尖瓣病變、先天性血管病（肺動脈瓣狹窄、艾森門格綜合征）和肺源性心臟病等，使右心室收縮壓增高或肺動脈高壓，導(dǎo)致右心室和三尖瓣環(huán)擴張。二尖瓣人工瓣膜置換術(shù)后遠(yuǎn)期，也有三尖瓣關(guān)閉不全風(fēng)險。
• 器質(zhì)性：比較少見，包括三尖瓣下移畸形（Ebstein 畸形）、風(fēng)濕性心臟病、三尖瓣脫垂、感染性心內(nèi)膜炎、冠心病、類癌綜合征、心內(nèi)膜心肌纖維化、外傷及醫(yī)源性損傷（活檢術(shù)、安裝起搏器、右心導(dǎo)管術(shù)）等導(dǎo)致三尖瓣結(jié)構(gòu)改變從而造成關(guān)閉不全。

本病有較長的無癥狀期，晚期右心衰竭后可出現(xiàn)體循環(huán)淤血表現(xiàn)。

• 晚期表現(xiàn)：可出現(xiàn)呼吸困難、乏力、頭暈、納差、下肢水腫、肝大、腹脹等癥狀。
• 伴隨癥狀：合并二尖瓣病變者，肺淤血癥狀（如咳嗽、咳痰、呼吸困難等）可因三尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)展而減輕，但乏力、頭暈等心臟排血量減低引起的癥狀可更重。

三尖瓣關(guān)閉不全，常常繼發(fā)于其他方面的疾病，比如風(fēng)濕性心臟病，先天性心臟病等等。所以應(yīng)該積極的治療原發(fā)疾病，防止這些致病因素對三尖瓣造成的影響，就可以最大程度地預(yù)防三尖瓣關(guān)閉不全。

本病主要通過超聲心動圖、心電圖等進(jìn)行診斷和評估。

• 超聲心動圖：是診斷本病的最重要的檢查，可以看到三尖瓣區(qū)有血液反流的信號，能夠準(zhǔn)確地評估瓣膜關(guān)閉不全的嚴(yán)重程度，也可以明確瓣膜的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能。
• 心電圖：有助于評估是否存在心律失常等問題。
• X 線：有助于發(fā)現(xiàn)胸腔積液、腹水等問題。
• 心臟磁共振成像：當(dāng)超聲心動圖不能可靠地評價房室功能時，心臟磁共振成像是首選的方法，因為它能很好地定量房室容積和射血分?jǐn)?shù)。

多數(shù)功能性三尖瓣關(guān)閉不全，可通過控制原發(fā)病而改善反流。同時，可通過藥物改善癥狀。

無癥狀的輕、中度三尖瓣關(guān)閉不全，右心無明顯擴張或功能異常者無需手術(shù)。重度三尖瓣關(guān)閉不全者，有明顯體循環(huán)淤血癥狀，內(nèi)科治療手段有限，需行三尖瓣手術(shù)。

藥物治療

利尿劑

• 可增加尿量，消除水腫，減輕心臟負(fù)荷。
• 可選擇作用溫和的利尿藥聯(lián)合保鉀利尿藥，如氫氯噻嗪 + 螺內(nèi)酯，小劑量、短療程使用。
• 不良反應(yīng)為易出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，痰液黏稠不易咳出，血液濃縮。

靜脈擴張劑

• 可減少靜脈回流，改善肺淤血。
• 藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。
• 需注意，避免過量而致的左心充盈和心排血量明顯下降。

手術(shù)治療

適應(yīng)證

• 重度器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全，合并癥狀或右心功能減退時，需要手術(shù)治療。
• 有癥狀的重度功能性三尖瓣關(guān)閉不全、內(nèi)科治療無效、無嚴(yán)重的右心功能不全者，建議手術(shù)。

手術(shù)方式包括三尖瓣修復(fù)術(shù)和三尖瓣置換術(shù)，一般優(yōu)先選擇三尖瓣修復(fù)術(shù)。

• 患者存在心功能衰竭時，需減少鈉鹽攝入，低鹽低脂飲食。
• 存在右心功能衰竭時，往往存在胃腸道淤血，應(yīng)食用軟爛易消化的食物。
• 若存在臨床或亞臨床營養(yǎng)不良，除按照“中國膳食營養(yǎng)寶塔”搭配飲食外，注意蛋白質(zhì)的補充，必要時請營養(yǎng)專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)飲食方案。
• 注意膳食纖維的攝入，保持大便通暢，因為排便困難可增加心臟負(fù)荷。
• 行機械瓣膜置換術(shù)的患者，需長期口服華法林，飲食中應(yīng)避免過量服用維生素 K 含量高的食物，如酸奶酪、豬肝、菠菜、蛋黃、魚肝油等。

• 可在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動，但應(yīng)避免重體力勞動或劇烈運動。
• 保持規(guī)律的作息，保證足夠的睡眠，避免過度勞累。
• 注意日常生活衛(wèi)生，換季注意及時增減衣服，避免感染。

三尖瓣關(guān)閉不全的患者在輕中度反流的時候，死亡風(fēng)險較低，但是重度反流的時候，死亡的風(fēng)險是明顯增加的。尤其是合并有重度二尖瓣狹窄、重度肺動脈高壓者死亡率比較高。