三尖瓣下移畸形

今天臘月二十九，是虎年的倒數(shù)第二天。今天上午以一臺(tái)79歲阿姨雙瓣置換術(shù)后全胸腔鏡三尖瓣成形手術(shù)結(jié)束了虎年的常規(guī)手術(shù)！剛過(guò)完農(nóng)歷小年的本周除了正中開(kāi)胸手術(shù)外，我還完成了8例全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)：包括2臺(tái)二尖瓣成形，1臺(tái)二尖瓣置換，1臺(tái)主動(dòng)脈瓣置換，2臺(tái)左房粘液瘤切除，2臺(tái)再次三尖瓣手術(shù)！其中既有花季少女、翩翩少年，也包括一位80歲老先生，及一位合并脊柱腫瘤需要抓緊手術(shù)的患者！所有的病人手術(shù)都很順利，所有的病人術(shù)后都在快速的康復(fù)中！感謝所有在虎年給與我及我的手術(shù)團(tuán)隊(duì)幫助支持的人們，兔年里我們還會(huì)繼續(xù)努力！提前祝大家兔年幸福安康！

三尖瓣下移畸形是一種罕見(jiàn)的先天性心臟畸形，每200000個(gè)嬰兒中有1-5個(gè)患有這種疾病，占所有先天性心臟病不到1%。1866年Ebstein首先報(bào)道一例，故該疾病亦稱(chēng)為Ebstein畸形、埃勃斯坦畸形。在正常心臟中，三尖瓣控制著從右心房到右心室的血液流動(dòng)。三尖瓣有三個(gè)瓣葉，分別是前瓣、后瓣和隔瓣。當(dāng)瓣葉開(kāi)放時(shí)，使血液從右心房流向右心室，瓣葉關(guān)閉時(shí)可防止血液在心臟泵血時(shí)回流到右心房。而Ebstein畸形患者，三尖瓣向右心室移位，主要是隔瓣葉和后瓣葉下移，常附著于近心尖的右心室壁而非三尖瓣的纖維環(huán)部位，前瓣葉的位置多正常。因而右心室被分為兩個(gè)腔，畸形瓣膜以上的心室腔壁薄，與右心房連成一大心腔，是為“心房化的右心室”；畸形瓣膜以下的心腔包括心尖和流出道為“功能性右心室”，起平常右心室相同的作用，但右心室相對(duì)地較小。Ebstein畸形患者常常出現(xiàn)三尖瓣返流，血液從右心室回流入右心房，導(dǎo)致右心房增大?；加蠩bstein畸形的兒童還可能有其他先天性心臟疾病，包括房間隔缺損、卵圓孔未閉、室間隔缺損或肺動(dòng)脈瓣狹窄。當(dāng)患者發(fā)生右心房壓增高，此時(shí)如有心房間隔缺損或卵圓孔開(kāi)放，則可導(dǎo)致心臟內(nèi)出現(xiàn)右至左分流，而出現(xiàn)發(fā)紺。2022年7月26日，我們解剖矯治一例三尖瓣下移畸形病人，患者女，59歲。連續(xù)縫合閉合房缺，開(kāi)放后TEE示三尖瓣關(guān)閉好，成形效果滿意。避免了三尖瓣置換，避免了吃抗凝藥，大大提高了病人的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

概述埃布斯坦畸形是一種較少見(jiàn)的先天性心臟畸形。埃布斯坦畸形患者的三尖瓣（位于心臟右側(cè)心房心室之間的瓣膜）功能異常，位于較正常人在右心室中更低的位置，同時(shí)三尖瓣瓣葉發(fā)育異常。三尖瓣下移后關(guān)閉不全，導(dǎo)致右心室血液返流回右心房，心臟這部分做功為無(wú)效做功。埃布斯坦畸形會(huì)導(dǎo)致心臟擴(kuò)大和心力衰竭。埃布斯坦畸形患者如果沒(méi)有相關(guān)的癥狀體征，僅需要定期復(fù)查隨訪監(jiān)測(cè)心臟結(jié)構(gòu)和功能。如果有明顯癥狀體征，或者出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心功能降低則需要治療。治療方法包括藥物和手術(shù)治療。癥狀輕癥埃布斯坦畸形可能成人后才出現(xiàn)癥狀。主要癥狀體征包括：氣促，特別是勞累后，疲倦，心慌或者心律不齊（心律失常），因?yàn)榈脱鯇?dǎo)致嘴唇和皮膚顏色青紫（紫紺）。什么時(shí)候需要看醫(yī)生如果您或您的孩子有心力衰竭的癥狀如一般活動(dòng)后易疲勞、氣促，或者出現(xiàn)嘴唇、手指腳趾甲床等位置顏色青紫，需要看醫(yī)生。醫(yī)生會(huì)建議您到先天性心臟病專(zhuān)業(yè)醫(yī)生處進(jìn)行檢查。原因埃布斯坦畸形是先天性心臟病的一種，其具體產(chǎn)生原因未知。想了解埃布斯坦畸形對(duì)心臟功能的影響，需要了解心臟如果正常工作以滿足機(jī)體血液供應(yīng)。心臟如何工作心臟主要由四個(gè)空腔組成，上部的兩個(gè)腔為心房，負(fù)責(zé)回收血液；下部的兩個(gè)腔為心室，負(fù)責(zé)泵血。心臟中四個(gè)瓣膜交替開(kāi)關(guān)，起到單向閥門(mén)作用，使血流方向保持單向。每個(gè)瓣膜由兩到三個(gè)堅(jiān)韌的結(jié)締組織瓣葉構(gòu)成，瓣膜關(guān)閉時(shí)阻止血液從下一個(gè)腔返流回先前的腔。全身各處的低氧血回收入右心房，然后通過(guò)三尖瓣進(jìn)入右心室，右心室將這些低氧血經(jīng)肺動(dòng)脈瓣泵入肺動(dòng)脈到達(dá)肺臟進(jìn)行氧和。肺臟內(nèi)高氧血回收入左心房，通過(guò)二尖瓣進(jìn)入左心室，左心室將這些高氧血通過(guò)主動(dòng)脈瓣泵入主動(dòng)脈流向全身各處。埃布斯坦畸形的病理生理變化埃布斯坦畸形患者三尖瓣位置較正常更低，位于右心室內(nèi)，導(dǎo)致右心室的一部分變成右心房的一部分（右心室房化），導(dǎo)致右心房更大而右心室容積縮小功能異常。同時(shí)三尖瓣瓣葉功能異常，導(dǎo)致瓣葉關(guān)閉不全，使血液從右心室返流回右心房（三尖瓣返流）。瓣膜的位置和瓣葉功能損傷程度因人而異。一些患者瓣膜只有輕微異常，而有些人三尖瓣位置下移嚴(yán)重且瓣膜返流量很大。三尖瓣返流的血量越大，右心房?jī)?nèi)的血液越大右心房相應(yīng)的越大。同時(shí)右心室為了將足夠的血液泵入肺臟會(huì)擴(kuò)張，因?yàn)榉戳鲿?huì)減少右心室血量。因此右心房右心室都會(huì)擴(kuò)張，擴(kuò)張后心功能變差，導(dǎo)致心力衰竭。埃布斯坦畸形的合并畸形埃布斯坦畸形可能合并其他先天性心臟畸形，包括：房間隔缺損（卵圓孔未閉）：很多埃布斯坦畸形患者的左右兩心房之間的房間隔上有房間隔缺損或者沒(méi)有閉合的活瓣樣的小卵圓孔（卵圓孔未閉）。卵圓孔是胎兒期房間隔上正常存在的小孔，通常生后自行閉合，但有些持續(xù)開(kāi)放成為卵圓孔未閉，卵圓孔未閉通常不會(huì)產(chǎn)生較大影響。由于埃布斯坦畸形中右心房?jī)?nèi)血量增加壓力升高，右心房?jī)?nèi)的低氧血會(huì)通過(guò)房間隔缺損或者未閉的卵圓孔流入左心房，導(dǎo)致低氧血未經(jīng)過(guò)肺臟氧和直接在左心與高氧血混合后流向全身，導(dǎo)致全身血氧含量低。低血氧會(huì)導(dǎo)致嘴唇、皮膚等處顏色青紫（紫紺）。心律不齊（心律失常）：有些埃布斯坦畸形患者經(jīng)常合并心動(dòng)過(guò)速等心律失常。這些心律失常導(dǎo)致心臟工作效率降低，特別是三尖瓣返流嚴(yán)重時(shí)。有些情況下心率過(guò)快會(huì)導(dǎo)致暈厥。WPW（Wolff-Parkinson-White）綜合征：有些埃布斯坦畸形患者會(huì)合并WPW綜合征，為心臟內(nèi)異常通路導(dǎo)致心律失常。WPW綜合征會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速引起暈厥。危險(xiǎn)因素埃布斯坦畸形等先天性心臟病產(chǎn)生于胎兒心臟發(fā)育早期，其具體產(chǎn)生原因未知?；蚝铜h(huán)境因素可能共同參與。有先天性心臟病家族史會(huì)增加埃布斯坦畸形發(fā)病率。孕期暴露于特定藥物如鋰劑可能與胎兒埃布斯坦畸形發(fā)病相關(guān)。并發(fā)癥許多輕癥埃布斯坦畸形并發(fā)癥少見(jiàn)，然而特定情況需要小心：日?；顒?dòng)：如果埃布斯坦畸形患者的心臟大小基本正常沒(méi)有心律失常，基本上可以參加大多數(shù)日?；顒?dòng)。根據(jù)癥狀和體征，醫(yī)生會(huì)建議您避免特定競(jìng)技性活動(dòng)如足球、籃球等。醫(yī)生會(huì)幫您選擇適合您的運(yùn)動(dòng)。孕期注意：大多數(shù)情況下輕癥埃布斯坦畸形患者可以安全懷孕、生產(chǎn)，但存在風(fēng)險(xiǎn)。如果您計(jì)劃懷孕，需要提前聯(lián)系醫(yī)生。醫(yī)生會(huì)評(píng)估懷孕是否安全，幫助決定孕期和胎兒需要做那些額外檢查。醫(yī)生可能還會(huì)建議孕前的一些治療以改善癥狀和心功能狀態(tài)。懷孕和生產(chǎn)都會(huì)給心臟和循環(huán)系統(tǒng)帶來(lái)額外的負(fù)擔(dān)。一般情況可以嘗試順產(chǎn)，少見(jiàn)情況會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致媽媽或胎兒死亡。埃布斯坦畸形的其他并發(fā)癥包括心力衰竭、心律失常等，偶見(jiàn)心跳驟停和中風(fēng)等。

三尖瓣下移畸形又稱(chēng)為埃勃斯坦畸形，是一種罕見(jiàn)的先天性心臟畸形，雖不是像主動(dòng)脈夾層那樣的急危重癥，但仍會(huì)危及生命，臨床統(tǒng)計(jì)表明，三尖瓣下移畸形均可呈現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速， 不過(guò)大多病例發(fā)展至學(xué)齡期才逐漸出現(xiàn)癥狀，如活動(dòng)后氣急、發(fā)紺、心悸等癥狀。多數(shù)患者生長(zhǎng)發(fā)育差，體格瘦，小于10歲的患兒如果發(fā)紺癥狀較輕，患兒生存率較高，僅5%在10歲左右死亡，但重度發(fā)紺患兒肢體因缺血缺氧可出現(xiàn)杵狀指，重度發(fā)紺患者容易出現(xiàn)心力衰竭，死亡率很高，約80%在10歲左右死亡。大多數(shù)病人在20歲前死亡。因其死亡率高，所以仍需患者引起重視，積極治療，身體條件可耐受手術(shù)的患者建議盡早進(jìn)行手術(shù)治療，提高遠(yuǎn)期生存率，提升患者生活質(zhì)量和活動(dòng)耐受力。三尖瓣下移畸形的患者三尖瓣向右心室移位，附著部位不在正常的三尖瓣的纖維環(huán)部位，而是近心尖的右心室壁。瓣膜分前葉、隔葉、后葉，前葉的位置多正常，下移的一般是隔葉和后葉，不同位置的瓣葉將右心室分為兩個(gè)腔，畸形瓣膜以上的心室腔與右心房連成一大心腔，稱(chēng)為“心房化的右心室”，其功能與右心房相同，由于右心房和房化右心室高度擴(kuò)大，胸骨左緣可收縮期雜音，偶爾可聞及舒張期雜音?；伟昴ひ韵碌挠倚氖乙虮环只?，心腔相對(duì)地較小，殘余右心室仍負(fù)擔(dān)正常人右心室功能，稱(chēng)為“功能性右心室。三尖瓣下移畸形可同時(shí)伴隨其他畸形，如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損等。該病超聲心動(dòng)圖檢查便捷無(wú)創(chuàng)，是診斷該病金標(biāo)準(zhǔn)，建議發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀體征及早就醫(yī)。

Ebstein畸形是一種復(fù)雜的先天型心臟病，三尖瓣和右心室均有畸形。定義：三尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)異常，隔瓣的起源處均有不同程度下移右心室，同時(shí)，右心室發(fā)育畸形。發(fā)病率 1：21萬(wàn)分娩 占CHD中0.5%-1% 1866年德國(guó)人Ebstein根據(jù)尸體解剖首次闡述了該心臟畸形，所以后人稱(chēng)之為Ebstein畸形。n病因不清，母親孕早期含鋰，發(fā)病高。n右心室流入部?jī)?nèi)部分層不全，后瓣隔瓣未達(dá)到瓣環(huán)。病理解剖：三尖瓣下移和發(fā)育不全以及右心室發(fā)育不全房化心室：三尖瓣環(huán)與下移的瓣膜附著處之間的部分，心室壁薄內(nèi)膜平滑，缺乏心肌收縮能力。功能心室：位于下移的瓣膜附著處至肺動(dòng)脈環(huán)，具有收縮功能。約有20%—30%在胎內(nèi)死亡。在能出生的患兒中又有45%在出生3個(gè)月內(nèi)死亡。在生存的患者中的平均壽命為37歲。手術(shù)治療主要解決：1.房化心室。2.三尖瓣返流。3.其他合并癥：房間隔缺損 預(yù)激綜合征等。目的：要達(dá)到消除靜脈通過(guò)右心系統(tǒng)的障礙，順利進(jìn)入肺循環(huán)系統(tǒng)。