傷寒腸穿孔

傷寒腸穿孔是由于傷寒沙門菌侵入腸道后，引起腸道壞死、潰瘍進(jìn)而發(fā)生穿孔，是腸傷寒的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于衛(wèi)生條件差、貧困地區(qū)的患者。

主要表現(xiàn)為腸傷寒病程中突發(fā)腹痛，以右下腹為著，伴有冷汗、心慌、頭暈、體溫下降，隨后癥狀稍緩解后，再度出現(xiàn)持續(xù)腹痛、高熱，難以忍受。

基本病因

本病是由于傷寒沙門菌感染引起的，其發(fā)生主要與下列因素有關(guān)：

• 食用被傷寒沙門菌污染的水或食物。
• 接觸傷寒患者或帶菌者的排泄物。

危險(xiǎn)因素

• 居住環(huán)境條件差、衛(wèi)生習(xí)慣不良。
• 機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，免疫力低下。
• 傷寒發(fā)病前服用瀉藥、接受鋇灌腸。
• 傷寒治療不規(guī)范。
• 傷寒病情進(jìn)展迅速，“來(lái)勢(shì)洶洶”。

本病最典型癥狀為腸傷寒病程中突發(fā)腹痛，以右下腹為甚，伴有冷汗、心慌、頭暈、體溫下降，隨后經(jīng)過(guò)一段“緩解期”，再度出現(xiàn)持續(xù)腹痛、高熱，難以忍受。

典型癥狀

穿孔癥狀：根據(jù)傷寒腸穿孔的病情進(jìn)展過(guò)程，可分為休克期、平靜期、腹膜炎期。

• 休克期：出現(xiàn)腹痛，以右下腹為著，伴有惡心、嘔吐、心慌、冷汗、體溫暫時(shí)下降。
• 平靜期：休克期癥狀稍緩解。
• 腹膜炎期：腹部再次出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛，仍以右下腹為著，伴腹肌緊張、僵硬、體溫升高，部分患者穿孔前可出現(xiàn)排黑便、血便。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會(huì)出現(xiàn)下列癥狀：

• 傷寒病癥狀：包括持續(xù)高熱、腹痛、腹脹、便秘或腹瀉，伴有疲勞、厭食、畏寒、全身酸痛、表情淡漠，部分患者肩、胸、腹部出現(xiàn)紅疹。
• 不典型癥狀：部分老年患者體質(zhì)差、反應(yīng)遲鈍，直到發(fā)生傷寒腸穿孔才感覺(jué)到腹痛。少數(shù)傷寒患者癥狀不明顯，僅有輕度發(fā)熱、頭痛、全身不適等，不引起患者的重視，仍能工作、活動(dòng)，屬逍遙型傷寒病，出現(xiàn)腹痛時(shí)已經(jīng)發(fā)生傷寒腸穿孔。

并發(fā)癥

本病的常見(jiàn)并發(fā)癥有：

• 感染性休克
• 多臟器功能障礙

本病主要是傷寒沙門菌感染引起的，可以通過(guò)下列方法進(jìn)行預(yù)防：

• 改善環(huán)境，保護(hù)水源，防止傷寒沙門菌污染。
• 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后洗手，不吃生食或不潔食物，不飲生水。
• 定期檢查飲食業(yè)從業(yè)人員，禁止帶菌者從事飲食業(yè)，并督促其就診、規(guī)范治療。
• 避免主動(dòng)前往傷寒疫區(qū)、接觸傷寒患者，迫不得已時(shí)可服用復(fù)方新諾明預(yù)防感染，接觸傷寒患者后需醫(yī)學(xué)觀察 21 天。

本病主要依靠血液檢驗(yàn)、病原學(xué)檢查、X 線檢查、診斷性腹腔穿刺進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 血清傷寒凝集試驗(yàn)（肥達(dá)氏試驗(yàn)）：O 抗體效價(jià) 1：80 以上，H 抗體效價(jià) 1：160 以上，具有診斷價(jià)值。
• 病原學(xué)檢查：血液、糞便、尿液、骨髓液等在病程的不同時(shí)期可培養(yǎng)出傷寒沙門菌。
• X 線檢查：發(fā)生傷寒腸穿孔后，腸內(nèi)氣體經(jīng)破孔處進(jìn)入腹腔，患者站立拍攝腹部平片，可見(jiàn)橫膈下方游離氣體。
• 診斷性腹腔穿刺：穿孔后，腸內(nèi)消化液、食糜進(jìn)入腹腔，腹腔穿刺可抽出渾濁液體，培養(yǎng)可見(jiàn)傷寒沙門菌。

早期手術(shù)治療、抗感染治療和術(shù)前術(shù)后積極支持治療是傷寒腸穿孔治療的重中之重。

藥物治療

• 抗感染藥物：用藥前應(yīng)完善病原學(xué)檢查，根據(jù)培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選擇敏感的抗生素，首選左氧氟沙星、氧氟沙星等第三代喹諾酮類藥物。
• 支持治療：積極抗休克治療，糾正體液酸堿平衡紊亂，貧血患者可輸血制品糾正貧血，靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液體提供能量。
• 糖皮質(zhì)激素：病情危重的患者短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎、退熱治療，但使用不當(dāng)可誘發(fā)腸出血、腸穿孔。
• 免疫調(diào)節(jié)：傷寒患者有一定的免疫抑制現(xiàn)象，可選用人血丙種球蛋白、胸腺素，提高免疫力。

手術(shù)治療

• 術(shù)前應(yīng)先積極抗感染、抗貧血、抗休克治療，待休克糾正后再行手術(shù)。
• 手術(shù)方式主要有：
  腸穿孔修補(bǔ)術(shù)：適用于單個(gè)穿孔、腹腔感染輕的患者。
  分段切除吻合術(shù)：適用于多發(fā)穿孔、合并大出血的患者。
  回腸造口術(shù)：適用于腹部感染嚴(yán)重、無(wú)法行單純修補(bǔ)或吻合術(shù)的患者。
• 病情極重、不具備手術(shù)條件者，可在穿孔部位切開、置入導(dǎo)管進(jìn)行引流，加強(qiáng)抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持，待病情穩(wěn)定再行手術(shù)。

• 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后洗手。
• 不吃生食，不飲生水。
• 不吃腐敗、變質(zhì)及不潔食物，多吃新鮮食物，生吃瓜果前注意清洗干凈。

• 改善環(huán)境，保護(hù)水源，注意保持身邊的生活環(huán)境干凈整潔。
• 養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，避免病菌感染。
• 注意日常飲食清潔，避免不潔飲食。
• 加強(qiáng)體育鍛煉，提升個(gè)人抵抗力。

• 越早接受正規(guī)治療的患者，療效越佳，病后一般獲得持久免疫力，預(yù)后較好。
• 延誤治療時(shí)機(jī)的患者，即使接受手術(shù)治療，仍有很高的死亡率，尤其是年老體弱、嬰幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良人群。
• 未接受正規(guī)治療的患者，可繼發(fā)感染性休克、多器官功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。