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劉俊秀主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 56歲的陳女士怎么也不會想到，鼻涕里帶血竟然是癌癥發(fā)出的信號，差點因此摘掉一只眼睛。 什么樣的癌癥居然需要摘眼保命？在北京大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡稱北醫(yī)三院）耳鼻喉科，這樣的患者并不是少數(shù)，因為他們都患上了上頜竇惡性腫瘤。 鼻涕帶血以為是上火 “醫(yī)生，我的鼻涕帶血半年了，現(xiàn)在越來越難受，快幫我看看是不是得了什么?。俊? 2019年2月，陳女士走進了北醫(yī)三院耳鼻喉科的診室。 半年前，陳女士發(fā)現(xiàn)鼻涕里有血，起初她并沒在意，以為是上火吃點去火藥就好了。 過了一段時間之后，鼻涕里有血的情況并沒有得到緩解，反而出現(xiàn)面部腫大等癥狀。 突如其來的變化讓陳女士感覺情況不太妙，在家人的陪伴下來到北醫(yī)三院耳鼻喉科。 聽完陳女士的描述，接診醫(yī)生北醫(yī)三院耳鼻喉科副主任劉俊秀心里有種不詳?shù)念A(yù)感。 鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇CT檢查、病理切片分析顯示，陳女士患上的是上頜竇癌未分化癌。 鼻涕里有血怎么就和癌癥有關(guān)系？面對這樣的結(jié)果陳女士一時難以接受，生活中不少人在春秋季節(jié)都會出現(xiàn)鼻涕里有血絲的情況。 劉俊秀介紹，上頜竇惡性腫瘤是臨床上常見惡性鼻竇腫瘤之一，早期癥狀不明顯，極容易被漏診和誤診，很多人當(dāng)成是上火來處理，由于發(fā)現(xiàn)晚錯過最佳治療時機5年生存率僅為30%－40%。 不容忽視的上頜竇癌 上頜竇是上頜骨體內(nèi)的一個空腔，形狀為錐形，共有5個壁。劉俊秀主任形象比喻上頜竇就像面部里隱藏的一個“房子”，“房子”所在的位置很重要，周邊布滿諸多重要神經(jīng)。 上頜竇的5個壁都很“脆弱”，大部分為薄的密質(zhì)骨板，竇內(nèi)一旦發(fā)生病變將會向四周侵犯。 早期腫瘤較小，只在腔體內(nèi)所以臨床癥狀不明顯。隨著腫瘤逐步長大破壞骨壁，侵入臨近器官、損害肌肉、神經(jīng)等組織。 向頂壁侵入眶內(nèi)，造成眼球運動受限、復(fù)視；向內(nèi)壁可入侵鼻腔，向后侵入翼腭窩，壓迫上頜神經(jīng)和翼內(nèi)肌，造成神經(jīng)疼痛和張口困難，向底壁侵犯牙槽骨及腭部。 “上頜竇癌有個特點就是絕大部分是單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)較少見，腫瘤在竇內(nèi)原發(fā)部位不同，穿破竇壁擴散方向不同，臨床表現(xiàn)也各異?！眲⒖⌒阒魅谓榻B 兩種治療方案 陳女士鼻涕里帶血就不難理解了，這是因為上頜竇內(nèi)病變亮起的“紅燈”，從鼻涕里帶血到面部腫大、出現(xiàn)疼痛其實是癌細(xì)胞向周圍擴散侵入的結(jié)果，而且這個過程速度極快。 檢查顯示，陳女士為上頜竇惡性腫瘤四期，腫瘤已破壞鼻骨，破壞眼眶底壁以及上頜竇后壁。 擺在陳女士面前有兩種治療選擇。 一種是傳統(tǒng)、常規(guī)治療手段，對癌細(xì)胞侵犯區(qū)域進行“趕盡殺絕”，需摘除左眼球，并在面部進行開放式手術(shù)切除已被癌細(xì)胞侵犯組織。這種手術(shù)會讓陳女士“面目全非”，不排除癌癥復(fù)發(fā)的可能。 另外一種治療方案是采用鼻內(nèi)鏡進行微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后配合放化療。這種治療模式對于醫(yī)生團隊要求極高，需要多學(xué)科協(xié)同。北醫(yī)三院耳鼻喉科是國家重點?？?，也是國內(nèi)最早開展此類手術(shù)科室之一。 “不能僅僅只看到癌細(xì)胞，更應(yīng)該看到的是患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)治療方案破壞性極大，鼻腔、口腔會打通，患者需要戴牙托，影響進食，生活將會受到很大影響?！眲⒖⌒阒魅握f。 陳女士不到60歲，如果采取開放式全切手術(shù)，即使術(shù)后沒有出現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)的情況，這種治療對于患者的身心將會造成巨大創(chuàng)傷，日后正常工作生活難以進行。 在匯集了麻醉、病理、影像、腫瘤放化療科等多學(xué)科的MDT診療模式下，通過術(shù)前放化療，使得腫瘤邊界相對清楚，沿著腫物假性包膜，北醫(yī)三院耳鼻喉科團隊對陳女士進行了鼻內(nèi)鏡手術(shù)，目前術(shù)后恢復(fù)情況良好。陳女士保住的不僅是眼睛，還保住了做人的尊嚴(yán)和未來正常生活。 “小癌”大影響 作為國家重點?？?，在臨床中劉俊秀主任遇到多例上頜竇惡性腫瘤患者，很多人前往醫(yī)院就診時已經(jīng)錯過了最佳治療時間，發(fā)展到危重程度。 問題：除了癌癥之外，上頜竇還會有哪些疾病，炎癥和囊腫是否會誘發(fā)癌變？ 劉俊秀主任： 上頜竇常見的疾病諸如血管瘤、真菌性感染、鼻竇炎等，真菌性感染也會引起鼻涕中帶血。所以上頜竇癌極易被誤診。單側(cè)面頰部疼痛與麻木、單側(cè)上頜磨牙疼痛和松動、單側(cè)鼻涕帶膿血、單側(cè)鼻塞，這些都是上頜竇癌的典型癥狀需要留心和注意。 問題：上頜道癌發(fā)病率如何？ 劉俊秀主任： 上頜竇癌的發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的0.7%～2.5%左右，占耳鼻喉各部惡性腫瘤總數(shù)的20%，在鼻竇惡性腫瘤中最常見約為60%～80%。好發(fā)于40～60歲，以男性多見。上頜竇癌病理常見為鱗狀細(xì)胞癌，其次是腺癌、囊腺癌、未分化癌，目前病因不明確。 從發(fā)病率上看上頜竇癌是“小眾癌癥”，在中國巨大人口基數(shù)的情況下，上頜竇癌患者人群也很龐大。由于癌變部位位于面部，一些治療手段會造成面部受損，甚至影響到患者的進食，治療中應(yīng)充分考慮患者術(shù)后的情況，微創(chuàng)等綜合治療手段是未來發(fā)展的方向。2019年06月05日
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 疾病概述：上頜竇癌分原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。原發(fā)性是指原發(fā)于上頜竇內(nèi)黏膜的癌；繼發(fā)性主要是指原發(fā)于上牙齦、腭部、鼻腔、篩竇的癌侵入上頜竇所致。這里討論的是原發(fā)性上頜竇癌。上頜竇癌以鱗癌為最常見，占90%以上，偶為腺上皮癌。上頜竇癌的發(fā)生與長期吸煙、吸入粉塵及接觸鎳、鉻等金屬元素有關(guān)。臨床表現(xiàn)：上頜竇癌發(fā)病年齡多為50~60歲，男性稍多于女性。早期癌局限于上頜竇內(nèi)，患者一般無自覺癥狀，不易發(fā)覺。當(dāng)腫瘤發(fā)展到一定程度者才出現(xiàn)明顯癥狀。上頜竇癌可發(fā)生于任何一處竇內(nèi)黏膜，并向竇內(nèi)及鄰近組織浸潤擴散。從內(nèi)眥到下頜角作一假想連線，將上頜竇分為上部結(jié)構(gòu)和下部結(jié)構(gòu)兩部分：上部包括上頜竇后壁，頂壁的后半部，其余骨壁屬下部。原發(fā)于上頜竇上部結(jié)構(gòu)的腫瘤可經(jīng)上頜竇后壁進入翼腭窩、顳下窩、顱中窩或經(jīng)上頜竇上壁進入眼眶，或經(jīng)篩竇進入顱前窩。原發(fā)于上頜竇下部結(jié)構(gòu)的腫瘤可經(jīng)上頜竇下壁擴散至口腔，經(jīng)內(nèi)壁至鼻腔，經(jīng)前外側(cè)壁進入頰部軟組織、顳下窩。上頜竇癌發(fā)生于上頜竇內(nèi)壁時，患者先出現(xiàn)鼻塞、鼻出血、一側(cè)鼻腔分泌物增多、鼻淚管阻塞流淚現(xiàn)象。腫瘤發(fā)生自上頜竇上壁時，常先有眼球突出、移位，甚至引起復(fù)視。腫瘤發(fā)生自上頜竇外壁時，則表現(xiàn)為面部及唇頰溝腫脹、破潰，眶下神經(jīng)受累時眶下區(qū)麻木。腫瘤發(fā)生自上頜竇下壁時，則先引起牙松動、疼痛、齦頰溝腫脹，如誤診為牙周炎將牙齒拔除后，創(chuàng)口不能愈合，形成潰瘍，腫瘤突出于牙槽部。晚期上頜竇癌可能波及整個上頜竇以及篩竇、蝶竇、顴骨、翼板、顱底部等，引起相應(yīng)的臨床癥狀。上頜竇癌可轉(zhuǎn)移到同側(cè)的下頜下及頸上部淋巴結(jié)，有時也可轉(zhuǎn)移至耳前及咽后淋巴結(jié)。遠處轉(zhuǎn)移少見。診斷要點：由于上頜竇包含在上頜骨內(nèi)，原發(fā)于上頜竇內(nèi)的腫瘤早期多無明顯癥狀，對其早期診斷尤為重要。當(dāng)患者出現(xiàn)單側(cè)鼻塞、鼻出血、阻塞性上頜竇炎、上牙牙齦腫脹、牙齒松動時，應(yīng)考慮到上頜竇癌的可能性。應(yīng)通過臨床檢查和X線牙片、曲面體層片、華氏位等排除牙周炎、根尖炎的可能。對高度懷疑為上頜竇癌者，CT檢查應(yīng)作為首選，其在判斷有無原發(fā)腫瘤及腫瘤定位上很有價值。上頜竇癌的確診要結(jié)合病理診斷結(jié)果。早期上頜竇癌穿刺沖洗液濃縮涂片細(xì)胞學(xué)檢查，僅作為可疑病例的診斷方法之一。最可靠的方法是通過鼻內(nèi)鏡或上頜竇開窗直接探查活檢。晚期腫瘤穿破周圍組織而呈現(xiàn)在鼻腔、口腔、眶內(nèi)甚至皮下時，可直接鉗取、吸取或切取活檢。鑒別診斷：上頜竇癌與上牙齦癌、腭癌的鑒別1，上牙齦癌 先有牙痛、牙松動等牙槽部癥狀；晚期侵犯上頜竇。牙齦部初始就有潰瘍，常波及整個腫瘤生長區(qū)，牙松動、脫落較晚。X線片顯示：上頜竇無破壞或底壁破壞?？寡字委煙o效。2，腭癌 多為外生型或潰瘍型，基底不活動，質(zhì)地偏硬。早期易侵犯硬腭骨質(zhì)，晚期可侵及鼻腔、上頜竇、牙齦、牙槽突等?？寡字委煙o效。治療原則：盡量早期發(fā)現(xiàn)，及早確診，行以手術(shù)為主的綜合治療。上頜竇癌的治療是以手術(shù)為主，輔以術(shù)前后放療或化療等的綜合治療。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年05月04日7107
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