燒傷

患者在工作中因?yàn)椴僮鞑簧骰蛘弑Ｗo(hù)失靈，被印燙機(jī)或者塑封機(jī)的熱滾筒壓在手上，而造成手指或者手背的三度燒傷，一般可能會涉及到全層皮膚燙傷甚至皮下組織和肌腱都被累及。需要立即清創(chuàng)后做皮瓣覆蓋。皮瓣設(shè)計和選擇要根據(jù)病人的實(shí)際情況來考慮，通常選擇最適合的方式來修復(fù)。圖中的年輕女性患者被180度的熱擠壓傷手部的食指、中指和環(huán)指，全層皮膚壞死，肌腱暴露。需要立即清創(chuàng)手術(shù)，把壞死組織清除食指和中指有肌腱暴露，立即行皮瓣覆蓋，環(huán)指基底良好適合直接植皮。皮瓣存活后斷蒂，然后分指修薄，恢復(fù)原狀

?燒傷焦痂及筋膜切開減壓術(shù)???為什么要行燒傷焦痂或筋脈切開減壓術(shù)？焦痂為深度燒傷的壞死組織，無彈性，可限制局部水腫向外擴(kuò)展而產(chǎn)生壓迫作用。對環(huán)形焦痂需及早施行焦痂切開減壓術(shù)，必要時需同時行筋膜切開減壓，以解除焦痂對肢體血液循環(huán)的壓迫及對呼吸的影響。燒傷焦痂或筋脈切開減壓術(shù)的適應(yīng)證是什么？有礙呼吸和影響血液循環(huán)的焦痂均應(yīng)及早施行焦痂切開減壓術(shù)。發(fā)生在肢體上的焦痂可阻礙血液循環(huán)，導(dǎo)致組織供血不足或回流障礙，發(fā)紺，脈搏減弱，感覺減退，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肌肉或肢體壞死。發(fā)生在頸部、胸部區(qū)域的環(huán)形焦痂，可嚴(yán)重影響呼吸，導(dǎo)致呼吸困難。骨頸膜室綜合征：即由骨、骨筋膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。常表現(xiàn)為“5P”征，無疼痛（Painless），蒼白（Pallor），感覺異常（Paresthesia），肌肉癱瘓（Paralysis），無脈（Pulselessness）。各部位環(huán)形焦痂切開的方法？頸部環(huán)形焦痂：沿胸鎖乳突肌后緣切開，深達(dá)頸闊肌。如為電燒傷或腫脹嚴(yán)重者，應(yīng)切開頸闊肌膜，以徹底松解環(huán)形焦痂的壓迫。胸部環(huán)形焦痂：切口雙側(cè)腋前線，自鎖骨下2cm處切開至第10肋如為胸腹焦痂，需沿肋緣下再切開，切口兩端與雙側(cè)腋前線切口相會，切口深度均應(yīng)達(dá)深筋膜。上肢環(huán)形焦痂：應(yīng)在肢體長軸內(nèi)，外側(cè)正中線切開，前臂尺側(cè)切口，應(yīng)從內(nèi)上髁前方直達(dá)尺骨莖突，橈側(cè)切口應(yīng)從外上髁前方直達(dá)橈骨莖突，切口均應(yīng)達(dá)深筋膜。注意勿使尺、橈神經(jīng)裸露或損傷。手環(huán)形焦痂：關(guān)鍵是松解手內(nèi)肌，以免受壓，造成缺血性攣縮。自前臂橈側(cè)切口經(jīng)腕直達(dá)拇指橈側(cè)，自前臂尺側(cè)切口經(jīng)腕直達(dá)手尺側(cè)，在其尺橈兩側(cè)直達(dá)指尖。如手部嚴(yán)重腫脹，應(yīng)在切開腕橫韌帶，松解腕管，以減輕正中神經(jīng)受壓。在手背掌骨間做切口，打開骨間肌間隙，松解手內(nèi)肌。手指在側(cè)后方切開減壓。下肢環(huán)形焦痂：在肢體長軸內(nèi)外側(cè)切開，貫穿焦痂全長，深達(dá)皮下、深筋膜層面。小腿環(huán)形焦痂若未及時做焦痂切開減張，易發(fā)生脛前肌群的壞死及腓總神經(jīng)的癱瘓，因脛前間隙的兩側(cè)為脛腓骨，后側(cè)為骨間膜，前側(cè)為深筋膜，空隙不多。在焦痂切開時，應(yīng)同時做脛前筋膜的切開減壓，切口應(yīng)在脛骨前肌外側(cè)緣。足環(huán)形焦痂：切口位于足的兩側(cè)，并與小趾及踇趾外側(cè)相連。在趾骨骨間肌的表面做縱長切口，以松解足內(nèi)肌。焦痂切開減張切口如何覆蓋？焦痂切開減張口，可用碘仿紗條、碘伏紗布、銀離子敷料、異體皮、異種皮、人工皮膚等覆蓋，其上用厚紗布覆蓋后切口兩側(cè)用粗線固定。注意事項焦痂切開減張，急診手術(shù)操作，必要時床旁施行，不可拖延，如等到體征完全出現(xiàn)，肢體可能已發(fā)生不可逆損害或呼吸衰竭。減張時注意勿損傷神經(jīng)及皮下血管，減張后注意觀察減張口滲血情況，如有活動性出血，及時給與結(jié)扎或縫扎止血。

燒傷科主要治療以下幾類疾?。阂?、燒傷1.熱燒傷：由火焰、熱水、熱蒸汽等高溫物質(zhì)引起的燒傷。比如在火災(zāi)中被燒傷、被開水燙傷等。2.電燒傷：包括低壓電燒傷和高壓電燒傷。例如，不慎觸碰漏電的電器或高壓電線導(dǎo)致的損傷。3.化學(xué)燒傷：因接觸強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、磷等化學(xué)物質(zhì)而造成的燒傷。比如在實(shí)驗(yàn)室或工廠中發(fā)生的化學(xué)物質(zhì)泄漏導(dǎo)致的皮膚損傷。二、凍傷在極寒環(huán)境下，身體局部或全身受凍引起的損傷。如在寒冷的冬季長時間暴露在戶外，可能導(dǎo)致凍傷。三、皮膚慢性潰瘍及難愈創(chuàng)面1.糖尿病足潰瘍：糖尿病患者由于長期血糖控制不佳，導(dǎo)致下肢血管和神經(jīng)病變，容易出現(xiàn)足部潰瘍。燒傷科可以通過創(chuàng)面處理、局部應(yīng)用促進(jìn)創(chuàng)面愈合的藥物等方法進(jìn)行治療。2.壓瘡：長期臥床的患者，由于局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，容易發(fā)生壓瘡。燒傷科可以根據(jù)壓瘡的不同階段，采取相應(yīng)的治療措施。3.放射性潰瘍：接受放射治療的患者，可能出現(xiàn)皮膚放射性潰瘍。燒傷科可以通過手術(shù)、創(chuàng)面修復(fù)等方法進(jìn)行治療。四、各種瘢痕的治療1.燒傷后瘢痕：燒傷愈合后，常出現(xiàn)增生性瘢痕或瘢痕疙瘩，影響外觀和功能。燒傷科可以通過壓力治療、藥物治療、激光治療、手術(shù)等方法進(jìn)行瘢痕的預(yù)防和治療。2.外傷后瘢痕：如手術(shù)切口、擦傷等外傷后形成的瘢痕，燒傷科也可以進(jìn)行相應(yīng)的治療。五、其他相關(guān)疾病1.皮膚軟組織感染：燒傷患者由于皮膚屏障受損，容易發(fā)生皮膚軟組織感染、各種創(chuàng)面不愈合等等。燒傷科可以通過抗感染治療、創(chuàng)面處理等方法進(jìn)行治療。2.皮膚腫物切除后創(chuàng)面修復(fù)：對于一些皮膚腫物，如痣、脂肪瘤等，切除后需要進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)，燒傷科可以采用皮片移植、皮瓣移植等方法進(jìn)行修復(fù)。

一、什么是氫氟酸？氫氟酸是氯化氫與氟礦石（含氟化鈣97%）反應(yīng)產(chǎn)生的氟化氫冷卻后形成的液體。該液體是清澈、無色、易發(fā)煙的腐蝕性液體，有強(qiáng)烈的刺激性氣味。濃度大于40%的氫氟酸溶液可產(chǎn)生煙霧。氫氟酸具有極強(qiáng)的腐蝕性，能強(qiáng)烈的腐蝕金屬、玻璃和含硅的物體。主要用于鋁和鈾的提取、玻璃的雕刻、不銹鋼表面含氧雜質(zhì)的清洗。二、氫氟酸對皮膚組織損傷的機(jī)理是什么？氫氟酸對組織損傷的機(jī)理首先是直接腐蝕接觸的皮膚，其次是氟離子的滲透，導(dǎo)致深部組織的壞死、組織脫鈣、疼痛。1.氫氟酸燒傷后的疼痛呈遲發(fā)性、頑固性的劇烈疼痛，這種疼痛有時麻藥也無法緩解。一般疼痛發(fā)生在傷后1~8小時。2.氫氟酸對組織的損傷是進(jìn)行性的，燒傷面積和深度可以不斷進(jìn)展。特別是指、趾甲受損時，可向指、趾甲下侵犯，這是因?yàn)闅浞岬母g作用，促進(jìn)氟化物向深部組織侵犯，指、趾甲沒有角化層存在，氫氟酸可以迅速穿過甲床、基質(zhì)和指、趾骨，侵犯指、趾下。3.氫氟酸嚴(yán)重?zé)齻梢砸鹑碇卸竞桶l(fā)生致命的低鈣血癥。氫氟酸中的氟離子與血中游離的鈣離子結(jié)合形成氟化鈣，血鈣濃度迅速降低。三、氫氟酸燒傷后應(yīng)該如何治療？1.迅速脫去污染的衣服、手套，用大量的流動清水沖洗創(chuàng)面，水皰給予清除，有指、趾甲侵犯的必要時給予拔除指、趾甲。2.用葡萄糖酸鈣或氯化鈣濕敷創(chuàng)面或行局部注射。3.對有水皰或深部組織壞死的，需行手術(shù)清創(chuàng)。4.合并吸入性損傷時，立即吸氧，并用葡萄糖酸鈣霧化，嚴(yán)重情況需行氣管切開置管術(shù)，便于氣道管理。

我們在門診和病房經(jīng)常面對一個高頻問題，被患者及家屬問過很多次，就是說：醫(yī)生，傷口是不是不要包這么厚，不透氣啊，會不會捂壞影響傷口愈合??？我也回答過很多次：所有傷口都盡量包扎起來，不要直接暴露于空氣中。為何呢？第一、傷口需要一個適度濕性的愈合環(huán)境，干燥、暴露會導(dǎo)致傷口加深，這是我和我導(dǎo)師李利根教授研究了十幾年的課題，干燥、暴露會導(dǎo)致燒傷創(chuàng)面加深，對其他傷口也同樣適用，這點(diǎn)是毋庸置疑的。感興趣的小伙伴可以去搜索我和導(dǎo)師的相關(guān)中英文文章，機(jī)制很復(fù)雜，就不在這里贅述；第二、包扎可以保護(hù)傷口避免外界污染，吸收傷口滲液，作為藥物覆蓋傷口發(fā)揮作用的載體。這點(diǎn)很好理解，傷口暴露著，抹藥就維持不了多久，很快就會被蹭掉或者揮發(fā)掉；第三、“包扎起來傷口不透氣”，這個觀點(diǎn)是不對的。皮膚所謂的需要透氣，其實(shí)是需要將皮膚的水分盡快風(fēng)干，不要聚集著水分過多導(dǎo)致傷口被漚壞?？梢韵胂笙卤ｕr膜保護(hù)食物的原理，其實(shí)就是不透氣，能保持住水分。但是我們傷口用的紗布不是保鮮膜那種性質(zhì)，而是非常透氣透水的敷料，它能通過虹吸作用及時將傷口滲液排出，還能保證傷口局部不被污染，維持適當(dāng)?shù)臐裥晕h(huán)境，所謂適度的微環(huán)境就是既不干燥，也不至于太潮濕，多層無菌紗布包扎能夠完美勝任這一要求。下面這個病例就是傷口暴露導(dǎo)致傷口加深、感染的典型例子，在此分享一下。男，27歲，因熱水燙傷左大腿5天、傷口紅腫、疼痛入院。追問病史，是在宿舍不小心被熱水燙傷，當(dāng)時用了涼水沖洗，起了水泡，后來泡皮脫落了，就一直自己抹燙傷膏、傷口暴露，來診時已經(jīng)局部紅腫、疼痛，伴體溫升高，扛不住了才來就診的。從致傷因素和病史推斷：剛開始傷口以淺二度為主，后面由于暴露、干燥，加上沒有限制下地走路，導(dǎo)致局部傷口加深，目前為深二度，伴傷口感染，如果控制不及時，可能就加深為三度燒傷甚至更嚴(yán)重引起全身炎癥反應(yīng)、膿毒血癥。入院后迅速給予抗感染、補(bǔ)液治療，完善術(shù)前準(zhǔn)備，予以急診創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)+VSD負(fù)壓封閉引流術(shù)，一次手術(shù)后傷口感染即得到顯著控制，肉芽紅潤，繼續(xù)第二次VSD負(fù)壓吸引后傷口已經(jīng)大部分愈合了，后續(xù)再換了幾次藥傷口即完全愈合，一共只住院2個多星期，無需手術(shù)植皮。傷口順利愈合后，后續(xù)還需要注意預(yù)防瘢痕增生的正規(guī)處理，如外用硅酮制劑，彈力加壓，適當(dāng)應(yīng)用激光等?？傊?，這個患者受傷是不幸的，受傷后放任傷口暴露，導(dǎo)致傷口感染加深，是更為不應(yīng)該的。萬幸的是后面及時來院就診，處理得當(dāng)，才扭轉(zhuǎn)了傷口繼續(xù)惡化的局勢，使得傷口快速愈合，良好的清創(chuàng)層次以及VSD的應(yīng)用功不可沒。最后提醒一下，絕大部分傷口都需要包扎的，但也有少數(shù)傷口可以不包扎。比如：1.一度燒傷，無需包扎，也可順利愈合。2.頭面部或者會陰部的小傷口，感染可能性低，包扎難度很大，可以不包扎，不影響愈合時間。3.比較淺的淺二度燒傷，如果泡皮完整，貼附緊密，面積較小，也可以不包扎，泡皮可以作為天然的傷口保護(hù)物，當(dāng)然要記得及時引流水泡液。

《皮膚損傷的早期處理》任何原因所致皮膚損傷早期都需把握住不讓損傷創(chuàng)面再受損傷，被免加重創(chuàng)面的損傷度。怎樣才能被免加重創(chuàng)面的損傷度，作者主張早期規(guī)范全程應(yīng)用美寶濕潤燒傷膏（MEB0），阻隔殘余熱或殘余物對創(chuàng)面再損傷；早期清除創(chuàng)面的污物及壞死組織，被免殘物繼續(xù)損傷皮膚組織；早期抗氧自由基藥物的應(yīng)用（丹參注射液，維生素C，地塞米松，654一2注射液），被免氧自由基對組織細(xì)胞的損傷，同時在創(chuàng)面清創(chuàng)及涂抹MEB0時動作一定要輕柔無疼痛，無出血，無損傷正常皮膚組織，另外創(chuàng)面治愈一周后開始在治愈的創(chuàng)面上涂擦自配制的疤痕治療液，每天2一3次，取得了良好療效。

門診時很多病友都會問我：“我的傷口，結(jié)了痂，痂皮一掉，是不是就好了？”這種愈合方式叫干性愈合，生活中大部分的傷口都是這么愈合的，因?yàn)楸容^輕。但是對于比較深的傷口，或者感染的傷口，就不能這么晾著了，容易感染。就算痂皮掉了，底下往往是一包膿。我們建議使用濕性愈合，也就是上藥包扎的方式來處理深度創(chuàng)面。濕性愈合不會有痂皮出現(xiàn)，所以也就談不上痂皮脫落的問題。

小口畸形，是顏面深度燒傷后最常見的畸形之一。無論燒傷源于火焰、熱液、還是酸堿，均可能因瘢痕增生,導(dǎo)致口周、頰部、下頦等部位的組織失去彈性，肌肉活動受限?？谥荞：鄣牟灰?guī)則收縮,往往導(dǎo)致口唇變形、口裂變小，張口受限。嚴(yán)重畸形甚至窄如魚口，影響言語、呼吸、進(jìn)食。小口畸形的矯正，必須依靠手術(shù)。術(shù)中修整瘢痕，松解攣縮，以開大口裂，并視畸形嚴(yán)重度與累及范圍，利用皮瓣、肌瓣、唇粘膜瓣、頰粘膜瓣等，改善口唇畸形，修復(fù)張口功能。開大后的口裂，側(cè)向一般不超過瞳孔垂線。張口功能的恢復(fù)情況，以張口度為指標(biāo)。如果能在上、下切牙切緣，垂直置入患者的三指，即食指、中指、無名指，可以判斷張口度恢復(fù)到正常。在術(shù)后早期，常有患者抱怨嘴巴大。其實(shí)，這是矯枉過正，目的是抵消恢復(fù)期切口瘢痕收縮導(dǎo)致的口裂回縮。出于同樣目的，建議術(shù)后佩戴支具3~6個月，能有效防止變回小口。

最近收到幾批吸食打火機(jī)氣罐成癮的青少年，因吸食過程中吸煙導(dǎo)致打火機(jī)氣體爆燃燒傷全身，病情都比較危重。在此特別提醒，打火機(jī)氣罐成分主要是丁烷等易燃?xì)怏w，不但容易導(dǎo)致燒傷和火災(zāi)，還有神經(jīng)毒性。提醒家長做好青少年健康和心理教育，預(yù)防受傷！

紅沒破，為一度燒傷，4—6天愈合，有色素沉著。破了粉紅，為淺二度，9—14天愈合，沒有疤痕增生，有色素異常（增生或脫失）。破了，紅白相間，為深二度，3—4周愈合，有疤痕增生，在面部，五官，關(guān)節(jié)，影響功能。創(chuàng)面發(fā)白或焦黃，炭化，為三度燒傷，有疤痕增生，在面部，五官，關(guān)節(jié)，影響功能。燒燙傷后創(chuàng)面表現(xiàn)為：1、皮膚紅未破，灼痛，為一度燒傷，損傷表皮層，4—6天愈合，后期有色素沉著。2、起水泡，皮破了，基底粉紅濕潤，疼痛，為淺二度，9—14愈合，后期愈合創(chuàng)面粉紅，不會長疤痕，有色素異常（沉著和脫失）3、表皮破了，創(chuàng)面基底稍發(fā)白或紅白相間，為深二度，3—4周愈合，有疤痕增生，會影響功能活動。4、創(chuàng)面發(fā)白，或焦黃，炭化，為三度，3周左右創(chuàng)面溶痂腐爛，需要植皮，有疤痕增生，影響功能活動。