燒傷

PRP在創(chuàng)面修復(fù)中應(yīng)用的專家共識(2020版)中華燒傷雜志?PRP文獻(xiàn)?2022-08-2708:54?發(fā)表于四川「濃縮血小板是通過離心從全血中提取出來的血小板濃縮液，含有高濃度的血小板、白細(xì)胞和纖維蛋白。目前的濃縮血小板及衍生制品在臨床應(yīng)用最為常見的形式為富血小板血漿(platelet-richplasma，PRP)，其他的有濃縮血小板、血小板凝膠(PG)、富血小板凝膠(platelet-richgel，PRG)、富血小板纖維蛋白(platelet-richfibrin，PRF)、富含生長因子血漿、濃縮生長因子以及血小板裂解液等。又可根據(jù)是否含有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞分為幾種濃縮血小板亞型，如高濃度白細(xì)胞-PRP和高濃度白細(xì)胞-PRF，低濃度白細(xì)胞-PRP和低濃度白細(xì)胞-PRF以及純的PRP和PRF。也有人根據(jù)是否激活血小板、是否含有血小板外膜進(jìn)行濃縮血小板制品分類。甚至將濃縮血小板制品制備成血小板來源的細(xì)胞外囊泡或PRP衍生的外泌體?？傊蓪⑺羞@些制品統(tǒng)稱為濃縮血小板衍生物或濃縮血小板制品，這類制品能促進(jìn)創(chuàng)面愈合[3]。近年來濃縮血小板制品被應(yīng)用于很多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，顯示出極好的修復(fù)與再生效果?！?1急性創(chuàng)面專家建議1：急性創(chuàng)面應(yīng)用濃縮血小板制品有助于加速修復(fù)，縮短愈合時間，減輕創(chuàng)面疼痛。專家建議2：急性創(chuàng)面應(yīng)用濃縮血小板制品有一定降低創(chuàng)面感染率的作用，可減少換藥次數(shù)。專家建議3：微創(chuàng)、激光治療后輔助應(yīng)用濃縮血小板制品可加速組織修復(fù)，減輕紅斑，對提高愈合質(zhì)量有一定幫助。02慢性創(chuàng)面專家建議1：應(yīng)用濃縮血小板制品對于慢性創(chuàng)面(血管性潰瘍、壓瘡等)而言是一種安全的療法，其對慢性創(chuàng)面肉芽組織的生長和再上皮化有一定促進(jìn)作用，優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)的創(chuàng)面治療。專家建議2：濃縮血小板制品在慢性創(chuàng)面中使用3周以后才開始發(fā)揮作用，但長期使用有增加創(chuàng)面污染的可能性。專家建議3：應(yīng)根據(jù)每例患者皮膚潰瘍病因認(rèn)真考慮PRP的選擇。03靜脈性潰瘍(VU)專家建議1：濃縮血小板治療VU相對便宜和安全，適合在初級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展。專家建議2：濃縮血小板局部外用與創(chuàng)周注射治療均有助于改善VU患者的生活質(zhì)量，減輕疼痛。專家建議3：對濃縮血小板成分、活化狀態(tài)和應(yīng)用方式的細(xì)化可能為未來VU臨床療效和潛在的個體化治療方案增加價值。專家建議4：濃縮血小板對菌群多樣性影響是否有助于VU愈合尚有待更多的證據(jù)。自體PRP治療VU證據(jù)的總體質(zhì)量仍然較低。進(jìn)一步設(shè)計良好的臨床研究，獲得令人信服自體PRP改善VU的愈合的證據(jù)仍有待加強(qiáng)。04壓瘡專家建議1：對于壓瘡，濃縮血小板可加快愈合速度，使?jié)兊谋砻娣e、直徑和周長明顯縮小，且成本較低。專家建議2：濃縮血小板可減少壓瘡的"生物學(xué)環(huán)境"中細(xì)菌的定植，也許未來可發(fā)展成為預(yù)防和治療壓瘡的有效手段。05其他類型的慢性創(chuàng)面專家建議1：濃縮血小板制品治療神經(jīng)營養(yǎng)性潰瘍、放射性潰瘍等難愈創(chuàng)面具有安全、簡便、有效等特點(diǎn)，值得推薦。專家建議2：一些手術(shù)后容易發(fā)生創(chuàng)面不愈、竇道形成或外科創(chuàng)面感染發(fā)生等并發(fā)癥時，濃縮血小板制品是一項(xiàng)很好的治療選擇。專家建議3：從患者依從性、安全性，成本/效益比角度出發(fā)，濃縮血小板治療技術(shù)可以作為很多慢性創(chuàng)面修復(fù)的直接或輔助方式。06移植區(qū)與供區(qū)專家建議1：在皮瓣(片)受區(qū)應(yīng)用濃縮血小板及相關(guān)衍生物可促進(jìn)皮瓣(片)成活。專家建議2：濃縮血小板及相關(guān)衍生制品有助于皮瓣(片)移植中繼發(fā)供區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)，特別是在供皮區(qū)使用該制品能提高修復(fù)質(zhì)量，值得推廣。07愈合質(zhì)量(各類瘢痕)專家建議1：濃縮血小板是多種有創(chuàng)和微創(chuàng)手術(shù)后的輔助治療方式，對改善修復(fù)質(zhì)量、減輕治療過程不良反應(yīng)(紅斑、疼痛、水腫等)、提高預(yù)后效果有積極作用。專家建議2：濃縮血小板對萎縮性瘢痕的治療效果可靠；對增生性瘢痕的治療具有減輕瘢痕和疼痛等作用，但仍有待進(jìn)一步的大樣本RCT支持。濃縮血小板制品在創(chuàng)面治療中的使用方法11知情同意由于細(xì)胞生物治療的標(biāo)準(zhǔn)化較難控制，尤其是一些患者的全身狀況受限，存在一定的不確定性。專家建議：加強(qiáng)與患者及家屬溝通，告知多種結(jié)局，并簽署知情同意書。2　全身狀態(tài)的控制糾正患者的低蛋白，使白蛋白水平>30g/L、血紅蛋白>60g/L、白細(xì)胞計數(shù)>300×109/L、血糖<11mmol/L，糾正低氧血癥、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，維持正常的甲狀腺素水平。專家建議在全身機(jī)體狀況可耐受情況下采集血液。3　局部病因的去除(1)去除壞死組織、改善組織低灌注(踝肱指數(shù)盡量維持在0.9～1.3，血管腔狹窄超過75%的濃縮血小板治療無效)；采用手術(shù)、超聲刀等方式對創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)。感染較嚴(yán)重的創(chuàng)面清創(chuàng)后可配合負(fù)壓吸引、創(chuàng)面沖洗灌注，待創(chuàng)面感染控制后再應(yīng)用濃縮血小板。(2)感染控制。慢性創(chuàng)面常見致病菌中，一定條件下，濃縮血小板對以下幾種可能有抑制能力：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸桿菌；PRP可導(dǎo)致以下細(xì)菌增殖：銅綠假單胞菌、厭氧菌、真菌；另尚缺乏濃縮血小板用于其他致病菌的相關(guān)研究。因此，本共識特別強(qiáng)調(diào)：在應(yīng)用濃縮血小板前應(yīng)最大限度地控制創(chuàng)面感染狀態(tài)，建議對每例慢性創(chuàng)面患者常規(guī)行創(chuàng)面分泌物微生物培養(yǎng)，在應(yīng)用濃縮血小板制品治療時，選用敏感抗生素行系統(tǒng)治療，有助于創(chuàng)面修復(fù)。4　應(yīng)用的時機(jī)、方式與頻率專家建議1：創(chuàng)面使用濃縮血小板治療必須在嚴(yán)格清創(chuàng)基礎(chǔ)上，控制創(chuàng)基微生物的負(fù)荷量與滲出。專家建議2:濃縮血小板的劑型可以是液體、凝膠、凍干粉，其中凍干粉具有一定保存價值；治療創(chuàng)面的方式包括局部外用、直接注射，或聯(lián)合使用，甚至作為生物支架。專家建議3：濃縮血小板可以與眾多手術(shù)(皮片移植或皮瓣轉(zhuǎn)移)或非手術(shù)創(chuàng)面治療(負(fù)壓創(chuàng)面治療、光照治療、功能性敷料等)手段結(jié)合使用。專家建議4：創(chuàng)面治療時至少保證1～2周應(yīng)用1次；若患者身體條件允許，可依據(jù)情況多次使用。每次應(yīng)用3～5d，3次或4次為1個療程。有學(xué)者通過檢索各個數(shù)據(jù)庫，對納入研究的文獻(xiàn)采用Cochrane系統(tǒng)評價方法進(jìn)行薈萃分析，經(jīng)篩選最終納入11篇文獻(xiàn)，分析的結(jié)局指標(biāo)包括創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面愈合時間、住院時間、疼痛評分、細(xì)菌陽性率[70]。建議必須經(jīng)過清創(chuàng)、感染得到有效控制，滲液不多，沒有大面積骨骼及肌腱外露，且有少量肉芽組織生長的創(chuàng)面方考慮使用濃縮血小板治療。PRP用于創(chuàng)面治療時可采用創(chuàng)面邊緣注射、創(chuàng)面直接涂抹(或使用噴槍噴灑、填塞)或者兩者聯(lián)用。同時，PRP制成的具有生物活性的生物材料，可制成固體和半固體形式，價格低廉，可作為現(xiàn)成的非冷藏制品[23]。使用以血漿為基礎(chǔ)的生物材料對緩解急性和晚期皮膚損傷具有一定效果[71]。另外，濃縮血小板可以與脂肪移植、負(fù)壓創(chuàng)面灌注、功能性敷料等創(chuàng)面治療技術(shù)聯(lián)合使用。一項(xiàng)有關(guān)脂肪移植聯(lián)合PRP用于創(chuàng)面治療的系統(tǒng)性回顧分析，共從數(shù)據(jù)庫中篩選出571篇文章，納入1項(xiàng)RCT和2項(xiàng)病例系列案例，結(jié)果顯示所有患者均無明顯并發(fā)癥，與標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)面管理方法相比，脂肪移植和PRP結(jié)合可以獲得更好的創(chuàng)面愈合效果，且愈合時間縮短；但該結(jié)論證據(jù)非常有限，需要進(jìn)一步的研究來評估其對創(chuàng)面的療效[72]。一項(xiàng)針對自體PRG聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓引流治療DFU的數(shù)據(jù)分析顯示，在進(jìn)行研究選擇、數(shù)據(jù)提取和偏倚風(fēng)險評估后，兩者聯(lián)合使用在療效和安全性、健康相關(guān)的生活質(zhì)量、患者住院時間和不良事件方面有益[73]。Elsaid等[74]的RCT結(jié)果顯示，與常規(guī)生理鹽水敷料相比，PRP凝膠敷料能夠有效縮小慢性DFU面積，顯著縮短愈合時間，值得推薦。5　采血量專家建議：一般創(chuàng)面采血量不低于50mL，以保證治療區(qū)域的治療需求。特別是老年患者或一些慢性病(高血壓、糖尿病)患者，以及長期服用抗凝藥物的患者應(yīng)考慮血小板自身的質(zhì)量和活化狀態(tài)，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整6　制備的質(zhì)量控制專家建議：濃縮血小板是一種簡單、安全和成本效益好的治療方式，但需要優(yōu)秀的制備技術(shù)和專業(yè)知識。創(chuàng)面修復(fù)對于PRP的濃度要求較高，目前建議采用二次梯度離心法制備。離心速率、離心力與時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)前各項(xiàng)研究報道的離心時間為5～15min，而離心速率差異較大難以評價。血小板濃度與采血量和離心力的增加呈正相關(guān)。旋轉(zhuǎn)參數(shù)、添加劑以及其他因素都可能影響整體療效，未來的研究應(yīng)該嘗試細(xì)致地描述和記錄他們的方案，以期收集到足夠的數(shù)據(jù)，以形成基于循證醫(yī)學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)方案[77]。專家建議濃縮后的血小板濃度在1000×109/L以上。專業(yè)的制備技術(shù)和專業(yè)理論知識是濃縮血小板治療創(chuàng)面效果的保障[56]。Amable等[78]研究了相對離心力、溫度和時間的變化，以優(yōu)化血小板分離條件，建議血小板活化前后PRP細(xì)胞因子和生長因子的定量可作為標(biāo)準(zhǔn)化治療的指標(biāo)。血液中細(xì)胞成分的分離可通過差速離心來實(shí)現(xiàn)，但要考慮離心轉(zhuǎn)子的半徑[79]。研究提示，PRP商業(yè)套盒治療更方便、有效，但較人工制備費(fèi)用高?？傮w上，本共識建議，PRP治療慢性創(chuàng)面能節(jié)約成本。人工方法適用于醫(yī)院和專業(yè)機(jī)構(gòu)運(yùn)用，PRP商業(yè)套盒可用于初級保健機(jī)構(gòu)，方便、快捷[41]。7　療效的記錄與判斷濃縮血小板治療是否有效的判斷建議在應(yīng)用3周后確定。術(shù)前、術(shù)后要留取影像學(xué)資料，以備在后續(xù)進(jìn)行判斷。效果確實(shí)不夠明顯者，應(yīng)立刻采取其他有效方式。對每例患者留取文字、影像資料，以備所需。禁用或慎用1　絕對禁忌證血小板功能障礙綜合征、重度血小板減少癥、血液動力失穩(wěn)、敗血癥、局部感染、不愿意接受風(fēng)險的患者。2　相對禁忌證(1)應(yīng)用不含有甾體結(jié)構(gòu)的抗炎藥，如阿司匹林、對乙酰氨基酚、雙氯芬酸、布洛芬等，藥物停藥未超過48h。(2)1個月內(nèi)患處曾注射皮質(zhì)激素。(3)全身皮質(zhì)激素治療停藥未超過2周。(4)吸煙、酗酒。(5)近2周有發(fā)熱等現(xiàn)象。(6)惡性腫瘤，尤其是造血系統(tǒng)或骨骼系統(tǒng)。(7)血紅蛋白<100g/L，血小板計數(shù)<100×109/L。(8)踝肱指數(shù)≥0.8且≤1.5。其他注意事項(xiàng)1　安全須知自體濃縮血小板制品的最大優(yōu)點(diǎn)是來自自身，安全性高[80]。目前，自體濃縮血小板在皮膚的應(yīng)用是安全的。但限于方法上的局限性，專家建議未來的研究在評估PRP的有效性和安全性上設(shè)計更具說服力的RCT[81]。臨床使用濃縮血小板制品應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)血液制品應(yīng)用的防護(hù)。在抽血、制備、轉(zhuǎn)運(yùn)和應(yīng)用的操作過程，包括后續(xù)的護(hù)理進(jìn)程中采取全面性防護(hù)措施。(2)避免環(huán)境溫度、高速離心力等因素對血小板的破壞，進(jìn)而對其活性產(chǎn)生影響。(3)預(yù)防感染。PRP具有一定抗菌性，但局部外用、注射前應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格的皮膚消毒和清創(chuàng)處理。2　濃縮血小板治療資格認(rèn)證濃縮血小板治療應(yīng)該由具有國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的臨床醫(yī)師完成。成功并安全地應(yīng)用PRP治療，需要醫(yī)師對創(chuàng)面的分類、診斷、標(biāo)準(zhǔn)療法、療效、風(fēng)險、禁忌證及準(zhǔn)備方法等有全面的認(rèn)識，并能在合適的情況下選擇合適的患者應(yīng)用該療法。3　其他略原創(chuàng)聲明：本文為《中華燒傷雜志》原創(chuàng)文章，版權(quán)歸中華醫(yī)學(xué)會所有。中國整形美容協(xié)會瘢痕醫(yī)學(xué)分會.瘢痕早期治療全國專家共識（2020版）[J].中華燒傷雜志,2021,37(2):113-125.?點(diǎn)個在看你最好看

對于小面積燙傷，燙傷后冷敷。1）如果表皮完整可以在家外涂濕潤燒傷膏，或百多邦軟膏和夫西地酸乳膏，創(chuàng)面保持干燥，每日4次左右。2）如果有水泡，建議用針或牙簽消毒后，刺破水泡，擠出水分，保持干燥，涂藥。3）如果表皮已經(jīng)脫落，說明情況比較嚴(yán)重，建議百多邦軟膏外用，紗布包扎。每日換藥或隔日換藥。濕潤燒傷膏是中藥制劑，具有清熱解毒和鎮(zhèn)痛作用。百多邦軟膏和夫西地酸乳膏具有消炎作用。

燙傷（燒傷）后急救最主要的方式就是自來水涼水沖洗。1）如果是小面積生活燒傷，比如手燒傷，可以用臉盆裝水，里面可以加一點(diǎn)冰塊或冰袋，把手浸泡在里面。或者用濕毛巾包一個冰袋，冷敷2-4小時，或者更長，直到疼痛減輕。2）如果面積較大，比如一個上肢或一個下肢，首先脫去衣服和鞋子，盡量保留表皮，然后自來水沖洗，至少10-20分鐘，然后急送醫(yī)院處理，路上可以繼續(xù)用濕毛巾和冰袋冷敷，盡量減輕熱損傷。通常來說，冷敷時間越長，熱損傷越輕，創(chuàng)面愈合越快。所以，燒傷后不是急于涂燒傷藥，也不是不能碰水。散熱是主要問題。臨床偶爾碰到個別病人，燒開的熱水燙傷手部，冷敷一個晚上，次日來門診時，只有一點(diǎn)皮膚紅斑（一度燒傷，最輕一種），無水泡和脫皮現(xiàn)象，冷敷效果良好。

燙傷或燒傷后，如果表皮完整，無明顯松動或剝脫，或表面僅有少量水泡，可以不包扎，外涂藥物則可。而對于表皮已經(jīng)剝脫的創(chuàng)面，建議包扎。因?yàn)闆]有表皮的保護(hù)，創(chuàng)面細(xì)胞和組織直接暴露在空氣種，容易風(fēng)干、脫水而進(jìn)一步壞死。包扎后具有保持創(chuàng)面局部濕潤環(huán)境，也有利于藥物的持續(xù)作用。因此對于脫皮的創(chuàng)面，包扎更有利于創(chuàng)面愈合。

燙傷或燒傷后，是不能用酒精消毒的，尤其是表皮已經(jīng)脫落的創(chuàng)面，具有進(jìn)一步損傷創(chuàng)面、使組織脫水的作用。另外，酒精刺激創(chuàng)面加重疼痛，患者常常不能忍受。因此，通常使用比較溫和的生理鹽水，洗必泰，涼白開等清洗創(chuàng)面。

面部燙傷或燒傷后，建議立即用涼的自來水沖洗，或濕毛巾外加冰袋，冷敷4小時左右，直到疼痛減輕，這樣可以顯著減輕損傷程度。面部燒傷后通常采用半暴露治療，可以涂銀愈凝膠，每天4次左右，效果較好。涂藥前，創(chuàng)面可以用紗布和棉簽簡單清洗一下，清洗液可以使用生理鹽水，涼白開，礦泉水等。沒有銀愈凝膠也可以選用濕潤燒傷膏，百多邦軟膏等，效果稍差一點(diǎn)。

燙傷后留疤包括兩種情況，一是皮膚色素沉著。另一種是皮膚凸起的疤痕組織。前者通常是淺度燙傷引起，短期內(nèi)留下色素沉著。消退時間3-6月，部分可能半年到2年?？梢酝恳稽c(diǎn)硅酮類藥物或口服維生素C加速消退。后者通常指增生性瘢痕，常常由深度燙傷引起，愈合后沒有及時預(yù)防疤痕治療，局部組織增生引起，可以采用彈力套、壓力板、硅酮類藥物，和激光聯(lián)合治療。依據(jù)凸起增生程度，治療時間在1-2年，部分嚴(yán)重凸起，顯著影響功能活動的瘢痕，也可以考慮手術(shù)切除和植皮。

炎炎夏日又來了，夏天衣服、褲子穿得少，暴露在外面的皮膚多，一旦碰到意外，缺少衣物保護(hù)的肢體和皮膚更容易被燒燙傷。夏季，有哪些燒燙傷風(fēng)險？成人燒燙傷風(fēng)險因素：1.?煤氣、天然氣泄漏引起的爆炸或液體酒精使用不當(dāng)造成的起火；2.?做飯時熱油起火引發(fā)的火災(zāi)；3.?汽車、電路、家用電器老化引發(fā)的自燃；4.?電動車、手機(jī)漏電或充電器使用不當(dāng)造成的起火。兒童燒燙傷風(fēng)險因素：兒童燒燙傷多因家長看護(hù)不當(dāng)引起，以日常生活燙傷為主：1.?洗澡時不小心跌坐熱水盆中致全身大面積燙傷；2.?不慎碰翻電水壺、電飯鍋、電燉鍋等家用電器被燙傷，或誤觸水瓶熱水、灶臺熱液、餐桌熱湯等導(dǎo)致不同程度燙傷。3.?觸碰電插座、電風(fēng)扇等家用電器或跑步機(jī)傳送帶引發(fā)意外，甚至造成終身殘疾。萬一不幸被燒燙傷，應(yīng)如何正確處理？一旦不幸發(fā)生燒燙傷，千萬要避免一些急救處理誤區(qū)，如自涂牙膏、醋、醬油、白酒、面粉、蘇打等物，或偏信民間土方偏方，亂抹無名中草藥膏，甚至貓毛、童子尿等。這些錯誤做法容易造成傷口著色或者污染，增加醫(yī)生觀察和處理創(chuàng)面的難度。自己貿(mào)然涂抹藥膏，還可能導(dǎo)致感染、留疤，病情加重。所以一定要正確保護(hù)創(chuàng)面，及時就醫(yī)！燒燙傷后應(yīng)該如何對創(chuàng)面進(jìn)行科學(xué)合理的早期處理，降低燒燙傷造成的損傷呢？熱力、電、化學(xué)物質(zhì)、放射線等造成的燒傷其嚴(yán)重程度都與接觸面積及接觸時間密切相關(guān)，因此現(xiàn)場急救的原則是迅速移除致傷原因，脫離現(xiàn)場，同時給予必要的急救處理。提醒:燙傷后兩分鐘是“黃金救助期”，請牢記“沖脫泡蓋送”五字訣！減少燒燙傷意外傷害，預(yù)防第一條！針對以上燒燙傷原因，預(yù)防重點(diǎn)是控制、消除身邊各種不安全因素：1.?及時更換老化電路、電器；2.?經(jīng)常檢查液化氣罐、管道和煤氣灶是否漏氣，使用煤氣時注意廚房通風(fēng)；3.?安全放置熱粥、熱湯、熱水等易引起燙傷的物質(zhì)；4.?教育孩子遠(yuǎn)離危險物，如火鍋、飲水機(jī)、開水瓶等；5.?給孩子洗澡時先放冷水再加熱水，溫度不宜過高；6.?教育孩子遠(yuǎn)離變壓器、高壓電和家用電器；7.?家庭電插座妥善安置在孩子不易觸摸的地方。燒燙傷作為夏季常見的外傷，在我們?nèi)粘Ｉ钪袝r常會遇到。希望大家保持警惕，防范燒燙傷風(fēng)險，安全過夏天。（文：吳云，圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）