腎癌

腎癌，一種發(fā)生在腎臟的惡性腫瘤，近年來逐漸受到公眾的關(guān)注。在腎癌的治療過程中，基因檢測(cè)成為了一個(gè)重要的議題。那么，哪些腎癌患者需要進(jìn)行基因檢測(cè)呢？讓我們一起了解一下。家族史的重要性如果你的家族中有人患有腎癌或其他類型的癌癥，尤其是家族成員在較年輕時(shí)就發(fā)病，那么你可能需要進(jìn)行基因檢測(cè)。某些腎癌與遺傳因素密切相關(guān)，比如VonHippel-Lindau（VHL）病和遺傳性乳頭狀腎細(xì)胞癌（HPRC）。通過基因檢測(cè)，可以判斷你是否攜帶了這些遺傳性腎癌綜合征的相關(guān)基因突變。病理類型的影響腎癌有多種病理類型，不是所有的腎癌都需要基因檢測(cè)。但是，如果病理報(bào)告顯示你是遺傳性乳頭狀腎細(xì)胞癌（Type1和Type2）或遺傳性平滑肌瘤病和腎癌（HLRCC）等類型，那么基因檢測(cè)就顯得尤為重要。發(fā)病年齡的考量腎癌在年輕人群中相對(duì)罕見。如果你的發(fā)病年齡較早，比如在40歲以下，這可能是一個(gè)進(jìn)行基因檢測(cè)的信號(hào)。年輕時(shí)就發(fā)病的腎癌患者，更有可能存在遺傳因素。雙側(cè)或多灶性腎癌的提示如果你的腎癌發(fā)生在雙側(cè)腎臟或多處位置，這可能是遺傳性腎癌的一個(gè)跡象。在這種情況下，基因檢測(cè)可以幫助確認(rèn)是否存在遺傳性病因。其他癥狀或腫瘤的關(guān)聯(lián)如果你除了腎癌外，還有其他與遺傳性綜合征相關(guān)的癥狀或腫瘤，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤等，那么進(jìn)行基因檢測(cè)是非常有必要的。治療選擇的新方向隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展，基因檢測(cè)在腎癌治療中的作用越來越重要。某些靶向藥物和免疫治療的效果與患者的基因突變狀態(tài)有關(guān)。通過基因檢測(cè)，醫(yī)生可以更準(zhǔn)確地選擇適合你的治療方案。遺傳咨詢的意義基因檢測(cè)不僅對(duì)你個(gè)人的治療有指導(dǎo)作用，還能幫助你的家庭成員了解自己的患病風(fēng)險(xiǎn)。通過遺傳咨詢，家庭成員可以采取相應(yīng)的預(yù)防措施和定期監(jiān)測(cè)。總之，是否進(jìn)行基因檢測(cè)，需要根據(jù)腎癌患者的具體情況進(jìn)行專業(yè)評(píng)估。如果你被醫(yī)生建議進(jìn)行基因檢測(cè)，不妨與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行充分溝通，了解檢測(cè)的必要性、流程以及可能的結(jié)果。在我國，相關(guān)醫(yī)療決策將遵循國家衛(wèi)生健康委員會(huì)的指南和規(guī)定。通過科學(xué)的檢測(cè)和合理的治療，腎癌患者可以獲得更好的治療效果和生活質(zhì)量。

腎癌發(fā)病率位居惡性腫瘤中男性第6位、女性第9位[1]。腎癌的消融治療包括射頻、冷凍、微波、激光、海扶消融以及不可逆電穿孔技術(shù)均已在臨床成功應(yīng)用，具有療效肯定、可保留較多正常腎單位、操作簡便、患者易耐受、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。消融治療已被中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ChineseSocietyofClinicalOncology,CSCO）腎癌管理指南、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）指南、美國泌尿?qū)W會(huì)（AmericaUrologicalAssociation,AUA）指南、歐洲泌尿?qū)W會(huì)（EuropeanAssociationofUrology,EAU）指南、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyForMedicalOncology,ESMO）指南等國際權(quán)威指南推薦用于臨床腎癌治療[2,4-5]（一）適應(yīng)證和禁忌證1.適應(yīng)證①經(jīng)病理證實(shí)的腎細(xì)胞癌，腫瘤最大徑≤4cm（T1a期），腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，無腎靜脈癌栓及腎外轉(zhuǎn)移，可實(shí)現(xiàn)完全消融；②腫瘤最大徑>4cm（包括T1b和部分T2a期），或腫瘤數(shù)目>3個(gè)，無腎靜脈癌栓及腎外轉(zhuǎn)移，在多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診同意后可行分次減瘤消融；③行一側(cè)腎腫瘤根治性切除或部分腎切除術(shù)后，腎癌復(fù)發(fā)患者；④單腎合并腎癌患者，例如孤立腎腎癌；⑤雙側(cè)腎癌者，如具有家族遺傳趨勢(shì)的Von?Hippel-Lindau綜合征疾病及遺傳性乳頭狀腎癌；⑥拒絕外科手術(shù)者；⑦年老體弱，伴有嚴(yán)重心肺疾病等無法承受全身麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷的腎癌患者。2.禁忌證①難以糾正的凝血功能障礙（熱消融血小板<40×109/L，冷凍消融血小板<80×109/L，或凝血酶原時(shí)間>25s或凝血酶原活動(dòng)度<40%）；②嚴(yán)重心肺肝功能不全者；③嚴(yán)重感染或糖尿病未得到有效控制者；④部分腎血管畸形（如動(dòng)脈瘤）；⑤腫瘤負(fù)荷過大，預(yù)期生存期<6個(gè)月，功能狀態(tài)評(píng)分（performancestatus,PS）評(píng)分>2者；⑥腫瘤緊鄰腎盂、腸管為相對(duì)禁忌證，技術(shù)成熟單位可開展。（二）患者術(shù)前準(zhǔn)備1.影像檢查包括超聲、超聲造影及增強(qiáng)CT/MRI，以詳細(xì)了解病變的位置、形態(tài)、大小、腫瘤內(nèi)部及周邊血供情況、腫瘤與腎盂及周邊腸道等結(jié)構(gòu)的關(guān)系，確定最佳進(jìn)針部位和路徑。2.常規(guī)行胸部X線及心電圖檢查，必要時(shí)行肺CT檢查。合并心肺疾病者檢查超聲心動(dòng)圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖及肺功能，有條件的患者建議行全身PETCT檢查，在治療前作充分準(zhǔn)備并在麻醉通知單上注明，同時(shí)備藥。3.行血尿便常規(guī)及肝功能、腎功能、傳染病指標(biāo)、凝血功能、血糖、電解質(zhì)等檢驗(yàn)。4.腫瘤位于腎盂內(nèi)或緊鄰輸尿管者，建議消融前植入輸尿管支架管，建議行尿液腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查。單腎腎癌、腎功能不全患者術(shù)前可行腎圖檢查。5.患者需禁食水6~8h，常規(guī)建立靜脈通道，腫瘤鄰近腸道者需清潔腸道。6.對(duì)富血供腫瘤及有出血傾向者，術(shù)前術(shù)后使用止血藥物，如注射用矛頭腹蛇血凝酶0.5~1U，肌注或靜脈注射。T1b分期以上富血供腫瘤可行栓塞聯(lián)合消融治療。7.所有初發(fā)腫瘤建議通過穿刺活檢明確病理診斷，可與消融同步或消融前完成，通過影像引導(dǎo)下使用同軸針以18G穿刺針活檢獲取病灶標(biāo)本2~3條進(jìn)行病理診斷。8.作為微創(chuàng)技術(shù)，如局麻下完成可行門診治療并留觀4h以上，但推薦靜脈麻醉，無論局麻還是靜脈麻醉，均推薦安排患者住院消融，便于完善治療前后檢查及觀察處理圍消融期并發(fā)癥。9.簽署手術(shù)知情同意書。遵循知情同意原則，治療前向患者或家屬說明病情并介紹消融治療的意義、治療過程、治療中和治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥及其應(yīng)對(duì)措施。（三）操作方法及步驟1.制定術(shù)前治療計(jì)劃：術(shù)前治療計(jì)劃是保證消融成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，主要包括：①確定腫瘤病變區(qū)域，指影像學(xué)能界定的病變區(qū)域，即確定病灶的位置、大小、形態(tài)、與鄰近器官的關(guān)系；②選擇合適體位及穿刺點(diǎn)的體表定位；③選擇穿刺路徑：從穿刺點(diǎn)到達(dá)病灶的穿刺通道遵守最短且路徑安全無障礙原則，規(guī)劃進(jìn)針路線、角度及深度；④初步制定消融參數(shù)，包括功率、針距、布針數(shù)目和布針位置等。麻醉方式的選擇需根據(jù)患者的狀況、腫瘤的位置及特性綜合確定，以全身麻醉為首選。2.穿刺消融：穿刺進(jìn)針層面盡量與術(shù)前計(jì)劃的層面一致，選擇合理的穿刺路徑。影像引導(dǎo)下將消融針穿刺至預(yù)定的腫瘤部位，穿刺到位后固定消融針，并記錄消融針的角度、深度，避免因患者術(shù)中疼痛自主運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致消融針移位。根據(jù)病灶大小、位置及與鄰近臟器的關(guān)系，設(shè)定消融時(shí)間、功率，使消融范圍能夠徹底覆蓋病灶，腎腫瘤消融范圍以適形為原則。所使用的消融參數(shù)（溫度、功率、時(shí)間、循環(huán)等）根據(jù)不同的設(shè)備進(jìn)行不同選擇。(1)微波消融推薦頻率為2450MHz，腫瘤體積較大時(shí)可使用頻率915MHz；消融針型號(hào)為針尖長度5mm和11mm兩種；常用功率50~60W，若病灶緊鄰腎門，可降低功率至40~50W；一般單點(diǎn)消融時(shí)間5~10min。腫瘤直徑<2cm推薦使用一根消融針，≥2cm需要兩針或多針組合消融，針距<2.5cm，較大腫瘤可逐步退針或多平面布針多點(diǎn)消融；如微波消融設(shè)備具有測(cè)溫針,根據(jù)需要放置。治療性測(cè)溫，應(yīng)將測(cè)溫針置于設(shè)定的腫瘤滅活的邊界外緣；保護(hù)性測(cè)溫可將測(cè)溫針置于鄰近腎盂、腸管等需要保護(hù)的部位，可根據(jù)溫度的變化適當(dāng)調(diào)控輻射能量。(2)冷凍探針具有多種型號(hào)，常用直徑有1.47mm、1.70mm、2.00mm，不同型號(hào)探針用于冷凍消融所形成的冰球形狀及范圍不同。病灶較小（最大徑≤3cm）時(shí)采用2~3根冷凍探針分布于病灶邊緣進(jìn)行夾擊冷凍，病灶較大（最大徑3~5cm）時(shí)采用4~6根冷凍探針按照2.0cm間距適形排列，使消融范圍盡量涵蓋全部腫瘤。標(biāo)準(zhǔn)壓力下氬氣（≥21.37Mpa）快速冷凍10~15min，氦氣快速復(fù)溫2~5min，采用二次循環(huán)冷凍方式，根據(jù)影像學(xué)顯示“冰球”大小情況決定是否增加冷凍時(shí)間。(3)常用的醫(yī)用射頻消融頻率為200~750kHz，消融針分為單電極、雙電極和多電極消融針，單電極消融針需要在患者體表貼負(fù)極板才可以工作，而雙電極消融針則不需要。射頻消融針根據(jù)針尖處工作長度不同又可分為不同型號(hào)，常用的針尖工作長度為20mm、30mm、40mm。腫瘤直徑<1.5cm推薦使用一根消融針，≥1.5cm需要兩針或多針組合消融，針距<2.0cm，使得消融范圍盡量覆蓋全部腫瘤。3.術(shù)中觀察：治療中麻醉醫(yī)師通過監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度，及時(shí)調(diào)整麻醉藥量。超聲影像可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)輻射后回聲的改變，同時(shí)觀察腎臟周圍及腹腔內(nèi)有無異常積液。根據(jù)術(shù)前規(guī)劃所設(shè)定的消融能量及術(shù)中影像監(jiān)視判定腫瘤局部消融滿意（如病灶整體被超聲強(qiáng)回聲完全覆蓋或CT值降低），消融完畢后拔出消融針時(shí)，行針道消融，觀察針道有無出血，必要時(shí)行壓迫或針道消融止血?；夭》亢罄^續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征變化情況，尤其是血壓的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給予降壓、止血、止痛等對(duì)癥處理。4.輔助技術(shù)：對(duì)于鄰近腸管、腎盂的腫瘤，各種消融技術(shù)均可采取輔助技術(shù)以提高腫瘤完全滅活率并降低并發(fā)癥。包括在腫瘤與腸管之間穿刺置管（建議使用軟外套長套管針或引流管）進(jìn)行水灌注隔離保護(hù)腸管，通過膀胱鏡置入輸尿管支架管和（或）經(jīng)皮腎盂細(xì)針穿刺或置管（建議使用6F引流管），注入冷生理鹽水/葡萄糖注射液預(yù)防輸尿管腎盂熱損傷粘連梗阻。分期為T1a以上或復(fù)雜位置、單一影像顯示不清的T1a期腎癌，消融前可用三維可視化軟件系統(tǒng)規(guī)劃消融路徑和熱場參數(shù)，并進(jìn)行導(dǎo)航消融。（四）術(shù)后處理及隨訪消融后3d內(nèi)密切觀察尿液顏色、腹部疼痛癥狀和生命體征，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、胃腸道或腎盂損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。消融后次日復(fù)查腎功能和血、尿、便常規(guī)，3d內(nèi)復(fù)查超聲造影和增強(qiáng)CT/MRI，腎功能異常者可復(fù)查超聲造影和平掃CT/MRI。如患者無明顯不適且增強(qiáng)影像評(píng)判腫瘤完全壞死，可安排出院。T1a期腫瘤消融后3個(gè)月進(jìn)行首次復(fù)查，之后1年內(nèi)每6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，1年后每年復(fù)查1次；T1b期以上分期腫瘤隨訪原則推薦為消融后3、6、12月復(fù)查，之后每6個(gè)月復(fù)查，以超聲和腎功、尿常規(guī)為基線檢查，必要時(shí)進(jìn)行超聲造影和增強(qiáng)CT/MRI檢查。如有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，可結(jié)合肺CT、骨掃描、頭顱MRI、PET-CT等檢查明確。增強(qiáng)影像顯示消融區(qū)完全覆蓋腫瘤且無增強(qiáng)表明腫瘤完全壞死。（五）注意事項(xiàng)1.準(zhǔn)確地穿刺腫瘤將消融電極放在預(yù)定的部位，是保證療效的關(guān)鍵。這需要操作者對(duì)消融針與腫瘤空間位置的把控和熟練的配合。2.應(yīng)盡可能地避免患者在深吸氣或呼氣狀態(tài)下穿刺。最好是在平靜呼吸過程中穿刺，所貫通形成的腹壁腹膜穿刺點(diǎn)與腎表面穿刺點(diǎn)在其后的正常呼吸狀態(tài)下移動(dòng)錯(cuò)位較小，并且肋間已展開，有利于超聲檢測(cè)。應(yīng)避開脾臟、血管、腸管穿刺。3.建議超聲引導(dǎo)下治療時(shí)在消融輻射前先將本次治療所有穿刺針擺放在腫瘤內(nèi)預(yù)定部位，否則組織受熱時(shí)聲像圖上形成的強(qiáng)回聲區(qū)使得再次穿刺難以辨別針尖的位置。應(yīng)先凝固腫瘤深部，然后退針凝固腫瘤的淺部。4.穿刺針位置不滿意需要調(diào)整時(shí)，應(yīng)先凝固針道再退針重置，或是設(shè)計(jì)穿刺第二支消融針，達(dá)到互補(bǔ)凝固作用。5.消融治療后要密切注意患者腎功能情況，有無血尿及腎功能異常表現(xiàn)。6.糖尿病患者圍消融期控制空腹血糖水平<8mmol/L，以減少感染并發(fā)癥。?

對(duì)于局限性腎癌患者，腎部分切除術(shù)（保腎手術(shù)）和根治性腎切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的治療方式。保腎手術(shù)適應(yīng)于直徑≤4cm的腎癌，對(duì)超過4cm并≤7cm的腎癌，如技術(shù)成熟，也可選擇保腎手術(shù)。行保腎手術(shù)的腎癌患者，術(shù)后仍有大約20%-30%的患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，因此術(shù)后需進(jìn)行密切隨訪復(fù)查，現(xiàn)介紹我科腎癌患者的術(shù)后復(fù)查時(shí)間和項(xiàng)目如下：術(shù)后1月進(jìn)行首次復(fù)查，術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次，術(shù)后2-5年每半年復(fù)查一次，術(shù)后5年以上每年復(fù)查一次。（1）術(shù)后1月首次復(fù)查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、泌尿系B超、腹部B超（肝膽胰脾）、全腹部CT平掃。（2）術(shù)后4月-2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、泌尿系B超、腹部B超（肝膽胰脾）、全腹部CT平掃/增強(qiáng)（CT平掃和增強(qiáng)間隔進(jìn)行）、每年復(fù)查一次胸部CT平掃。（3）術(shù)后2年-5年內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查一次：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、泌尿系B超、腹部B超（肝膽胰脾）、全腹部CT平掃/全腹部CT增強(qiáng)（CT平掃和增強(qiáng)間隔進(jìn)行）、每年復(fù)查一次胸部CT平掃。（4）術(shù)后5年以上每年復(fù)查一次：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、泌尿系B超、腹部B超（肝膽胰脾）、全腹部CT增強(qiáng)、胸部CT平掃。如復(fù)查過程中出現(xiàn)明顯異常情況或腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等，需及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)，必要時(shí)進(jìn)一步完善PET-CT等檢查進(jìn)行評(píng)估。

腹腔鏡下腎癌根治性切除術(shù)（LaparoscopicRadicalNephrectomy,LRN）是一種微創(chuàng)手術(shù)方法，廣泛應(yīng)用于治療腎細(xì)胞癌（RCC）。該手術(shù)技術(shù)相較于傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，已成為泌尿外科醫(yī)生的重要治療手段。適應(yīng)證根據(jù)《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南（2022版）》，LRN適用于以下情況的RCC患者：1.臨床分期為T1-T2的局限性腎細(xì)胞癌。2.腎腫瘤直徑小于7厘米且未突破腎包膜。3.患者無嚴(yán)重的心肺疾病，能夠耐受全身麻醉。手術(shù)步驟1.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)檢查（如CT、MRI）以評(píng)估腫瘤的大小、位置及周圍組織的情況。必要時(shí)進(jìn)行腎動(dòng)脈栓塞以減少術(shù)中出血?；颊咝杞辰?小時(shí)，并接受常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備。2.麻醉與體位：采用全身麻醉，患者取側(cè)臥位，使患側(cè)向上。通過氣腹針建立氣腹，維持氣腹壓在12-15mmHg。3.建立操作通道：在腹部適當(dāng)位置置入Trocar，通常使用4-5個(gè)操作通道。通過腔鏡觀察，仔細(xì)分離腎臟周圍的組織，暴露腎動(dòng)脈和腎靜脈。4.處理腎血管：通過鈦夾或Hem-o-lok夾閉腎動(dòng)脈和腎靜脈，并使用超聲刀或電凝進(jìn)行血管切斷。處理血管時(shí)需特別小心，以防止出血。5.切除腎臟：完整切除腎臟及其周圍的脂肪組織，并將其置入取物袋中，從擴(kuò)大的Trocar切口中取出。6.淋巴結(jié)清掃：根據(jù)術(shù)前評(píng)估及術(shù)中發(fā)現(xiàn)，決定是否進(jìn)行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃。對(duì)于有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，建議進(jìn)行淋巴結(jié)清掃以明確病理分期。7.結(jié)束手術(shù)：仔細(xì)檢查手術(shù)區(qū)域，確保無活動(dòng)性出血，沖洗腹腔后關(guān)閉各個(gè)切口。術(shù)后管理1.術(shù)后監(jiān)護(hù)：術(shù)后患者需轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及尿量。術(shù)后早期活動(dòng)有助于預(yù)防血栓形成。2.疼痛管理：采用多模式鎮(zhèn)痛策略，包括術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛或病人自控鎮(zhèn)痛（PCA），以減輕疼痛，提高患者舒適度。3.并發(fā)癥處理：術(shù)后常見并發(fā)癥包括出血、感染。需及時(shí)處理出血，使用抗生素預(yù)防感染。4.隨訪與復(fù)查：術(shù)后定期復(fù)查影像學(xué)檢查及腎功能評(píng)估，監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)情況。遵循指南進(jìn)行長期隨訪，對(duì)于高?；颊邞?yīng)增加隨訪頻率。結(jié)論腹腔鏡下腎癌根治性切除術(shù)是一種有效、安全的治療方法，能夠在減少患者創(chuàng)傷的同時(shí)達(dá)到根治性切除的目的。隨著技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，LRN在泌尿外科手術(shù)中發(fā)揮著越來越重要的作用，為RCC患者提供了更好的治療選擇。參考文獻(xiàn)：-《腎細(xì)胞癌診斷治療指南（中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南2022版）》

近年來，立體定向放療（SBRT）越來越多參與到腎癌的綜合治療中。中山大學(xué)腫瘤防治中心何立儒教授團(tuán)隊(duì)在2023年全國放療年會(huì)上，報(bào)道了2015年1月至2023年6月在本中心收治的453名（共777個(gè)病灶/人次）接受SBRT的腎癌患者放療療效。常用放療方案為35-45Gy/5F。結(jié)果：在453名患者中，男338例（74.6%），中位年齡55歲；透明細(xì)胞癌283例（62.5%）；原發(fā)灶放療21例（4.6%），復(fù)發(fā)灶放療64例（14.1%），轉(zhuǎn)移灶放療368例（81.2%）；初診同期轉(zhuǎn)移196例（43.3%）；SBRT時(shí)多發(fā)（＞5個(gè)）轉(zhuǎn)移302例（66.7%）；IMDC中低危組401例（88.5%）；放療時(shí)未用藥或聯(lián)合一線藥物治療248例（54.7%），放療時(shí)聯(lián)合免疫治療176例（38.9%）。在777個(gè)放療病灶中，骨轉(zhuǎn)移灶405個(gè)（52.1%），腎及腎周病灶104個(gè)（13.4%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶87個(gè)（11.2%），腦轉(zhuǎn)移灶64個(gè)（8.2%），肺轉(zhuǎn)移灶54個(gè)（6.9%），軟組織轉(zhuǎn)移灶28個(gè)（3.6%），腎上腺轉(zhuǎn)移灶27個(gè)（3.5%），肝轉(zhuǎn)移灶8個(gè)（1.0%）。中位隨訪26.8（11.1-40.8）個(gè)月，162例患者在隨訪期間死亡，總體中位PFS13.6（5.7-32.6）個(gè)月，總體2年OS率63.8%。其中可獲得療效評(píng)價(jià)的病灶為657個(gè)，總體1年局部控制率98.5%，總體2年局部控制率96.1%。結(jié)論：真實(shí)世界分析結(jié)果顯示SBRT局控率高。臨床應(yīng)用包括腎癌轉(zhuǎn)移灶、復(fù)發(fā)灶和原發(fā)灶的放療，其中腎癌骨轉(zhuǎn)移灶放療呈現(xiàn)較高的臨床需求。

腎癌對(duì)放射線不敏感，無法實(shí)現(xiàn)根治性放療。對(duì)于局部進(jìn)展性腎癌或無法徹底切除的腎癌，術(shù)后照射能夠降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率。有報(bào)道晚期腎癌接受術(shù)后放療能夠?qū)?年生存率由30%提高至49%。姑息性放療具有緩解疼痛、改善生存質(zhì)量的作用，適用于出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)、區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及肺轉(zhuǎn)移的患者。近年來放療技術(shù)也不斷進(jìn)步，在有效的全身治療基礎(chǔ)上，采用立體定向放療（γ刀、X線刀、三維適形放療和調(diào)強(qiáng)適形放療）能夠很好地控制復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶。腎癌放療可出現(xiàn)療消化道癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐等，給予對(duì)癥處理可緩解。聲明：本文主要摘自《吳階平泌尿外科學(xué)》

TKI藥物（TyrosineKinaseInhibitors，酪氨酸激酶抑制劑）是一類通過抑制酪氨酸激酶的活性來干擾癌細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)和增殖的藥物。TKI藥物廣泛應(yīng)用于多種癌癥的治療，尤其是那些由特定基因突變驅(qū)動(dòng)的癌癥。以下是幾類主要的TKI藥物及其應(yīng)用：1.慢性髓性白血?。–ML）主要靶點(diǎn)：BCR-ABL伊馬替尼（Imatinib）：第一代TKI，最早用于CML的治療。達(dá)沙替尼（Dasatinib）：第二代TKI，用于對(duì)伊馬替尼耐藥或不耐受的患者。尼洛替尼（Nilotinib）：第二代TKI，也用于對(duì)伊馬替尼耐藥或不耐受的患者。波舒替尼（Bosutinib）：第二代TKI，適用于對(duì)其他TKI耐藥的患者。奧馬替尼（Omacetaxine）：第三代TKI，用于對(duì)多種TKI耐藥的患者。2.非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）主要靶點(diǎn)：EGFR、ALK、ROS1等厄洛替尼（Erlotinib）：第一代EGFRTKI，用于EGFR突變陽性的NSCLC。吉非替尼（Gefitinib）：第一代EGFRTKI，用于EGFR突變陽性的NSCLC。阿法替尼（Afatinib）：第二代EGFRTKI，覆蓋更多EGFR突變類型。奧希替尼（Osimertinib）：第三代EGFRTKI，針對(duì)T790M突變和一線治療。克唑替尼（Crizotinib）：用于ALK和ROS1重排陽性的NSCLC。艾樂替尼（Alectinib）：第二代ALKTKI，用于ALK重排陽性的NSCLC。色瑞替尼（Ceritinib）：第二代ALKTKI，用于對(duì)克唑替尼耐藥的患者。布加替尼（Brigatinib）：第二代ALKTKI，用于對(duì)克唑替尼耐藥的患者。拉羅替尼（Larotrectinib）：用于NTRK融合陽性的實(shí)體瘤，包括NSCLC。3.胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）主要靶點(diǎn)：KIT、PDGFRA伊馬替尼（Imatinib）：用于KIT或PDGFRA突變陽性的GIST。舒尼替尼（Sunitinib）：用于對(duì)伊馬替尼耐藥的患者。瑞戈非尼（Regorafenib）：用于對(duì)伊馬替尼和舒尼替尼耐藥的患者。4.腎細(xì)胞癌（RCC）主要靶點(diǎn)：VEGFR、PDGFR索拉非尼（Sorafenib）：多靶點(diǎn)TKI，用于晚期RCC。舒尼替尼（Sunitinib）：多靶點(diǎn)TKI，用于晚期RCC。帕唑帕尼（Pazopanib）：多靶點(diǎn)TKI，用于晚期RCC。阿昔替尼（Axitinib）：選擇性VEGFRTKI，用于晚期RCC。卡博替尼（Cabozantinib）：多靶點(diǎn)TKI，用于晚期RCC。樂伐替尼（Lenvatinib）：多靶點(diǎn)TKI，與依維莫司聯(lián)合用于晚期RCC。5.肝細(xì)胞癌（HCC）主要靶點(diǎn)：VEGFR、PDGFR索拉非尼（Sorafenib）：用于不可手術(shù)的HCC。瑞戈非尼（Regorafenib）：用于對(duì)索拉非尼耐藥的HCC。卡博替尼（Cabozantinib）：用于對(duì)索拉非尼耐藥的HCC。樂伐替尼（Lenvatinib）：用于不可手術(shù)的HCC。6.甲狀腺癌主要靶點(diǎn)：RET、VEGFR、PDGFR萬珂（Vandetanib）：用于晚期甲狀腺髓樣癌（MTC）?？ú┨婺幔–abozantinib）：用于晚期甲狀腺髓樣癌（MTC）。塞拉非尼（Sorafenib）：用于晚期分化型甲狀腺癌（DTC）。樂伐替尼（Lenvatinib）：用于晚期分化型甲狀腺癌（DTC）。其他TKI藥物伊布替尼（Ibrutinib）：用于慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）、華氏巨球蛋白血癥（WM）等。艾魯替尼（Acalabrutinib）：用于慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）。達(dá)拉菲尼（Dabrafenib）：BRAF突變的黑色素瘤、NSCLC等。維莫非尼（Vemurafenib）：BRAF突變的黑色素瘤。這些TKI藥物通過靶向不同的酪氨酸激酶，干擾癌細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo)，抑制其增殖和生長。每種藥物有其特定的靶點(diǎn)和適應(yīng)癥，治療方案通常根據(jù)具體的基因突變類型和疾病特征進(jìn)行個(gè)體化選擇

腫瘤標(biāo)志物（tumormarker，TM）是一類在惡性腫瘤發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細(xì)胞的基因表達(dá)而合成分泌的，或由機(jī)體對(duì)腫瘤反應(yīng)而異常產(chǎn)生和（或）升高的物質(zhì)，通常包括蛋白質(zhì)和糖類。腫瘤標(biāo)志物可以存在于細(xì)胞、組織、血液或體液中，在腫瘤的早期診斷、療效評(píng)估、預(yù)后判斷以及復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。值得注意的是，腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果需要結(jié)合患者的臨床癥狀、體征、其他輔助檢查結(jié)果以及病史等綜合信息進(jìn)行解讀。如果體檢中發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高，建議及時(shí)咨詢專業(yè)醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)生建議進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和評(píng)估。腫瘤標(biāo)志物的升高并不一定意味著腫瘤的存在，因?yàn)樗鼈兛赡芤驗(yàn)槠渌悄[瘤性疾?。ㄈ缪装Y、良性腫瘤等）而升高。因此，腫瘤標(biāo)志物通常不用于腫瘤的確診，而是作為輔助診斷工具。腫瘤確診通常需要通過病理學(xué)檢查，如活檢或手術(shù)取得的組織樣本進(jìn)行顯微鏡下的檢查。在不同的腫瘤類型中，腫瘤標(biāo)志物的組織分布具有特異性，這為腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和精確治療提供了重要信息。了解常見腫瘤標(biāo)志物的組織分布，對(duì)于腫瘤的個(gè)體化治療和精準(zhǔn)醫(yī)療具有重要意義。以下是一些常見腫瘤標(biāo)志物及其在不同組織中的分布情況：膽囊、膽管癌CA19-9：是膽囊癌、膽管癌中最常用的血清標(biāo)志物之一，也是目前膽囊癌最敏感的指標(biāo)；CA125：約65%的膽囊癌、膽管癌患者伴有CA125升高；癌胚抗原（CEA）：大約30%的膽囊癌、膽管癌患者會(huì)出現(xiàn)CEA水平升高。肝癌甲胎蛋白（AFP）：是肝癌診斷中最常用的血清標(biāo)志物之一。AFP水平的升高通常與肝癌的發(fā)生有關(guān)；甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）：是AFP的一種特殊形式，其升高可以作為肝癌診斷的一個(gè)輔助指標(biāo)，尤其在AFP水平較低時(shí)；高爾基體蛋白73（GP73）：可作為早期原發(fā)性肝癌的高敏感性標(biāo)志物，在診斷肝癌時(shí)，GP73在敏感性和特異性上都高于AFP。胃癌CA72-4：是目前公認(rèn)的診斷胃癌較好的腫瘤標(biāo)志物，特異性優(yōu)于CA19-9和CEA；胃蛋白酶原（PG）：胃蛋白酶原I和II的水平及其比值對(duì)胃癌患者的療效判定及復(fù)發(fā)情況具有重要的參考意義；MG7-AG：MG7-AG是一種與胃癌相關(guān)的抗原，對(duì)早期胃癌有較高的檢出率；胃泌素17（G-17）：在健康人體內(nèi)表達(dá)水平較低，當(dāng)胃炎、胃癌等病理改變發(fā)生時(shí)，G17表達(dá)水平顯著升高。胰腺癌CA19-9：是迄今為止報(bào)道的對(duì)胰腺癌敏感性最高的標(biāo)志物。CA19-9水平與腫瘤的階段有關(guān)，可用于監(jiān)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)；CEA：是第一個(gè)被用于檢測(cè)胰腺癌的腫瘤標(biāo)志物，其在胰腺癌中的陽性率約為42.85%；CA50：CA50的正常值＜20μg/L，許多惡性腫瘤患者血中皆可升高，胰腺癌病人的陽性率可達(dá)87%；CA24-2：是消化系統(tǒng)尤其是結(jié)直腸和胰腺癌的標(biāo)志物。在對(duì)胰腺癌的診斷意義上優(yōu)于CA19-9，敏感性可達(dá)66%～100%；CA72-4：正常人血清中含量＜6U/mL，對(duì)胃癌的檢測(cè)特異性較高，對(duì)胰腺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌等亦有一定的敏感性；鐵蛋白（SF）：在胰腺癌患者中，SF升高陽性率為61.9%。但SF異常可由多種生理性及病理性原因引起，因此，SF一般要與其他標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)，提高靈敏度。結(jié)、直腸癌癌胚抗原（CEA）：是結(jié)直腸癌中研究最廣泛的血清標(biāo)志物之一，其在結(jié)直腸癌患者的血清中通常升高。CEA水平的升高與腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移有關(guān)，并且常用于監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)和疾病復(fù)發(fā)；CA19-9：盡管它在結(jié)直腸癌中的特異性不如CEA高，但在某些情況下，CA19-9的水平升高也可以作為診斷和監(jiān)測(cè)的輔助指標(biāo)；CA72-4：它在結(jié)直腸癌患者中的表達(dá)水平可能會(huì)升高，有時(shí)被用作輔助診斷和監(jiān)測(cè)腫瘤進(jìn)展的標(biāo)志物。乳腺癌CA15-3：是目前乳腺癌最有價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物之一，在臨床應(yīng)用廣泛，主要用于乳腺癌的輔助診斷、療效檢測(cè)及復(fù)發(fā)預(yù)警；CEA：可以在多種腫瘤中檢測(cè)到，包括乳腺癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關(guān)；CA125：CA125在乳腺癌中也可能會(huì)升高，盡管它更常見于卵巢癌；人表皮生長因子受體2（HER2）：在某些乳腺癌中過表達(dá)，與疾病的侵襲性和預(yù)后有關(guān)。HER2的狀態(tài)還可以指導(dǎo)是否使用特定的HER2靶向治療；雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）：ER和RP的狀態(tài)有助于確定乳腺癌的亞型，以及患者是否可能從激素治療中獲益。肺癌神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和胃泌素釋放肽前體（ProGRP）：是診斷小細(xì)胞肺癌的首選指標(biāo)；細(xì)胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCCA）和癌胚抗原（CEA）水平的升高有助于診斷非小細(xì)胞肺癌（包括腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌等）。膀胱癌美國食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA）已經(jīng)批準(zhǔn)包含尿膀胱腫瘤抗原（bladdertumorantigent，BTA）、核基質(zhì)蛋白22（NMP22）等多種尿液檢測(cè)方法用于臨床協(xié)助膀胱癌的診斷。因尿液腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)的敏感性高但特異性較低，臨床上尚未廣泛應(yīng)用，尚無能取代膀胱鏡檢查和尿細(xì)胞學(xué)檢查的尿腫瘤標(biāo)志物。子宮內(nèi)膜、卵巢癌CA125：是卵巢癌中最常用的腫瘤標(biāo)志物，尤其是在漿液性癌中，CA125也可用于監(jiān)測(cè)療效和疾病復(fù)發(fā)。人附睪蛋白4（HE4）：對(duì)卵巢癌的診斷特異性高于CA125。HE4水平不受月經(jīng)周期及絕經(jīng)狀態(tài)的影響，且在絕經(jīng)前人群中診斷卵巢癌的特異性優(yōu)于CA125。ROMA指數(shù)：ROMA指數(shù)結(jié)合了CA125和HE4的血清濃度以及患者的絕經(jīng)狀態(tài)，用于提高卵巢癌診斷的準(zhǔn)確性。人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）：在卵巢非妊娠性絨毛膜癌中升高。AFP：AFP通常與卵黃囊瘤、胚胎癌和未成熟畸胎瘤相關(guān)，是卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的標(biāo)志物。CEA：在胃腸道轉(zhuǎn)移性卵巢癌中升高。食管癌鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC-Ag）：是食管鱗狀細(xì)胞癌的血清標(biāo)志物。然而，它的敏感性和特異性不高，不能單獨(dú)作為診斷依據(jù)。癌胚抗原（CEA）：可以在多種腫瘤中檢測(cè)到，包括食管癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關(guān)。腎癌M2腎丙酮酸激酶（M2-PK）：主要表達(dá)于遠(yuǎn)端腎小管，對(duì)腎細(xì)胞癌具有較高的敏感性，被認(rèn)為是有前途的一種腎癌標(biāo)志物。組織多肽抗原（TPA）：雖然不是特異性的腎癌標(biāo)志物，但可以作為監(jiān)測(cè)腎癌病情的一種指標(biāo)。脂類相關(guān)唾液酸（LASA）：作為腎癌腫瘤標(biāo)志物其敏感性為70%，特異性為82%，有助于腎癌的診斷和病情監(jiān)測(cè)。前列腺癌前列腺特異性抗原（PSA）：PSA是目前最常用的前列腺癌生物標(biāo)志物，血液中的PSA以游離形式（fPSA）和總PSA（tPSA）存在。臨床上，PSA檢測(cè)用于前列腺癌的篩查、輔助診斷和治療監(jiān)測(cè)。前列腺癌抗原3（PCA3）：PCA3是一種非蛋白編碼RNA，在前列腺癌中過表達(dá)，其水平較PSA更具有特異性預(yù)測(cè)前列腺穿刺活檢的結(jié)果。α-甲酰基輔酶A消旋酶（AMACR）：是前列腺癌細(xì)胞中過表達(dá)的一種酶，可作為前列腺癌的輔助診斷標(biāo)志物。甲狀腺腫瘤降鈣素（Ctn）：為甲狀腺髓樣癌血清檢測(cè)標(biāo)志物；甲狀腺球蛋白（Tg）：可成為分化型甲狀腺癌血清檢測(cè)標(biāo)志物；癌胚抗原（CEA）：與部分甲狀腺髓樣癌患者的診斷及臨床進(jìn)展存在相關(guān)性。