腎癌

腎癌的最常見轉(zhuǎn)移方式是進(jìn)入腎靜脈，然后通過(guò)腎靜脈進(jìn)入全身最粗的下腔靜脈，以至于到達(dá)右心房。因此將硫酸取出來(lái)是腎癌手術(shù)的一個(gè)重要部分。一般的腎癌只要靜脈內(nèi)沒(méi)有瘤栓，把腎臟切掉，周圍淋巴組織清除掉就可以了，叫做腎癌根治。如果只是腎靜脈內(nèi)有瘤栓，那么在瘤栓的近端部分把靜脈切斷，這樣包括瘤栓和腎臟在內(nèi)的組織就都被切掉了。一些瘤栓會(huì)凸入到下腔靜脈內(nèi)，這就需要把下腔靜脈切開瘤栓取出來(lái)。當(dāng)硫酸剛剛進(jìn)入下腔靜脈時(shí)，可以用一把心耳鉗，夾閉大概一半左右的下腔靜脈，血液就不再流過(guò)瘤栓所在的位置，切開下腔靜脈去除瘤栓，再把下腔靜脈縫起來(lái)就可以了。如果瘤栓比較長(zhǎng)，已經(jīng)沿著下腔靜脈朝上方延伸過(guò)去，比如到了肝段或者是右心房，心耳鉗已經(jīng)不能完成阻斷血流的任務(wù)，需要從腎靜脈水平以下的下腔靜脈進(jìn)行阻斷，對(duì)側(cè)腎靜脈阻斷，瘤栓以上的部分阻斷，這樣這一段區(qū)域內(nèi)沒(méi)有血流，再切開靜脈壁把瘤栓取出來(lái)，重新縫合下腔靜脈就可以了。手術(shù)可以通過(guò)開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)或者是機(jī)器人輔助的腹腔鏡手術(shù)來(lái)完成。

腎癌作為腎臟惡性腫瘤的主要癌種，約占成人惡性腫瘤的3%，發(fā)病率以每年2%左右的速度上升，自從20世紀(jì)90年代以來(lái)，在全球范圍內(nèi)腹腔鏡手術(shù)越來(lái)越多的被用于治療腎臟腫瘤。1991年Clayman等完成首例經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎切除術(shù)后，該技術(shù)很快用于治療腎臟惡性腫瘤。腹腔鏡腎癌根治術(shù)（LRN）包括經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種途徑。由于腎臟是腹膜后位器官，腹膜后途徑可以早期控制腎臟血管，不受腹腔既往病變的限制，不會(huì)引起術(shù)后腹腔感染和腸粘連，避免癌細(xì)胞的腹腔內(nèi)種植，還可以很好地借助開放手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，目前被國(guó)內(nèi)外泌尿外科醫(yī)師所廣泛采納。1993年Winfield首先報(bào)道在臨床上應(yīng)用腹腔鏡行腎部分切除術(shù)。腹腔鏡下腎部分切除術(shù)技術(shù)難度較大，但目前由于其手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)已經(jīng)逐漸成為我國(guó)綜合性大型三甲醫(yī)院泌尿外科普遍認(rèn)可的腎臟腫瘤的手術(shù)方式，國(guó)內(nèi)多采用經(jīng)腹膜后腔途徑，便于觀察術(shù)后有無(wú)創(chuàng)面滲血，即使合并出血、有腎周血腫形成時(shí)對(duì)腸道的刺激也較小。腎盂癌屬于尿路上皮癌的一種病變類型，尿路上皮癌是發(fā)生于腎盂、輸尿管、膀胱、尿道等被覆移行上皮組織和器官的惡性腫瘤，尿路上皮癌平均發(fā)病年齡55-70歲左右，男性多發(fā)，早期表現(xiàn)為間歇性無(wú)痛肉眼血尿，常無(wú)腹腰部腫塊或疼痛，偶因血塊堵塞輸尿管出現(xiàn)腎絞痛，體征也不明顯，尿細(xì)胞學(xué)檢查和FISH等檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，膀胱鏡檢查可見輸尿管口噴出血性尿液,輸尿管鏡檢查也可直視早期腫瘤。當(dāng)前上尿路尿路上皮癌(UpperTractUrothelialCancer，UTUC)（腎盂癌和輸尿管癌）的發(fā)病率明顯升高，根治性腎輸尿管全段切除+膀胱部分切除術(shù)是治療上尿路尿路上皮癌的金標(biāo)準(zhǔn)，其經(jīng)典的方法是開放性腎、輸尿管包括膀胱壁內(nèi)段全切除術(shù)。但此手術(shù)一般采用腰部切腎切口和下腹部切輸尿管兩個(gè)切口，創(chuàng)傷較大。目前認(rèn)為腹腔鏡下腎輸尿管全段切除術(shù)在安全性、治療效果上有明顯優(yōu)勢(shì)，而且后腹腔鏡下手術(shù)操作在腹腔外進(jìn)行,對(duì)腹腔內(nèi)臟的干擾小,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短；采用下腹部斜切口取出標(biāo)本的同時(shí)行膀胱部分切除術(shù)，整個(gè)手術(shù)僅需下腹部小切口便可完成。目前認(rèn)為上尿路尿路上皮癌（腎盂癌和輸尿管癌）根治性腎輸尿管全段切除+膀胱部分切除術(shù)后再發(fā)膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)很高，由于尿液流動(dòng)時(shí)可作為游離腫瘤細(xì)胞的載體，尿路上皮癌術(shù)后非常容易出現(xiàn)種植性多中心的復(fù)發(fā)，上尿路尿路上皮癌術(shù)后應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性膀胱灌注化療，可顯著降低膀胱再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

1860s以后開始了腎切除手術(shù)，就為病理學(xué)家在手術(shù)后可以做病理學(xué)診斷。但可惜的是一開始都是錯(cuò)誤的，把腎癌診斷成了腎上腺癌。讓外科醫(yī)生為難的是要不要切掉腎上腺，因此腎上腺就成了背鍋俠。這個(gè)錯(cuò)誤一直持續(xù)到了1883年Wolff才將這一錯(cuò)誤名稱糾正為腎癌。

除了最常見的腎透明細(xì)胞癌以外，還有一種家族性腎乳頭狀細(xì)胞癌。它的3號(hào)染色體和VHL基因也都正常，這與家族性遺傳性腎癌是不同的，它的異常染色體往往位于7號(hào)，17號(hào)，1號(hào)，12號(hào)，16號(hào)，20號(hào)和Y染色體。在一組41例家族性遺傳性腎癌乳頭狀癌的研究中，平均診斷時(shí)的年齡是45歲。多數(shù)病人都進(jìn)展為多灶性的，而且是雙側(cè)腎臟的腫瘤。但是這種乳頭狀腎細(xì)胞癌一般不會(huì)轉(zhuǎn)移，也就是說(shuō)腫瘤僅僅位于腎臟里面，通過(guò)取代腎臟正常組織而導(dǎo)致腎功能喪失。患者的平均死亡年齡是52歲，不能確定患者是死于癌癥，但基本上都有腎功能不全。所以家族性遺傳性腎乳頭狀細(xì)胞癌主要導(dǎo)致腎功能衰竭而死亡。CT是最有效的診斷方式。在CT上腫瘤表現(xiàn)為病灶比較小，缺乏血管的病變。有這一特征往往提示這一疾病。

家族遺傳性腎癌往往是腫瘤多發(fā)、有遺傳性。不僅僅是表現(xiàn)在腎臟的腫瘤，全身往往有合并其它病變。1眼睛表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管瘤。2中樞神經(jīng)系統(tǒng)成血管細(xì)胞瘤。3腎臟透明細(xì)胞癌和囊腫。4腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。5胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，胰腺囊腫。6附睪囊腺瘤。7耳內(nèi)淋巴囊腫瘤。當(dāng)遇到以上7條中的任何一條，最好在全身做其它器官做相應(yīng)的檢查，可以減少漏診。

多數(shù)腎癌都是呈圓形或者橢圓形，周圍有一層致密的假薄膜包繞，包膜往往是纖維組織。所以很多腎癌手術(shù)是可以沿著假包膜把它們完整的剝離下來(lái)的。腎盂癌就不同，屬于尿路上皮癌，起源于腎盂，是沒(méi)有假包膜的，切除時(shí)要距離腫瘤表面有一定的距離，確保腫瘤完全切除。還有一些肉瘤樣腎癌也是沒(méi)有假包膜的。這在手術(shù)以前影像學(xué)片子上可以幫著鑒別。腎癌在診斷時(shí)平均直徑大概是4厘米到8厘米之間，極個(gè)別的可以長(zhǎng)到20厘米及以上大小。早期基本上沒(méi)有任何癥狀，往往都是在體檢中發(fā)現(xiàn)的。小于三厘米的腎臟腫塊過(guò)去都把它們歸為良性腺瘤，但由于一些小腫瘤也會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的情況，所以還應(yīng)該考慮為惡性腎腫瘤。切下來(lái)的腎腫瘤把它刨開看，腫瘤呈現(xiàn)黃色、黑色或者是棕色。往往會(huì)有星星點(diǎn)點(diǎn)的纖維化、壞死或者出血區(qū)域，少部分腫瘤是質(zhì)地均一的。腫瘤組織囊性變大約發(fā)生在10%~25%的腎癌當(dāng)中，一般發(fā)生囊性變的腎癌預(yù)后比較好，也可以理解為惡性度低一些。在10%~20%的腎癌中可以有鈣化或者是斑塊。

鏡下作出判斷。腎透明細(xì)胞癌最常見占到了70%~80%；乳頭狀腎細(xì)胞癌占10%~15%；腎嫌色細(xì)胞癌占3%~5%；腎集合管癌占比小于1%；腎髓致癌有，但是很少見，復(fù)雜囊性腎癌也是這樣。這些腎癌在顯微鏡下各自有它的特點(diǎn)，往往都和不同的基因有關(guān)，通過(guò)基因檢查確定后可以使用靶向藥物進(jìn)行治療。

腎髓質(zhì)癌是腎癌的一個(gè)亞型，只在具有鐮狀細(xì)胞特征的患者中發(fā)生，比如鐮狀細(xì)胞性貧血也是特征之一。發(fā)病率很低，一般只在非洲裔美國(guó)年輕人當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，一般發(fā)病在20歲到30歲之間，診斷的時(shí)候腫瘤往往處于晚期，也往往已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，有人做了統(tǒng)計(jì)，患者往往在數(shù)月內(nèi)死亡?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)這種腫瘤往往發(fā)生于缺氧環(huán)境中，缺氧造成了腫瘤的發(fā)生。

有些患者問(wèn)醫(yī)生腎癌手術(shù)后能夠存活多長(zhǎng)時(shí)間？醫(yī)生往往無(wú)法回答，也不能大概的說(shuō)出來(lái)。這是因?yàn)槟I癌分為很多不同種的類型。有些類型的惡性度低，存活時(shí)間長(zhǎng)，有些類型的惡性程度高，存活時(shí)間短，這要根據(jù)手術(shù)后的病理報(bào)告才可以確定。腎癌肉瘤樣變就是一種不太好的類型，發(fā)生率大約在1%~5%。它不是單獨(dú)發(fā)生的，而是在腎癌組織中有一個(gè)部分發(fā)生了肉瘤樣變，診斷時(shí)它的特點(diǎn)是紡錘樣細(xì)胞，能夠被波形蛋白染色。特點(diǎn)還有它的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)模式，局部侵犯或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的，平均生存期大約在一年左右。

腎臟的位置很隱蔽，位于脊柱的兩側(cè)，后面有肋骨的保護(hù)，前面是腹腔內(nèi)的腸道組織，醫(yī)生用手是很難檢查到這個(gè)位置的，而且腎癌早期往往是沒(méi)有癥狀的。一大半以上的患者都是在做其他檢查或者是常規(guī)的體檢中發(fā)現(xiàn)的。如果連續(xù)很多年都不做檢查，有腎癌的話往往會(huì)發(fā)展成晚期。最常用的檢查就是腎臟的B超，發(fā)現(xiàn)有可疑的腫塊，可以再進(jìn)一步做增強(qiáng)CT或者是磁共振檢查。