聲帶麻痹

說話聲音緊是很多人都有過的體驗，不僅自己發(fā)聲疲勞，不愿講話，讓人聽起來也很不舒服。下面介紹一個持續(xù)發(fā)聲緊的患者。一女性患者，32歲，說話聲音緊1年，持續(xù)性的聲音緊，發(fā)聲疲勞，無咽部堵塞感，無咳嗽?；颊咝愿耖_朗，日常交流多，聲音緊及發(fā)聲疲勞顯著影響了她的日常生活?；颊呔驮\多個醫(yī)院及喉鏡檢查，給予咽喉炎及抗反流的藥物治療，效果欠佳。聲音（治療前）頻閃喉鏡（治療前）患者聲帶無器質(zhì)性病變，發(fā)聲時聲帶前段振動發(fā)聲，聲帶中后部閉合不全，類似耳語聲發(fā)聲，考慮患者發(fā)聲方式不當。隨采用喉部放松、腹式呼吸訓練及吹吸管等嗓音訓練方法進行強化嗓音訓練治療1周，然而，治療效果欠佳。一次偶然路過患者時，聽見患者唱歌的聲音，聽起來比較正常，結合患者正常發(fā)聲緊，考慮患者可能為一種少見類型的痙攣性發(fā)聲障礙，建議肉毒素注射聲帶進行治療。肉毒素后第二天，患者聲音就有好轉，注射后第3天，聲音緊的癥狀基本消失。聲音（治療后）患者肉毒素注射后4月左右，聲音緊的癥狀復發(fā)，需要重新肉毒素注射。痙攣性發(fā)聲障礙（spasmodicdysphonia，SD）目前仍是一種散發(fā)的、發(fā)病機制不清的神經(jīng)障礙類疾病，病因不清，目前認為主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙導致的神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿異常釋放引起，表現(xiàn)為發(fā)音時喉部一塊或多塊肌肉非隨意的痙攣，使聲帶不規(guī)則的過度內(nèi)收或外展。影響言語性發(fā)聲活動，好發(fā)于中年女性。分為內(nèi)收肌型、外展肌型和混合型SD，近年來，研究認為SD還有一種特殊類型，即慢性擠壓型（Chronicconstricted）SD，該型也認為是內(nèi)收型痙攣性發(fā)聲困難中的嚴重類型。內(nèi)收型SD表現(xiàn)為發(fā)音費力、音質(zhì)緊張伴頻繁的發(fā)音中斷、卡頓、震顫，常于發(fā)元音時出現(xiàn)發(fā)聲中斷，癥狀時有時無、時短時長、時輕時重。外展型SD表現(xiàn)為氣息聲明顯并伴部分聲音顫抖?；旌闲蚐D兼有內(nèi)收型及外展型的特點。慢性擠壓型SD患者表現(xiàn)為持續(xù)性的發(fā)聲緊，無言語中段、卡頓、震顫，前文述及的患者即屬于此種類型。SD患者在不同的發(fā)聲活動，如耳語聲、笑聲、防御性咳嗽聲可能表現(xiàn)正常，且通過大笑后的松弛可使痙攣暫時得到緩解，聲音得到改善，該患者在唱歌時聲音緊的癥狀顯著減輕。痙攣性發(fā)聲障礙的治療包括心理治療、嗓音訓練、喉肌肉毒素注射及手術治療等。肉毒素注射治療可以維持癥狀緩解3-6個月，但臨床上最為有效和常用。喉肌電圖引導下進行聲帶肉毒素注射是國際上最為多用，肌電圖不僅可以定位喉內(nèi)肌，還可確定肌肉痙攣明顯的位置。少部分輕癥患者通過提高音調(diào)來緩解發(fā)音的頻繁中段，心理疏導也對少部分患者具有一定作用，手術治療為破壞性手術，且效果部確切，臨床應用較少。

聲音嘶啞到醫(yī)院做電子喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)聲帶沒長東西，聲帶不會動了，什么原因？我用幾個病例給您說一說。病人甲：聲音嘶啞2周門診電子喉鏡檢查雙聲帶表面光滑無腫物，右側聲帶運動差。頭核磁檢查：腦梗死導致左側喉返神經(jīng)麻痹。患者到神經(jīng)內(nèi)科治療腦梗死。病人乙：聲嘶3個月電子喉鏡檢查右聲帶旁正中位固定，聲門閉合不全。頸部胸部CT頸部食管旁淋巴結腫大，胸段食管壁增厚。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管腫物，活檢病理檢查食管癌?；颊呋?手術治療食管癌。當長期聲音嘶?。ǔ^2周），要警惕腫瘤可能，及時門診電子喉鏡檢查，有時還需要頭、頸和胸部CT核磁、胃鏡檢查，才能找出真正的病因。

聲帶麻痹常表現(xiàn)為聲音嘶啞，原因包括聲帶病變，喉返神經(jīng)或頸胸段迷走神經(jīng)受損（頸胸部良惡性原發(fā)腫瘤，轉移性淋巴結及醫(yī)源性創(chuàng)傷等）。喉鏡可直接觀察喉部聲帶的改變，影像學方法（CT 、MRI 、PET-CT等）可以幫助顯示聲帶形態(tài)學改變，發(fā)現(xiàn)喉返／迷走神經(jīng)走行區(qū)病灶，從而為聲帶麻痹病因的查找提供依據(jù)。 下文簡要介紹聲帶相關的解剖學特點，并通過具體病例展示影像學檢查在聲帶麻痹中的應用價值。

深圳市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科首次成功開展內(nèi)鏡下環(huán)狀軟骨裂開術治療雙側聲帶麻痹我院耳鼻咽喉科滕以書主任醫(yī)師首次通過支撐喉鏡內(nèi)窺鏡成功為一名雙側聲帶麻痹患兒實施“內(nèi)鏡下環(huán)狀軟骨裂開術”。深圳市兒童醫(yī)院新生兒科收治了一名雙側聲帶麻痹的新生兒，患兒入院后呼吸困難嚴重，三凹征明顯，電子鼻咽喉鏡提示雙側聲帶麻痹，手術前患兒呼吸困難嚴重，行有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)輔助呼吸交替進行。雙側聲帶麻痹多屬于中樞性，伴有吞咽困難或其他腦神經(jīng)損傷，常有哭聲低弱、以及呼吸困難，傳統(tǒng)的治療方式氣管切開，但50%以上的患兒在出生12月后，雙側聲帶麻痹有自行恢復的可能性，氣管切開是有創(chuàng)操作，同時氣管切開后新生兒護理護理困難以及拔管困難，甚至可能終生帶管，給患兒及其父母帶來了諸多不便。理想的狀態(tài)下，對以后發(fā)聲和吞咽功能影響最小的狀態(tài)下，建立穩(wěn)定的氣道是治療的首選。經(jīng)耳鼻咽喉科滕以書主任醫(yī)師會診后，建議行“內(nèi)鏡下環(huán)狀軟骨裂開術”，在新生兒科、麻醉科和李蘭主任的大力幫助下，術中在內(nèi)鏡下行“環(huán)狀軟骨裂開，聲門上成形術，喉氣管球囊擴張術”，擴大聲門及聲門下氣道入口。手術在全麻內(nèi)鏡下進行，微創(chuàng)，未破壞聲帶及其周圍重要結構，不影響以后患兒發(fā)聲及吞咽。患兒術后送至新生兒科繼續(xù)監(jiān)護，病情平穩(wěn)后轉到耳鼻咽喉科病房。現(xiàn)患兒呼吸平順，可自行正常進食，效果良好，該患兒目前已康復出院。該方法避免了做氣管切開，微創(chuàng)有效，通過內(nèi)鏡技術達到治療聲帶麻痹引起的呼吸問題，并完整保留了聲帶，為以后聲帶可能的自行恢復提供良好的基礎。