聲帶麻痹

單側(cè)聲帶麻痹導(dǎo)致的聲門閉合不全，可引發(fā)明顯的發(fā)音障礙，表現(xiàn)為持續(xù)性聲音嘶啞，發(fā)音或咳嗽無力，嚴(yán)重者出現(xiàn)誤吸及嗆咳等，影響患者的生活質(zhì)量。 聲帶注射成形手術(shù)是將自體物質(zhì)或異體生物材料注射或填充至聲帶不同層次內(nèi)或聲門旁間隙內(nèi)，使聲帶體積及質(zhì)量增加，以改善聲門閉合及恢復(fù)聲帶振動特性，最終恢復(fù)或改善患者的發(fā)音功能。由于操作簡便易行，創(chuàng)傷小，療效穩(wěn)定，聲帶注射填充成形技術(shù)主要應(yīng)用于單側(cè)聲帶麻痹導(dǎo)致的發(fā)音障礙，長期療效穩(wěn)定、可靠。 注射填充物質(zhì)目前主要包括自體脂肪、筋膜等。自體脂肪是長效注射材料，主要取自腹部。作為自體同源物質(zhì)，由于取材方便、簡易有效、組織耐受性好、無排異反應(yīng)、成本低等優(yōu)點，已被廣泛應(yīng)用。由于脂肪較易吸收，為了維持一定的治療效果，需要過度或反復(fù)注射。自體脂肪沒有排異反應(yīng)，具有與正常聲帶黏膜相似的黏彈性優(yōu)點。 自體筋膜有良好的組織相容性和穩(wěn)定性。由于其無抗原性，易存活、代謝率低、不易被吸收等特點，也成為比較理想的自體填充材料。自體筋膜大多取自闊筋膜或顳肌筋膜，一般加入少量自體脂肪，筋膜與脂肪的比例為2：1。自體闊筋膜加脂肪注射填充在眾多研究中顯示出較好的遠期療效。筋膜注射存在的主要問題是顆粒比較大，易阻塞注射器，影響注射進行。 對單側(cè)聲帶麻痹半年以上、無恢復(fù)可能者的聲門閉合不全患者，可行聲帶注射填充手術(shù)，改善發(fā)音。聲帶注射時需要將脂肪、筋膜等大顆粒物質(zhì)注入到聲門旁間隙，使聲帶內(nèi)移，改善聲門閉合。 在全身麻醉支撐顯微喉鏡下，直視下直接經(jīng)口進入，脂肪注射由于其黏性及顆粒大小限制，普通注射器很難完成大劑量注射，需應(yīng)用特制的Brünings注射器以獲得滿意療效。注射點位于聲帶外側(cè)上表面、中后部，注射深度為4~5 mm，注射至聲門旁間隙、聲韌帶深部，直至聲帶充分內(nèi)移?？紤]到脂肪重吸收問題，注射時需要有一定程度的矯枉過正。單側(cè)聲帶麻痹脂肪平均注射量3.0~4.5 ml。術(shù)后1周全身應(yīng)用抗生素及霧化吸入治療。 脂肪注射時需要一定程度的過度注射，因此注射后1~2周會出現(xiàn)暫時性嘶啞，一般3~4周可以恢復(fù)。脂肪注射后1個月重吸收最為明顯，吸收達30%~35%，大部分患者長期療效較為穩(wěn)定。如果脂肪吸收明顯、療效不佳，可以考慮再次脂肪注射。聲帶脂肪注射的長期療效可靠、穩(wěn)定，特別對于單側(cè)聲帶麻痹的患者。

近期收到很多聲帶麻痹患者的咨詢，除了對手術(shù)治療的恐懼，諸如各種手術(shù)方式的優(yōu)缺點、療效穩(wěn)定性等亦有較多疑問。為此，本文將目前臨床應(yīng)用的幾種主要手術(shù)方式作簡要闡述，力求能回答絕大多數(shù)單側(cè)聲帶麻痹患者關(guān)心的問題（雙側(cè)聲帶麻痹的治療方案選擇不在此文中討論）。喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致單側(cè)聲帶麻痹的病因可分為中樞性損傷和外周性損傷。中樞性損傷如腦出血、腦梗死、腦外傷、腦腫瘤等。外周性損傷指迷走神經(jīng)從腦干疑核至其支配的喉肌通路上任意位置的神經(jīng)損傷，主要包括（1）外傷：如顱底、頸部、上胸部外傷，醫(yī)源性損傷（甲狀腺、胸腔縱膈、頸部、側(cè)顱底等部位手術(shù)的并發(fā)癥）；（2）腫瘤：頭頸部腫瘤壓迫或侵犯迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)，常見有甲狀腺腫瘤、食管腫瘤，其他縱膈腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也可侵犯或壓迫神經(jīng)。（3）原因不明的特發(fā)性聲帶麻痹：可能為病毒感染、自身免疫性因素引起的神經(jīng)脫髓鞘病變。單側(cè)聲帶麻痹導(dǎo)致不同程度的聲音嘶啞甚至伴有嗆咳誤吸，極大地影響了社交工作和生活質(zhì)量，絕大多數(shù)患者會非常焦慮和痛苦，也對治療有迫切的需求，但“外科手術(shù)的干預(yù)時機”有嚴(yán)格的要求。這是因為喉返神經(jīng)具有一定的再生能力，神經(jīng)損傷程度不嚴(yán)重的患者仍有機率獲得較好的嗓音質(zhì)量恢復(fù)。因此，外科手術(shù)干預(yù)前必須要“保守治療觀察等待至少半年時間”，而迷走神經(jīng)損傷患者的保守觀察期建議為6-12個月。保守治療觀察等待期間，除了服用一些神經(jīng)營養(yǎng)或改善微循環(huán)藥物如甲鈷胺、維生素B1、糖皮質(zhì)激素等，“言語訓(xùn)練/嗓音訓(xùn)練”也是一種較好的治療手段，其能改善嗓音質(zhì)量，可能對神經(jīng)再生也有一定效果，還有利于術(shù)后康復(fù)。如果保守觀察期過后，聲嘶癥狀仍無明顯改善，患者對嗓音質(zhì)量有較高的需求，就可以考慮外科手術(shù)治療。目前，治療單側(cè)聲帶麻痹的手術(shù)方式主要分為三大類：喉返神經(jīng)修復(fù)手術(shù)、聲帶注射填充手術(shù)和喉框架手術(shù)。1. 喉返神經(jīng)修復(fù)手術(shù)是單側(cè)聲帶麻痹患者最理想的選擇，通過重建喉返神經(jīng)以恢復(fù)聲帶生理性發(fā)音功能。其適應(yīng)癥為：明確的神經(jīng)損傷且病程3年以內(nèi)。對于側(cè)顱底手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、食管手術(shù)等導(dǎo)致單側(cè)聲帶麻痹的患者，優(yōu)先選擇此類手術(shù)。而肺部等縱膈手術(shù)后聲帶麻痹的患者，排除環(huán)杓關(guān)節(jié)損傷可能以后也可實施。喉返神經(jīng)修復(fù)手術(shù)方法較多，目前推薦最佳的方法是頸袢喉返神經(jīng)吻合術(shù)。因為頸袢神經(jīng)的生理學(xué)特性與喉返神經(jīng)內(nèi)收支相似，重建后的喉返神經(jīng)可有效恢復(fù)聲帶的內(nèi)收發(fā)音功能，總體的發(fā)音質(zhì)量改善率達到90%以上。但有患者特別關(guān)心的幾個問題需要強調(diào)一下：（1）神經(jīng)修復(fù)很難恢復(fù)受損聲帶的運動，主要是恢復(fù)聲帶的體積和張力（能有效防止失神經(jīng)支配導(dǎo)致的聲帶肌肉萎縮），使雙側(cè)聲帶在發(fā)音時獲得良好的聲門閉合。（2）神經(jīng)修復(fù)手術(shù)后，需要至少半年甚至更長時間才能恢復(fù)嗓音質(zhì)量（神經(jīng)纖維生長再支配聲帶肌肉是需要時間的）。（3）神經(jīng)修復(fù)手術(shù)切口多選擇原來的切口并視具體情況延長（主要針對甲狀腺術(shù)后患者），或重新行頸部橫行切口（多選擇環(huán)狀軟骨水平，切口長度6-8cm）。（4）對于有多次頸部手術(shù)史或瘢痕體質(zhì)患者，由于解剖結(jié)構(gòu)紊亂、頸袢神經(jīng)損傷或缺失（尤其是接受過頸淋巴結(jié)清掃術(shù)），可能會影響神經(jīng)修復(fù)效果，甚至無法完成手術(shù)。（4）年齡較大的患者，神經(jīng)再生能力較差，目前雖無明確的年齡限制，但選擇神經(jīng)修復(fù)手術(shù)需謹(jǐn)慎。（5）神經(jīng)修復(fù)手術(shù)對手術(shù)者有較高要求，需要經(jīng)過系統(tǒng)的顯微外科訓(xùn)練、具備嫻熟的外科技巧，掌握多種神經(jīng)修復(fù)方法。2. 聲帶注射填充手術(shù)是將自體或異體材料注射填充至聲門旁間隙或聲帶黏膜下層，改善發(fā)音時聲門閉合程度，以改善或恢復(fù)患者的發(fā)音質(zhì)量和吞咽功能。其適應(yīng)癥為：聲門閉合裂隙不大尤其是聲門后聯(lián)合裂隙較小者。再解釋一下患者們關(guān)心的幾個問題：（1）既往應(yīng)用的注射材料有石蠟、特氟隆等，因排異反應(yīng)大，目前已很少應(yīng)用；國外有商品化的異體生物材料，但因產(chǎn)品注冊等問題，無法在國內(nèi)使用；目前國內(nèi)多選擇自體脂肪筋膜組織，其具備取材方便、組織相容性好、無排異反應(yīng)等優(yōu)點。（2）自體脂肪筋膜組織多取自腹部，通常在腹部肚臍下行2-3cm小切口切取足量組織，剪碎處理后使用。（3）注射徑路主要有經(jīng)環(huán)甲膜、經(jīng)甲狀軟骨板、經(jīng)甲舌膜或經(jīng)口腔等，各有優(yōu)缺點，原則和目標(biāo)均是能將自體脂肪筋膜組織有效注射填充至合適部位。個人喜好并推薦優(yōu)先選擇經(jīng)甲狀軟骨板注射，主要優(yōu)點是喉腔內(nèi)黏膜無破損可保證注射的脂肪無漏出，聲門旁間隙和聲帶黏膜下層的注射一次性完成，注射效果更佳。但年齡較大患者的甲狀軟骨板軟骨硬化較常見，導(dǎo)致注射針頭難以穿刺至目標(biāo)部位，可能無法完成手術(shù)。此外，合并全身其他疾病難以難受全麻手術(shù)者也不適合此徑路注射手術(shù)。（4）單側(cè)聲帶麻痹的保守治療觀察等待期間，聲嘶癥狀較重影響工作或嗆咳誤吸較重者，可考慮聲帶注射填充手術(shù)，能暫時改善發(fā)音質(zhì)量和糾正誤吸，其不會影響喉返神經(jīng)的自然再生以及后期其他改善發(fā)音的嗓音外科手術(shù)。（5）手術(shù)注射自體脂肪材料的量一般為3-5ml，因人而異，通常會適當(dāng)過量注射，“矯枉過正”注射正是考慮到脂肪吸收的問題，也是很多患者特別擔(dān)心的。文獻報道接受自體脂肪注射的部分患者的遠期效果不穩(wěn)定，往往因為脂肪吸收需要反復(fù)多次注射才能維持療效。實際上，多數(shù)患者手術(shù)后至少1年內(nèi)的嗓音質(zhì)量是比較穩(wěn)定的。（6）前面已提到，該術(shù)式無法滿意地解決聲門后聯(lián)合較大裂隙的問題，如果術(shù)前的喉鏡檢查評估發(fā)現(xiàn)此種情況，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇聲帶注射填充手術(shù)。（7）聲帶注射填充手術(shù)后的發(fā)音質(zhì)量恢復(fù)需要時間，注射后的聲帶組織需要至少1個月以上的解剖結(jié)構(gòu)重塑過程，聲帶組織水腫減退也需要時間，多數(shù)患者表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)音費力疲勞癥狀改善較明顯，聲音質(zhì)量則慢慢改善。特別需強調(diào)的是良好的發(fā)音質(zhì)量主要取決于聲門閉合程度和聲帶本身振動特性。嚴(yán)重的喉返神經(jīng)損傷可導(dǎo)致聲帶肌肉不可逆的萎縮纖維化（極大地損害聲帶振動特性），除喉返神經(jīng)修復(fù)手術(shù)能恢復(fù)或改善此病理進程，聲帶注射填充手術(shù)則無法糾正。3. 喉框架手術(shù)指通過喉軟骨框架的改建和喉內(nèi)外肌的移動，調(diào)整聲帶的位置和松緊程度，以改善聲門閉合、發(fā)音質(zhì)量和/或呼吸功能。針對單側(cè)聲帶麻痹，主要方式有甲狀軟骨I型成形術(shù)、杓狀軟骨內(nèi)移術(shù)、兩種術(shù)式的聯(lián)合及環(huán)甲接近術(shù)。其適應(yīng)癥為：各種類型的單側(cè)聲帶麻痹，尤其是伴有嚴(yán)重嗆咳誤吸癥狀者。甲狀軟骨I型成形術(shù)是在甲狀軟骨板上開窗植入材料使聲帶內(nèi)移以達到改善聲門閉合程度的手術(shù)方式，特別適合于單側(cè)聲帶麻痹的聲門膜部裂隙較大且后部裂隙較小者。再詳細介紹一下這種手術(shù)方式的相關(guān)問題：（1）手術(shù)切口一般在頸部環(huán)狀軟骨水平，長度約4cm。（2）手術(shù)在局麻（頸叢神經(jīng)阻滯麻醉 + 局部浸潤麻醉）下完成，術(shù)中患者清醒狀態(tài)，保證與手術(shù)者之間有良好交流溝通，特別是調(diào)整及選擇植入物大小時，患者需發(fā)音以即時評估植入效果。（3）此手術(shù)不損傷聲帶結(jié)構(gòu)，保護了結(jié)構(gòu)完整性，黏膜波振動不受影響。手術(shù)可逆， 不影響二期手術(shù)，也可重復(fù)手術(shù)。（4）植入材料有自體及異體材料二大類。自體材料主要采用軟骨，取自術(shù)野區(qū)內(nèi)的甲狀軟骨上緣，也可一并使用開窗取出的軟骨，經(jīng)適當(dāng)修剪塑形后使用。主要缺點是軟骨植入物難以塑形成最佳形狀以適應(yīng)不同患者的聲帶內(nèi)移程度，植入后的穩(wěn)定性一般，術(shù)后移位可能性較大。異體材料包括硅膠假體、羥基磷灰石、鈦板和Montgomery假體等，因國內(nèi)注冊和準(zhǔn)入等問題，目前只有Montgomery假體可供使用。（5）目前推薦優(yōu)先使用Montgomery假體植入甲狀軟骨成形術(shù)，原因主要是①其幾乎適用于所有單側(cè)聲帶麻痹者，尤其難以鑒別的神經(jīng)損傷和環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位者或胸腔縱膈手術(shù)合并有環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位者；②材料的組織相容性好，無明顯排異性，預(yù)塑形，植入后穩(wěn)定性好，永久性植入，但價格相對較高（3萬元左右，需自費使用）；③標(biāo)準(zhǔn)化的假體分為男女型號（各有五種大小型號），幾乎覆蓋所有患者（每個人喉體大小有差異、聲帶閉合不全程度有差異、損傷性質(zhì)有差異），術(shù)中先植入預(yù)置假體調(diào)整聲帶內(nèi)移位置，通過患者發(fā)音質(zhì)量改善程度，即時判斷和評估最適合的假體型號，最后再完成假體植入手術(shù)；④該手術(shù)可即時改善發(fā)音，術(shù)后即刻恢復(fù)正?；蚪咏５纳ひ糍|(zhì)量，由于手術(shù)會引起聲帶組織的水腫，術(shù)后1-2周左右可能會出現(xiàn)暫時的發(fā)音質(zhì)量下降，但通過消炎消腫治療以及聲帶組織水腫逐漸消退，發(fā)音質(zhì)量重新改善。此外，仍需強調(diào)的是喉返神經(jīng)損傷嚴(yán)重者的聲帶萎縮難以逆轉(zhuǎn)，可能會對該手術(shù)的長期療效有一定的影響。杓狀軟骨內(nèi)移術(shù)也是一種治療單側(cè)聲帶麻痹的經(jīng)典手術(shù)，將杓狀軟骨向內(nèi)下方向轉(zhuǎn)動固定，改善發(fā)音時的聲門閉合程度以提高發(fā)音質(zhì)量，主要適用于聲門后部裂隙較大的單側(cè)聲帶麻痹和/或合并環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位復(fù)位失敗者。環(huán)杓關(guān)節(jié)固定融合者及聲門前部裂隙較大者（弓形聲帶或聲帶明顯萎縮）接受該術(shù)式的療效不理想。該類手術(shù)也是頸部開放性手術(shù)，局麻和全麻下均可實施，局麻手術(shù)可在術(shù)中調(diào)整聲帶內(nèi)收程度并即時評估發(fā)音改善程度，但需要患者的良好配合。如患者有恐慌焦慮情緒、懼怕疼痛等因素難以接受局麻手術(shù)，可采用全麻手術(shù)，難點是杓狀軟骨內(nèi)移程度取決于手術(shù)者的經(jīng)驗，難以保證手術(shù)最佳療效。甲狀軟骨I型成形術(shù)聯(lián)合杓狀軟骨內(nèi)移術(shù)主要適用于聲門的前部和后部裂隙均較大的單側(cè)聲帶麻痹。也可聯(lián)合喉返神經(jīng)修復(fù)手術(shù)應(yīng)用，尤其是神經(jīng)損傷病程超過3年但有強烈神經(jīng)修復(fù)手術(shù)需求者，或期望發(fā)音質(zhì)量能在短期內(nèi)明顯改善者。但這些手術(shù)方式聯(lián)合應(yīng)用的難度大，技術(shù)復(fù)雜，對手術(shù)者要求較高，目前國內(nèi)能開展的單位不多。環(huán)甲接近術(shù)屬于聲帶緊張性成形術(shù)，主要應(yīng)用于喉上神經(jīng)損傷的聲帶麻痹患者（多表現(xiàn)為發(fā)音疲勞和高音無力）。此類患者往往通過言語訓(xùn)練可明顯改善發(fā)音質(zhì)量，如改善不理想且有強烈改善發(fā)音需求者，可考慮環(huán)甲接近術(shù)，采用局麻手術(shù)，目的也是能即時評估發(fā)音改善程度。就上述內(nèi)容作一簡要概述。單側(cè)聲帶麻痹的病因較多，每個患者的臨床表現(xiàn)和需求有差異，三種改善發(fā)音的嗓音外科術(shù)式有不同的適應(yīng)癥，各有優(yōu)缺點。臨床上，應(yīng)針對不同患者的具體情況和需求，制定個體化的治療方案。推薦優(yōu)先選擇喉返神經(jīng)修復(fù)術(shù)，以期獲得生理性發(fā)音功能；同樣可以選擇喉框架手術(shù)和/或聲帶注射填充手術(shù)，最大程度地改善提高患者的發(fā)音嗓音質(zhì)量。結(jié)語：衷心祝愿所有單側(cè)聲帶麻痹患者能恢復(fù)理想的發(fā)音質(zhì)量，重新回到正常的工作生活之中。

顧名思義，雙側(cè)聲帶麻痹就是雙側(cè)迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)而導(dǎo)致雙側(cè)聲帶不能隨呼吸或發(fā)音進行相應(yīng)的外展和內(nèi)收運動，從而引發(fā)一系列的臨床癥狀。雙側(cè)聲帶麻痹的病因：病因同單側(cè)聲帶麻痹，所不同的是，雙側(cè)聲帶麻痹是由于雙側(cè)的迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)同時損傷而導(dǎo)致雙側(cè)聲帶運動障礙。目前臨床上比較多見的雙側(cè)聲帶麻痹是由于甲狀腺手術(shù)同時損傷雙側(cè)喉返神經(jīng)所致。雙側(cè)聲帶麻痹的主要臨床癥狀：與單側(cè)聲帶麻痹患者不同的是，雙側(cè)聲帶麻痹最主要的臨床癥狀是呼吸困難，有些患者會伴有聲音的改變，如聲音嘶啞、音調(diào)變化等。雙側(cè)聲帶麻痹的癥狀主要與雙側(cè)聲帶固定的位置有關(guān)，若雙側(cè)聲帶外側(cè)位或旁正中位固定，患者的呼吸困難癥狀不明顯，但會伴有較明顯的聲嘶癥狀，若雙側(cè)聲帶正中位固定，此時患者的聲音還可以，但呼吸困難的癥狀比較嚴(yán)重，必要的話需行氣管切開保持呼吸道通暢，維持生命。雙側(cè)聲帶麻痹的診斷方法雙側(cè)聲帶麻痹的診斷主要靠電子喉鏡檢查。電子喉鏡檢查可見雙側(cè)聲帶固定，不隨發(fā)音時內(nèi)收或吸氣時外展?？尚泻砑‰妶D檢查明確是否為神經(jīng)源性損傷以及神經(jīng)損傷的程度。雙側(cè)聲帶麻痹的治療前面已經(jīng)說過，雙側(cè)聲帶麻痹的主要癥狀是呼吸困難，所以雙側(cè)聲帶麻痹治療的主要目的是擴大聲門改善呼吸。目前絕大多數(shù)醫(yī)院的雙側(cè)聲帶麻痹的治療方法是通過切除聲帶的一部分或杓狀軟骨使聲帶外移，達到擴大聲門、改善呼吸、拔除氣管套管的目的。但是這一類手術(shù)方法的缺點是，會不同程度的破壞嗓音功能。通俗一點講，采用此類手術(shù)方法，魚和熊掌不能兼得。若想呼吸好，就必須以犧牲較好的嗓音功能為代價；若想嗓音好，那么就只能呼吸困難，拔不了管。這一類手術(shù)方法包括；1、支撐喉鏡下低溫等離子或C02激光杓狀軟骨切除、聲帶外移術(shù)2、支撐喉鏡下CO2激光聲帶后端切斷或聲帶部分切除術(shù)3、頸外徑路杓狀軟骨切除、聲帶外移術(shù)。4、氣管切開或氣管造瘺術(shù)（這種方法患者需長期帶管，生活質(zhì)量較差。因此目前我們多采取前面幾種方法擴大聲門，爭取拔除氣管套管。）當(dāng)然，有很小一部分患者，若符合適應(yīng)征的話，可以行膈神經(jīng)聯(lián)合舌下神經(jīng)甲舌肌支轉(zhuǎn)位雙側(cè)喉返神經(jīng)修復(fù)術(shù)，就是通過恢復(fù)喉的內(nèi)收及外展肌的神經(jīng)支配從而恢復(fù)喉的發(fā)音內(nèi)收、吸氣外展的生理性運動功能，這種神經(jīng)修復(fù)術(shù)若成功的話能能使患者在恢復(fù)呼吸功能的同時保持良好的嗓音功能。但由于神經(jīng)修復(fù)手術(shù)的效果受到多種因素的影響，如患者的年齡、神經(jīng)損傷的病程以及神經(jīng)損傷的程度有關(guān)。目前，只針對年齡＜60歲，喉返神經(jīng)損傷病程＜1年的雙側(cè)聲帶麻痹患者我們考慮雙側(cè)喉返神經(jīng)修復(fù)手術(shù)。很多雙側(cè)聲帶麻痹的病人一開始可能呼吸困難不明顯，但隨著時間變化，大多數(shù)患者的呼吸困難將會越來越嚴(yán)重，若不及時治療的話，可能會窒息甚至危及生命。因此若頭顱、食道、肺部、心臟或甲狀腺手術(shù)后，若出現(xiàn)聲音的改變或呼吸不暢的癥狀，一定要及時耳鼻喉科就診行喉鏡檢查，排除聲帶麻痹的可能。

單側(cè)聲帶麻痹的治療聲帶麻痹也稱喉麻痹，是由于支配聲帶運動的喉返神經(jīng)因各種原因受到損傷導(dǎo)致的喉內(nèi)肌癱瘓、聲帶運動障礙，同時喉感覺麻痹也可引起進食嗆咳。根據(jù)累及的聲帶側(cè)別可分為單側(cè)聲帶麻痹和雙側(cè)聲帶麻痹。臨床上以單側(cè)聲帶麻痹多見，此篇主要介紹單側(cè)聲帶麻痹。聲帶麻痹的病因：病因按照病變部位可分為中樞性和周圍性兩種，周圍性病因居多。由于左側(cè)迷走神經(jīng)走行路徑比右側(cè)長，故左側(cè)聲帶麻痹發(fā)病者約為右側(cè)兩倍。1、中樞性 支配喉運動中樞的大腦皮層發(fā)生病變引起的喉麻痹。常見的有：腦外傷、腦出血、腦腫瘤、腦膿腫、腦脊髓空洞癥、脊髓結(jié)核、延髓腫瘤等。2、周圍性 迷走神經(jīng)出顱后至分出喉返神經(jīng)前的部位以及喉返神經(jīng)發(fā)生的病變引起的喉麻痹，按性質(zhì)分為：（1） 外傷性：顱底骨折等（2） 醫(yī)源性：側(cè)顱底手術(shù)、頸部外傷及手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、胸腔縱膈手術(shù)、頸椎手術(shù)等。（3） 腫瘤性：如橋小腦角腫瘤壓迫迷走神經(jīng)、鼻咽癌侵犯顱底或壓迫頸靜脈孔處的迷走神經(jīng)；甲狀腺腫瘤、胸肺部腫瘤、主動脈瘤、縱膈腫瘤、食管腫瘤等。（4） 特發(fā)性：不明原因?qū)е碌纳窠?jīng)脫髓鞘病變引起特發(fā)性聲帶麻痹。單側(cè)聲帶麻痹的主要臨床癥狀單側(cè)聲帶麻痹的主要臨床癥狀為不同程度的聲音嘶啞、發(fā)聲疲勞，伴或不伴進食、飲水嗆咳或誤吸等癥狀。隨著喉返神經(jīng)自然再生或者對側(cè)聲帶運動的代償，癥狀可有不同程度的緩解，有些患者甚至癥狀消失，僅在檢查時發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹。單側(cè)聲帶麻痹的診治間接喉鏡檢查可對喉部聲帶運動情況進行大致觀察，但是推薦使用電子喉鏡或動態(tài)喉鏡檢查對聲帶的運動和結(jié)構(gòu)進行更細致的觀察。喉鏡檢查可見患者的一側(cè)聲帶固定，不隨呼吸或發(fā)音而外展或內(nèi)收運動。神經(jīng)損傷病程較長的患者可見麻痹側(cè)的聲帶萎縮變細，呈弓形彎曲。 需要注意的是：有過麻醉插管史的患者需與環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位進行鑒別?？尚协h(huán)杓關(guān)節(jié)CT三維重建或喉肌電圖進行鑒別診斷。單側(cè)聲帶麻痹的治療對于有明確病因的聲帶麻痹：如甲狀腺手術(shù)、肺部及縱膈手術(shù)、心臟手術(shù)（主動脈夾層等）、食道手術(shù)史導(dǎo)致的聲帶麻痹。一般觀察6-12個月。部分患者后期能夠代償恢復(fù)理想的嗓音功能。期間可服用一些營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，如甲鈷胺、呋喃硫胺等。若代償期過后嗓音恢復(fù)不滿意，可進一步尋求手術(shù)治療改善嗓音功能。對于無明顯病因，偶然發(fā)現(xiàn)的聲帶麻痹，首先要尋找聲帶麻痹的病因。上述已經(jīng)提到，很多疾病都可能導(dǎo)致聲帶麻痹。一般需要做頭顱CT排除顱內(nèi)腫瘤、胃鏡排除食道惡性腫瘤、甲狀腺B超排除甲狀腺腫瘤、胸部CT排除肺部及縱膈腫瘤等。若檢查出病因，則針對病因進行治療。若檢查均未發(fā)現(xiàn)可疑，則歸為特發(fā)性聲帶麻痹。單側(cè)聲帶麻痹的治療目的主要是改善嗓音功能及嗆咳誤吸的情況。目前最好的治療方法是頸袢-喉返神經(jīng)吻合術(shù)。這種術(shù)式能使95%以上的單側(cè)聲帶麻痹患者恢復(fù)正常或幾乎正常的嗓音功能，且遠期效果良好。但是喉返神經(jīng)吻合術(shù)往往要在神經(jīng)吻合術(shù)后3-6個月才能顯現(xiàn)出效果。當(dāng)然還有一些其他的機械性的縮小聲門裂的手術(shù)方法，如甲狀軟骨成形術(shù)、杓狀軟骨內(nèi)收術(shù)、支撐喉鏡下自體脂肪聲帶注射術(shù)等，同樣也能起到改善嗓音的效果。因此，若由于各種原因發(fā)生了單側(cè)聲帶麻痹，不必過于慌張，單側(cè)聲帶麻痹本身并不會危及患者的生命。如果過了代償期還未恢復(fù)理想的嗓音功能，患者對嗓音要求有比較高的話，還是有很多的手術(shù)方法可以改善嗓音的。

近年來，隨著B超等檢查手段的普及和人民健康意識的提高，甲狀腺腫瘤的發(fā)病率持續(xù)上升。隨之而來的是甲狀腺手術(shù)量的激增，從普通開放手術(shù)、各種路徑的腔鏡手術(shù)再到B超引導(dǎo)的穿刺消融手術(shù)等等，各種新手段、新術(shù)式層出不窮。喉返神經(jīng)損傷引起的聲帶麻痹是甲狀腺手術(shù)最主要的風(fēng)險之一。整體手術(shù)量增加了，手術(shù)并發(fā)癥也隨之增多。我科作為全國最早開展喉返神經(jīng)修復(fù)手術(shù)的單位，在后返神經(jīng)損傷修復(fù)方面一直處于國際領(lǐng)先水平。因此我們也遇到了全國各地，因為手術(shù)或各種原因?qū)е侣晭楸缘幕颊?。聲帶麻痹（雙側(cè)聲帶麻痹的癥狀和處理方法完全不同，本文僅討論單側(cè)聲帶麻痹）主要臨床癥狀表現(xiàn)為聲音嘶啞、講話費力、發(fā)音不能持久、發(fā)音時有漏氣音等，嚴(yán)重還會誤咽或嗆咳。這是由于一側(cè)喉返神經(jīng)損傷后，該側(cè)聲帶就不能正常運動了（正常情況下，吸氣時兩側(cè)聲帶向外打開，發(fā)音時兩側(cè)聲帶向中間靠攏）。為了能夠發(fā)音，健康一側(cè)的聲帶拼命向?qū)?cè)靠攏，可即便如此，仍會出現(xiàn)漏氣的情況，導(dǎo)致發(fā)音不能持久；而健康一側(cè)的聲帶過度用力，也導(dǎo)致了講話費力。時間久了還會出現(xiàn)咽喉痛、頸部肌肉緊張和肩部僵硬不適等。圖 左側(cè)聲帶麻痹 吸氣時（左）；發(fā)音時（右）兩側(cè)聲帶無法并攏單側(cè)聲帶麻痹的治療目的是改善發(fā)音質(zhì)量。一般在聲帶麻痹的前6個月，我們采取保守治療來觀察神經(jīng)恢復(fù)情況。這是因為我們通過大量研究發(fā)現(xiàn)，一部分術(shù)后出現(xiàn)聲帶麻痹的患者，經(jīng)過數(shù)月的保守治療，聲帶可恢復(fù)運動。這可能是由于前次手術(shù)中喉返神經(jīng)只是受到了損傷，而并未完全離斷，經(jīng)過數(shù)月的自發(fā)性修復(fù)，神經(jīng)功能得到恢復(fù)。對于超過6個月仍未恢復(fù)聲帶運動的，我們認(rèn)為神經(jīng)基本失去了自行恢復(fù)的可能，可以通過手術(shù)修復(fù)神經(jīng)或改善發(fā)音。單側(cè)聲帶麻痹的手術(shù)可以分為兩大類，一類是神經(jīng)修復(fù)術(shù)，即在顯微鏡下將損傷、離斷的神經(jīng)用只有發(fā)絲1/10粗細的特殊縫線重新吻合。神經(jīng)修復(fù)術(shù)后患者的嗓音最接近自然嗓音，但神經(jīng)修復(fù)術(shù)需要嚴(yán)格把握指征，并非所有人都有條件做該手術(shù)。對于不適合做神經(jīng)修復(fù)手術(shù)的患者，我們還可以通過聲帶內(nèi)移、甲狀軟骨成形、聲帶注射等手段改善患者發(fā)音質(zhì)量。對于不能或不愿接受手術(shù)治療的患者，嗓音訓(xùn)練治療也是一種選擇。同時嗓音訓(xùn)練也是聲帶麻痹圍手術(shù)期的必修課，術(shù)前、術(shù)后在專業(yè)的嗓音言語治療師的指導(dǎo)下進行嗓音訓(xùn)練，可以最大限度的幫助喉功能重建，促進嗓音康復(fù)。文章作者：陳夢婕 劉寶琦

單側(cè)聲帶麻痹嗓音 患者孫老師，男，51，今年8月的一天進食涼西瓜后誘發(fā)喉痙攣，隨后出現(xiàn)了聲音嘶啞、發(fā)聲費力、發(fā)聲疲勞。孫老師是國內(nèi)某個領(lǐng)域的專家，經(jīng)常受邀參加各種學(xué)術(shù)會議并發(fā)言，聲音嘶啞讓他說話沒有了自信，變得情緒低落。10月就診于我科嗓音門診，纖維鼻咽喉鏡檢查提示左側(cè)聲帶固定，頭顱和胸部MR、頸部CT、以及血糖、生化檢查未發(fā)現(xiàn)引起聲嘶的明確原因，在我院經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會診以及請外院專家會診，排除了中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病因。基于以上情況，患者的診斷為“特發(fā)性聲帶麻痹”。通過增加聲門下壓，快速換氣，鼻、咽、喉共鳴調(diào)節(jié)和呼吸方式的矯治，以及結(jié)合西藥和中藥飲片治療1月后，嗓音恢復(fù)正常，甚至優(yōu)于生病前。（音頻1，音頻2）。 孫老師能痊愈除了接受合理治療外，更重要的原因是患者的依從性高，每天堅持練嗓和定期復(fù)診用藥，這是他能恢復(fù)嗓音的主觀重要原因。（治療前喉鏡視頻、治療后動態(tài)喉鏡視頻）關(guān)于單側(cè)聲帶麻痹單側(cè)聲帶麻痹是臨床常見的嗓音病之一，因為一側(cè)聲帶固定或運動減弱，患者出現(xiàn)聲嘶、漏氣、發(fā)聲費力主要癥狀，還可出現(xiàn)吞咽時嗆咳、誤吸、難治性咳嗽等問題。單側(cè)聲帶麻痹的原因病毒感染；腦血管病、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、中樞或周圍神經(jīng)脫髓鞘疾病、運動障礙性疾病、神經(jīng)-肌肉接頭疾病、顱內(nèi)腫瘤累及腦干造成的球麻痹；周圍神經(jīng)疾病；外傷；手術(shù)損傷，常見的有甲狀腺手術(shù)、上縱膈手術(shù)、頸椎手術(shù)等；腫瘤：如顱腦腫瘤、鼻咽癌、惡性淋巴瘤、神經(jīng)鞘膜瘤、甲狀腺腫瘤、肺癌、縱隔腫瘤等；頭頸部腫瘤的放射性損傷后遺聲帶麻痹；其他如糖尿病、化療藥物；特發(fā)性聲帶麻痹 支配喉內(nèi)肌運動的神經(jīng)為迷走神經(jīng)-喉返神經(jīng)和迷走神經(jīng)-喉上神經(jīng)，因左側(cè)喉返神經(jīng)走行長度（左側(cè)主動脈弓至左側(cè)環(huán)甲關(guān)節(jié)后段長約為12cm）明顯長于右側(cè)（右側(cè)鎖骨下運動至右側(cè)環(huán)甲狀節(jié)后段長約為6cm），因此左側(cè)喉返神經(jīng)損傷更常見。因損傷神經(jīng)不同和損傷程度不同，聲帶麻痹在喉鏡下可表現(xiàn)為內(nèi)收受限、外展受限、聲帶固定、聲帶松弛，嗓音表現(xiàn)為嘶啞、漏氣、高音調(diào)發(fā)聲困難、費力，時間久了還會出現(xiàn)咽喉痛、頸部肌肉緊張和肩部僵硬不適等。不同類型聲帶麻痹的喉鏡所見單側(cè)聲帶麻痹的診斷依賴病史判斷+嗓音聽覺評估+動態(tài)喉鏡+喉肌電圖，部分患者還需完成頭顱、頸、胸影像學(xué)及其他試驗室檢查以尋找病因。 單側(cè)聲帶麻痹治療手段有中西藥物、聲帶注射、甲狀軟骨成形手術(shù)、嗓音訓(xùn)練（具體內(nèi)容待后期報道）。

言語是建立在呼吸的基礎(chǔ)上的，沒有呼吸就沒有言語。人不能在屏氣時說話，在吸氣時發(fā)音也非常困難，正常的言語發(fā)生在呼氣時。吸氣時吸入了氧氣，并在聲門下形成一定的壓力，呼氣時隨著氣流緩緩?fù)鲁?，我們可以發(fā)出聲音、形成言語。 每時每刻都在呼吸的你呼吸對了嗎？觀察自己在平靜呼吸和講話時是否有聳肩（圖1）、伸頸、頸前部肌肉緊繃，講話時是否吸氣不夠頻繁換氣等情況。再來做個試驗，咳嗽一聲，觀察自己的腹部是向外膨?。▓D2）的還是向內(nèi)收緊的（圖3）；輕輕的發(fā)“1——”的音，觀察腹部是向外膨?。▓D4）還是向內(nèi)收緊（圖5）。圖1 呼吸時聳肩圖2 咳嗽時腹部膨隆圖3 咳嗽時收腹圖4 發(fā)“1——”時腹部膨隆圖5發(fā)“1——”時腹部收緊 呼吸模式可以分為胸式呼吸、腹式呼吸以及混合呼吸。正常人一般是胸式呼吸和腹式呼吸同時存在的混合呼吸模式。男性的腹式呼吸占優(yōu)勢，而女性多為胸式呼吸主導(dǎo)。因此男性的聲音聽起來比女性更加“中氣十足”。腹式呼吸時腹部膨隆、膈肌下降，胸腔擴大，根據(jù)波義爾定律V=k/P當(dāng)溫度恒定時，密閉空間內(nèi)體積越大，壓力越小，因此腹式呼吸可以比胸式呼吸吸入更大量的氣體，并且更省力。 首先，我們用一個極端的例子來了解胸式呼吸。古代歐洲女性有穿束腰衣的傳統(tǒng)，鯊魚骨和沒有彈性的布料做成的束腰把女子腰腹勒的緊緊的，僅能依靠胸廓的微弱起伏呼吸，這是典型的胸式呼吸（圖6）。圖6 接著，我們來一起感受腹式呼吸。找一張偏硬的床，平臥，面部朝上，左手輕輕放在腹部，右手輕輕放在胸廓，深呼吸，這時候能明顯感受到左手隨著腹部的起伏，而受重力影響，此時胸廓的起伏是非常微弱的，這種呼吸模式就是腹式呼吸（圖7）。圖7 對于嗓音而言，腹式呼吸能為發(fā)音提供更大量的氣體，從而讓發(fā)音更持久、更省力。 現(xiàn)在我們知道了腹式呼吸和胸式呼吸的區(qū)別，讓我們再來切身感受一下，分別用兩種呼吸模式盡量長的時間發(fā)持續(xù)的“1——”，腹式呼吸時發(fā)“1——”明顯更省力，發(fā)音持續(xù)時間更長。 回到最初的問題，如果您在平靜呼吸或講話時存在聳肩（圖1）、頸部肌肉緊繃，或者在咳嗽或發(fā)“1——”時腹部是向外膨?。▓D2、圖4）的，那么您就需要腹式呼吸訓(xùn)練了。胸式呼吸往往伴隨聳肩、頸部肌肉過度緊張等問題，時間長了會出現(xiàn)肩頸部肌肉酸痛，頸部束頸感；胸式呼吸氣息不足，發(fā)音時會出現(xiàn)喉內(nèi)、喉外肌群代償發(fā)力，從而出現(xiàn)聲帶小結(jié)、聲帶息肉等聲帶增生性病變，引起嗓音嘶啞、講話費力等問題。 生理性腹式呼吸訓(xùn)練是嗓音治療的基礎(chǔ)，通過不同體位的訓(xùn)練幫助嗓音疾病患者建立正確、自然、舒適的生理腹式呼吸方式，從而為言語呼吸奠定基礎(chǔ)。 將持續(xù)更新嗓音治療相關(guān)文章，敬請關(guān)注！