生殖器結(jié)核

小芳和小燕是我最近門診的病人，兩人都是因?yàn)樵陆?jīng)量減少來就診，她倆的月經(jīng)以前都挺正常，但近半年月經(jīng)量比之前減少一半以上，色黑，經(jīng)間期還有不規(guī)則出血，就診之前看過不少醫(yī)師，中西藥治療都用上了，可是效果不明顯。兩人都30多歲了，還沒有孩子，非常著急。這兩個(gè)患者都是月經(jīng)稀少，到底是什么原因引起的呢？我們給這兩個(gè)病人都做了宮腔鏡檢查，其中小芳的子宮內(nèi)壁可見多個(gè)黃色結(jié)節(jié)樣肉芽狀贅生物（見圖1），病理檢查提示為子宮內(nèi)膜結(jié)核；而小燕的宮腔基本完全粘連，正常形態(tài)消失，僅僅能見到少許內(nèi)膜組織（見圖2），病人告訴我們，自己得過肺結(jié)核，并經(jīng)過抗癆治療3年，一直沒能懷孕，結(jié)合她的病史，我們診斷為：子宮結(jié)核性粘連。 圖1 子宮內(nèi)膜結(jié)核 圖2 子宮結(jié)核性粘連上訴兩例病人都是因月經(jīng)量減少前來就診，宮腔鏡下的表現(xiàn)非常不一樣，最終都診斷為子宮內(nèi)膜結(jié)核。那么子宮內(nèi)膜結(jié)核到底是一種什么樣的疾病？它為什么會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)的變化？ 得了該病應(yīng)該如何正規(guī)治療？首先我們先了解一下什么是子宮內(nèi)膜結(jié)核吧。子宮內(nèi)膜結(jié)核是由結(jié)核桿菌（因涂片染色具有抗酸性，故稱抗酸桿菌）引起的子宮內(nèi)膜炎癥，常繼發(fā)肺結(jié)核、腎結(jié)核、胃腸、骨或關(guān)節(jié)結(jié)核等，常是全身結(jié)核的一部分。子宮內(nèi)膜結(jié)核病原體的主要來源是肺或腹膜結(jié)核，這些部位的結(jié)核桿菌通過血液循環(huán)、直接蔓延或者淋巴傳播的方式到達(dá)生殖器官，大多先感染輸卵管，再蔓延引起子宮內(nèi)膜結(jié)核。通過呼吸道傳染的結(jié)核，潛伏期長達(dá)數(shù)年，因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜結(jié)核時(shí)，原發(fā)病灶可能已消失。子宮內(nèi)膜結(jié)核占女性生殖器結(jié)核的50%-60%，發(fā)生于20-40歲生育年齡的婦女，80%-90%的患者屬于此年齡，也可以見于青春期前少女及絕經(jīng)后的老年婦女。建國以來，由于我國政府對(duì)結(jié)核病防治的高度重視，以及抗癆藥物的發(fā)展，使肺結(jié)核得以控制。但是80年代中期以后，由于HIV感染、結(jié)核桿菌的耐藥菌株增多，使得由該病又重新開始流行，每年新發(fā)結(jié)核病患者約1000萬，死于結(jié)核病著約300萬。結(jié)核桿菌引起疾病的癥狀缺乏特異性，如肺結(jié)核的病人可能不會(huì)出現(xiàn)典型的咳血癥狀，而是長時(shí)間的咳嗽。在加之人們對(duì)其降低了警惕，疾病得以發(fā)展，故不利于于及時(shí)的診斷和治療。子宮內(nèi)膜結(jié)核常常由輸卵管結(jié)核蔓延而來，結(jié)核桿菌侵襲子宮內(nèi)膜早期，內(nèi)膜充血水腫，僅少量肉眼腫性結(jié)節(jié)，此時(shí)月經(jīng)增多；隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)干酪樣壞死及表淺潰瘍，進(jìn)而內(nèi)膜層遭破壞，嚴(yán)重時(shí)可以侵犯子宮肌層，月經(jīng)隨著內(nèi)膜的損傷而經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)。雖然部分的結(jié)核桿菌會(huì)隨著子宮內(nèi)膜周期性的脫落而排出，但是增生的功能層內(nèi)膜仍會(huì)再被感染，而使得病程遷延。月經(jīng)的形成主要依靠子宮內(nèi)膜，內(nèi)膜從早期到后期的變化，導(dǎo)致了月經(jīng)量從多到少的變化，故子宮內(nèi)膜結(jié)核早期宮腔鏡顯示宮腔內(nèi)肉芽狀贅生物（見圖1），而子宮內(nèi)膜結(jié)核后期，由于子宮內(nèi)膜被徹底破壞，宮腔鏡下可見瘢痕增生，甚至完全粘連（見圖2）。下圖方框中則為宮腔鏡下取組織進(jìn)行病理檢查，顯微鏡下呈現(xiàn)出的結(jié)核病灶的形態(tài)。結(jié)核桿菌侵襲到子宮內(nèi)膜后，會(huì)出現(xiàn)哪些臨床癥狀呢？1.陰道分泌物增多，其中子宮內(nèi)膜結(jié)核由于內(nèi)膜全部轉(zhuǎn)為干酪樣肉芽組織，可出現(xiàn)漿液性惡臭陰道排液，如合并宮頸的感染，可有膿性或膿血性的排液，且可有接觸性出血；2.月經(jīng)的變化，疾病早期 ，可有月經(jīng)經(jīng)量的減少，到晚期則由于內(nèi)膜的萎縮破壞，可有月經(jīng)量的減少；3.腹痛，子宮內(nèi)膜結(jié)核患者中，有25%-50%的患者，有不同程度的下腹痛，表現(xiàn)為長期的下腹痛，月經(jīng)前加重；4.嚴(yán)重的患者常有消瘦、低熱、盜汗、疲勞等全身表現(xiàn)，且有不孕史及月經(jīng)異常；5.婦科檢查：常常發(fā)現(xiàn)病人的子宮發(fā)育不好，子宮偏小或有畸形。若合并有盆腔結(jié)核，可以摸到盆腔包塊或有壓痛等陽性體征。確診子宮內(nèi)膜結(jié)核可以做的檢查如下：可以通過X線攝片，發(fā)現(xiàn)如胸部、腹部的病灶；可以通過子宮輸卵管造影檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管呈串珠樣改變；宮腔鏡檢查可直接發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜結(jié)核病灶，并可直視下取活組織做病理檢查，早期病變可見子宮內(nèi)膜高低不平，表面可附著小結(jié)節(jié)；晚期病變者則宮腔粘連，形態(tài)不規(guī)則，瘢痕組織質(zhì)硬，甚至形成石樣鈣化灶；腹腔鏡檢查也是診斷的一種方法。門診許多病人經(jīng)常問這病到底嚴(yán)不嚴(yán)重？其實(shí)結(jié)核桿菌感染并不可怕，這是因?yàn)榭菇Y(jié)核藥物的發(fā)展。但是它引起的子宮內(nèi)膜結(jié)核對(duì)患者影響卻很大，常常導(dǎo)致宮腔粘連，形成瘢痕組織，使原本肥沃的“土壤”變得貧瘠，造成胚胎著床障礙；子宮內(nèi)膜結(jié)核的另一特點(diǎn)是，結(jié)核結(jié)節(jié)周圍的腺體對(duì)卵巢激素反應(yīng)不敏感，表現(xiàn)為持續(xù)性增生或分泌不足。卵巢功能的異常而嚴(yán)重影響生育能力，絕大多數(shù)患者均并發(fā)不孕。子宮內(nèi)膜結(jié)核患者能否恢復(fù)生育能力，取決于治療是或否及時(shí)徹底，由于病變的不可逆性，病變輕微者，經(jīng)積極治療可能恢復(fù)生育能力，但由于結(jié)核菌對(duì)輸卵管、子宮內(nèi)膜的破壞，獲得正常妊娠的機(jī)會(huì)少，子宮內(nèi)膜結(jié)核潛伏期很長，且常無自覺癥狀，在發(fā)現(xiàn)時(shí)其原發(fā)病灶多已痊愈，但為時(shí)已晚。結(jié)核所引起的宮腔損害一般都是不可逆的，即使結(jié)核痊愈，自然受孕的機(jī)會(huì)也很小，故預(yù)防此病非常重要，在兒童期要按計(jì)劃接種卡介苗，結(jié)核活動(dòng)期應(yīng)避免妊娠，家里有結(jié)核病人時(shí)，要注意隔離和治療，對(duì)結(jié)核病，應(yīng)及時(shí)治療，防止擴(kuò)散至生殖器。子宮內(nèi)膜結(jié)核治療是比較復(fù)雜的，需要正規(guī)、足夠療程的抗癆藥物治療，已經(jīng)形成結(jié)核性宮腔粘連患者，往往合并輸卵管結(jié)核，治療非常困難，需要進(jìn)行宮腔鏡下電切手術(shù)分離粘連，并需借助現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)獲得妊娠，具體治療方案，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病灶情況、患者生育要求等決定。

目前，在女性不孕的人群中，結(jié)核所導(dǎo)致的原因也不在少數(shù)，主要是女性生殖器結(jié)核，女性生殖器結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的生殖器官結(jié)核病變，又稱為結(jié)核性盆腔炎。其中以輸卵管結(jié)核最為常見。女性生殖器結(jié)核的主要傳播途徑是：血行感染(占90%);經(jīng)腹膜直接蔓延;經(jīng)腹腔淋巴結(jié)逆行傳播和經(jīng)陰道上行的直接感染。常首先侵犯輸卵管，繼而感染子宮內(nèi)膜、卵巢、子宮頸、盆腔，侵犯陰道、外陰者極少見。女性生殖器結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核、腸結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核等。輸卵管結(jié)核約占女性生殖器結(jié)核的85%～95%，多為雙側(cè)性。輸卵管結(jié)核及子宮內(nèi)膜結(jié)核最容易導(dǎo)致不孕，結(jié)核所致的輸卵管粘連可使輸卵管閉塞，使精卵無法結(jié)合;結(jié)核所致的子宮內(nèi)膜結(jié)核可破壞子宮內(nèi)膜，使受精卵無法著床。有人統(tǒng)計(jì)，不孕婦女中約有5%～10%是由生殖器結(jié)核引起的。女性生殖器結(jié)核的臨床表現(xiàn)很不一致，不少的病人可無癥狀，有的病人則癥狀非常嚴(yán)重。當(dāng)病人有原發(fā)性不孕、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)時(shí)，未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎或腹水時(shí)，慢性盆腔炎久治不愈時(shí)，尤其是過去有結(jié)核病接觸史，或本人曾有肺結(jié)核、胸膜炎、腸結(jié)核時(shí)均應(yīng)考慮有生殖器結(jié)核的可能。女性在患有結(jié)核時(shí)一定要注意是否有生殖器結(jié)核，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)積極治療，盡量減少對(duì)生育的影響。

子宮內(nèi)膜結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的子宮內(nèi)膜炎癥，多為盆腔結(jié)核的一部分，也是全身結(jié)核的一部分。感染的主要來源是肺或腹膜結(jié)核。原發(fā)病灶大多數(shù)在肺、胸膜，潛伏期長達(dá)數(shù)年，因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜結(jié)核時(shí)，原發(fā)病灶可能已消失；其次為腹膜結(jié)核；少數(shù)由男性泌尿生殖道結(jié)核通過性交傳播。子宮內(nèi)膜結(jié)核在生殖器官結(jié)核中占50%～60%，常常是由輸卵管結(jié)核蔓延擴(kuò)展到子宮，病變多局限在子宮內(nèi)膜，嚴(yán)重時(shí)可以侵犯子宮肌層。 臨床表現(xiàn) 1.月經(jīng)不調(diào)：月經(jīng)先多后少，甚至閉經(jīng)。2.不孕：由于子宮內(nèi)膜的結(jié)核病變破壞了受精卵著床和發(fā)育的環(huán)境，或是因輸卵管的結(jié)核病變使輸卵管不通，造成不孕，所以，不少病人是因?yàn)椴辉衼磲t(yī)院檢查，而最后確診為子宮內(nèi)膜結(jié)核的。3.下腹墜痛：多因合并盆腔結(jié)核，導(dǎo)致盆腔充血、粘連或形成膿腫等而引起下腹墜痛。4.全身癥狀：嚴(yán)重者可以出現(xiàn)疲勞、盜汗、低熱、消瘦及食欲不振等全身癥狀。5.婦科檢查：常常發(fā)現(xiàn)病人的子宮發(fā)育不好，子宮偏小或有畸形。若合并有盆腔結(jié)核，可以摸到盆腔包塊或有壓痛等陽性體征。 輔助檢查 1.子宮內(nèi)膜病理檢查：是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的方法。月經(jīng)前1～2天，或月經(jīng)來潮后(也就是見血后)12小時(shí)以內(nèi)，用刮官或取內(nèi)膜的方法，但是對(duì)于考慮內(nèi)膜結(jié)核患者建議術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核藥物，避免結(jié)核擴(kuò)散。 2.結(jié)核菌培養(yǎng)：結(jié)核桿菌進(jìn)入子宮腔，引起子宮內(nèi)膜病變，可以用月經(jīng)血或子宮內(nèi)膜組織做細(xì)菌培養(yǎng)及動(dòng)物接種，若得到陽性結(jié)果，對(duì)診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核很有幫助。 3.X線檢查：主要是腹部平片或消化道的X線檢查。若發(fā)現(xiàn)有結(jié)核鈣化灶等，對(duì)尋找原發(fā)病灶很有好處。 4.腹腔鏡檢查：用一種特制的鏡子放入腹腔，觀察子宮、輸卵管表面的病變，也可以取活檢做病理檢查或結(jié)核菌培養(yǎng)，是目前應(yīng)用越來越多的一種檢查方法。 5.子宮輸卵管碘油造影：用一種特殊的顯影劑，大多是碘油，在X光透視下，把碘油通過陰道、宮頸注入子宮腔，可以直接看到子宮腔有狹窄、變形或畸形；子宮內(nèi)壁呈齒狀；也可以看到輸卵管的粘連變形或串珠樣改變等等，對(duì)診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核很有意義。 6.血沉及結(jié)核菌素試驗(yàn)：可以作為診斷的參考依據(jù)。 7.性激素測定：性激素測定均正常。雌激素撤血試驗(yàn)陰性。染色體組型為46，XX。做診斷性刮宮，將刮出物送病理檢查，若見到典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，診斷即可成立。在刮宮術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮腔小而堅(jiān)硬，無組織物刮出時(shí)，結(jié)合病史也可考慮子宮內(nèi)膜結(jié)核。子宮輸卵管碘油造影顯示生殖道結(jié)核的特征：如子宮腔狹窄，邊緣呈鋸齒狀，輸卵管腔有多個(gè)狹窄部分，呈念珠狀，碘油進(jìn)入靜脈叢，和盆腔顯示鈣化點(diǎn)等，對(duì)生殖道結(jié)核的診斷幫助大。 治療原則 一經(jīng)確診，不論病情的輕重都要進(jìn)行治療。1.藥物治療：用抗結(jié)核藥物治療，具體用藥常用HREZ治療方案，用藥時(shí)間1年至1年半方法。 2.手術(shù)治療：對(duì)于藥物治療無效，或久治不愈的結(jié)核性子宮內(nèi)膜，或合并有盆腔結(jié)核性包塊，藥物治療不見縮小，或是反復(fù)發(fā)作的病例，可以考慮手術(shù)切除子宮或切除病灶。手術(shù)前需抗結(jié)核治療1～2個(gè)月，手術(shù)后繼續(xù)用藥6～12個(gè)月，才能達(dá)到治療效果。關(guān)于手術(shù)范圍，保留不保留子宮，應(yīng)據(jù)病情決定，但對(duì)年輕患者，特別是還沒有生育過的婦女，應(yīng)取慎重態(tài)度。 預(yù)防 本病重在預(yù)防，生殖器結(jié)核患者中，約20%有家族結(jié)核病史，50%以上早期曾有盆腔以外的結(jié)核病，所以在兒童期要按計(jì)劃接種卡介苗，家里有結(jié)核病人時(shí)，要注意隔離和治療，對(duì)結(jié)核病，應(yīng)及時(shí)治療，防止擴(kuò)散至生殖器。

患者：檢查及化驗(yàn)：B超檢查發(fā)現(xiàn)宮腔有鈣化點(diǎn)，輸卵管一側(cè)完全阻塞，一側(cè)通而不暢；結(jié)核菌實(shí)驗(yàn)顯示陽性，胸片未發(fā)現(xiàn)異常。無抗結(jié)核用藥物史。婦科醫(yī)生判斷宮腔曾感染結(jié)核菌。 1、想知道如何確診宮腔感染了結(jié)核菌，掛哪個(gè)科室。 2、是否可做宮腔組織切片以判斷目前宮腔是否還有結(jié)核菌存在。 3、如果不考慮生育，對(duì)于宮腔鈣化點(diǎn)和輸軟管的病變是否需要處理。 4、是否影響做試管嬰兒？江西省胸科醫(yī)院結(jié)核病臨床診斷治療中心雷建平：(1)有鈣化灶不代表沒有活動(dòng)性結(jié)核灶，結(jié)核病常會(huì)有多種新老不一的病灶同時(shí)存在。（2）PPD皮試陽性提示存在結(jié)核感染，但不能肯定是結(jié)核病。（3）要確定是否有生殖器結(jié)核，通常需要到婦科做宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查獲取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)檢查。（4）生殖器官存在活動(dòng)性結(jié)核病是肯定不應(yīng)當(dāng)懷孕的。（5）做試管嬰兒的第一個(gè)前提是不應(yīng)當(dāng)有活動(dòng)性結(jié)核?。òㄉ眢w任何部位的結(jié)核?。诙€(gè)前提是子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)和功能完好。以上意見僅供參考?；颊撸悍浅８兄x您如此快速的回復(fù)，基本解答了我的所有疑問，謝謝。

結(jié)核病是結(jié)核桿菌感染所致的全身消耗性傳染病。結(jié)核桿菌可破壞女性生殖器，由結(jié)核桿菌引起的女性生殖器的炎癥則稱為生殖器結(jié)核，其中以輸卵管結(jié)核最為常見，約占女性生殖器結(jié)核的85%～95%，多為雙側(cè)性。輸卵管結(jié)核及子宮內(nèi)膜結(jié)核最容易導(dǎo)致不孕，結(jié)核所致的輸卵管粘連可使輸卵管閉塞，使精卵無法結(jié)合；結(jié)核所致的子宮內(nèi)膜結(jié)核可破壞子宮內(nèi)膜，使受精卵無法著床。有人統(tǒng)計(jì)，不孕婦女中約有5%～10%是由生殖器結(jié)核引起的。女性生殖器結(jié)核的臨床表現(xiàn)很不一致，不少的病人可無癥狀，有的病人則癥狀非常嚴(yán)重。當(dāng)病人有原發(fā)性不孕、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)時(shí)，未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎或腹水時(shí)，慢性盆腔炎久治不愈時(shí)，尤其是過去有結(jié)核病接觸史，或本人曾有肺結(jié)核、胸膜炎、腸結(jié)核時(shí)均應(yīng)考慮有生殖器結(jié)核的可能。腹腔鏡檢查：可見盆腔器官之間廣泛粘連；輸卵管增粗、僵硬呈臘腸樣，甚至形成干酪樣壞死性膿腫；腹膜上散布無數(shù)大小不等的灰黃色結(jié)節(jié)。宮腔鏡檢查：宮腔變形呈不規(guī)則形態(tài)、粘連狹窄，瘢痕組織堅(jiān)硬，難以擴(kuò)張和分離。因結(jié)核病對(duì)孕婦和胎兒都有嚴(yán)重影響，因此結(jié)核患者應(yīng)積極抗癆治療，務(wù)必在結(jié)核痊愈后再考慮妊娠（通常抗癆治療一年以上）。

女性生殖器結(jié)核的臨床表現(xiàn)由人型結(jié)核桿菌引起的女性生殖器炎癥稱為生殖器結(jié)核，多見于20-40歲的育齡婦女。生殖器結(jié)核感染主要來源于身體其他臟器結(jié)核擴(kuò)散所致，常見的有肺結(jié)核、腸結(jié)核、腹膜結(jié)核、淋巴結(jié)核及骨結(jié)核等。生殖器結(jié)核常先侵犯輸卵管，然后沿黏膜下行，引起子宮內(nèi)膜結(jié)核、宮頸結(jié)核等。在生殖器結(jié)核中，輸卵管結(jié)核發(fā)病率最高，其次為子宮內(nèi)膜結(jié)核，卵巢及宮頸結(jié)核較少見，陰道、外陰結(jié)核則罕見。女性生殖器結(jié)核的臨床表現(xiàn)很不一樣，有的病人無癥狀，有的則癥狀嚴(yán)重。主要表現(xiàn)如下：1.不孕：輸卵管結(jié)核造成輸卵管不通；子宮內(nèi)膜結(jié)核破壞了受精卵種植和發(fā)育的環(huán)境。原發(fā)不孕的病人，生殖器結(jié)核常為主要原因。2.下腹墜痛：由于盆腔結(jié)核導(dǎo)致盆腔充血、粘連、或形成積液等而引起。3.月經(jīng)異常：此為常見癥狀，與病情的嚴(yán)重程度有關(guān)。由于結(jié)核病變，早期子宮內(nèi)膜可以充血或形成潰瘍，出現(xiàn)月經(jīng)過多、經(jīng)期延長或不規(guī)則出血；晚期，子宮內(nèi)膜受到嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致月經(jīng)稀少、甚至閉經(jīng)。4.全身癥狀：可以出現(xiàn)疲勞、盜汗、低熱、消瘦、食欲不振等癥狀。5.檢查：如有腹膜結(jié)核則可出現(xiàn)腹水征或揉面感；婦科檢查常發(fā)現(xiàn)，患者子宮發(fā)育不好，若有盆腔結(jié)核則可以觸及盆腔包塊，或有壓痛等陽性體征。怎樣診斷女性生殖器結(jié)核 1.子宮內(nèi)膜病理檢查 它是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的方法。2.結(jié)核菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種 用月經(jīng)血或子宮內(nèi)膜組織做細(xì)菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種。3.X線檢查 主要是腹部平片或消化道的X線檢查。4.腹腔鏡檢查 通過觀察子宮、輸卵管、及腹膜表面的病變，取活檢做病理檢查或結(jié)核菌培養(yǎng)。5.子宮輸卵管碘油造影 以顯示子宮腔形態(tài)。子宮內(nèi)壁呈齒狀，輸卵管出現(xiàn)粘連、變形呈鋼絲狀或串珠樣改變、甚至梗阻等，對(duì)診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核或輸卵管結(jié)核很有意義。如何治療女性生殖器結(jié)核 1.一般性治療：注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)、適當(dāng)鍛煉。2.藥物治療：采用聯(lián)合藥物治療，具體方法應(yīng)遵照醫(yī)囑執(zhí)行。3.手術(shù)治療：對(duì)于藥物治療無效、形成結(jié)核性膿腫、或合并有結(jié)核性包塊等情況可考慮手術(shù)治療，術(shù)前和術(shù)后需用抗結(jié)核藥物治療。女性生殖器結(jié)核患者能生育嗎？可以明確地說，自然懷孕的幾率不大。如果宮腔鏡檢查內(nèi)膜正常，可以采用試管嬰兒技術(shù)助孕。