腎結(jié)核

結(jié)核病是一大類由結(jié)核菌引起的慢性傳染病，其中，以肺結(jié)核最為常見，約占全部結(jié)核病的90%，除此之外，身體上的其他部位和器官也會(huì)出現(xiàn)結(jié)核，如出現(xiàn)在胸膜的叫結(jié)核性胸膜炎，出現(xiàn)在腹膜的叫結(jié)核性腹膜炎，出現(xiàn)在腦膜的叫結(jié)核性腦膜炎，出現(xiàn)在頸部淋巴結(jié)的叫頸淋巴結(jié)結(jié)核，出現(xiàn)在腎臟的叫腎結(jié)核，出現(xiàn)在腸道的叫腸結(jié)核，出現(xiàn)在腰椎的叫腰椎結(jié)核等等，這些除了肺結(jié)核的身體其他部位的結(jié)核統(tǒng)稱肺外結(jié)核。相對(duì)于肺結(jié)核，所有肺外結(jié)核的傳染性微乎其微，因此，不需要在專門的結(jié)核病醫(yī)院進(jìn)行治療。

一文讀懂腎結(jié)核（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科??楊健）腎結(jié)核01腎結(jié)核是怎么來的呢？腎結(jié)核90%以上來源于肺結(jié)核，少數(shù)來源于骨、關(guān)節(jié)結(jié)核或消化道結(jié)核。腎結(jié)核結(jié)核好發(fā)于20-40歲的青壯年，男多于女，90%為單側(cè)腎結(jié)核。因此，有腎結(jié)核的人通?；加蟹谓Y(jié)核，通過血液播散到腎臟，因此當(dāng)泌尿系結(jié)核發(fā)生時(shí)首發(fā)是腎結(jié)核，隨后累及輸尿管膀胱。若免疫力強(qiáng)，腎結(jié)核患者可自行愈合，不出現(xiàn)癥狀。若免疫力弱，腎結(jié)核病灶可累積全腎甚至波及生殖系統(tǒng)進(jìn)而出現(xiàn)臨床癥狀。??02腎結(jié)核的常見的癥狀又有哪些呢？1.膀胱刺激癥：主要表現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿急進(jìn)行性加重，早期尿頻是由于結(jié)核桿菌和膿尿刺激膀胱黏膜或黏膜潰瘍所致，晚期尿頻由膀胱容量減少引起。2.血尿：鏡下血尿或肉眼血尿，有3%的患者血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀。3.膿尿：尿中出現(xiàn)大量膿細(xì)胞，同時(shí)尿液中可混有干酪樣物質(zhì)，使尿液渾濁不清，嚴(yán)重者呈米湯樣膿尿。4.腰痛：腎結(jié)核一般無明顯疼痛，但晚期患者出現(xiàn)結(jié)核性膿腎，由于腎體積增大，可出現(xiàn)腰痛，若血塊和膿塊堵塞輸尿管則引起絞痛。5.全身癥狀：如貧血、消瘦、低熱、盜汗、食欲減退等，晚期患者可有雙腎積水，出現(xiàn)尿毒癥。03治療1.藥物治療：臨床腎結(jié)核是進(jìn)行性破壞性病變，不經(jīng)治療不能自愈。①適應(yīng)證：主要用于早期腎結(jié)核。②藥物選擇：首選異煙肼、利福平、鏈霉素和吡嗪酰胺等殺菌藥物。③化療方案：多采用三聯(lián)治療，至少用藥6-9個(gè)月。2.手術(shù)治療：嚴(yán)重的結(jié)核用手術(shù)，術(shù)前術(shù)后都要抗結(jié)核藥治療。（1）腎切除術(shù)：腎切除前抗結(jié)核治療應(yīng)至少2周。①一側(cè)嚴(yán)重腎結(jié)核，對(duì)側(cè)腎正?！寄I切除。②雙腎結(jié)核(一側(cè)重、另側(cè)輕)→先藥物治療，再切除病重側(cè)腎。③雙腎結(jié)核(一側(cè)重、另側(cè)腎積水或伴尿毒癥)→先造瘺引流腎積水，再切除病重側(cè)腎。（2）保留腎的手術(shù)：局限于腎實(shí)質(zhì)表面閉合性的結(jié)核性膿腫，與腎集合系統(tǒng)不相通者。上述病變經(jīng)藥物治療3-6個(gè)月無好轉(zhuǎn)，可考慮此類手術(shù)。①腎里有結(jié)核性膿腫，就用結(jié)核病灶清除術(shù)。②腎部分切除術(shù)，適用于病灶局限于腎的一極，現(xiàn)多首選化療治愈無需手術(shù)。（3）解除輸尿管狹窄的手術(shù)①狹窄位于中上段者：切除狹窄段，輸尿管對(duì)端吻合術(shù)。②狹窄靠近膀胱者：切除狹窄段，輸尿管膀胱吻合術(shù)。（4）膀胱攣縮的手術(shù)治療：腎結(jié)核并發(fā)膀胱攣縮，在患腎切除及抗結(jié)核治療3-6個(gè)月，待膀胱結(jié)核完全愈合后，對(duì)側(cè)腎正常、無結(jié)核性尿道狹窄的病人，可行腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。男性病人有前列腺、精囊結(jié)核引起后尿道狹窄者：不宜行腸膀胱擴(kuò)大術(shù)，尤其并發(fā)對(duì)側(cè)輸尿管擴(kuò)張腎積水明顯者，為改善和保護(hù)積水腎僅有的功能，應(yīng)施行輸尿管皮膚造口或回腸膀胱/腎造口等尿流改道術(shù)。04腎結(jié)核術(shù)后指導(dǎo)1.全麻清醒后給予去枕平臥頭偏向一側(cè)，術(shù)后血壓平穩(wěn)后給予半臥位，有利于傷口引流，減輕傷口張力，促進(jìn)愈合。2.繼續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物，防止結(jié)核感染擴(kuò)散，協(xié)助患者按時(shí)按量服藥。3.觀察健側(cè)腎功能，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量三天，觀察顏色、性質(zhì)和量。4.觀察術(shù)后出血情況，引流量每小時(shí)超過100ml提示有出血可能，通知醫(yī)生及時(shí)處理。5.給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，利于組織恢復(fù)，提高抗感染能力。6.預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素，協(xié)助患者早期床上活動(dòng)，定時(shí)翻身，鼓勵(lì)咳痰，保持尿量通暢，外陰清潔，預(yù)防泌尿系感染7.滿足生活需求，增加營(yíng)養(yǎng)，提高食欲，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，忌辛辣、生冷刺激性食物。05腎結(jié)核患者的健康宣教1.治療出院后應(yīng)繼續(xù)用抗結(jié)核藥物，至少服用3-6個(gè)月，腎部分切除后抗結(jié)核治療1年，治療時(shí)堅(jiān)持早期、聯(lián)合、足量和規(guī)律用藥原則，才能收到最好的治療效果。2.女患者術(shù)后2年內(nèi)避免妊娠，凡是對(duì)腎臟有毒性作用的藥物，要禁用或慎用，因?qū)Ω闻K有一定毒性，故同時(shí)服用保肝藥物，減輕損傷。3.單獨(dú)使用洗刷用具、便具，避免感染他人。3.術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，檢查生化指標(biāo)，按醫(yī)囑用藥，當(dāng)身體其他部位患有結(jié)核病灶時(shí)，應(yīng)積極徹底治療，以防蔓延至腎臟。4.加強(qiáng)身體鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高身體抵抗力，但應(yīng)注意勞逸結(jié)合，避免過度疲勞。

腎結(jié)核行腎切除術(shù)的適應(yīng)證和手術(shù)原則：1、腎切除術(shù)的適應(yīng)證①無功能的結(jié)核腎，伴或不伴有鈣化；②腎實(shí)質(zhì)廣泛破壞；③結(jié)核性膿腎或反復(fù)繼發(fā)感染；④合并難以控制的高血壓；⑤結(jié)核合并腎細(xì)胞癌者。2、選擇腎切除術(shù)的手術(shù)原則①一側(cè)患腎破壞嚴(yán)重，對(duì)側(cè)正常；則抗結(jié)核藥物至少2周后切除患側(cè)；②雙側(cè)腎臟功能破壞，對(duì)側(cè)病變較輕時(shí)切除病變嚴(yán)重側(cè)；③一側(cè)腎結(jié)核伴對(duì)側(cè)腎積水，先引流腎積水，待腎功能好轉(zhuǎn)后切除無功能患腎。腎切除前應(yīng)行CT或核素檢查了解對(duì)側(cè)腎功能，應(yīng)在抗結(jié)核藥物治療至少2~4周后擇期手術(shù)。如同時(shí)存在其他器官結(jié)核，術(shù)前更應(yīng)行充分的藥物治療。如腎結(jié)核病變廣泛或結(jié)核性膿腎導(dǎo)致患者高熱而藥物不能控制時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)。

說到腎結(jié)核，就要提到肺結(jié)核，一般都是先有肺結(jié)核，后有腎結(jié)核。肺結(jié)核就是常說的肺癆或癆病， 比如《紅樓夢(mèng)》中的林黛玉，就有人推測(cè)可能是肺結(jié)核。當(dāng)然，也許大多數(shù)人可能更熟悉《慶余年》中那個(gè)吐啊吐啊就習(xí)慣的梗。 腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)很有趣，有句話醫(yī)學(xué)生很熟悉，“腎臟是啞巴，膀胱是喇叭”。意思是說，雖然病變?cè)谀I，首先表現(xiàn)出來的卻是膀胱刺激征，就是尿頻尿急尿痛那些。 由于目前腎結(jié)核很少了，導(dǎo)致許多醫(yī)生對(duì)它不熟悉，可能就會(huì)出現(xiàn)漏診。如果一個(gè)人，表現(xiàn)為膀胱炎，消炎治療一直不好，就要警惕腎結(jié)核的可能。 腎結(jié)核的治療，首先肯定是全身抗結(jié)核治療，就是利福平那些。但大多數(shù)腎結(jié)核，單純的藥物治療不夠，需要行腎臟切除術(shù)。 腎結(jié)核如果延誤治療，就會(huì)發(fā)展為輸尿管結(jié)核、膀胱結(jié)核、前列腺結(jié)核、附睪結(jié)核，簡(jiǎn)直是泌尿系統(tǒng)和男生殖系統(tǒng)無處不可結(jié)核。 說到這里，就繞不開吳階平院士。吳老最有名的論斷就是一側(cè)腎結(jié)核，對(duì)側(cè)腎積水。也就是說，有部分人根本不是雙腎結(jié)核。我們呢有例患者，就大概是這種情況。患者50歲男同志，左側(cè)陰囊爛了兩個(gè)洞，到我們這里看，這種情況必須考慮附睪結(jié)核啊，一做檢查，活動(dòng)性肺結(jié)核，左腎結(jié)核，右腎積水，膀胱攣縮，腎功能不全。 怎么治療？先抗結(jié)核，同時(shí)右腎造瘺挽救腎功能，雖然腎結(jié)核抗結(jié)核治療2周就可手術(shù)，但患者有肺結(jié)核啊，服藥1月后行一體位腹腔鏡下左腎輸尿管切除術(shù)。行右側(cè)腎造瘺處造影，發(fā)現(xiàn)輸尿管下段狹窄，那就回去休息一下，繼續(xù)抗結(jié)核，等膀胱結(jié)核穩(wěn)定，取腸子擴(kuò)大膀胱，同時(shí)行輸尿管膀胱再植吧。所以，患者癥狀越典型，受的痛苦越多。 下圖是腎造瘺順行造影，可見輸尿管狹窄和膀胱攣縮（變?。?。

之前有好多病人問我這個(gè)話題，大家也都比較關(guān)心這個(gè)問題。今天抽時(shí)間簡(jiǎn)單整理給大家介紹一下。 結(jié)核病可以侵犯我們?nèi)淼母鱾€(gè)臟器，所以癥狀也表現(xiàn)的多種多樣，而且輕重不等。最典型的癥狀就是咳嗽，咳痰，午后發(fā)熱，夜間盜汗，全身乏力，食欲減退，胸悶氣短。 肺結(jié)核是比較常見的，早期也可以沒有癥狀，一般到中期和后期癥狀就比較明顯。會(huì)有咳嗽，咳痰，一般容易誤認(rèn)為是感冒而忽略?？人苑磸?fù)發(fā)作，較長(zhǎng)時(shí)間都不見好轉(zhuǎn)，一般超過2周就得高度重視。痰液一般為白痰，合并其他感染時(shí)也可以出現(xiàn)膿痰。有時(shí)會(huì)出現(xiàn)痰中帶血甚至咯血。如果肺部組織受到廣泛破壞會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。乏力，發(fā)熱，盜汗所有的結(jié)核病都可能會(huì)出現(xiàn)這些癥狀。感覺全身沒有力氣，比如干同樣一件事情以后，你會(huì)感覺比之前明顯吃力。發(fā)熱一般從午后開始發(fā)熱，次日早晨開始退燒。一般比較輕的病人會(huì)發(fā)低燒，像37.5℃到38℃左右。重癥結(jié)核病人也會(huì)出現(xiàn)高燒39度以上。好多人不理解，啥是盜汗？盜汗就是我們?nèi)怂蟪龊梗褋硪院蟪龊咕屯Ｖ埂?女性如果出現(xiàn)不明原因的月經(jīng)不調(diào)或者閉經(jīng)以及不孕不育就要考慮有沒有婦科結(jié)核。 結(jié)核性胸膜炎的早期癥狀主要表現(xiàn)為胸部針刺疼痛，呼吸或者咳嗽時(shí)疼痛加重。 有的人無意間發(fā)現(xiàn)自己頸部，腋窩，大腿根部有包塊，沒有疼痛感，會(huì)逐漸增大，如果遇到感冒或者其他感染時(shí)有可能出現(xiàn)紅，腫，熱，痛的炎癥表現(xiàn)，使用抗生素?zé)o效時(shí)就要考慮淋巴結(jié)結(jié)核可能。 有腹痛，腹脹，腹瀉經(jīng)綜合醫(yī)院治療后無改善，就要考慮腸結(jié)核，結(jié)核性腹膜炎可能。 有尿頻，尿急，尿痛，甚至血尿，膿尿的時(shí)候，就要注意有沒有腎結(jié)核，老年男性出現(xiàn)尿頻會(huì)誤以為前列腺出問題了，年輕女性，男性在排除普通尿路細(xì)菌感染時(shí)，就要考慮腎結(jié)核，膀胱結(jié)核這些疾病，好多人不重視，最后導(dǎo)致腎臟功能喪失。 有的人頸部，胸背部或者腰部疼痛，不愿意去檢查，局部貼貼膏藥，或者找人按摩按摩，最后等到疼痛嚴(yán)重才發(fā)現(xiàn)是脊柱結(jié)核。所以有上述癥狀如果持續(xù)不緩解，建議去做X線或者CT，有條件可以做核磁共振。 結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核中最重的一種結(jié)核病?；?5%以上病人都會(huì)出現(xiàn)頭痛，劇烈痛。其次就是嘔吐，噴射性嘔吐，因?yàn)轱B內(nèi)壓力高導(dǎo)致的。嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙，比如嗜睡，昏睡和昏迷。有的持續(xù)發(fā)熱患者也要考慮結(jié)核性腦膜炎。 這是我在我“健康科普”公眾號(hào)更新的文章，今天轉(zhuǎn)載在這里希望能幫助更多的人。 大概就先介紹這么多，后期會(huì)逐漸更新。

以下情況適于腎切除術(shù)： (1)單側(cè)腎結(jié)核廣泛破壞或已喪失功能，而對(duì)側(cè)正常時(shí)， 作病側(cè)腎切除術(shù)。 (2)雙側(cè)腎結(jié)核一側(cè)廣泛破壞，而另一側(cè)病變輕微，足以 代償時(shí)，先行抗結(jié)核藥物治療，再將重病側(cè)腎切除。 (3)單側(cè)腎結(jié)核，功能喪失，對(duì)側(cè)嚴(yán)重腎積水，應(yīng)根據(jù)積水 腎的功能情況，如腎功能代償良好，先切除無功能腎，再作對(duì) 側(cè)輸尿管狹窄術(shù)；如腎功能代償不良，則先引流積水腎，再切 除無功能腎。無功能腎應(yīng)切除，如無癥狀，也可在嚴(yán)密觀察下 在必要時(shí)切除。

肺外結(jié)核病是指發(fā)生于肺部以外的全身其他臟器結(jié)核病，僅占到了結(jié)核病的一小部分。其化學(xué)藥物治療的原則和肺結(jié)核是一致的。臨床上針對(duì)肺結(jié)核，抗結(jié)核化學(xué)藥物治療的療程通常為6個(gè)月以上，之所以要有這么長(zhǎng)的療程，是由于雖然絕大部分結(jié)核分枝桿菌在化學(xué)藥物治療兩到三周后就被殺滅，菌量明顯減少，痰菌開始轉(zhuǎn)陰，但病灶中仍然殘有“持留菌”，即部分對(duì)抗結(jié)核藥物非敏感菌及細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌。這些“持留菌”往往是日后結(jié)核病復(fù)發(fā)的根源所在。足夠長(zhǎng)的療程，是治療成功的關(guān)鍵。只有堅(jiān)持用藥，療程達(dá)到足夠的時(shí)間才能最終較徹底地殺滅結(jié)核菌，從而達(dá)到最大程度上減少復(fù)發(fā)的可能性。但是，大多數(shù)肺外結(jié)核的治療療程推薦為1年至1年半。甚至有一些情況下醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的病情和療效，靈活制定個(gè)體化的方案，療程或許會(huì)更長(zhǎng)。那么，我們不禁要問“同樣是結(jié)核病，為什么肺外結(jié)核病需要更長(zhǎng)的治療時(shí)間呢?”首先，結(jié)核病是通過呼吸道傳播的疾病，因此，結(jié)核菌最常也是最先攻擊的人體靶器官就是肺臟，這就是為什么肺結(jié)核的發(fā)病率要遠(yuǎn)高于其它臟器結(jié)核的發(fā)病率，所以，通常我們一說到結(jié)核病，首先想到的就是肺結(jié)核。一般來講，肺外結(jié)核是在肺結(jié)核的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，結(jié)核菌通過血管或淋巴管由肺部播散至其它臟器并形成肺外結(jié)核病灶。如果結(jié)核菌發(fā)生了血行播散,且播散的距離遠(yuǎn)，范圍廣，波及肺外組織器官，說明一方面菌株的毒力較強(qiáng)，另一方面，被感染者的免疫力相對(duì)較低，機(jī)體自身免疫清除結(jié)核菌的能力下降，這和我們針對(duì)一些特殊人群，如糖尿病、艾滋病等免疫缺陷的患者，抗結(jié)核治療的療程要相應(yīng)延長(zhǎng)是一個(gè)道理。其次，肺內(nèi)的結(jié)核病灶一旦形成壞死及膿腫，往往可以通過咳嗽經(jīng)細(xì)支氣管、支氣管、氣管排除體外，但肺外結(jié)核病灶一旦形成壞死和膿腫，大多數(shù)情況下是沒有排除體外的渠道。而膿腫內(nèi)部缺乏血供，藥物無法有力的殺滅其中的結(jié)核菌。因此，臨床上會(huì)發(fā)現(xiàn)例如肺外結(jié)核性冷膿腫，結(jié)核性膿胸等疾病治療難度較大，通常都需要在藥物治療的基礎(chǔ)性上，配合以手術(shù)介入治療。 另外，臨床制定抗結(jié)核治療的療程，不能僅僅以病變的部位來決定療程的長(zhǎng)短，更多的時(shí)候是要考慮到病情的嚴(yán)重程度，有些肺結(jié)核，例如干酪性肺炎、肺內(nèi)廣泛多發(fā)的結(jié)核性空洞等，同樣需要適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)抗結(jié)核治療的療程，所以，肺結(jié)核和肺外結(jié)核的抗結(jié)核治療療程孰長(zhǎng)孰短也不能一概而論。

腎結(jié)核是指結(jié)核桿菌通過血液等途徑散播到達(dá)腎臟，引起腎臟的結(jié)核病變，其多發(fā)于20~40歲人群，患者可表現(xiàn)出尿頻、尿急、尿痛等感染癥狀。陳雙全醫(yī)生門診時(shí)間：每周五下午（普泌），每周六下午（男科）。地址：南充順慶—茂源南路1號(hào)—川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院—泌尿外科