腎結(jié)核

腎結(jié)核是指發(fā)生在腎臟的結(jié)核菌感染，多發(fā)生于 20～40 歲之間的青壯年，其中男性略多于女性。典型癥狀是尿頻、尿急、尿痛，也可出現(xiàn)血尿、腰痛。

基本病因

腎結(jié)核的病原菌主要來(lái)自肺結(jié)核，也可來(lái)自骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腸結(jié)核等體內(nèi)其他器官結(jié)核。腎結(jié)核常在肺結(jié)核發(fā)生或痊愈后 3~10 年或更長(zhǎng)時(shí)間后發(fā)病。

結(jié)核分枝桿菌傳播至腎的途徑有 4 條：

• 血行傳播：為主要感染途徑，結(jié)核分枝桿菌從肺結(jié)核病灶中侵入血液而播散到腎。
• 尿路感染：結(jié)核分枝桿菌通過(guò)尿路播散到腎。
• 淋巴感染：全身的結(jié)核病灶，或淋巴結(jié)核病灶內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌，通過(guò)淋巴播散到腎。
• 直接蔓延：腎附近的器官，如脊柱、腸的結(jié)核病灶，直接擴(kuò)散蔓延累及腎。

此后，若未能及時(shí)控制病情，結(jié)核菌將繼續(xù)散播蔓延至整個(gè)泌尿系統(tǒng)。

• 可隨著尿液下行至輸尿管、膀胱、尿道，造成泌尿系統(tǒng)結(jié)核。
• 還可能通過(guò)前列腺導(dǎo)管、射精管進(jìn)入男性生殖系統(tǒng)，引起男性生殖系統(tǒng)結(jié)核。

危險(xiǎn)因素

• 年齡：20~40 歲青壯年人群
• 性別：男性較多
• 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況惡劣，衛(wèi)生條件差，營(yíng)養(yǎng)不良
• 教育水平低下，醫(yī)療意識(shí)淡薄
• 伴有慢性疾病，例如糖尿病
• 嚴(yán)重的創(chuàng)傷或大型手術(shù)，造成身體虛弱
• 長(zhǎng)期使用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素
• 伴有血液系統(tǒng)腫瘤
• 伴有 HIV 感染/艾滋病

腎結(jié)核早期往往沒有明顯癥狀，一般從無(wú)癥狀的臨床前期到臨床期，需要經(jīng)歷 3~10 年甚至更長(zhǎng)。病情進(jìn)展后可出現(xiàn)肉眼血尿、膿尿、腰痛、腰部腫塊等癥狀。如侵犯膀胱，還會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。

典型癥狀

隨著腎結(jié)核病情的進(jìn)展，常呈現(xiàn)以下的典型臨床特征：

• 超過(guò) 70% 以上患者以尿頻、尿痛、尿急為首發(fā)癥狀。
• 肉眼可見的血尿。
• 膿尿：嚴(yán)重者可如米漿一般渾濁，還可能同時(shí)有膿、血。
• 腰部鈍痛或絞痛。
• 腰部可觸摸到腫塊。
• 全身癥狀：低熱、盜汗、食欲不振、消瘦、乏力。

并發(fā)癥

腎結(jié)核可引起整個(gè)泌尿生殖系統(tǒng)的結(jié)核病，如對(duì)側(cè)腎結(jié)核、輸尿管結(jié)核、膀胱結(jié)核、尿道結(jié)核等。此外，腎積水、腎積膿、輸尿管積水、膀胱攣縮、腎功能衰竭都是腎結(jié)核的常見并發(fā)癥。

無(wú)特殊預(yù)防手段，但可從以下幾個(gè)方面預(yù)防：

• 積極接種結(jié)核疫苗（卡介苗），新生兒可直接接種，兒童結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性者可接種。但目前認(rèn)為，卡介苗不足以預(yù)防結(jié)核桿菌感染，但可以顯著降低兒童的發(fā)病率及嚴(yán)重性，特別是減少結(jié)核性腦炎等嚴(yán)重的結(jié)核病的發(fā)生。
• 避免接觸肺結(jié)核患者，避免經(jīng)常出沒于封閉、人多擁擠的空間如網(wǎng)吧、KTV 等場(chǎng)所。
• 加強(qiáng)自身體育鍛煉，增強(qiáng)自身抵抗力。

本病主要依靠臨床表現(xiàn)、體格檢查綜合多項(xiàng)臨床檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 體格檢查：可以初步判斷全身有無(wú)其他結(jié)核病灶，前列腺、輸精管、附睪是否有結(jié)核結(jié)節(jié)等。
• 結(jié)核菌素試驗(yàn)：判斷患者是否感染過(guò)結(jié)核，以及初步判斷目前結(jié)核感染狀態(tài)。
• 尿常規(guī)和尿沉渣抗酸染色：初步查找結(jié)核桿菌。
• 尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)：明確尿中是否含有結(jié)核桿菌。
• 尿結(jié)核菌 DNA 檢測(cè)：明確尿中是否含有結(jié)核桿菌。
• 泌尿系彩超：判斷是否合并腎輸尿管積水，前列腺、輸精管、附睪、睪丸是否有結(jié)節(jié)等。
• 泌尿系腹平片和靜脈腎盂造影：明確腎結(jié)核的破壞程度。
• 胸部和脊柱 X 片檢查：初步排除是否合并有肺結(jié)核和脊柱結(jié)核。
• 逆行腎盂造影：明確腎結(jié)核的破壞程度。
• B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造影：明確腎結(jié)核的破壞程度。
• 腹部 CT：腎結(jié)核診斷金標(biāo)準(zhǔn)。
• 膀胱鏡檢查：明確是否合并膀胱結(jié)核。
• 腎功能檢查：判斷是否合并腎功能不全。

治療主要方法為多藥聯(lián)合的規(guī)范抗結(jié)核治療。如藥物治療無(wú)效，或腎臟破壞嚴(yán)重，則需要進(jìn)行手術(shù)治療。

藥物治療

抗結(jié)核藥物治療原則

• 早期：結(jié)核患者應(yīng)早期治療。拖延治療時(shí)間，結(jié)核桿菌大量繁殖，更加難以治療。
• 聯(lián)合：治療結(jié)核病有很多種藥物，但必須聯(lián)合用藥，防止產(chǎn)生耐藥性，提高療效。
• 適量：選擇適當(dāng)?shù)乃幬飫┝窟M(jìn)行治療，既能發(fā)揮最大殺菌和抑菌作用，又可避免嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。
• 規(guī)律：嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行方案所規(guī)定的給藥次數(shù)和給藥間隔，不規(guī)律用藥不僅直接影響近期療效，還會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)，產(chǎn)生耐藥性，更加難以治療。
• 全程：只有堅(jiān)持全程用藥，才能徹底殺滅結(jié)核桿菌，否則容易出現(xiàn)耐藥性。
• 全身治療：適當(dāng)?shù)男菹?，補(bǔ)充充分的營(yíng)養(yǎng)和必要的藥物治療。

一線抗結(jié)核藥物

• 異煙肼（INH）
• 利福平（RFP）
• 吡嗪酰胺（PZA）
• 鏈霉素（SM）
• 乙胺丁醇（EMB）

治療方案

• 患者可以采用復(fù)合制劑治療，這樣更有利于保證患者聯(lián)合、足量用藥，同時(shí)也便于醫(yī)生在治療過(guò)程中的督導(dǎo)管理。
• 任何抗結(jié)核方案都包括兩個(gè)不同的治療階段，即強(qiáng)化治療階段和鞏固治療階段，總療程大致為 6~9 個(gè)月。

手術(shù)治療

手術(shù)包括全腎切除、部分腎切除和腎病灶清除等。手術(shù)方式根據(jù)病灶范圍、破壞程度和藥物治療效應(yīng)而選定。

• 全腎切除術(shù)：需在全身狀況穩(wěn)定時(shí)擇期施行。術(shù)前需要藥物治療 1 個(gè)月，至少 1 周以上；術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核藥物短程治療。
• 部分腎切除術(shù)：術(shù)前需要用抗結(jié)核藥物治療 3~6 個(gè)月，術(shù)后繼續(xù)用藥至少半年。部分腎切除術(shù)操作復(fù)雜且并發(fā)癥多，此術(shù)現(xiàn)已很少用。
• 腎病灶清除術(shù)：目前利用 B 超或 X 線定位進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，療效好且創(chuàng)傷小，已基本取代開放手術(shù)。術(shù)前需要用抗結(jié)核藥物 3~6 個(gè)月，術(shù)后繼續(xù)藥物治療半年。

• 需要長(zhǎng)期治療，必須遵醫(yī)囑用藥，切忌隨意中斷治療，以免發(fā)生耐藥風(fēng)險(xiǎn)。
• 治療過(guò)程中定期復(fù)診，以便于醫(yī)生適時(shí)調(diào)整用藥方案。
• 如果發(fā)生任何異常情況或不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診。
• 注意休息，不要過(guò)于勞累，避免發(fā)生其他感染。
• 確保均衡、充分的營(yíng)養(yǎng)，每日補(bǔ)充足量蛋白質(zhì)和維生素。

• 早中期腎結(jié)核患者經(jīng)積極規(guī)范治療后，大多數(shù)患者可治愈。但結(jié)核桿菌易產(chǎn)生耐藥性，患者不按時(shí)按量服藥，抵抗力下降等不利因素均可導(dǎo)致腎結(jié)核復(fù)發(fā)。
• 若全身情況不好，又有其他器官嚴(yán)重結(jié)核，則腎結(jié)核預(yù)后不好。