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朱清毅主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科 一文讀懂腎結(jié)核（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科??楊?。┠I結(jié)核01腎結(jié)核是怎么來(lái)的呢？腎結(jié)核90%以上來(lái)源于肺結(jié)核，少數(shù)來(lái)源于骨、關(guān)節(jié)結(jié)核或消化道結(jié)核。腎結(jié)核結(jié)核好發(fā)于20-40歲的青壯年，男多于女，90%為單側(cè)腎結(jié)核。因此，有腎結(jié)核的人通?；加蟹谓Y(jié)核，通過(guò)血液播散到腎臟，因此當(dāng)泌尿系結(jié)核發(fā)生時(shí)首發(fā)是腎結(jié)核，隨后累及輸尿管膀胱。若免疫力強(qiáng)，腎結(jié)核患者可自行愈合，不出現(xiàn)癥狀。若免疫力弱，腎結(jié)核病灶可累積全腎甚至波及生殖系統(tǒng)進(jìn)而出現(xiàn)臨床癥狀。??02腎結(jié)核的常見(jiàn)的癥狀又有哪些呢？1.膀胱刺激癥：主要表現(xiàn)為尿頻、尿痛、尿急進(jìn)行性加重，早期尿頻是由于結(jié)核桿菌和膿尿刺激膀胱黏膜或黏膜潰瘍所致，晚期尿頻由膀胱容量減少引起。2.血尿：鏡下血尿或肉眼血尿，有3%的患者血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀。3.膿尿：尿中出現(xiàn)大量膿細(xì)胞，同時(shí)尿液中可混有干酪樣物質(zhì)，使尿液渾濁不清，嚴(yán)重者呈米湯樣膿尿。4.腰痛：腎結(jié)核一般無(wú)明顯疼痛，但晚期患者出現(xiàn)結(jié)核性膿腎，由于腎體積增大，可出現(xiàn)腰痛，若血塊和膿塊堵塞輸尿管則引起絞痛。5.全身癥狀：如貧血、消瘦、低熱、盜汗、食欲減退等，晚期患者可有雙腎積水，出現(xiàn)尿毒癥。03治療1.藥物治療：臨床腎結(jié)核是進(jìn)行性破壞性病變，不經(jīng)治療不能自愈。①適應(yīng)證：主要用于早期腎結(jié)核。②藥物選擇：首選異煙肼、利福平、鏈霉素和吡嗪酰胺等殺菌藥物。③化療方案：多采用三聯(lián)治療，至少用藥6-9個(gè)月。2.手術(shù)治療：嚴(yán)重的結(jié)核用手術(shù)，術(shù)前術(shù)后都要抗結(jié)核藥治療。（1）腎切除術(shù)：腎切除前抗結(jié)核治療應(yīng)至少2周。①一側(cè)嚴(yán)重腎結(jié)核，對(duì)側(cè)腎正?！寄I切除。②雙腎結(jié)核(一側(cè)重、另側(cè)輕)→先藥物治療，再切除病重側(cè)腎。③雙腎結(jié)核(一側(cè)重、另側(cè)腎積水或伴尿毒癥)→先造瘺引流腎積水，再切除病重側(cè)腎。（2）保留腎的手術(shù)：局限于腎實(shí)質(zhì)表面閉合性的結(jié)核性膿腫，與腎集合系統(tǒng)不相通者。上述病變經(jīng)藥物治療3-6個(gè)月無(wú)好轉(zhuǎn)，可考慮此類(lèi)手術(shù)。①腎里有結(jié)核性膿腫，就用結(jié)核病灶清除術(shù)。②腎部分切除術(shù)，適用于病灶局限于腎的一極，現(xiàn)多首選化療治愈無(wú)需手術(shù)。（3）解除輸尿管狹窄的手術(shù)①狹窄位于中上段者：切除狹窄段，輸尿管對(duì)端吻合術(shù)。②狹窄靠近膀胱者：切除狹窄段，輸尿管膀胱吻合術(shù)。（4）膀胱攣縮的手術(shù)治療：腎結(jié)核并發(fā)膀胱攣縮，在患腎切除及抗結(jié)核治療3-6個(gè)月，待膀胱結(jié)核完全愈合后，對(duì)側(cè)腎正常、無(wú)結(jié)核性尿道狹窄的病人，可行腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。男性病人有前列腺、精囊結(jié)核引起后尿道狹窄者：不宜行腸膀胱擴(kuò)大術(shù)，尤其并發(fā)對(duì)側(cè)輸尿管擴(kuò)張腎積水明顯者，為改善和保護(hù)積水腎僅有的功能，應(yīng)施行輸尿管皮膚造口或回腸膀胱/腎造口等尿流改道術(shù)。04腎結(jié)核術(shù)后指導(dǎo)1.全麻清醒后給予去枕平臥頭偏向一側(cè)，術(shù)后血壓平穩(wěn)后給予半臥位，有利于傷口引流，減輕傷口張力，促進(jìn)愈合。2.繼續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物，防止結(jié)核感染擴(kuò)散，協(xié)助患者按時(shí)按量服藥。3.觀(guān)察健側(cè)腎功能，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量三天，觀(guān)察顏色、性質(zhì)和量。4.觀(guān)察術(shù)后出血情況，引流量每小時(shí)超過(guò)100ml提示有出血可能，通知醫(yī)生及時(shí)處理。5.給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，利于組織恢復(fù)，提高抗感染能力。6.預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素，協(xié)助患者早期床上活動(dòng)，定時(shí)翻身，鼓勵(lì)咳痰，保持尿量通暢，外陰清潔，預(yù)防泌尿系感染7.滿(mǎn)足生活需求，增加營(yíng)養(yǎng)，提高食欲，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，忌辛辣、生冷刺激性食物。05腎結(jié)核患者的健康宣教1.治療出院后應(yīng)繼續(xù)用抗結(jié)核藥物，至少服用3-6個(gè)月，腎部分切除后抗結(jié)核治療1年，治療時(shí)堅(jiān)持早期、聯(lián)合、足量和規(guī)律用藥原則，才能收到最好的治療效果。2.女患者術(shù)后2年內(nèi)避免妊娠，凡是對(duì)腎臟有毒性作用的藥物，要禁用或慎用，因?qū)Ω闻K有一定毒性，故同時(shí)服用保肝藥物，減輕損傷。3.單獨(dú)使用洗刷用具、便具，避免感染他人。3.術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，檢查生化指標(biāo)，按醫(yī)囑用藥，當(dāng)身體其他部位患有結(jié)核病灶時(shí)，應(yīng)積極徹底治療，以防蔓延至腎臟。4.加強(qiáng)身體鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高身體抵抗力，但應(yīng)注意勞逸結(jié)合，避免過(guò)度疲勞。2023年04月03日
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