神經(jīng)母細(xì)胞瘤

1例(男/4歲)右腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤（骨轉(zhuǎn)移）兩次自體干細(xì)胞移植間穿插放療-TOMO超分割放療（TOMOHFRT）曾輝醫(yī)生按：一般放療的作用在放療結(jié)束后一月達(dá)到高峰，3月之后放療的作用基本消失。故通常是放療后一月復(fù)查及做后續(xù)化療、免疫、靶向等后續(xù)?？瓶鼓[瘤治療。放療時機(jī)：一般是第一次干細(xì)胞回輸后血像穩(wěn)定（因人及干細(xì)胞數(shù)量及質(zhì)量而異2-4周不等）開始放療，放療后休息一月左右進(jìn)行第二次干細(xì)胞回輸（兩次干細(xì)胞移植間隔3月左右，放療在3月內(nèi)合理安排）?；?014-2018年腫瘤登記辦公室的數(shù)據(jù)，所涵蓋的209種兒童腫瘤發(fā)病率均低于2.5/100,000-這是國家癌癥中心提出的基于中國人群數(shù)據(jù)對罕見腫瘤的定義。其中血液腫瘤是最常見的兒科腫瘤，約占43.6%，其次是神經(jīng)系統(tǒng)(13.3%)、內(nèi)分泌系統(tǒng)(8.9%)和消化系統(tǒng)(5.6%)。進(jìn)一步細(xì)化到癌癥類型，前體B/T淋巴細(xì)胞白血病是目前最主要的腫瘤，而在實(shí)體惡性腫瘤中，中樞神經(jīng)的星形細(xì)胞腫瘤最為常見。與美國相比，中國在生殖系統(tǒng)腫瘤、骨腫瘤和上皮腫瘤(包括甲狀腺癌和鼻咽癌)的發(fā)病率較高。值得注意的是，骨腫瘤患者的死亡率最高，其次是神經(jīng)母細(xì)胞瘤。女孩的總體5年相對存活率略高于男孩(60.4%對55.7%)。1例（男/6歲）右腎上腺神母（中危）輔助放療-TOMO放療-來自-宜春李某某（JY），女，4歲（2020年1月21日）曾輝博士在301醫(yī)院參加TOMO臨床培訓(xùn)熱療與放射生物學(xué)/熱療與放療兒童腫瘤放療知多少？兒童腫瘤的放療適應(yīng)癥有哪些？兒童腫瘤)放射治療的基本原則-英國皇家放射科醫(yī)師學(xué)院（2019年3月）放療劑量分割（英國第三版/2019年3月）-常見兒童腫瘤放療劑量與分割方案兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤（NB）診療專家共識CCCG-NB-2021方案。1例（男/4歲）縱膈神母（stageIV）術(shù)后化療后兩次移植間放療-TOMO超分割放療-南京返回1例（女/3歲9月）高危神母術(shù)后化療后異體骨髓移植前放療-TOMO放療（海馬＆卵巢保護(hù)）-來自-南昌1例（男/3歲）左腎上腺神母（stageⅣ）移植后（只做1次自體移植/回輸）-腹膜后TOMO放療4歲男孩右側(cè)縱膈神母（多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，stageIV）自體干細(xì)胞移植后-TOMO放療-返回自-濟(jì)南鄭州市腫瘤醫(yī)院/鄭州三院放療科主任王剛教授和血液科主任王羽教授來我科參觀交流兒童腫瘤及白血病放療兒童腫瘤PET/CT顯像概述1例（男/6歲）縱膈神經(jīng)母細(xì)胞瘤（骨M）兩次自體干細(xì)胞移植間放療-TOMO超分割放療（HFRT）1.2019年英國指南：2021年中國專家共識：1、18FFDG是PET放射代謝標(biāo)記的葡萄糖類似物，是常見的顯像劑，原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤的18FFDG攝取活性（SUVmax值）更顯著者，與生存率下降顯著相關(guān)，有助于識別預(yù)后不良的患者，尤其以下兩種情況推薦：mIBG評估陰性或mIBG弱陽性神經(jīng)母細(xì)胞瘤時作為123ImIBG的替代品；其次，當(dāng)常規(guī)影像或臨床結(jié)果提示為或懷疑疾病轉(zhuǎn)移時，作為補(bǔ)充方式。需要注意的是18FFDG已經(jīng)取代了99mTc骨掃描的作用。0218F-mFBG是一種新的實(shí)驗示蹤劑，已證實(shí)其生物安全性好，18F-mFBG其生物分布與123ImIBG相似，更親水的18F-mFBG具有更快的組織攝取和腎臟清除的優(yōu)點(diǎn)。給藥后1小時，45%的給藥活性已被排出，3-4小時后，高達(dá)95%的排出，體內(nèi)腫瘤對18FmFBG的攝取比123ImIBG高三倍，且由于不存在放射性碘，因此不需要藥物甲狀腺保護(hù)，輻射暴露與123ImIBG相當(dāng)，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為其骨髓評估和軟組織評估優(yōu)于123ImIBG。MFBG比MIBG圖像更清晰更敏感；放療定位：PET/CT與CTsim融合下勾畫（參考術(shù)前增強(qiáng)CT-2023-07-26）靶區(qū)：瘤床95%PCTVDt21.6Gy/14F（HFRT）

??神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所特有的一種酶。有時會有人拿著NSE升高的結(jié)果問是否得了腫瘤？答案是不一定。????首先，需要確定或排除腫瘤。NSE是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特異性標(biāo)志，升高常見于小細(xì)胞肺癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞瘤和甲狀腺髓樣癌，多為明顯升高；也可見于非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤、精原細(xì)胞瘤、腎細(xì)胞癌，Merkel細(xì)胞瘤、類癌、無性細(xì)胞瘤和未成熟畸胎瘤、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤等。需要與其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合，并行胃腸鏡、胸腹盆CT或核磁共振等相關(guān)檢查，活檢病理確定，必要時PETCT檢查；????其次，一些非腫瘤情況也可引起NSE升高，如顱腦損傷（出血、缺血、感染、損傷等）、克雅氏病、格林-巴利綜合征、心肺復(fù)蘇、塵肺病、肺隔離癥、肺結(jié)核、病毒感染等；????另外，檢驗誤差也可能出現(xiàn)，如血液標(biāo)本放置時間過長?？梢?，NSE升高不一定是腫瘤，但異常升高明顯則腫瘤可能性大，需要具體分析。具體情況可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。

兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤診療專家共識CCCG-NB-2021方案ExpertconsensusondiagnosisandtreatmentofneuroblastomainchildrenCCCG-NB-2021regimen中國抗癌協(xié)會小兒腫瘤專委會中華醫(yī)學(xué)會小兒外科分會腫瘤學(xué)組兒童腫瘤的放射治療(radiotherapy)/放療(RT)原則兒童腫瘤患兒的幾款高蛋白膳食1例（男/4歲）縱膈神母（骨MstageIV）術(shù)后化療后移植狀態(tài)放療-TOMO超分割放療-南京返回4歲男孩右側(cè)縱膈神母（多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，stageIV）自體干細(xì)胞移植后-TOMO放療-返回自-濟(jì)南1例（男/2歲）骶尾部神經(jīng)母細(xì)胞瘤兩次手術(shù)后化療后放療-TOMO放療+深部熱療復(fù)發(fā)性縱膈神母1例（女，2歲；初診時29天，初始分期為：II期低危）報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)-TOMO放療復(fù)發(fā)性-左腎上腺-神經(jīng)母細(xì)胞瘤-2歲11月齡（＜3歲，小于3歲，神母）1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)-北京1例IV期（男/5歲2月）右腎上腺神母（骨轉(zhuǎn)移并骨髓侵犯）報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)-TOMO放療-來自-荊州熱療與放射生物學(xué)/熱療與放療神母誘導(dǎo)分化治療的國內(nèi)外現(xiàn)狀曾輝博士在301醫(yī)院參加TOMO臨床培訓(xùn)穿潛水衣/1例（男/5歲）B系急淋-全皮膚+全骨髓+海馬保護(hù)全中樞+全淋巴結(jié)+睪丸保護(hù)-TOMO放療神經(jīng)母細(xì)胞瘤(Neuroblastoma,NB)占兒童惡性腫瘤的8-10%，死廣率卻達(dá)15%，其生物學(xué)行為多樣，病因復(fù)雜，尤其高危神經(jīng)母細(xì)胞瘤，腫瘤異質(zhì)性更為明顯，制定多中心、多學(xué)科診療共識顯得尤為重要。國際上開展的多中心臨床試驗結(jié)果，逐步地改善了神經(jīng)母細(xì)胞瘤預(yù)后，目前高危神經(jīng)母細(xì)胞瘤治愈率也提高到50%左右。但由于國際上各NB協(xié)作組織采用的危險度分層各有側(cè)重，導(dǎo)致部分病例臨床分析結(jié)果會存在差異。國際神經(jīng)母細(xì)胞瘤危險度分組(INRG)組織制定的基于影像學(xué)定義的危險因子(Image-definedriskfactors，IDRFs)的治療前分期和危險度分組方案，考慮到治療前評估及手術(shù)策略的相關(guān)因素，有利于各分組間臨床比較，目前被越來越多的臨床及研究機(jī)構(gòu)所采用。高危組治療方案推薦意見5:綜合治療是高危組治療策略，隨著干細(xì)胞移植、放療、免疫治療等治療的不斷成熟，依據(jù)COGANBL0532等相關(guān)臨床試驗結(jié)果，CCCG-NB-2021方案，同樣將高危組誘導(dǎo)化療療程從8個療程減至6個療程，與COG誘導(dǎo)期化療方案一致，CTX劑量也依據(jù)COG方案進(jìn)行調(diào)整。(證據(jù)等級:A;推薦強(qiáng)度:強(qiáng))治療計劃:包括三個階段，即:誘導(dǎo)期(包括化療和手術(shù))、鞏固期(序貫移植及針對原發(fā)腫瘤以及殘余轉(zhuǎn)移部位的放療)和鞏固期后維持治療(免疫治療和13-cis-RA)。先化療2周期后，進(jìn)行自體外周血干細(xì)胞采集，后繼續(xù)化療2周期后擇期手術(shù)。術(shù)后化療2個療程，總療程不超過6個療程。常規(guī)化療結(jié)束后自體干細(xì)胞移植和放療劑量為21.6Gy的瘤床放療(推薦行序貫自體干細(xì)胞移植，瘤床放療在兩次自體干細(xì)胞移植之間進(jìn)行)。后進(jìn)行GD2單抗免疫治療聯(lián)合GM-CSE和13-cis-RA治療。2.鞏固期(造血于細(xì)胞移植及針對原發(fā)腫瘤以及殘余轉(zhuǎn)移部位的放療)2.1造血干細(xì)胞移植推薦意見7:自體外周血造血干細(xì)胞移植可選擇單次移植和序貫移植兩種方案之一的方式進(jìn)行，推薦具有較好療效的國際多中心臨床研究預(yù)處理化療方案，單次移植MM方案，序貫移植COG的T/C(＃1)＆CEM(＃2)方案。(證據(jù)等級:A;推薦強(qiáng)度:強(qiáng))2.2放射治療原則推薦意見8:高危組患者原發(fā)灶放療是必不可少的治療手段，可提高局部控制率。放療劑量為21.6Gy的瘤床放療。(證據(jù)等級:A;推薦強(qiáng)度:強(qiáng))2.2.1適應(yīng)癥低危組僅有極少數(shù)病例，當(dāng)病變復(fù)發(fā)且無法行手術(shù)和化療時，或者肝脾腫大抑制呼吸或脊髓壓迫等急診情況下可考慮放療。中危組放療僅限于手術(shù)或化療后疾病進(jìn)展或化療后腫瘤持續(xù)殘留患者。高危組原發(fā)灶瘤床和化療后持續(xù)性轉(zhuǎn)移灶應(yīng)采用放療提高局部控制率。2.2.2放療靶區(qū)1)術(shù)區(qū)放療術(shù)后放療靶區(qū)由術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)和手術(shù)醫(yī)師術(shù)中描述共同決定。如影像學(xué)或手術(shù)病理證實(shí)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,則照射野不僅包括原發(fā)病灶部分,還要包括引流的淋巴結(jié)區(qū)域,如照射野必須包括一部分椎體，則應(yīng)將整個椎體包括在照射野內(nèi)，以減少脊柱側(cè)彎的可能2)轉(zhuǎn)移灶放療超過50%新診斷患兒已發(fā)生，并可能發(fā)生急癥狀況如眼眶轉(zhuǎn)移造成視力受損、硬膜外轉(zhuǎn)移引起的髓壓迫，或骨轉(zhuǎn)移造成嚴(yán)重疼痛。放療可有效緩解骨和軟組織轉(zhuǎn)移引起的癥狀。2.2.3放療劑量目前大對數(shù)研究機(jī)構(gòu)認(rèn)可21.6Gy/14fBID或21.6Gy/12fQD的劑量分割模式，大體殘留腫瘤局部可推量到30~36Gy。2.2.4放療技術(shù)早期的研究結(jié)果都基于二維放療技術(shù)，目前適形調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)已經(jīng)成為放射治療的主流，IMRT、Proton等放療技術(shù)與二維技術(shù)比較，可提供更好的靶區(qū)適形度同時顯著減低包括腎臟在內(nèi)的危及器官受量。2.2.5放療副反應(yīng)急性反應(yīng)包括胃腸道系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和骨髓抑制等。遠(yuǎn)期毒性主要為對骨骼肌肉系統(tǒng)的生長抑制和第二腫瘤。3.維持治療(抗GD2免疫治療和維甲酸治療)推薦意見9:免疫治療是近年對高危療效提升貢獻(xiàn)很大的治療手段，應(yīng)該盡快利用已知的國外臨床試驗結(jié)果，開展國內(nèi)臨床研究，充分發(fā)揮免疫治療藥物的作用。(證據(jù)等級:A;推薦強(qiáng)度:強(qiáng))GD2(雙唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂)是一種在的細(xì)胞外膜中存在的表面抗原，是免疫治療的理想靶點(diǎn)。GD2單抗與其結(jié)合后，主要通過激活抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性(ADCC)和補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性(CDC)，使腫瘤細(xì)胞裂解和死亡。GD2抗體是針對高危的免疫靶向藥物，是近十年來高危神經(jīng)母細(xì)胞瘤治療的重要進(jìn)展。GD2抗體已經(jīng)在美國以及歐盟等國家獲批上市，成為高危多模式治療中不可或缺的一部分。目前，國際已有三款獲得FDA批準(zhǔn)的GD2抗體，分別是Unituxin(dinutuximab)、Qarziba(dinutuximabbeta),以及Danyelza(naxitamab)。其中,Qarziba(dinutuximabbeta)國內(nèi)已獲批上市，其適應(yīng)癥為:①治療＞12月齡的高?；純海@些患者既往接受過誘導(dǎo)化療且至少獲得部分緩解，并且隨后進(jìn)行過清髓性治療和干細(xì)胞移植治療:②治療伴或不伴有殘留病灶的復(fù)發(fā)性或難治性。在治療復(fù)發(fā)性之前，應(yīng)采取適當(dāng)措施使活動性進(jìn)展性疾病保持穩(wěn)定。粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)從造血干細(xì)胞源頭促進(jìn)粒-單核、巨核細(xì)胞等各系細(xì)胞生成，作用位點(diǎn)高且廣。GM-CSF能促進(jìn)樹突狀細(xì)胞分化增殖，增強(qiáng)抗原提呈作用，放大機(jī)體免疫效應(yīng)。同時單核細(xì)胞在GM-CSF作用下分化為M1型巨細(xì)胞，從而抑制腫瘤，抵抗感染。因此GM-CSF作為免疫促進(jìn)劑，可以提升患者體內(nèi)的免疫細(xì)胞數(shù)量，增強(qiáng)其活性，進(jìn)而發(fā)揮更強(qiáng)的攻擊靶細(xì)胞作用。國外文獻(xiàn)報道，GD2單抗聯(lián)合GM-CSF應(yīng)用能為高危患兒生存帶來獲益。另外，高?；純鹤泽w干細(xì)胞移植后維持治療，GD2單抗聯(lián)合IL-2應(yīng)用并未改善療效，且增加了毒副作用發(fā)生。高危維持治療階段GD2抗體使用方法一般為每35天一療程，計劃應(yīng)用5療程，并聯(lián)合GM-CSF及維用酸。