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陸明主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 消化腫瘤內(nèi)科 分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤一直以來被歸為免疫冷腫瘤，對免疫治療不敏感，國內(nèi)外的臨床試驗也證明，這類腫瘤免疫治療有效率很低，不適合應(yīng)用PD1/PDL1治療，但結(jié)合北大腫瘤醫(yī)院既往臨床研究中的病例治療結(jié)果，可以通過PDL1免疫組化檢測發(fā)現(xiàn)一部分適合免疫治療的病人。病例1、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，NET-G2，肝轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，接受奧曲肽微球、靶向治療進展；檢測PDL1免疫組化，結(jié)果80%陽性。選擇PD-1單抗單藥治療，結(jié)果腫瘤明顯退縮，獲得長時間控制。病例2、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，NET-G2，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，前期接受奧曲肽微球、靶向治療進展；檢測PDL1免疫組化，結(jié)果90%強陽性。選擇PD-1單抗單藥治療，結(jié)果腫瘤明顯退縮，獲得長時間控制。兩例病例通過PD-L1檢測，實現(xiàn)了免疫治療的精準(zhǔn)選擇，但結(jié)合后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，PD-L1免疫組化所用試劑盒的選擇對結(jié)果影響巨大，目前最常用的試劑盒檢測結(jié)果，對神經(jīng)內(nèi)分泌瘤指導(dǎo)作用很小，如果要做到精準(zhǔn)選擇，需要用特殊的試劑盒進行檢測，目前北京高博醫(yī)院常規(guī)開展該項目檢測，需要病理切片5-10張（4-6um掛膠防脫白片），掛高博醫(yī)院消化內(nèi)科門診號開病理申請單。2024年12月09日
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宛東主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 隨訪示意圖（僅作參考）手術(shù)后的隨訪建議：隨訪類型和時間取決于腫瘤的大小、分級以及手術(shù)治療效果。對于小于10毫米的G1/2級r-NENs，在治愈性切除后，建議僅在內(nèi)鏡切除后的12個月進行一次內(nèi)鏡檢查。而對于10至20毫米的G1/2病變，每年進行一次內(nèi)鏡隨訪，CT或MRI，同時每12至24個月進行一次生長抑素受體成像（SRI）也是建議的。對于大于20毫米的G1/2病變，無論是治療性還是非治療性切除，都需要更密切的隨訪。建議每3至12個月進行一次內(nèi)鏡檢查，每6至12個月進行一次CT或MRI檢查，以及每12至24個月進行一次SRI檢查。對于NEC/NETs，無論是否進行了治愈性或非治愈性切除，建議進行3個月的隨訪CT或MRI檢查，每6至12個月進行一次內(nèi)窺鏡檢查是必要的，同時核醫(yī)學(xué)成像（包括SRI和FDG-PET）也應(yīng)每12個月進行一次。對于手術(shù)方案不可取或者需要補充治療的病例，其他綜合治療措施還包括：生長抑素類似物、干擾素（INF-α）、靶向藥物（如依維莫司和舒尼替尼）、放療、化療以及這些措施的組合治療等，當(dāng)然，這些方案都需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行評估制定。2024年05月14日605
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 ??神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞所特有的一種酶。有時會有人拿著NSE升高的結(jié)果問是否得了腫瘤？答案是不一定。????首先，需要確定或排除腫瘤。NSE是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特異性標(biāo)志，升高常見于小細胞肺癌、神經(jīng)母細胞瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌細胞瘤和甲狀腺髓樣癌，多為明顯升高；也可見于非小細胞肺癌、黑色素瘤、精原細胞瘤、腎細胞癌，Merkel細胞瘤、類癌、無性細胞瘤和未成熟畸胎瘤、惡性嗜鉻細胞瘤等。需要與其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合，并行胃腸鏡、胸腹盆CT或核磁共振等相關(guān)檢查，活檢病理確定，必要時PETCT檢查；????其次，一些非腫瘤情況也可引起NSE升高，如顱腦損傷（出血、缺血、感染、損傷等）、克雅氏病、格林-巴利綜合征、心肺復(fù)蘇、塵肺病、肺隔離癥、肺結(jié)核、病毒感染等；????另外，檢驗誤差也可能出現(xiàn)，如血液標(biāo)本放置時間過長?？梢?，NSE升高不一定是腫瘤，但異常升高明顯則腫瘤可能性大，需要具體分析。具體情況可進一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。2024年01月20日1433
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2023年08月21日40
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張春銀主任醫(yī)師 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 177Lu-DOTATATE治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤問題與解答第一部分?病種介紹1、什么是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤？神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NEN）是起源于分布全身的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的少見腫瘤；起源于干細胞,具有神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物的、產(chǎn)生生物活性胺和(或)多肽激素的腫瘤。其發(fā)病率不斷升高，人體的各器官和組織都可能出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，內(nèi)分泌器官如胸腺、垂體、腎上腺等，非內(nèi)分泌器官如肺、胃腸道和胰腺。其中以胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（GEP-NEN）最常見，約占所有NEN的2/3。中國人GEP-NEN的好發(fā)部位依次為胰腺、直腸和胃，小腸非常少見。2、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病因？大部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤為散發(fā)，其確切病因目前尚不清楚。但有一小部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)生與遺傳因素有關(guān)，涉及一些基因的缺失與突變，例如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（MEN）、林道綜合征。3、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分類有哪些?按照腫瘤的增殖活性將GEP-NEN分級為：G1（低級別，核分裂象數(shù)1/10高倍視野（Highpowerfield，HPF）或Ki～67指數(shù)≤2%）、G2（中級別，核分裂象數(shù)2～20/10HPF或Ki-67指數(shù)3%～20%）、G3（高級別，核分裂象數(shù)>20/10HPF或Ki-67指數(shù)>20%）在上述基礎(chǔ)上，GEP-NEN病理分類如下：神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）是高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，分級為G1和G2。高增殖活性的NET，G3級NET：Ki-67指數(shù)通常在20%到55%之間。神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）是低分化高度惡性腫瘤，分級為G3。Ki-67指數(shù)通常在大于55%?；旌闲韵偕窠?jīng)內(nèi)分泌癌（mixedadenoendocrinecarcinoma，MANEC）是一種特殊類型的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，形態(tài)學(xué)上包括腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌兩種成分，兩種成分的任何一種至少占30%。肺和胸腺類癌病理分類如下：高分化的肺和胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可分為典型（低級別，核分裂象＜2/10HPF，無壞死）和非典型（核分裂象2-10/10HPF，伴或不伴局灶壞死）兩種。低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌從細胞學(xué)上可分為小細胞或大細胞型，其核分裂象＞10/10HPF。臨床癥狀分類：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤根據(jù)臨床表現(xiàn)有無分泌激素引起相應(yīng)的癥狀，而分為：功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤無功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床上功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者因為激素分泌引起癥狀而身體不適，往往更容易被早發(fā)現(xiàn)早治療。4、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床表現(xiàn)有哪些？非功能性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要表現(xiàn)為非特異性的消化道癥狀或腫瘤局部占位癥狀，如進行性吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉、腹部包塊、黃疸或黑便等；功能性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要表現(xiàn)為腫瘤分泌有生物學(xué)活性的激素引起的相關(guān)臨床癥狀，如皮膚潮紅、出汗、哮喘、腹瀉、低血糖、難治性消化道潰瘍、糖尿病等。功能性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要以胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤居多，包括胰島素瘤、生長抑素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤等。第二部分?診療方法5、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤腫瘤標(biāo)志物有哪些？神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有一種非常重要的腫瘤標(biāo)志物，叫做嗜鉻素A（CgA），它是目前最有價值的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的通用標(biāo)志物（無論是功能性還是非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）。通過檢測血清或血漿嗜鉻素A水平可以提示患者是否罹患神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，或者跟蹤患者的治療反應(yīng)，甚至評估患者的預(yù)后。血清或血漿嗜鉻素A檢測的診斷敏感性和特異性在60%～90%之間。除了嗜鉻素A這種通用腫瘤標(biāo)志物，功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤還可以通過檢測其分泌的特殊激素來提示診斷，例如胃泌素瘤可以檢測血清胃泌素水平，胰島素瘤可以檢測血清胰島素水平。6、什么是PET/CT？PET/CT正電子發(fā)射計算機斷層掃描是當(dāng)今最完美的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，是近20年來在腫瘤診斷領(lǐng)域中最重要的發(fā)明。該技術(shù)將PET(功能代謝顯像)、CT(解剖結(jié)構(gòu)顯像)兩個融合，使PET的功能顯像與螺旋CT的精細結(jié)構(gòu)顯像兩種顯像技術(shù)的優(yōu)點合而為一。利用這種技術(shù)進行掃描的儀器就如開頭的圖片所示，不管是普通PET/CT，還是68GaPET/CT都使用同一款儀器進行掃描。當(dāng)然還有很多不同的正電子放射性核素用于其他各種各樣的疾病檢測。7、常常聽說的普通PET/CT是什么？PET的各種功能顯像主要依靠放射性顯影劑來實行，基本上各大醫(yī)院所使用的普通PET/CT，它的正電子放射性核素是18F-FDGPET/CT。這是目前臨床上腫瘤診斷中最常用的放射性顯影劑。惡性腫瘤糖代謝明顯高于正常細胞，基于這個特性，一般情況下，如果FDGPET顯示局部病灶攝取異常，則提示惡性腫瘤的存在，并且SUV這個攝取值越高，提示惡性程度越高。8、什么是檢測神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的68GaPET/CT？68Ga-dotatate（或dotanoc、dotatoc），是另一種正電子放射性核素。Dotatate（DOTA-octreotate）中的octreotate（奧曲肽）就是生長抑素類似物，它能與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表面的生長抑素受體結(jié)合。同時Dota是鎵的容器，它攜帶的是起到“燈泡”顯像作用的68-Gallium，一種鎵的同位素。這種作用原理與奧曲肽掃描類似，然而它結(jié)合了先進的PET/CT技術(shù)，它的特異性和敏感性分別達到了100%和96%，相比CT和奧曲肽掃描，對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷，分期以及治療后再分期方面有極大的優(yōu)勢。68GaPET/CT還能檢測嗜鉻細胞瘤，副神經(jīng)節(jié)瘤，神經(jīng)母細胞瘤。一般情況下，F(xiàn)DGPET的攝取值高而68GaPET的攝取值低的患者做PRRT預(yù)測效果不佳，使用化療更適合。9、68GaPET/CT陽性腫瘤病灶是指什么？陽性病灶被定義為超出正常肝臟的疾病部位的顯像劑攝取強度，這個閾值最初是由111in-penttreotide平面閃爍顯像定義的。10、68GaPET/CT陰性和陽性哪個好？和正常人相比，68GaPET/CT陽性當(dāng)然不好，因為陽性代表著有病灶，有一定的攝取，相反陰性代表著無病灶或者不攝取。腫瘤雖然發(fā)展緩慢，但畢竟是有腫瘤的存在。而在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤領(lǐng)域里，對比其他情況，68GaPET/CT陽性反而能獲得更多的治療方案。如果只是68GaPET/CT陽性的患者，可以僅靠善龍控制很長時間；而有很大一部分患者68GaPET/CT和FDGPET/CT都顯示陽性，且影像上顯示兩種性質(zhì)的腫瘤重疊，則可能利用PRRT。11、做68GaPET/CT前需要禁食嗎？不需要。由于這個掃描不是檢測腫瘤的糖代謝功能掃描，攝入的飲食不會影響腫瘤的功能顯像，所以無需禁食。糖代謝功能掃描FDGPET/CT需要禁食。12、做68GaPET/CT前能打善龍（蘭瑞肽）嗎？不能。在人工生長抑素發(fā)揮作用結(jié)束前不能做68GaPET/CT掃描。比如注射善龍后28天內(nèi)不能做68GaPET/CT掃描。如果兩者計劃在同一天進行，則可以先做掃描，再行注射，順序不能顛倒。13、做68GaPET/CT安全嗎？相對安全，該掃描使人體受輻射的風(fēng)險小于X光和CT。68Ga的半衰期甚至比奧曲肽掃描所使用的111In半衰期還短。建議檢查后大量喝水。14、做了68GaPET/CT還需要做奧曲肽掃描嗎？或者做了后者需要再做前者嗎？如果已經(jīng)做了68GaPET/CT，那么不必再浪費錢做奧曲肽掃描，因為前者更先進。如果做了奧曲肽掃描已經(jīng)達到了醫(yī)生的目的，那么也不必再做68GaPET/CT，只要醫(yī)生肯定即可。但確實有一定數(shù)量的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者因為做了更先進的68GaPET/CT而改變了治療方案。如果經(jīng)濟條件允許，建議直接做68GaPET/CT掃描。15、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療手段有哪些？神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療手段包括內(nèi)鏡手術(shù)和外科手術(shù)治療、放射介入治療、放射性核素治療、化學(xué)治療、生物治療、分子靶向治療等，選擇何種治療手段，取決于腫瘤的分級、分期、發(fā)生部位以及是否具有分泌激素的功能。16、什么是PRRT療法？PRRT療法是肽受體放射性核素療法（PeptideReceptorRadionuclideTherapy）的縮寫，這是一種基于生長抑素受體的治療方法。PRRT便是利用生長抑素類似物對生長抑素受體的特異性結(jié)合，將標(biāo)記的放射性同位素導(dǎo)向生長抑素受體高表達的腫瘤，然后生長抑素類似物和放射性同位素被轉(zhuǎn)運到腫瘤細胞內(nèi)，在腫瘤病灶發(fā)揮生物治療和腫瘤內(nèi)照射的雙重作用，進而達到殺傷腫瘤的效果。第三部分?177Lu-DOTATATEPRRT的注意事項17、PRRT的適應(yīng)癥？PRRT適用于sstr2陽性表達，轉(zhuǎn)移性或不能手術(shù)的患者的治療。使用放射性標(biāo)記的生長抑素類似物進行PRRT的候選患者主要是胃腸胰NET和支氣管肺類癌中表達sstr2-NET的患者，也包括嗜鉻細胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、神經(jīng)母細胞瘤或甲狀腺髓樣癌的患者。PRRT的理想候選人是那些根據(jù)世衛(wèi)組織2010年最新分類定義為G1級或G2級的高分化和中分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。18、PRRT的禁忌癥？絕對禁忌癥：懷孕。嚴重的急性伴隨疾病。嚴重的難以控制的精神病。相對禁忌癥：母乳喂養(yǎng)（如果不間斷的話）。腎功能嚴重受損：對于腎功能受損的患者仍可考慮使用?177Lu標(biāo)記的肽治療。對于177Lu標(biāo)記的肽，可耐受輕度至中度的腎功能不全（例如肌酐≤1.7mg/dl）。腎小球濾過率（GFR）和腎小管抽出率（TER）至少應(yīng)為平均年齡校正后正常值的60％。嚴重的骨髓抑制：在PRRT之前應(yīng)具備良好血液儲備能力。建議參考值為：WBC<3,000/μl，絕對中性粒細胞計數(shù)<1,000/μl，PLT<75,000/μl，紅細胞<3,000,000/μl。肝衰患者行PRTT應(yīng)謹慎考慮。19、哪些NET患者可以接受PRRT治療？在考慮患者接受PRRT時，患者必須具備以下條件的：（1）NET已通過組織病理學(xué)（免疫組織化學(xué)）證實。（2）通68Ga-DOTATATEPET/CT全身成像或免疫組化確定了sstr高表達。在決定是否執(zhí)行PRRNT時，應(yīng)考慮以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）KPS評分大于60或ECOG性能狀態(tài)低于2。（2）腫瘤分化良好，最好是1/2級。（3）腫瘤增殖率，優(yōu)選Ki-67/有絲分裂指數(shù)≤20％。20、PRRT的治療準(zhǔn)備工作有哪些？PRRT治療前一個月不能注射善龍、蘭瑞肽，或24小時內(nèi)不能注射短效的奧曲肽；PRRT治療24小時過后可以恢復(fù)注射善龍等生長抑素類似物；其他每日服用的藥物需與醫(yī)生協(xié)商決定。治療當(dāng)天早餐飲食清淡即可。21、PRRT的治療大致過程是什么？左右手臂均有留置針為靜脈注射做準(zhǔn)備，其中一只手給氨基酸溶液，另一只手給核素針；服用防止惡心和過敏藥片；大約30分鐘后，一只手臂開始注射氨基酸溶液，大約需要4小時開始注射氨基酸溶液的30分鐘后，另一只手開始注射核素針，大約需要20分鐘后結(jié)束；第3步的氨基酸溶液還有大概3小時，結(jié)束后，PRRT治療就算全部結(jié)束；在PRRT治療當(dāng)天及隨后幾天內(nèi)都需要進行幾次后續(xù)的跟蹤掃描，來檢查核素藥水是否在體內(nèi)運轉(zhuǎn)正常；一些國家需要住院兩天，一些國家當(dāng)天做完就可回家，只要注意少與人接觸即可。22、PRRT的治療反應(yīng)持續(xù)時間有多長？一旦接收PRRT治療后，腫瘤細胞死亡的進程會持續(xù)很長一段時間，在超過兩年的時間里，PRRT的效果會持續(xù)造成腫瘤細胞的衰退和死亡。23、PRRT的副作用是什么？治療期間以及治療后短期內(nèi)的副作用：疲勞；電解質(zhì)紊亂；惡心（大約25%發(fā)生率）；嘔吐（大約10%發(fā)生率，輕度）；胃不適（大約10%發(fā)生率）；掉發(fā)（大約65%發(fā)生率）；激素紊亂（大約1%發(fā)生率），產(chǎn)生大量激素的功能性患者會暫時出現(xiàn)更嚴重的癥狀，但治療結(jié)束后會迅速恢復(fù)；短暫的血細胞數(shù)量輕微下降，約5%的患者會出現(xiàn)血細胞（多數(shù)是血小板）程度較大的下降，從而需要推遲其他新的治療。長期副作用：嚴重的腎功能衰竭（小于1%的患者）；嚴重的骨髓抑制/白血?。ㄐ∮?%的患者）一般情況下，患者在計劃做PRRT治療前，都會接受嚴格的篩選，包括腎臟掃描，血液檢測，肝功檢測等，確保患者有足夠身體的功能應(yīng)付PRRT帶來的副作用。如果檢測不合格，患者會被拒絕或推遲做PRRT治療。24、PRRT治療后的輻射安全指導(dǎo)？在PRRT后的兩天內(nèi)，必須注意患者尿液中高水平的放射活性。建議患者注意觀察嚴格的衛(wèi)生習(xí)慣，以免污染使用同一廁所設(shè)施的人員。排尿后建議進行大量的馬桶沖洗，排尿后患者應(yīng)洗手，如果被尿液污染，患者應(yīng)使用大量冷水洗手而不要擦洗。出院后，應(yīng)提醒患者在PRRT后1周內(nèi)避免弄臟內(nèi)衣或馬桶周圍區(qū)域。受污染的衣服應(yīng)單獨清洗。失禁患者應(yīng)在PRRT之前插入導(dǎo)管，此后2天應(yīng)保留導(dǎo)管以備不時之需，尿液應(yīng)經(jīng)常排空。照顧有導(dǎo)管的患者的工作人員（或提供任何涉及緊密接觸的護理）應(yīng)穿戴手套和防護服。有生育能力的婦女在接受治療后應(yīng)采取有效的避孕措施，至少應(yīng)避免懷孕此后6個月。男性患者應(yīng)在治療前考慮精子保存。25、每個神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者都適合PRRT療法嗎？醫(yī)生如何篩選合格的患者？這是全身性的治療，核素藥水通過靜脈注射進入身體，流遍全身，只要神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細胞表達有生長抑素受體（陽性），就會吸收核素，未吸收的核素會通過尿液排出，骨轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移等都可以做。理論上生長抑素受體顯像陽性表達越高，吸收核素越多，做PRRT前一定會先通過68GaPET/CT來篩選，一般情況下SUV值越大，PRRT效果預(yù)測越好，另外還要結(jié)合病人當(dāng)時的身體情況，比如腎功能和其他血象功能是否適合等，具體一定要請專業(yè)醫(yī)生判斷。26、PRRT療法是我的最佳選擇嗎？能否治愈？不一定。PRRT療法雖然是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤特有的治療手段，但也不能保證一定會消滅所有的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。PRRT療法如其他的治療方法一樣，能起一定的緩解作用，能爭取合適的手術(shù)機會。如果68GaPET/CT掃描顯示強陽性，則優(yōu)先選擇PRRT治療，將會極大提升生活質(zhì)量，且同時不耽誤治療疾病。27、療程間隨訪的時間間隔？隨訪項目？每2-4周應(yīng)進行一次血常規(guī)檢查。如有臨床需要可以增加檢查頻率。在確認隨后的周期之前，應(yīng)進行腎和肝功能檢查。經(jīng)過仔細的臨床評估，血液學(xué)指標(biāo)低于第一個PRRT周期指示值的患者應(yīng)減小劑量和/或延長下一個PRRT周期的間隔。在嚴重的情況下，可以考慮中斷PRRT。28、中長期隨訪的時間間隔？隨訪項目？在最初的12個月中，應(yīng)每8-12周進行一次血常規(guī)以及腎和肝功能檢查，此后，每年兩次。對治療反應(yīng)的評估應(yīng)考慮包括臨床，生化，形態(tài)學(xué)和PET/SPECT功能狀態(tài)以及患者的健康狀況。根據(jù)疾病的持續(xù)時間和腫瘤生物學(xué)的不同，這些檢查每3-6個月重復(fù)一次，但是對于長期應(yīng)答的患者，在長期隨訪中可能會延長至每12個月一次。功能成像是評估疾病進程的有價值的工具，并且已被證明能夠預(yù)測病灶形態(tài)學(xué)治療反應(yīng)。在許多情況下，結(jié)合功能和形態(tài)學(xué)成像可能會更好地反映PRRT后腫瘤的真實行為。此類成像例如68Ga-DOTATATEPET/CT。2022年10月26日1835
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楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是除了結(jié)直腸癌之外常見的腫瘤，在臨床尤其是內(nèi)鏡檢查經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。包括分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤NET。和分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌NECs。也有混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(MiNENs)。2019第五版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類對結(jié)腸和直腸的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NENs)的定義是：有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的結(jié)腸上皮源性腫瘤，包括分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NETs)、分化較差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌(NECs)，混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(MiNENs)。診斷要點：1.臨床特征1.1結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可發(fā)生于結(jié)直腸的任何節(jié)段，但以直腸多見；1.2大多數(shù)NETs臨床無癥狀或伴有非特異性腫塊相關(guān)癥狀、出血和疼痛等，有些病例可伴類癌綜合征。2.大體檢查：發(fā)生于結(jié)腸的NET比小腸、闌尾和直腸的大，平均直徑4.9cm。直腸NET常表現(xiàn)為粘膜下息肉樣小結(jié)節(jié)，一半以上直徑小于1.0cm。3.組織學(xué)分類：WHO2019版腫瘤分類將結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為以下類型：8240/3神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1級8249/3神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，2級8249/3神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，3級8152/3L細胞瘤8152/3產(chǎn)胰高血糖素樣肽瘤8152/3產(chǎn)PP/pyy瘤8241/3腸嗜鉻細胞類癌8241/3產(chǎn)羥色胺腫瘤8246/3神經(jīng)內(nèi)分泌癌非特指8013/3大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌8041/3小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌8154/3混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（MiNEN）4.組織學(xué)特征4.1神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）4.1.1產(chǎn)5-羥色胺NET通常表現(xiàn)為實性島狀結(jié)果（A結(jié)構(gòu)），另外可表現(xiàn)為腺管狀（B結(jié)構(gòu)）和梁狀結(jié)構(gòu)（C結(jié)構(gòu)）；L細胞NET常表現(xiàn)為梁狀結(jié)構(gòu)；4.1.2腫瘤細胞輕-中度異型，胞質(zhì)豐富，細胞核形態(tài)一致，染色質(zhì)粗、致密；4.1.3NET一般無壞死或僅有點狀壞死4.2神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）4.2.1NECs通常具器官樣結(jié)構(gòu)，可表現(xiàn)為大的梁狀、菊型團和柵欄狀結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)，以及中央壞死的實體巢，有時伴有單細胞壞死和寬的纖維性間質(zhì)。；4.2.2NEC細胞表現(xiàn)出嚴重的異型性，有絲分裂活躍(常伴有非典型的有絲分裂)；4.2.3小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌通常為實體性，細胞體積小或中等，胞漿少，染色質(zhì)細膩，核仁不清楚；4.2.4大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌細胞通常為器官樣，細胞大或中等大小，常大小不一，胞漿豐富，核仁突出4.3混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（MiNEN）4.3.1絕大多數(shù)病例由神經(jīng)內(nèi)分泌癌與腺癌構(gòu)成，罕見低級別神經(jīng)內(nèi)分泌瘤與腺癌組成；4.3.2形態(tài)上和免疫表型上神經(jīng)內(nèi)分泌成分和非神經(jīng)內(nèi)分泌成分均≥30%4.3.3通常發(fā)生在長期特發(fā)性炎癥背景上；4.3.4罕見NET與腺瘤混合。5.組織學(xué)分級：神經(jīng)內(nèi)分泌瘤屬于高分化，神經(jīng)內(nèi)分泌癌屬于低分化，具體分級標(biāo)準(zhǔn)為NET,G1核分裂像＜2/2mm2且Ki-67指數(shù)＜3%NET,G2核分裂像2~20/2mm2和/或Ki-67指數(shù)3-20%NET,G3核分裂像＞20/2mm2和/或Ki-67指數(shù)＞20%NEC核分裂像＞20/2mm2,Ki-67指數(shù)＞20%(注：2mm2相當(dāng)于10個直徑為0.5mm的高倍視野)免疫組織化學(xué)染色：1.EC-細胞NET對CgA、Syn以及血清素（serotomin）呈彌漫強陽性，還可表達CDX2；2.L-細胞NETs常表現(xiàn)為Syn、PYY、膠質(zhì)蛋白（glicentin）和/或glp(GLP-1和GLP-2)彌漫性陽性，而CgA往往只局灶性陽性，部分病例可表達PAP；3.結(jié)直腸NET通常SSTR2A陽性;4.神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）中Syn強陽性，而CgA可能很少或僅微弱陽性。此外NSE、CD56通常是陽性的;CDX2、TTF1常陽性。分子標(biāo)記：無特異性分子標(biāo)記。預(yù)后：患者預(yù)后主要取決于腫瘤的分級與分期。1.早期直腸NET和結(jié)腸NET總體生存時間的中位數(shù)分別為24.6年和21年；2.直腸低級別NETs的中位總生存時間為30年，但結(jié)腸只有大約12年；3.結(jié)直腸NETG3患者的中位總生存時間約為12個；4.NECs預(yù)后與Ki-67增殖指數(shù)直接相關(guān)。在一組研究中，Ki-67增殖指數(shù)＜55%患者的中位總生存時間為25.4個月，而其他患者的中位生存時間為5.3個月;5.伴有NEC成分的MiNEN的預(yù)后取決于分期和NEC成分的Ki-67增殖指數(shù)。結(jié)直腸MiNEC患者中位總生存時間分別為12.2個月和13.2個月。參考文獻：WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類，2019，第五版2022年07月26日3203
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 NS1是神經(jīng)元特異性吸血范圍的簡稱。各家醫(yī)院的正常值范圍可能有一點點的不同，但差別不會很大。昆腔大學(xué)腫瘤防治中心N1的正常值范圍是零到16.3萬克每毫升。N1是某些惡性腫瘤專利，是瘤的腫瘤標(biāo)記五之一。胎兒童腫瘤最常見于神經(jīng)瘤、細胞瘤，成年可見于小細胞肺癌、淋巴瘤以及其他神經(jīng)病。分泌腫瘤病人的外出血中N的水平會升高，通過輸血化驗可以檢測出來。肌瘤前ANA有助于腫瘤的診斷和鑒別診斷。肌療過程中通過觀察A1的變化的大致了解治療有沒有效果，治療結(jié)束后漫長的隨訪觀下期間反復(fù)復(fù)查有助于減測復(fù)發(fā)。對于原來有升高的病人，復(fù)發(fā)的時候大多數(shù)病人的又會上升。如果在定型復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)e間血性升高或者身高幅度比較大，腫類復(fù)發(fā)的可能性很大。 應(yīng)該盡快做進一步的檢查，比如CT量化這些影像學(xué)檢查的明確診斷。2022年04月06日807
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陳潔主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中心 副神經(jīng)節(jié)瘤/嗜鉻細胞瘤是一類特殊的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，醫(yī)學(xué)上稱為神經(jīng)型神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，它來源于神經(jīng)外胚層的神經(jīng)嵴細胞。位于腎上腺髓質(zhì)者稱為嗜鉻細胞瘤，這類腫瘤常產(chǎn)生大量兒茶酚胺，引起患者血壓升高等一系列臨床癥狀。位于腎上腺外者稱為副神經(jīng)節(jié)瘤，這類副神經(jīng)節(jié)瘤起源于胸、腹部和盆腔的脊椎旁交感神經(jīng)鏈以及頸部和顱底分布的舌咽、迷走神經(jīng)的副交感神經(jīng)節(jié)，一般不產(chǎn)生兒茶酚胺。副神經(jīng)節(jié)瘤/嗜鉻細胞瘤的發(fā)病高峰年齡為30-50歲，約35-40%的副神經(jīng)節(jié)瘤/嗜鉻細胞瘤與遺傳相關(guān)，表現(xiàn)為相應(yīng)致病基因的胚系突變。因此對于明確診斷為副神經(jīng)節(jié)瘤/嗜鉻細胞瘤的患者需進行致病基因檢測，明確是否為遺傳性。嗜鉻細胞瘤的臨床表現(xiàn)主要為高兒茶酚胺分泌所致的高血壓，頭痛、心悸、多汗是高兒茶酚胺導(dǎo)致高血壓發(fā)作時最常見的三聯(lián)征。副神經(jīng)節(jié)瘤容易出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，常表現(xiàn)為破骨轉(zhuǎn)移。診斷方面，病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)。檢測血漿及尿24小時兒茶酚胺水平以及血漿及尿24小時甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素水平有助于診斷嗜鉻細胞瘤。全身增強CT和PET/CT以及MIBG掃描在副神經(jīng)節(jié)瘤/嗜鉻細胞瘤的診治當(dāng)中也是十分重要的檢查。治療方面若腫瘤局限可手術(shù)切除，則手術(shù)切除為首選，但對于分泌兒茶酚胺的嗜鉻細胞瘤建議術(shù)前給與α受體阻滯劑治療7-14天以穩(wěn)定患者血壓。對于無法根治性手術(shù)的患者，手術(shù)減瘤聯(lián)合骨轉(zhuǎn)移姑息性放療也是治療選擇之一。對于生長抑素受體表達陽性的患者可嘗試長效生長抑素類似物（奧曲肽或蘭瑞肽）或PRRT治療。MIBG掃描陽性的患者也可以嘗試I131MIBG核素治療。全身化療可嘗試替莫唑胺或環(huán)磷酰胺+長春新堿+達卡巴嗪。2022年02月07日6969
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陳潔主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中心 泌尿生殖系統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤非常罕見，占所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的1%不到。原發(fā)性腎神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是發(fā)生在腎實質(zhì)內(nèi)的腫瘤，并在形態(tài)學(xué)和免疫組化上顯示神經(jīng)內(nèi)分泌分化特點。病理學(xué)上包括分化好的腫瘤（類癌和非典型類癌）和分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌（大細胞和小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌）。原發(fā)性腎神經(jīng)內(nèi)分泌癌很罕見，類癌是最常見的組織學(xué)類型，非典型類癌相對少見。類癌大致相當(dāng)于胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的G1級。非典型類癌大致相當(dāng)于胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的G2級。腎神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤缺乏特異性的臨床癥狀，患者常因為背部或腹部疼痛，并伴有血尿就診，類癌綜合征極少見。淋巴結(jié)、肝臟、骨骼轉(zhuǎn)移較常見。診斷方面，病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)。泌尿系統(tǒng)彩超、胸腹盆增強CT/MRI以及PET/CT有利于明確分期和定位。治療上，在存在手術(shù)根治可能的情況下，手術(shù)切除是首選治療方式。對于已轉(zhuǎn)移無法手術(shù)切除的患者，由于高級別臨床研究證據(jù)極少，治療可借鑒胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療指南。對于部分癥狀明顯的轉(zhuǎn)移性類癌，姑息性放療可幫助改善類癌綜合征或局部壓迫癥狀。腎神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者的治療則可參考小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的治療模式。2022年02月06日4030
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