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2022年12月26日
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龍江主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胰腺外科 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasms，NENs）是一類起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤，近30年間其發(fā)病率從1.09/10萬上升至5.25/10萬，上升勢頭顯著。 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasms，pNENs）最常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤之一，也是第二位的胰腺惡性腫瘤（蘋果總裁喬布斯?。?，該病的生存期遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于胰腺癌。 根據(jù)腫瘤是否分泌激素并引起“反復(fù)發(fā)作低血糖、嚴(yán)重腹瀉、巨大難治胃潰瘍”等激素相關(guān)癥狀，pNET可分為功能性（包括胰島素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、生長抑素瘤、血管活性腸肽瘤等）和無功能性腫瘤。 長抑素受體（somatostatin receptors，SSTR）廣泛分布與人體細(xì)胞表面，是一種G蛋白偶聯(lián)受體，分為SSTR1、SSTR2、SSTR3、SSTR4和SSTR5五種亞型，與正常組織相比神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表面富有更高的表達(dá)，70%-90%的pNENs表達(dá)生長抑素受體，尤其以SSRT2和SSTR5型最為常見。 利用這個原理，將放射性核素標(biāo)記的生長抑素類似物引入體內(nèi)，與腫瘤表面的SSTR 特異性結(jié)合，從而使腫瘤顯像，這樣一來，就可以獲取神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的各種特征性的受體改變信息，從而達(dá)到靶向顯像或治療的目的。 這種敏感而又特異的功能性分子影像技術(shù)，被成為生長抑素受體顯像（SRI） 生長抑素受體顯像 （SRI）有什么用？ 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的原發(fā)器官各不相同，其中胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（GEP-NENs）發(fā)病隱秘、診斷困難，不易早期定性和定位，且多數(shù)對放、化療不敏感。 研究表明， SRI 診斷定位GEP-NENs 的檢出率為67%～100%，敏感度為57%～93%。所以，臨床上SRI可以用于以下幾個方面： 尋找和定位神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤原發(fā)灶； 尋找轉(zhuǎn)移灶，指導(dǎo)分期，評價預(yù)后； 病人手術(shù)后隨訪，在腫瘤特有的標(biāo)記物水平升高時，監(jiān)測腫瘤有無復(fù)發(fā)； 監(jiān)測并評價病人治療效果，如化療、生物治療或放射性核素腫瘤靶向治療； 對于活檢與手術(shù)仍不能確定病理診斷的腫瘤，鑒別診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤； 評價能否接受生長抑素受體介導(dǎo)的放射性核素腫瘤靶向治療。 雙顯像PET是指 哪種檢查？ 雙顯像PET就是患者同時做生長抑素受體顯像18F-OCT和18F-FDG PET/CT, 有什么特殊之處呢？ 18F-NOTA-Octreotide顯像在G1/G2分化好、生長緩慢的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤敏感性更高；而惡性程度越高的腫瘤對18F-FDG葡萄糖的攝取越高，顯示代謝更加旺盛，而生長緩慢的惰性腫瘤通常攝取較少，所以18F-FDG PET-CT對pNENs G1/ G2的病灶陽性率較低，而對神經(jīng)內(nèi)分泌癌NEC的檢出更高，腫瘤組織對18-FDG的高攝取常提示預(yù)后不良。 專業(yè)的NET中心通過18F-OCT和18F-FDG“雙PET-CT”檢測，可以對pNENs的生物學(xué)行為進(jìn)行科學(xué)評估，判斷腫瘤異質(zhì)性和良惡程度。 喜大普奔！近日，上海市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科成功應(yīng)用自研顯像劑18F-NOTA-Octreotide進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的顯像，并與常規(guī)的18F-FDG顯像結(jié)合，取得了非常好的臨床效果。 利用放射性核素18F標(biāo)記以后形成的18F-NOTA-OCT PET顯像劑，可以進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的PET/CT顯像，與目前其他醫(yī)院應(yīng)用的68Ga-DOTA-TATE、TOC、NOC等生長抑素受體顯像劑的顯像效果一致，但放射性核素68Ga依賴進(jìn)口，價格較貴，有時會斷供，而18F是最常用的正電子核素，市一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科每天可自行生產(chǎn)，核素性質(zhì)優(yōu)良，血液清除快、靶向定位，病人受到的輻射相對較少。 所以價格低廉且供應(yīng)充足（現(xiàn)階段雙顯像檢查費(fèi)用減免），能夠盡快滿足患者的檢查需求并大大降低患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 小貼士：市一胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤會診評估路徑 診治路線規(guī)劃： 1、多學(xué)科評估、病理會診：病理借片，重新免疫組化檢查，細(xì)胞形態(tài)、分化、Ki-67再評估，SSTR受體再評估。 2、功能影像學(xué)評估：18F-OCT和18F-FDG雙PET檢查 3、哪些情況可以手術(shù)？ 對于局限期腫瘤首選外科手術(shù)根治性切除，進(jìn)展期腫瘤或伴有肝臟轉(zhuǎn)移的患者，通過功能影像評估后龍醫(yī)生認(rèn)為可以切除80%以上的腫瘤，可選擇姑息性減瘤手術(shù)（特別對于功能性腫瘤） 4、哪些需要化療或者靶向治療？ 如果肝轉(zhuǎn)移腫瘤負(fù)荷大、腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等無法手術(shù)切除的患者；或者減瘤術(shù)后仍有殘余腫瘤的患者需要藥物和肝臟局部介入治療。 戰(zhàn)癌王靠的是“勇氣、理智、科學(xué)、關(guān)愛” ——市一胰腺大家庭 胰腺疾病MDT門診的核心特色 ● 聚焦胰腺急慢性炎癥、胰腺炎后遺癥（假性囊腫）；胰腺良惡性腫瘤。 ● 包括胰腺癌、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胰腺囊性腫瘤等 ● 消化科、腫瘤內(nèi)科、影像科和胰腺外科等專家的聯(lián)合會診。 專家團(tuán)們抽絲剝繭精準(zhǔn)診斷每一個病例，為每一位病友量體裁衣制訂最優(yōu)治療方案，使大家少走彎路，不花冤枉錢，獲得合理且規(guī)范的診治！【胰腺疾病MDT門診時間：每周四 下午1點(diǎn) 門診3樓40號診室】2021年11月26日988
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殷子副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 肝膽外科 以手術(shù)為主的綜合治療是使pNEN病人獲得良好遠(yuǎn)期預(yù)后的最佳方法。手術(shù)策略的制訂應(yīng)綜合考慮病人的全身情況、腫瘤的功能及生物學(xué)特點(diǎn)，并謹(jǐn)慎評估手術(shù)的風(fēng)險與獲益。 （一）術(shù)前評估 pNEN病人的術(shù)前評估需關(guān)注以下幾方面：（1）病人的一般情況，如年齡、體能狀態(tài)、合并癥等，對合并類癌綜合征的病人，應(yīng)在術(shù)前評估其心臟及瓣膜功能。 （2）病人是否表現(xiàn)為遺傳腫瘤綜合征，如MEN1等。 （3）腫瘤是否具有內(nèi)分泌功能，對功能性pNEN需積極控制其激素癥狀，評估圍術(shù)期應(yīng)用生長抑素類似物的必要性。 （4）腫瘤的生物學(xué)行為特點(diǎn)，可通過多種影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行腫瘤分期評估，并通過穿刺活組織病理學(xué)檢查對原發(fā)灶和（或）轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行病理學(xué)分級。 （5）原發(fā)灶評估：需評估腫瘤的位置、大小、數(shù)目、與周圍器官的關(guān)系等，并除外胰腺外原發(fā)灶；對呈侵襲性生長的pNEN，需重點(diǎn)評估腫瘤與周圍血管的關(guān)系，以判斷其可切除性；對低度惡性且具有局部切除或剜除術(shù)指征的pNET，還應(yīng)評估腫瘤與主胰管的關(guān)系。 （6）轉(zhuǎn)移灶評估：評估區(qū)域淋巴結(jié)及其他器官（如肝臟）的轉(zhuǎn)移情況，并評估轉(zhuǎn)移灶位置、數(shù)量、可切除性。 （7）術(shù)前血清CgA、NSE等生物標(biāo)志物水平，以便術(shù)后隨訪監(jiān)測。 推薦參考胰腺癌手術(shù)治療的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，通過CT檢查對pNEN的可切除性進(jìn)行評估，必要時可結(jié)合MRI檢查。（1）可切除性pNEN：腫瘤未侵犯腹腔重要動脈（腹腔干、腸系膜上動脈、肝總動脈）及靜脈（腸系膜上靜脈、門靜脈）；或雖然侵犯腸系膜上靜脈和門靜脈，但包繞未超過180°，且靜脈輪廓清晰。 （2）交界可切除性pNEN：腫瘤累及腹腔干（胰體尾部腫瘤）、肝總動脈或腸系膜上動脈但未超過180°，或雖累及超過180°（通常為肝總動脈、腹腔干）但可行血管切除重建（如胰頭部腫瘤節(jié)段累及肝總動脈、胰尾部腫瘤節(jié)段累及腹腔干）；侵犯腸系膜上靜脈和門靜脈超過180°，引起靜脈形變或合并節(jié)段血栓，但可行完全及安全的靜脈切除及重建。 （3）不可切除性pNEN：若腫瘤侵犯腹腔干、腸系膜上動脈或肝總動脈且包繞超過180°，或侵犯腹主動脈，或無法進(jìn)行聯(lián)合血管切除；造成腸系膜上靜脈和門靜脈栓塞，且不可進(jìn)行血管切除重建。pNEN的可切除性評估旨在安全地實現(xiàn)R0切除，其主要取決于腫瘤與周圍血管的關(guān)系，但也與術(shù)者的手術(shù)技術(shù)及所在醫(yī)療中心的客觀條件相關(guān)。推薦外科醫(yī)師在相關(guān)影像學(xué)檢查資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)及自身的手術(shù)經(jīng)驗等因素，綜合地評估腫瘤的可切除性。 （二）功能性pNEN的術(shù)前準(zhǔn)備 對于功能性pNEN病人，建議在術(shù)前檢測血清CgA、NSE及相應(yīng)激素水平，并積極控制激素過量分泌引起的癥狀。對于胰島素瘤病人，需密切監(jiān)測血糖，可靜脈滴注葡萄糖以改善病人的低血糖癥狀（2A，Ⅰ級推薦），也可采用二氮嗪抑制胰島素分泌（2A，Ⅱ級推薦）；對于胃泌素瘤病人，建議使用PPI或SSA控制腹瀉、消化性潰瘍等癥狀；對于血管活性腸肽瘤病人，建議使用SSA控制腹瀉癥狀并糾正水電解質(zhì)紊亂；對于胰高血糖素瘤病人，可采用低分子肝素預(yù)防血栓，以及使用SSA控制皮膚壞死游走性紅斑；對于合并類癌綜合征的病人，應(yīng)在圍術(shù)期使用SSA，防止出現(xiàn)類癌危象。 （三）局部可切除pNEN的手術(shù)治療 手術(shù)應(yīng)作為多數(shù)局部可切除pNEN病人的首選治療方案，腫瘤分級、分期、切緣及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是影響病人預(yù)后的危險因素。對于高齡、有嚴(yán)重合并癥等手術(shù)風(fēng)險高的特殊病人，可采取相對保守的治療策略。 推薦對功能性pNEN病人積極地進(jìn)行手術(shù)治療，以改善病人激素相關(guān)癥狀，并減少相關(guān)藥物用量。胰島素瘤因惡性程度普遍較低，為充分保留胰腺內(nèi)、外分泌功能，可優(yōu)先行腫瘤局部切除或剜除術(shù)，但仍應(yīng)保證腫瘤切緣陰性并警惕術(shù)后發(fā)生胰瘺。相比于開腹手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助的腫瘤剜除術(shù)可縮短最大徑較小（≤2 cm）的pNET的手術(shù)時間并減少出血量，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。其他功能性pNEN常具有較高的惡性潛能，故不常規(guī)推薦行腫瘤局部切除或剜除術(shù)，手術(shù)范圍可參考無功能性pNEN的相應(yīng)原則，并進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。 無功能性pNEN的手術(shù)策略通常取決于腫瘤大小及病理學(xué)分級。對于最大徑＜2 cm、無癥狀、無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)或局部侵犯征象的G1、G2級pNET，手術(shù)的必要性尚有爭議。雖有研究者推薦對此類病人進(jìn)行密切隨訪，但其遠(yuǎn)期安全性仍缺乏數(shù)據(jù)支持。此外，有研究結(jié)果顯示：較小的無功能性pNET亦具有一定惡性潛能，且手術(shù)可改善此類病人的預(yù)后。因此，對于腫瘤最大徑＜2 cm的G1、G2級pNET病人，可在與病人及家屬充分溝通的前提下，每6~12個月進(jìn)行影像學(xué)隨訪（2B，Ⅰ級推薦）；對G2級pNET，手術(shù)決策應(yīng)更加積極；而對于隨訪期內(nèi)腫瘤顯著增長（通常指體積增長＞20%）、存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)或局部侵犯征象、引起胰管擴(kuò)張或梗阻性黃疸的病人，應(yīng)及時行手術(shù)治療。 手術(shù)方式的選擇取決于病人一般情況、腫瘤位置、腫瘤數(shù)量等。對于最大徑較小的無功能性G1、G2級pNET，腫瘤局部切除術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)在減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間、保護(hù)胰腺分泌功能等方面具有優(yōu)勢，且病人的遠(yuǎn)期預(yù)后與接受規(guī)則性胰腺切除術(shù)的病人無顯著差異，故作為優(yōu)先推薦。對位于胰頭和鉤突部或緊鄰主胰管的腫瘤或胰腺內(nèi)多發(fā)腫瘤，應(yīng)視具體情況決定手術(shù)方式，通常推薦行規(guī)則性胰腺切除術(shù)。淋巴結(jié)清掃對此類pNET的治療價值尚存爭議。但有研究結(jié)果提示：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在最大徑≤2 cm的無功能性pNET中的發(fā)生率為16.7%~27.3%，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常與pNET病人的預(yù)后相關(guān)，故目前仍推薦積極進(jìn)行胰周淋巴結(jié)清掃，或至少進(jìn)行胰周淋巴結(jié)采樣。 對于最大徑≥2 cm的無功能性pNET，推薦行規(guī)則性胰腺切除術(shù)（包括聯(lián)合器官切除），并常規(guī)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。最低的淋巴結(jié)清掃數(shù)目目前尚無定論，但可參考胰腺癌手術(shù)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。通常而言，更多的淋巴結(jié)清掃數(shù)目意味著更準(zhǔn)確的疾病分期，亦能協(xié)助評估病人預(yù)后并指導(dǎo)術(shù)后輔助治療的施行。對于胰頭及鉤突部的pNEN，建議行胰十二指腸切除術(shù)（優(yōu)先選擇保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)），亦可根據(jù)腫瘤最大徑、腫瘤侵及范圍等在特定條件下行保留器官的胰頭切除術(shù)；對于胰體部的腫瘤，可行節(jié)段性胰腺切除術(shù)；對于胰體尾部的腫瘤，建議行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)（包括聯(lián)合脾臟切除術(shù)）。腹腔鏡遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)可減少術(shù)中出血量、降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間，腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率低于開放手術(shù)，且遠(yuǎn)期療效與開放手術(shù)相似，故可優(yōu)先選擇。 對于pNEC，推薦采用胰腺癌的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)治療。 （四）局部進(jìn)展期和轉(zhuǎn)移性pNEN的手術(shù)治療 新輔助治療和轉(zhuǎn)化治療的主要目的是實現(xiàn)腫瘤降期、提高手術(shù)切除率及R0切除率，進(jìn)而改善病人預(yù)后。目前尚缺乏針對進(jìn)展期pNEN病人進(jìn)行新輔助治療和轉(zhuǎn)化治療的前瞻性研究，從已有研究證據(jù)和其他腫瘤的治療經(jīng)驗來看，此類治療可能具有一定臨床意義，但其對pNEN的實際效果仍有待進(jìn)一步探索。 pNEC及部分pNET亦可表現(xiàn)為高度惡性的生物學(xué)行為。對于嚴(yán)重侵犯周圍血管、侵及鄰近器官，甚至出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的pNEN，應(yīng)結(jié)合病人的年齡、一般情況、腫瘤的功能特點(diǎn)、病理學(xué)分級、轉(zhuǎn)移灶數(shù)量及分布等因素，全面地評估手術(shù)的價值和意義。對預(yù)計無法實現(xiàn)R0、R1切除的病人，雖然手術(shù)的價值仍存在爭議，但總體而言，有效的減瘤手術(shù)（通常指切除90%以上的病灶，含原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶）可緩解病人的臨床癥狀并可能改善其遠(yuǎn)期預(yù)后，單純的原發(fā)灶切除亦有可能延長轉(zhuǎn)移性pNEN病人的術(shù)后生存時間（2B，Ⅰ級推薦）。 對于局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性的功能性pNEN病人，通常推薦積極地進(jìn)行減瘤手術(shù)，以緩解病人激素相關(guān)癥狀并減少相關(guān)藥物用量。對處于局部進(jìn)展期的G1、G2級無功能性pNEN，若腫瘤及受累器官或組織存在切除可能，可考慮行原發(fā)灶聯(lián)合受累器官或組織的擴(kuò)大切除。對合并肝轉(zhuǎn)移的G1、G2級無功能性pNEN，應(yīng)視病人的肝轉(zhuǎn)移灶特點(diǎn)制訂手術(shù)方案，爭取實施根治性手術(shù)。對于原發(fā)灶存在可切除性且合并Ⅰ型肝轉(zhuǎn)移灶的病人，應(yīng)力爭切除原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶；對需行胰十二指腸切除術(shù)的病人，建議優(yōu)先處理肝轉(zhuǎn)移灶。對合并Ⅱ型肝轉(zhuǎn)移灶的病人，當(dāng)預(yù)期整體減瘤比例＞70%時（通常應(yīng)＞90%，含轉(zhuǎn)移灶及原發(fā)灶），推薦同期或分期行手術(shù)治療，并行針對轉(zhuǎn)移灶的局部治療。對于合并Ⅲ型肝轉(zhuǎn)移灶的病人，不常規(guī)推薦行肝轉(zhuǎn)移灶切除，但原發(fā)灶切除有可能帶來一定生存獲益。若原發(fā)灶不可切除且合并肝轉(zhuǎn)移，通常不推薦僅進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶切除。對處于局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性的G3級pNET及pNEC，手術(shù)的價值亦存在較大爭議；若手術(shù)可預(yù)防或治療嚴(yán)重的腫瘤相關(guān)并發(fā)癥（如出血、消化道梗阻、膽道梗阻等）且保守治療無效，仍推薦行姑息性手術(shù)治療。對預(yù)計術(shù)后需長期使用SSA治療的病人，推薦術(shù)中同時行預(yù)防性膽囊切除術(shù)，以降低相關(guān)藥物引起膽道癥狀及結(jié)石的風(fēng)險。 （五）遺傳相關(guān)性pNEN的手術(shù)治療 由于遺傳相關(guān)性pNEN常具有早發(fā)、多發(fā)的特點(diǎn)，且術(shù)后殘存胰腺組織仍有發(fā)生腫瘤的風(fēng)險，故手術(shù)對象、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式的選擇仍存在較大爭議，手術(shù)策略的制訂需通過多學(xué)科討論，并結(jié)合病人的意愿。 對于多數(shù)遺傳相關(guān)性功能性pNEN（如遺傳相關(guān)性胰島素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性腸肽瘤等），目前仍推薦積極進(jìn)行手術(shù)以控制激素相關(guān)癥狀，手術(shù)方式通常與散發(fā)性功能性pNEN類似。對于遺傳相關(guān)性胃泌素瘤，由于腫瘤常多發(fā)、常合并胰腺外病灶、激素癥狀藥物控制效果滿意、多數(shù)病人（腫瘤最大徑＜2 cm）遠(yuǎn)期預(yù)后良好，故可優(yōu)先選擇PPI治療；但手術(shù)仍是腫瘤最大徑較大（通?！? cm）、位置確切的胃泌素瘤病人的首選治療方式。對于非功能性遺傳相關(guān)性pNEN，雖然尚未證明手術(shù)有助于降低腫瘤肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率、改善病人預(yù)后，但若腫瘤最大徑≥2 cm，仍推薦積極行手術(shù)治療。對于腫瘤最大徑＜2 cm的pNEN，通常建議進(jìn)行積極隨訪，手術(shù)治療通常適用于短期內(nèi)腫瘤生長迅速的病人。 綜上所述，手術(shù)是pNEN綜合治療中最重要的環(huán)節(jié)，手術(shù)策略的制訂需充分考慮腫瘤的功能特點(diǎn)、大小、位置、可切除性、分期、病理學(xué)分類與分級等，并綜合考量手術(shù)的風(fēng)險及獲益。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格控制功能性pNEN引起的激素癥狀、充分評估器官受累情況、警惕圍術(shù)期發(fā)生類癌危象的風(fēng)險。對于癥狀難以控制的功能性pNEN，建議積極行手術(shù)治療；對于中低級別無功能性pNET，若腫瘤最大徑較?。ㄍǔ＃? cm），可進(jìn)行密切隨訪，否則仍推薦行手術(shù)治療；對于pNEC，推薦采用胰腺癌的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)。 手術(shù)方案方面，目前僅推薦對胰島素瘤行腫瘤局部切除或剜除術(shù)；對于其他類型的腫瘤，常推薦行規(guī)則性胰腺切除術(shù)并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。手術(shù)技術(shù)方面，經(jīng)驗豐富的醫(yī)師可優(yōu)先選擇腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)。對于中、低級別的局部進(jìn)展期pNET，推薦行局部擴(kuò)大切除術(shù)；對于中低級別且合并肝轉(zhuǎn)移灶的pNET，可根據(jù)肝轉(zhuǎn)移灶的類型進(jìn)行原發(fā)灶聯(lián)合轉(zhuǎn)移灶切除或行有效的減瘤術(shù)（減瘤比例應(yīng)至少＞70%），但不推薦單獨(dú)行轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。對于局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移性的高級別pNET和pNEC，通常僅在預(yù)防或治療腫瘤相關(guān)并發(fā)癥時行姑息手術(shù)。對于術(shù)后需長期使用SSA的病人，推薦同期行膽囊切除。遺傳相關(guān)性pNEN的最佳手術(shù)人群、方式及時機(jī)尚無定論，手術(shù)策略的制訂需綜合考慮病人的發(fā)病年齡、腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險、藥物治療對激素癥狀的控制效果等，以平衡治療效果和術(shù)后生命質(zhì)量。2021年11月03日778
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劉辰主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類特殊的惡性腫瘤，需要用特殊的檢查對其做評估，這個針對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的檢查就是Ga68-PET/CT。對于很多腫瘤病人而言，PET/CT這項檢查并不陌生，但是目前醫(yī)院常見的針對惡性腫瘤的PET/CT是18F-FDG標(biāo)記的，主要結(jié)合葡萄糖；而68Ga-PET/CT，是用另一種核素標(biāo)記的，它可以結(jié)合生長抑素受體2或生長抑素受體5。這是在神經(jīng)內(nèi)分泌瘤中常表達(dá)的受體。 68Ga-DOTA-PET/CT成像技術(shù)優(yōu)于生長抑素受體掃描（SRS），且有更高的靈敏度和空間分辨率、更少的輻射和更短的研究時間；此外，PET-CT可顯示在SRS上未見的轉(zhuǎn)移，特別骨和淋巴結(jié)。68Ga-PET/CT對NET病人的診斷、治療和隨訪至關(guān)重要。 對于初次確診的NET病人，68Ga-PET/CT可以對是否有全身轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移量多少給出高效的判斷。這對NET病人的分期和惡性程度有重要指導(dǎo)意義。2021年09月12日3844
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陳鵬舉副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心三病區(qū) 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類比較少見的腫瘤，跟癌不是一回事。在談癌色變的今天，不那么起眼。本著蹭熱度的一貫做法，介紹一下相關(guān)的名人。喬布斯得的就是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，跟胰腺癌不是一個概念，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，占胰腺腫瘤比例不到5%，這種腫瘤生長緩慢，手術(shù)切除后預(yù)后一般較好，因此，喬布斯能存活八年不足為奇。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的具有顯著異質(zhì)性的腫瘤。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可以發(fā)生在體內(nèi)任何部位，但胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是其最常見的類型，約占所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的70%左右。其發(fā)病率低，癥狀多樣且復(fù)雜。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的良惡性程度差異較大，有生長緩慢、表現(xiàn)惰性的良性治療，有低度惡性的治療，也有惡性明顯、轉(zhuǎn)移傾向明顯的腫瘤。因此也根據(jù)腫瘤性質(zhì)進(jìn)行了相應(yīng)命名，NENs(neuroendocrine neoplasms)是指所有高、中、低分化的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，NETs(neuroendocrine tumors)是指高、中分化的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，NEC(neuroendocrine carcinoma)是指低分化或分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）和神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）截然不同，神經(jīng)內(nèi)分泌癌惡性程度較高。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤需要病理診斷，不光需要考慮分化程度（G分級），還需要考慮Ki67。一般而言，G1和G2的惡性程度較低，而G3的惡性程度較高。根據(jù)腫瘤是否分泌激素并引起典型的臨床癥狀，可以將神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為兩大類:有功能性和無功能性。所謂‘有功能’是指神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞會分泌各種激素，引起與激素相關(guān)的臨床癥狀。例如能分泌胰島素的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，可使患者反復(fù)發(fā)作不明原因的低血糖；分泌血管活性腸肽的腫瘤，在可使患者總是莫名其妙地腹瀉。另一類分泌胃泌素的腫瘤，能使患者出現(xiàn)難以愈合的胃或者十二指腸潰瘍；導(dǎo)致病人反復(fù)出現(xiàn)面色潮紅的腫瘤，則能分泌一種叫做5－羥色胺的血管活性物質(zhì)。但總體而言，這種“有功能”的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在臨床上僅占了不到20%。”至于“無功能”的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，在臨床上大約占了80%。這些腫瘤雖然也起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，但沒有分泌激素的功能，因而也不引起前面所講的與激素有關(guān)的典型臨床癥狀?！斑@些患者早期幾乎沒有任何明顯表現(xiàn)，腫瘤在體內(nèi)悄無聲息的生長，很多人都是在體檢中發(fā)現(xiàn)體內(nèi)某個地方長出了一個腫塊，最后才證實為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤?！?直腸部位的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤占第三位，上升快，亞非發(fā)病率1.25-1.8/10萬，顯著高于歐美2-3倍，確診中位年齡56歲，92%確診時屬于局限期（腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉或粘膜下隆起）。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分期檢查手段主要包括：常規(guī)影像檢查胸腹盆增強(qiáng)CT/MRI，肝轉(zhuǎn)移患者肝臟增強(qiáng)MRI，另外68Ga-PET-CT和18F-FDG-PET-CT相互補(bǔ)充合理并應(yīng)用，此外建議Ki67>10%的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行雙顯像檢查。68Ga-PET-CT和99mTc-奧曲肽顯像，是一種有別于常用的18F-FDG-PET-CT特殊檢查。其原理是多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤過度表達(dá)生長抑素受體（SSTR2）。因此，應(yīng)用放射性核素標(biāo)記奧曲肽，利用受體-配體特異性結(jié)合原理進(jìn)行顯像，可以查找原發(fā)灶和準(zhǔn)確分期 早期神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤以手術(shù)治療為主，包括內(nèi)鏡下切除、根治性手術(shù)切除。晚期患者以全身治療為主，其中生長抑素類似物可以作為基礎(chǔ)治療，尤其是對于有明顯癥狀的患者（如腹瀉，潮紅)。不能手術(shù)的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，也可選擇化療、放療等治療手段。神經(jīng)內(nèi)分泌的預(yù)后需要結(jié)合腫瘤的惡性程度以及是否轉(zhuǎn)移來確定。其10年生存率在局限期是 80%，出現(xiàn)區(qū)域轉(zhuǎn)移約為40-50%，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不足5%。2021年04月05日2726
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高鶴麗副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（neuroendocrinetumor,NETs)是一類特殊的惡性腫瘤，需要用特殊的檢查對其做評估，這個針對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的檢查就是Ga68-PET/CT。對于很多腫瘤病人而言，PET/CT這項檢查并不陌生，但是目前醫(yī)院常見的針對惡性腫瘤的PET/CT是F18-FDG標(biāo)記的，主要結(jié)合葡萄糖；而Ga68-PET/CT，是用另一種核素（Ga68-DOTATATE/DOTATOC/DOTANOC)標(biāo)記的，它可以結(jié)合生長抑素受體2或生長抑素受體5。這是在神經(jīng)內(nèi)分泌瘤中常表達(dá)的受體。Ga68-PET/CT成像技術(shù)優(yōu)于生長抑素受體掃描（SRS），且有更高的靈敏度和空間分辨率、更少的輻射和更短的研究時間；此外，PET-CT可顯示在SRS上未見的轉(zhuǎn)移，特別骨和淋巴結(jié)。Ga68-PET/CT對NET病人的診斷、治療和隨訪至關(guān)重要。對于初次確診的NET病人，Ga68-PET/CT可以對是否有全身轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移量多少給出高效的判斷。這對NET病人的分期和惡性程度有重要指導(dǎo)意義。在治療中Ga68-PET/CT也非常必要。PRRT（PeptideReceptor-RadionuclideTherapy，肽受體放射性核素治療）是目前公認(rèn)的NET推薦治療方案之一。PRRT的客觀緩解率達(dá)30-40％，無進(jìn)展生存期為17-40個月。但應(yīng)用PRRT治療的前提之一就是通過SRS或69Ga-PET/CT檢查明確生長抑素受體高表達(dá)。因此在計劃行PRRT治療之前必須要做Ga68-PET/CT。定期復(fù)查對NET病人至關(guān)重要，因為NET低度惡性，發(fā)展緩慢。對于已行根治性切除手術(shù)的NET病人，可以通過規(guī)律的Ga68-PET/CT定期隨訪以監(jiān)測疾病的復(fù)發(fā)可能。對于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的NET病人，定期復(fù)查Ga68-PET/CT可以掌握藥物治療效果和病情動態(tài)變化。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科已多年開展PET/CT和生長抑素受體掃描（SRS）檢查項目，在經(jīng)過大量前期工作和核素準(zhǔn)備，現(xiàn)已常規(guī)開展Ga68-PET/CT檢查，這將給廣大神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病人帶來更多便利和保障。2020年05月17日19473
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高鶴麗副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類異質(zhì)性非常強(qiáng)的腫瘤，這在病理方面體現(xiàn)在兩點(diǎn)：時間異質(zhì)性和空間異質(zhì)性。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在診斷時需要通過病理明確分級和分化程度。分級包括G1，G2，G3，分化程度包括分化好和分化差，這些指標(biāo)都會影響治療選擇和患者的預(yù)后。時間異質(zhì)性：雖然確診時明確了神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤時的分級，但在病程進(jìn)展惡化時（如復(fù)發(fā)，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，或轉(zhuǎn)移灶有變化），新的病灶的病理分級可以出現(xiàn)改變。比如說一個神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2的病人，在后續(xù)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時，轉(zhuǎn)移病灶可能為G3。而病理分級的改變直接影響對病情的判斷和藥物的選擇，此外神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病人一般病程都長達(dá)數(shù)年，因此在病情發(fā)生變化或藥物無效時，一定要在新發(fā)病灶重新取病理，以能準(zhǔn)確判斷病情。空間異質(zhì)性：對于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤特別是轉(zhuǎn)移性病灶，多個轉(zhuǎn)移灶之間的病理分級會存在差異，比如一個神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移的病人，肝上有5個轉(zhuǎn)移灶，分別穿刺病理就會發(fā)現(xiàn)一些轉(zhuǎn)移灶是G2，還有一些是G1或G3。或者腫瘤較大時，不同區(qū)域的病理分級也是不一樣的。因此如果只取一個部位，有可能會錯誤的評估腫瘤的惡性程度。所以對于多個轉(zhuǎn)移灶或腫瘤較大時，一定建議多點(diǎn)活檢，以保證病理診斷的全面性完整性。對于病人和家屬非專業(yè)人員而言，只需要記住，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病理診斷不是做一次就夠了，在病程中不同時期和腫瘤不同特征時，可能會反復(fù)多次取病理，不要覺得麻煩或多此一舉，這是為了更好的判斷病情提供更準(zhǔn)確的治療方法。2020年05月05日3604
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 1、什么是肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌？ 肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NETs）是起源于肺部的一種具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的實體腫瘤。NETs屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一種，占全身所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）的30%左右。根據(jù)2015年WHO標(biāo)準(zhǔn)，將肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NETs）分為四類： 1）大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC） ； 2）小細(xì)胞肺癌（SCLC）； 3）典型類癌（TC）； 4）不典型類癌（ATC）。 2、肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NETs）的臨床表現(xiàn)？ 臨床表現(xiàn)上與其他非小細(xì)胞肺癌相似，大多數(shù)為咳嗽、咯血、胸痛及阻塞性肺炎等。肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NETs）很少出現(xiàn)神經(jīng)副腫瘤綜合征（Lambert-Eaton 肌無力綜合征、腦脊髓炎和感覺神經(jīng)病變），少數(shù)患者可因激素分泌異常出現(xiàn)類癌綜合征（面色潮紅、腹瀉、瓣膜性心臟病等）、抗利尿激素分泌異常綜合征以及因促腎上腺激素（ACTH）分泌異常導(dǎo)致的庫欣綜合征（向心性肥胖、低血鉀、糖耐量異常、皮膚色素沉著和感染）。 3、肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NETs）如何診斷？ 常規(guī)應(yīng)進(jìn)行胸部X線片、胸腹部增強(qiáng)CT以及骨顯像檢查，以明確病變性質(zhì)及是否轉(zhuǎn)移。 核醫(yī)學(xué)檢查：PET-CT有助于發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移并明確分期。 病理學(xué)檢查：支氣管鏡檢查適合中央型腫瘤患者，并可取病理組織進(jìn)行明確診斷。經(jīng)皮穿刺肺活檢可適用于周圍型肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NETs）。 肺功能及心動超聲：肺功能常用于術(shù)前風(fēng)險評估。心動超聲有助于術(shù)前評估，并診斷是否有類癌性心臟病。 生化檢查：應(yīng)根據(jù)腫瘤釋放的具體激素進(jìn)行檢查：如因異位生長激素釋放激素（GHRH）或類胰島素生長因子1（IGF-1）引起的肢端肥大癥患者，可以根據(jù)臨床需要檢查GHRH和IGF-1。庫欣綜合征的患者可對血清皮質(zhì)醇、24小時尿游離皮質(zhì)醇和促腎上腺激素（ACTH）進(jìn)行檢測。 4、肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NETs）的預(yù)后和治療？ 典型類癌（TC）是一種分化較好的NETs，通常預(yù)后較好。大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC） 和小細(xì)胞肺癌（SCLC）為低分化腫瘤，往往預(yù)后較差。不典型類癌為中分化的NETs，預(yù)后介于前兩者之間。 早期NETs應(yīng)選擇以手術(shù)為主的綜合治療，術(shù)后進(jìn)行輔助化療。在進(jìn)展期及轉(zhuǎn)移NETs中，分化較差的大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC）和小細(xì)胞肺癌（SCLC）推薦順鉑和依托泊苷聯(lián)合的化療方案，替莫唑胺為基礎(chǔ)的化療對分化較好的NETs有一定療效，尚待進(jìn)一步研究。對于伴類癌綜合征的NETs，生長抑素類似物對其有良好的控制作用。在靶向治療方面，依維莫司展現(xiàn)了一定的治療前景。2020年03月04日13534
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陳潔主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中心 臨床上經(jīng)常有患者不理解為何他已經(jīng)做過一次病理活檢了我還要讓他重新活檢甚至多部位活檢。這是因為和大部分其他實體腫瘤不一樣，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一個病理上會變的腫瘤。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有一個很大的特點(diǎn)就是它的病理分級存在時空異質(zhì)性。什么叫時空異質(zhì)性？通俗一點(diǎn)講就是它是一個隨時空推移病理性質(zhì)會發(fā)生變化的腫瘤。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶之間，乃至不同的轉(zhuǎn)移灶之間，在病理分級上存在差異，這種差異既存在于同時轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶之間，更存在于異時轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶之間。總體而言和腫瘤原發(fā)病灶相比，轉(zhuǎn)移病灶的分級可能會隨著時間推移而逐漸升高。有研究表明在腫瘤原發(fā)灶中，僅5%左右病例存在分級不一致的問題，在同時性轉(zhuǎn)移病灶中，23%左右病例轉(zhuǎn)移病灶較原發(fā)灶分級更高；而在異時性轉(zhuǎn)移病灶中，這一比例則高達(dá)83%。與局部轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移相比，病理分級升高的現(xiàn)象更常出現(xiàn)在肝外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。鑒于這一現(xiàn)象， 臨床在制定神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療方案時需要對病理的異質(zhì)性進(jìn)行充分評估，必要時需要多部位活檢以及再活檢。2020年01月28日7339
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陳潔主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中心 最近兩年，接診了越來越多的縱隔神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，也越來越深刻地感受到這個部位神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診治的挑戰(zhàn)性和困難。在這里談一談我的初步臨床體會?？v隔神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤通常發(fā)生于前縱隔，起源于胸腺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。在病理分類與命名上和胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌不同，這個部位的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為類癌、非典型類癌和大/小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌三大類（請參考我的科普文章“如何看懂肺和縱隔（胸腺）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理報告”），其惡性度逐級升高。縱隔（胸腺）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最常見的病理類型是非典型類癌，半數(shù)以上的縱隔神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是非典型類癌。這種類型腫瘤的惡性度如果和胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤做一個參照的話大致相當(dāng)于胃腸胰中的G2-G3級腫瘤。極少數(shù)縱隔（胸腺）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有激素分泌功能，最常見分泌的激素是促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）導(dǎo)致庫欣綜合征。此外縱隔（胸腺）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤還有幾個重要的臨床特點(diǎn)：第一，除極少數(shù)有激素分泌功能的腫瘤可能被早期發(fā)現(xiàn)外，絕大部分腫瘤生長隱匿，一旦被發(fā)現(xiàn)往往已經(jīng)長得很大，侵犯胸部大血管和心包，不可手術(shù)切除；第二，半數(shù)以上的縱隔（胸腺）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤不表達(dá)生長抑素受體；第三，20%左右的縱隔（胸腺）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤屬于多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病1型（MEN-1）的一部分，換句話說，可能是遺傳相關(guān)的（請參考我的科普文章“神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤會不會遺傳”）。第四，絕大部分縱隔（胸腺）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤會出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移是其最常見的轉(zhuǎn)移部位。診斷方面，強(qiáng)調(diào)病理診斷的精準(zhǔn)，影像檢查的精準(zhǔn)，特別是對于骨轉(zhuǎn)移的評估，CT/MRI/PET-CT都不可少，還有對于MEN-1的排查，包括對垂體、甲狀旁腺的評估以及在此基礎(chǔ)上進(jìn)行MEN-1基因突變篩查。治療，非常困難。由于半數(shù)以上的腫瘤不表達(dá)生長抑素受體，直接就導(dǎo)致生長抑素類似物和PRRT這兩類治療對于半數(shù)以上的患者無用武之地。當(dāng)然對部分表達(dá)生長抑素受體的縱隔（胸腺）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，生長抑素類似物和PRRT是可以使用的。剩下的，就只有靶向治療和化療這兩條路了。靶向治療目前有依維莫司和索凡替尼兩個藥物可嘗試，化療可以嘗試卡培他濱加替莫唑胺這個聯(lián)合化療方案，但具體療效因人而異，需要很個體化的評估和決策。對于骨轉(zhuǎn)移，除了常規(guī)的唑來膦酸防止骨質(zhì)破壞，針對一些重要部位骨轉(zhuǎn)移的姑息性放療也是可行的。2020年01月28日16019
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