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郭慧榮主任醫(yī)師 鄭大一附院 精神醫(yī)學(xué)科 神經(jīng)性厭食癥是一組與社會心理因素密切相關(guān)的行為障礙綜合征。常見于青少年女性。由于患者拒食、節(jié)食，導(dǎo)致體重下降，月經(jīng)紊亂等，重者甚至衰竭、餓死或出現(xiàn)自殺的極端情況。目前我國神經(jīng)性厭食癥的發(fā)病率呈上升趨勢，其病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。近年來的研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)性厭食癥的發(fā)生發(fā)展于心理因素、人格特征及社會文化因素密切相關(guān)。受各種因素影響，患者及家屬往往不愿到精神病院就診，而是選擇到綜合醫(yī)院就診。由于生物醫(yī)學(xué)模式的影響，綜合醫(yī)院在神經(jīng)性厭食癥的治療上，往往存在一些誤區(qū)，即重視生理因素而忽視心理因素，重視軀體癥狀的處理而忽視精神心理治療等。現(xiàn)就綜合醫(yī)院神經(jīng)性厭食癥的心理治療和心理干預(yù)做一些探討。 1 對神經(jīng)性厭食癥的心理治療與心理危機(jī)干預(yù) 1.1 重視神經(jīng)性厭食癥病人抑郁情緒的治療和自殺危機(jī)干預(yù)：有研究表明幾乎所有神經(jīng)性厭食癥病人多存在著較重的抑郁情緒，他們情緒低落，嚴(yán)重者犯法出現(xiàn)自殺意念和自殺行為，也有一些人的抑郁情緒是隱匿的，這些病人表面上堪是快活的，有時(shí)甚至是欣快，他們往往顯得精力旺盛，好勝心強(qiáng)，但內(nèi)心卻隱藏著失望或絕望，存在著極大的自殺危險(xiǎn)性。綜合醫(yī)院的醫(yī)生對神經(jīng)性厭食的病人往往只注意和重視軀體方面的問題，如消瘦、進(jìn)食量等，而忽視對抑郁情緒的治療，特別是忽視對自殺問題的危機(jī)干預(yù)。對這類病人在治療初期一般應(yīng)首先采取抗抑郁藥物治療和心理治療，必要時(shí)可用小劑量精神藥物。對病情較輕者可不進(jìn)行軀體治療，而僅使用抗抑郁藥物治療和心理治療的方法。在治療過程中要始終注意對病人自傷、自殘、自殺的傾向進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。 1.2 重視社會文化因素的影響和相關(guān)治療：有研究表明神經(jīng)性厭食癥是在工業(yè)化程度較高的西方最早出現(xiàn)的，近幾十年在高度工業(yè)化的日本，神經(jīng)性厭食癥也變得較為普遍。我國隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會的變遷，神經(jīng)性厭食癥也有上升趨勢。試想在“吃了嗎”為問候語的時(shí)期，神經(jīng)性厭食癥很難出現(xiàn)明顯上升趨勢。隨著社會的變化，現(xiàn)代人的心理矛盾日益突出，厭食癥可能成了某些家庭心理負(fù)荷較重的人的一種疾病模式。社會審美觀念的影響也不可忽視，例如，《韓非子》記載：“楚靈王，好細(xì)腰，而國人中，多餓人?！币?yàn)榛实巯矚g苗條的，全社會就形成了寧可不吃飯，也要追求苗條身材的風(fēng)氣。因此，對神經(jīng)性厭食癥的治療要特別重視社會文化因素對疾病的影響。應(yīng)以心理治療為主要治療之一。即使是在體重明顯減輕身體狀況極差時(shí)，也必須同時(shí)有心理干預(yù)的措施。 1.3 重視家庭心理沖突問題和家庭心理治療：神經(jīng)性厭食癥與心理因素、家庭環(huán)境密切相關(guān)。病人一般處在問題家庭中，這些家庭有的父母關(guān)系不好，家庭關(guān)系緊張，有的是父母與子女之間出現(xiàn)了問題。例如，有的腹對子女的保護(hù)意識過強(qiáng)，但又缺乏解決家庭內(nèi)部沖突的能力。子女在這樣的家庭中如果出現(xiàn)強(qiáng)烈的要求獨(dú)立的愿望，而又無法應(yīng)付自己的這種愿望時(shí)，有可能回不知不覺地發(fā)展為拒絕進(jìn)食，以此象征著拒絕和排斥父母。病人作為癥狀的攜帶者，將家庭的問題以厭食癥的形式表現(xiàn)出來。因此對病人的治療應(yīng)重視家庭心理治療。家庭心理治療是以系統(tǒng)能夠觀念來理解和干預(yù)家庭的一種心理治療方法，它認(rèn)為“病人”的問題是家庭成員交互作用的結(jié)果，其治療應(yīng)以整個(gè)家庭系統(tǒng)為對象，而不能單從個(gè)人著手。心理動力學(xué)的理論和技術(shù)以及家庭治療技術(shù)，應(yīng)由資深心理治療時(shí)實(shí)施。因襲，請心理科會診，由專業(yè)心理治療師進(jìn)行深入的心理治療非常必要。 1.4 重視患者的人格問題及精神病性問題：某些神經(jīng)性厭食癥病人存在各種人格問題。有的具有分裂性人格特征，表現(xiàn)為一種自相矛盾的沖突，一方面冷淡與粗暴，另一方面是過度敏感，持續(xù)存在一種害怕發(fā)胖的無法抗拒的超價(jià)觀念，有的甚至出現(xiàn)精神病理形式的體象障礙。如一15歲病人體重29公斤仍認(rèn)為自己胖，在治療中偷吃減肥藥，并加大運(yùn)動量，簡直到了自我摧殘的程度。有的病人人格除了郁郁和分裂型特點(diǎn)以外，還可有強(qiáng)迫與癔病性特征。同時(shí)，神經(jīng)性厭食同成癮性疾病有許多共性，有時(shí)抑制食欲可達(dá)成癮的程度，非常嚴(yán)重的厭食癥與精神病相似。在綜合醫(yī)院的治療中，對這類患者語重心長的安慰、勸告和關(guān)心，往往不能解決病人的“思想問題”，而忽視精神病性問題，則可能延誤了治療。對出現(xiàn)精神病性癥狀的病人，藥及時(shí)轉(zhuǎn)診，使病人在精神病?？频玫礁鼮榧皶r(shí)有效的治療。 2 綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員需要掌握的心理治療相關(guān)知識和技術(shù) 2.1 建立良好的建設(shè)性的醫(yī)患關(guān)系。學(xué)會建立良好的建設(shè)性的醫(yī)患關(guān)系，這是心理治療的重要環(huán)節(jié)。多數(shù)厭食癥患者是在父母的強(qiáng)制下來就診的，因此在最初表現(xiàn)為反抗、乖戾、別扭、甚至自暴自棄等。因此，在治療初期特別是在頭1~2此面談時(shí)，不要過深地追問癥狀，可以對患者的拒食和體重問題給予“良性忽視”，并對患者所表述的內(nèi)容表示同感和理解，全面地接納患者。在綜合醫(yī)院每天例行的查房中，如果醫(yī)生像對其他病人一樣只詢問病人的起居、飲食、癥狀等情況，或者特別強(qiáng)調(diào)病人的進(jìn)食問題，會引起病人的反感，不利于治療。對于這類患者，和他聊一聊他關(guān)心的、感興趣的話題，以此接觸患者的阻抗心理，有時(shí)會收到較好的效果。 2.2 掌握心理治療的方法與技術(shù)。心理學(xué)的認(rèn)知行為療法認(rèn)為厭食癥的形成是在攝食行為中使用了錯(cuò)誤條件，并且這種條件由于心理上、社會上的原因被強(qiáng)化了。因此，在消除惡性條件的基礎(chǔ)上，再形成正確的攝食行為，是治療的方向。在治療過程中，要限制患者的行為及要求。伴隨患者攝食行為的正?；腕w重的恢復(fù)，作為報(bào)酬，逐漸放松以前被限制的行為。在認(rèn)知行為治療過程中，可以同時(shí)針對患者的抑郁焦慮情緒給予即使的抗抑郁、抗焦慮藥物治療。 2.3 掌握必要的精神心理疾病治療知識。在治療過程中病人常出現(xiàn)異常行為，如用多種隱蔽手段自我摧殘，自我引吐，過度運(yùn)動，說謊，扔掉醫(yī)囑藥物而繼續(xù)偷服減肥事物、瀉藥或利尿劑等，值得治療者充分注意。 3 小結(jié) 神經(jīng)性厭食癥是一種較為難治的疾病，病人及家屬選擇綜合醫(yī)院進(jìn)行診治較為常見。該病需要長期的藥物治療和心理治療，這就要求綜合醫(yī)院醫(yī)生重視相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和運(yùn)用，擯棄舊的生物醫(yī)學(xué)模式，堅(jiān)持生物-心理-社會的醫(yī)學(xué)模式。在神經(jīng)性厭食癥的治療過程中始終堅(jiān)持重視心理治療和心理危機(jī)干預(yù)的作用做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)，從而提高治愈率，使病人盡早獲益。2011年03月03日
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林涌超副主任醫(yī)師 福建省福州神經(jīng)精神病防治院 臨床心理科 神經(jīng)性厭食癥的防治 在我最近這幾年的心理治療門診中會經(jīng)常的接診到一些年輕愛美的女性，為了保持身材她們長期過度節(jié)食減肥，導(dǎo)致身體極度消瘦，其中最嚴(yán)重的甚至連行走都變得異常困難，但她們卻依然認(rèn)為自己的體重過高，非要要把減肥進(jìn)行到底不可。她們其中有女大學(xué)生、公司白領(lǐng)、模特、歌手還有普通工人。她們中的大部分人是在家人好友的強(qiáng)烈要求甚至有的是強(qiáng)迫下來到了診室的。經(jīng)過詳細(xì)的問診和檢查，最終確診她們是患了“神經(jīng)性厭食癥”。神經(jīng)性厭食癥，又稱為厭食癥，是患者病態(tài)的對肥胖的恐懼、體像障礙、過分的追求苗條為特點(diǎn)的一種進(jìn)食障礙。患者通常自己有意造成的體重明顯下降至正常生理標(biāo)準(zhǔn)體重以下，并極力維持這種狀態(tài)。多見于青少年，發(fā)病年齡多在10—30歲期間，主要罹及女性，男性與女性患病之比約為1：9.5。該病的病因目前尚不明確。大多數(shù)的專家認(rèn)為，該病的發(fā)生是多種因素作用的結(jié)果：1、生理心理因素：13歲以后，是性的生理及性的心理發(fā)展最快的階段。對于性心理發(fā)育尚不成熟的女孩，對自身的第二性征發(fā)育和日益豐腴的體形缺乏足夠的心理準(zhǔn)備，容易產(chǎn)生恐懼不安，羞怯感，有強(qiáng)烈的愿望要使自己的體形保持或恢復(fù)到發(fā)育前的“苗條”。2、社會文化因素：社會的壓力可嚴(yán)重地影響個(gè)人的觀念及行為?，F(xiàn)代社會中以身材苗條作為有能力、高雅、有吸引力的標(biāo)志，使體重偏低受到人們的青睞，比如，英國把苗條作為具有自控力、舉止文雅、有吸引力、有活力的象征。3、其他社會學(xué)因素：在多數(shù)對神經(jīng)性厭食癥的患病率調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，患者多來自于社會地位偏高或經(jīng)濟(jì)較富裕的家庭；城市人群的患病率高于農(nóng)村人群。4、個(gè)體的易感素質(zhì)：常有爭強(qiáng)好勝、做事盡善盡美、喜歡追求表揚(yáng)、自我中心、神經(jīng)質(zhì)；而另一方面又常表現(xiàn)出不成熟、不穩(wěn)定、多疑敏感，對家庭過分依賴，內(nèi)向，害羞，自我評價(jià)低等。5、家庭因素：家長過分溺愛，過度保護(hù)和干涉孩子；家庭中有節(jié)食者或家庭中過多的談?wù)摐p肥與體形美。6、本病的發(fā)生也可能與某些遺傳素質(zhì)有一定的關(guān)系。神經(jīng)性厭食癥的患者由于長期控制進(jìn)食，甚至還不斷地用手指刺激咽部，使吃進(jìn)的食物再吐出來，這樣就人為地打亂了正常的神經(jīng)生理反射，漸漸大腦“見到”食物信號就不興奮了，消化液分泌也減少，胃腸蠕動也減慢，面對香噴噴的食物也不再感到饑腸轆轆，而是真的從心里感覺厭惡、想吐，心理、生物反應(yīng)趨于一致，這說明病理性神經(jīng)反射已形成。此時(shí)無論怎樣逼迫她們進(jìn)食，或者即使她們改變主意想主動進(jìn)食，恐怕也為時(shí)已晚，因?yàn)榇藭r(shí)吃飯對她們來說真比吃藥還難。晚期患者，精神萎靡、情感淡漠、木訥，甚至出現(xiàn)幻覺和妄想等。盡管病情嚴(yán)重，但她們?nèi)圆怀姓J(rèn)有病，對治療持消極態(tài)度。神經(jīng)性厭食癥的患者主要表現(xiàn)有：1、故意節(jié)制食量為必要癥狀。進(jìn)食量遠(yuǎn)較常人為少，或僅選擇低熱量的食物。部分病人因不能耐受饑餓，而出現(xiàn)陣發(fā)性貪食。呈少食或禁食和貪食相交替。2、體重減輕。較以往或常人低25%以上。3、極度擔(dān)心發(fā)胖，常采用過度運(yùn)動、致吐、導(dǎo)瀉、服用食欲抑制藥或利尿劑、藏匿或拋棄食物的方法減輕體重。4、有體象障礙自覺過胖，或部分軀體過胖。即使已明顯消瘦．仍認(rèn)為并不瘦。5、有性功能及性發(fā)育障礙。女性閉經(jīng)，男性性敏感減退或陽痿。青春前期者，性心理和生理發(fā)育遲緩。6、嚴(yán)重者伴有營養(yǎng)不良、毛發(fā)呈脫發(fā)祥、浮腫、低血壓、低體溫、心動過緩，甚至水電解質(zhì)和酸鹼平衡紊亂。7、可伴強(qiáng)迫性癥狀及焦慮抑郁情緒。8、拒絕承認(rèn)有病，不愿配合診治。尤其是不承認(rèn)體重過低和進(jìn)食過少是病態(tài)。由于神經(jīng)性厭食癥的發(fā)病率在不斷地增高，而且神經(jīng)性厭食癥會造成患者軀體及心理的損害，甚至危及生命，所以該病的防治已顯得非常重要。首先社會應(yīng)提倡“健康的美”，而不是所謂的“骨感美”；提倡合理的健康飲食，避免少吃垃圾食品。不要在不合理的飲食導(dǎo)致肥胖后，又為了減肥，而走向另一個(gè)極端——過度節(jié)食。平常要注意勞逸結(jié)合，合理安排工作、生活和娛樂；常鍛煉；善交友，積極參加集體活動；善于傾訴，學(xué)習(xí)如何調(diào)節(jié)和舒緩心理壓力；培養(yǎng)自己的興趣愛好；減少患心理疾患的幾率。當(dāng)患者已經(jīng)達(dá)到“神經(jīng)性厭食癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，則需及時(shí)到心理?？崎T診治療。當(dāng)患者出現(xiàn)體重過低到危險(xiǎn)水平，體重下降迅速，存在嚴(yán)重抑郁或院外治療無效時(shí)則需到病房住院治療。不管是門診，還是住院治療。都必須給予全身營養(yǎng)支持治療，科學(xué)合理的膳食計(jì)劃，相關(guān)的抗抑郁藥物治療及心理治療。心理治療包括有：行為治療、認(rèn)知治療、心理動力學(xué)心理治療、家庭治療等。2011年02月24日5330
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