神經(jīng)源性膀胱

　　渭南53歲劉女士有骶管囊腫病史，3年前出現(xiàn)排尿費力、總感覺尿不盡，常常需要腹壓進行排尿，伴有尿頻、尿失禁現(xiàn)象。2周前因為排尿困難加重，失去自主排尿功能，隨后到當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為神經(jīng)源性膀胱、尿潴留，當時醫(yī)生給她進行了留置導尿管治療。　　為進一步治療，劉女士慕名找到西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科尿控專家組李旭東教授，希望能夠獲得進一步的治療。　　經(jīng)過B超、尿流動力學檢查等系統(tǒng)評估，劉女士MR診斷顯示骶管囊腫，盆腔少量積液，左腎出現(xiàn)積水，排尿后膀胱殘余尿量332ml；膀胱過度充盈，其壁欠光滑，有小房小梁形成，屬于神經(jīng)源性膀胱、膀胱出口梗阻。由于劉女士的病情復雜，并非一種治療方法就能有效，還需綜合治療，最終給劉女士制定了骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)+經(jīng)尿道膀胱頸部電切術(shù)+肉毒素注射術(shù)。　　骶神經(jīng)調(diào)控聯(lián)合治療，助患者恢復排尿及保護腎臟！　　2024年7月3日李旭東教授在局麻下為劉女士進行“一期骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)+經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)+尿道括約肌肉毒素注射術(shù)”。骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)能夠降低膀胱的過度活動，減少膀胱的纖維化，同時能降低膀胱的儲尿壓，使尿道的阻力降低。括約肌肉毒素注射術(shù)，是將肉毒素打在膀胱括約肌上，張力就會變低，使尿的時候好尿。由于劉女士有膀胱出口梗阻，同時進行經(jīng)尿道膀胱頸部電切，這三種方法聯(lián)合有效改善她的癥狀及保護腎臟?！　⌒g(shù)后劉女士體驗治療2周后，她明顯感到有效果，恢復了自行排尿，無需腹壓排尿，每次排尿量500ml左右，尿頻尿急尿不盡等癥狀也沒有了，之前的腎積水也消失了?！　⑴繉σ黄邝旧窠?jīng)調(diào)控手術(shù)治療效果非常滿意，7月23日來院進行了“骶神經(jīng)刺激器II期置入術(shù)”，目前術(shù)后一周多，之前的排尿障礙等問題得到了有效的治療。

　　一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導致膀胱和/或尿道功能障礙（即儲尿和∕或排尿功能障礙），進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。對于神經(jīng)源性膀胱的患者來講，通常臨床講的是優(yōu)質(zhì)的膀胱管理，而不是治療，在儲尿期，膀胱松弛尿道收縮，當膀胱里的壓力低于尿道的阻力，才不會有失禁的發(fā)生；在排尿期，膀胱收縮尿道松弛，當膀胱里的壓力持續(xù)高于尿道的阻力，才會有通常的尿流，這一過程是受到神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控的，錯綜復雜的神經(jīng)系統(tǒng)，任何通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，都可能會影響我們下尿路功能?！　∽陨砬鍧嶉g歇導尿術(shù)（CIC）是目前針對神經(jīng)源性膀胱異常最主要的方法，不需要保留尿管、無需嚴格消毒、操作簡單（本人或親屬均可）。間歇性導尿能夠解決神經(jīng)源性膀胱患者的什么問題？　　1.排尿困難：可用于排除尿液，當患者無法自行排尿或存在排尿困難時使用?！　?.幫助解決尿液潴留問題：對于一些患有神經(jīng)性膀胱功能障礙或其他尿液潴留的病患，導尿可以作為長期管理尿液排出的一種方法?！　?.減少尿液滯留引起的并發(fā)癥：在某些情況下，如膀胱底肌無力或尿液反流導致尿液滯留時，導尿可以減少相關(guān)并發(fā)癥，如膀胱感染、腎功能損害等?！　”ＷC膀胱處于安全容量以內(nèi)，減小患者腎臟功能受損的機會，同時避免尿失禁，這里說的尿失禁是充盈性尿失禁?！　≈委熐靶枰M行尿動力檢查　　需先通過尿動力學測定識別識別并確認患者具有足夠安全膀胱容量，每次導出的尿量不超過安全膀胱容量為佳。膀胱低壓條件保護上尿路，同時滿足低壓條件下膀胱容量≥200ml?！　☆A期尿液導出量4-6次導尿/天=預期尿液生成總量，滿足每日尿液生成總量≥1200ml。依據(jù)預期尿液導出量和尿液生成總量，合理安排患者清醒時間段的飲水量，避免過度充盈?！　∪绾谓档筒l(fā)癥的發(fā)生？　　1.盡管間歇性導尿無需消毒，導尿時應盡量保持雙手與尿道外口的清潔；　　2.應盡量使用潤滑劑，以免尿道受損；　　3.插入尿深度已有尿液流出為準；　　4.不應尿液少導次數(shù)而限制飲水；　　5.除醫(yī)生處方，常規(guī)口服抗生素沒有必要；　　6.定時、定飲水量。以免在導尿間隙出現(xiàn)尿失禁或者膀胱過度充盈?！　?.接受間歇性導尿的患者需要每年定期隨訪，復查內(nèi)容包括尿液分析，尿培養(yǎng)及藥敏試驗，每天導尿次數(shù)，每次到尿量，腎功能，腎臟超聲等。　　有排尿困難、尿不凈、殘余尿、尿潴留的神經(jīng)源性膀胱患者，一定要及時進行導尿治療，因為尿液內(nèi)細菌每4-6小時會出現(xiàn)幾何級數(shù)的增加，導致尿路感染。同時如果導尿不規(guī)范、沒有排空，會延長膀胱內(nèi)細菌滯留時間，導致細菌急速增加，繼而也會增加感染的風險。所以，這部分患者需在醫(yī)生的指導及評估后規(guī)范的進行。

　　神經(jīng)源性膀胱一般無法治愈，該病主要由中樞神經(jīng)損傷引起，屬于神經(jīng)性病變，目前臨床沒有治療方式可以將疾病治愈。但是患者可遵醫(yī)囑通過病情管理、藥物治療、手術(shù)治療等方式，使排尿狀態(tài)恢復正常。　　神經(jīng)源性膀胱的治療原則做到四點：　?。?）首先要積極治療原發(fā)病，在原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變未穩(wěn)定以前應以保守治療為主。　?。?）選擇治療方式應遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原則?！　。?）單純依據(jù)病史、癥狀和體征、神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度和水平不能明確尿路功能狀態(tài)，影像尿動力學檢查對于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義。制定治療方案時還要綜合考慮患者的性別、年齡、身體狀況、社會經(jīng)濟條件、生活環(huán)境、潛在的治療風險與收益比，結(jié)合患者個體情況制定治療方案。　?。?）神經(jīng)源性膀胱患者的病情具有臨床進展性，因此對神經(jīng)源性膀胱患者治療后應定期隨訪，隨訪應伴隨終生，病情進展時應及時調(diào)整治療及隨訪方案。　　門診就診需要提供的資料　　1、病史（是否有神經(jīng)損傷）、并列出自己曾服用過的藥物，既往的檢查資料，需要咨詢醫(yī)生問題等?！　?、血尿常規(guī)檢查、腎功能、泌尿系B超　　3、影像學：雙腎輸尿管膀胱超聲，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影響尿動力、腎動態(tài)顯像　　4、盆底電生理檢查?！　√崾荆阂蚴状尉驮\需明確診斷，建議住院治療　　復診：確診為神經(jīng)源性膀胱后，需每1-3月復診一次　　1、排尿日記　　2、之前檢查病例及資料（影像尿動力學、膀胱鏡、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像學檢查）　　3、治療后情況及用藥情況　　4、準備咨詢醫(yī)生相關(guān)問題等　　神經(jīng)源性膀胱的治療是個性化的治療，需根據(jù)膀胱的類型，選擇精準的治療方案。我們曾救治過的神經(jīng)源性膀胱患者，沒有治療方案完全相同的患者?！　∩窠?jīng)源性膀胱引起排尿困難的治療相對要難一些，但是臨床也是有許多的辦法可以緩解患者的一些癥狀：　　第一，常見的主要有藥物治療?？梢苑靡恍┰黾影螂妆颇蚣∈湛s力的藥物和放松尿道壓力的藥物聯(lián)合治療，讓患者能夠排尿順暢，能夠排出來。首先需進行膀胱分類，膀胱力量過大，就要松解膀胱，比如M受體阻斷劑，β3受體激動劑；膀胱力量過小，溴吡斯的明藥物?！　〉诙?，就是導尿。對于排尿困難的病人，逼尿肌收縮徹底無力的患者，就只有采取導尿的方式讓尿液引流出來，這樣可以避免患者雙腎積水，從而影響他的腎功能；　　第三，括約肌肉毒素注射術(shù)，是將肉毒素打在膀胱括約肌上，張力就會變低，使尿的時候好尿。　　第四：骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)能夠降低膀胱的過度活動，改善急迫性尿失禁及尿急的癥狀，減少膀胱的纖維化，同時能降低膀胱的儲尿壓，使尿道的阻力降低。　　骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)治療，是通過一個神經(jīng)電極和刺激器，植入到腰骶部，來調(diào)節(jié)這種神經(jīng)的功能，來改善排尿功能障礙，所以對于神經(jīng)源性膀胱來講，骶神經(jīng)調(diào)節(jié)能夠起到，很好治療的效果，但是并非時候所有的患者，這個就需要尿控的?？拼蠓颍瑏磉M行評估才能夠決定。

神經(jīng)源性膀胱是指由于神經(jīng)系統(tǒng)病變或損傷所引起的機體排尿與控尿功能受損。治療原則為積極治療原發(fā)病、緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量、保護上尿路功能，防治并發(fā)癥。導尿是常見的治療方法，那么，對于神經(jīng)源性膀胱的患者，需要一直導尿改善排尿困難嗎？不是的，這是要因人而異，如果是低壓的膀胱，尿道阻力不是很大，可以采用外括約肌肉毒素注射的辦法，可以采用腹壓排尿的方法，但是這個辦法只有一部分大容量、低壓的膀胱患者可以使用，高壓膀胱患者是不能使用的，一定要在醫(yī)生的評估及指導下進行。臨床中常碰見高壓小膀胱，采用腹壓排尿是非常危險的。有些患者是需要長期導尿的比如，高壓小膀胱，小便就有反流現(xiàn)象，腎臟就會積水，這種情況就需要導尿；如果可以自我排尿，如果把壓力降得很低，自我排尿半年到一年，腎臟也不積水，肌酐也不升高，那么，患者就可以自我排尿，長期的監(jiān)控及復查，是可以不用導尿的。西安交大一附院泌尿外科李旭東教授介紹：因此，神經(jīng)源性膀胱的治療是個性化的治療，需根據(jù)膀胱的類型，選擇精準的治療方案。我們曾救治過的神經(jīng)源性膀胱患者，沒有治療方案完全相同的患者。神經(jīng)源性膀胱引起排尿困難的治療相對要難一些，但是臨床也是有許多的辦法可以緩解患者的一些癥狀：第一，常見的主要有藥物治療?？梢苑靡恍┰黾影螂妆颇蚣∈湛s力的藥物和放松尿道壓力的藥物聯(lián)合治療，讓患者能夠排尿順暢，能夠排出來。首先需進行膀胱分類，膀胱力量過大，就要松解膀胱，比如M受體阻斷劑，β3受體激動劑；膀胱力量過小，溴吡斯的明藥物。第二，就是導尿。對于排尿困難的病人，逼尿肌收縮徹底無力的患者，就只有采取導尿的方式讓尿液引流出來，這樣可以避免患者雙腎積水，從而影響他的腎功能；第三，括約肌肉毒素注射術(shù)，是將肉毒素打在膀胱括約肌上，張力就會變低，使尿的時候好尿。第四：骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)能夠降低膀胱的過度活動，改善急迫性尿失禁及尿急的癥狀，減少膀胱的纖維化，同時能降低膀胱的儲尿壓，使尿道的阻力降低。骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)治療，是通過一個神經(jīng)電極和刺激器，植入到腰骶部，來調(diào)節(jié)這種神經(jīng)的功能，來改善排尿功能障礙，所以對于神經(jīng)源性膀胱來講，骶神經(jīng)調(diào)節(jié)能夠起到，很好治療的效果，但是并非時候所有的患者，這個就需要尿控的?？拼蠓颍瑏磉M行評估才能夠決定。當然，神經(jīng)源性膀胱的患者一般病情都比較復雜，治療方案是需要多種方法聯(lián)合進行的，西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科李旭東尿控專家組采用的骶神經(jīng)調(diào)控結(jié)合肉毒素、導尿等多種方法個體化治療方案，能夠有效的改善患者排尿排便難題。

劉女士出院回家后，用間歇導尿管導了一周尿，之后再導尿就沒有尿了，能完全排干凈了，恢復了自主排尿，尿頻尿急的現(xiàn)象沒有了、也不漏尿了，現(xiàn)在晚上能睡個好覺，起夜就1次，有時候不用起夜，術(shù)后效果非常好！馬尾神經(jīng)損傷后用導尿管排尿1年，泌尿系感染反反復復！劉女士在1年前出現(xiàn)腰椎間盤突出，嚴重影響到正常生活，在當?shù)蒯t(yī)院進行牽引手術(shù)，手術(shù)后損傷到馬尾神經(jīng)，術(shù)后就出現(xiàn)排尿困難，開始用導尿管排尿，出院后一直留置尿管一年。1月?lián)Q一次尿管，長期的尿管排尿，讓她常伴有泌尿系感染，治療效果也好。曾嘗試拔掉尿管，還是無法排出尿液，病情總是沒有好轉(zhuǎn)，讓她痛苦不堪。劉女士為了尋求治療方法，從甘肅來到西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，李旭東教授診斷為“神經(jīng)源性膀胱”，進一步完善相關(guān)B超及尿流動力學檢查，B超結(jié)果提示：膀胱留置導尿狀態(tài)，膀胱壁毛躁。尿頻尿急、漏尿、排尿困難，神經(jīng)源性膀胱還需綜合治療經(jīng)過詳細的評估，診斷結(jié)果顯示：1、膀胱出口梗阻，多為老年女性，排尿困難為主，可伴充溢性尿失禁。2、尿流動力學檢查可明確診斷：神經(jīng)源性膀胱，多合并神經(jīng)系統(tǒng)外傷史，膀胱收縮無力，順應性降低，膀胱體積增大，靠腹壓排尿，殘余尿量增多，可合并充盈性尿失禁。3、急迫性尿失禁，有尿急病史。劉女士的病情復雜，并非一種治療方法就能有效，還需綜合治療，最終給劉女士制定了骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)+經(jīng)尿道膀胱頸部電切+肉毒素注射術(shù)。骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)能夠降低膀胱的過度活動，改善急迫性尿失禁及尿急的癥狀，減少膀胱的纖維化，同時能降低膀胱的儲尿壓，使尿道的阻力降低。括約肌肉毒素注射術(shù)，是將肉毒素打在膀胱括約肌上，張力就會變低，使尿的時候好尿。由于劉女士有膀胱出口梗阻，可以進行經(jīng)尿道膀胱頸部電切，這三種方法聯(lián)合就能有效治療劉女士的神經(jīng)源性膀胱。術(shù)后為劉女士制定了間歇導尿的方案，間歇性導尿一天2次，一次100-200ml，導尿一周后就能自己排干凈了，尿頻尿急、尿失禁的癥狀慢慢沒有了，尿潴留也沒有了，B超檢查膀胱恢復正常。專家提醒：神經(jīng)源性膀胱是一類比較復雜的疾病，一般還伴有其他疾病，在治療的時候更是需要多種方法聯(lián)合進行才有效，其治療原則是在治療下尿路癥狀的同時，要保護上尿路、膀胱及腎臟的安全。

多久導尿一次？一天最好導尿幾次？這是初期接觸間歇性導尿的傷友必須要考慮的問題。合適的導尿時間和頻次關(guān)系著膀胱管理的安全性。目前，有兩種常用的方法確定導尿時間和頻次：殘余尿量法和膀胱容量法。神經(jīng)源性膀胱護理指南推薦在患者病情基本穩(wěn)定?無需大量輸液?飲水規(guī)律?無尿路感染的情況下，一般于神經(jīng)源性膀胱早期（發(fā)病第8~35天）就應該開始間歇性導尿（intermittentcatheterization，IC）?間歇導尿間隔時間和頻次的選擇可依據(jù)患者自身感覺?膀胱容量?殘余尿量?安全容量等，一般每日導尿次數(shù)不超過6次；隨著殘余尿量的減少可逐步延長導尿間隔時間?根據(jù)殘余尿量調(diào)整導尿次數(shù)：殘余尿>300ml，每日導尿5次；殘余尿200~300ml，每日導尿4次；殘余尿150~200ml，每日導尿3次；殘余尿100~149ml，每日導尿1~2次；殘余尿量<100ml，停止導尿?多項研究認為，判斷每日實施間歇導尿時間點的標準是：按照制定的排尿時間點進行間歇導尿；每次排出的尿量需小于等于自身膀胱的安全容量（安全容量是通過為患者做膀胱容量測定獲得的，一般為400~500ml）?隨著膀胱容量的增加，膀胱內(nèi)壓力始終保持低水平，即使達到最大膀胱容量時，壓力仍不升高（灌注量>500ml，而壓力<40cmH2O時患者無尿意及漏尿）是為低壓大膀胱（尿潴留）；隨著膀胱容量的增加，膀胱內(nèi)壓明顯升高（灌注量<300ml，而壓力<或等于40cmH2O時患者出現(xiàn)漏尿）則為高壓小膀胱（尿失禁）?通過簡易膀胱測壓技術(shù)確定患者膀胱安全容量和神經(jīng)源性膀胱類型，依據(jù)膀胱安全容量和類型定間歇導尿時間和頻次。大膀胱導尿時間點以連續(xù)觀察2~3天膀胱儲尿達500ml的時間點即為導尿時間點；小膀胱留置導尿2~3天后開始間歇導尿，觀察2~3天膀胱儲尿達安全容量的時間點即為導尿時間點，每次導尿前先練習自行排尿；正常膀胱容量的患者，膀胱內(nèi)儲尿達300~500ml時導尿?

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者因為尿潴留或長時間留置導尿，很容易引起下尿路感染，影響二便功能，嚴重者甚至會影響生活質(zhì)量。臨床上通常將泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥作為引起脊髓損傷患者晚期死亡的首要原因，這一般是由于對泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的護理和治療水平較低引起的。神經(jīng)源性膀胱護理，采用清潔間歇導尿術(shù)，在患者尿溢出之前不導尿，采用叩擊患者恥骨聯(lián)合上方或用手法壓迫患者膀胱的方法在患者排尿結(jié)束后進行導尿，最大限度地排空膀胱。分別于早、中、晚三次各測試一次，取三次所得尿量的平均值作為殘余尿量。清潔間歇導尿術(shù)：使用12號一次性導管，如果患者不能自行排尿，護理人員應該每隔4h進行一次導尿，同時限制患者的進水量。一日三餐各進水400mL，并分別于10時、16時、20時各進水200mL，其余時間，20時直到次日6時不能進水，對于每位患者的平均日飲水量保持在2000mL以內(nèi)。除此之外，護理人員應該在每次導尿前半小時囑咐患者自行排尿，如果患者不能排尿，可以采用手法幫助排尿。將每次自行排尿后所導出的尿量作為殘余尿量，并根據(jù)殘余尿量的程度調(diào)整導尿時間，具體如下：如果患者兩次導尿間可以自動排出尿液200mL以上，而且殘余尿量為200mL時，可以每隔8h進行一次導尿；如果患者自動排尿時間超過每兩小時一次，或者排尿后殘余尿量不足100mL，可以終止導尿。