-
李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱是一種由神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的膀胱功能障礙，神經(jīng)源性膀胱癥狀包括尿失禁、尿頻、尿急、尿潴留和排尿困難等。通常是由于神經(jīng)系統(tǒng)遭受損傷，如脊髓損傷、脊柱外傷等疾病導(dǎo)致。治療神經(jīng)源性膀胱的方法包括藥物治療、物理治療、行為療法和手術(shù)治療等，控制排尿，避免膀胱及腎臟的損傷。對于神經(jīng)源性膀胱的治療，有很多的治療方法，有些患者通過治療感覺能尿出來了，非常高興，其實(shí)不然，對于神經(jīng)源性膀胱的患者，治療后到底是自主排尿還是導(dǎo)尿，是需要根據(jù)膀胱的類型決定的。如果患者屬于無梗阻性的尿潴留，做了手術(shù)以后基本不需要再導(dǎo)尿。如果這個(gè)病人是高壓的膀胱，我們特別忌諱他排尿，自我排尿會(huì)傷到腎臟，做了手術(shù)以后，膀胱的壓力降下來了，安全容量增大了，雖可以自主排尿，但是自主排尿又影響腎臟，這種情況下即使能自主排尿，我們也不會(huì)讓患者自主排，就需要進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿了，以此避免患者高壓排尿。治療前一定要明確膀胱類型對于神經(jīng)源性膀胱的治療，我們重要的目的是保護(hù)腎臟，避免腎功能衰竭，首先要進(jìn)行影像尿動(dòng)力檢查，這是治療前的檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，這個(gè)檢查有些醫(yī)院是做不了，所以也可以做普通尿動(dòng)力+膀胱造影檢查，判斷膀胱的壓力有多大、膀胱的形態(tài)，還可以看到輸尿管有沒有反流，反流的程度如何、尿道有沒有梗阻。我們知道影響腎臟的原因有兩個(gè)，反流、膀胱的高壓，我們要做的就是使反流盡可能的小，增加膀胱的安全容量。大家要有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，神經(jīng)源性膀胱是一個(gè)終身治療的疾病，需要隨時(shí)的觀察膀胱及腎臟的情況。提醒：對于通過增加膀胱的壓力，迫使尿液強(qiáng)行的從尿道口擠出來的療法，大家要注意，在尿液擠出來的同時(shí)會(huì)擠到腎臟，造成膀胱的高壓儲(chǔ)尿和高壓排尿，所以這些治療方法看似患者可以正常的排尿，實(shí)際上嚴(yán)重?fù)p害腎臟，因此，大家一定要注意。2023年06月12日
207
0
0
-
晏美俊主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 脊柱外科 神經(jīng)源性膀胱(Neurogenicbladder,NB)是由于神經(jīng)調(diào)控機(jī)制出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致的下尿路功能障礙，通常需要在有神經(jīng)病變的前提下，患者才能被診斷為神經(jīng)源性膀胱。根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同,神經(jīng)源性膀胱通常有不同的臨床表現(xiàn)。脊髓相關(guān)疾病是導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的常見原因，常見的病因包括脊髓損傷、脊柱/脊髓腫瘤、椎管狹窄、椎間盤突出、脊髓血管畸形、脊髓栓系、脊柱隱裂以及部分脊柱手術(shù)等。在處理上述疾病的時(shí)候，大部分的脊柱外科醫(yī)生或者骨科醫(yī)生只關(guān)注運(yùn)動(dòng)與感覺功能，而忽視了對排便功能的精細(xì)管理，對于存在尿潴留或者尿失禁的情況，往往單一地選擇長期留置導(dǎo)尿，殊不知這樣反而會(huì)給患者增加生理與心理負(fù)擔(dān)，有時(shí)甚至?xí)胧┳罴训目祻?fù)時(shí)機(jī)。神經(jīng)源性膀胱一旦治療不當(dāng)，可引起多種長期并發(fā)癥，嚴(yán)重者可引起上尿路損害以及腎功能衰竭、尿路感染等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。但是病友們也不用過度恐慌，如果患者能夠?qū)Σ∏橛谐浞值牧私?，及時(shí)選擇正確的治療方法，是可以及時(shí)保護(hù)上尿路甚至恢復(fù)（或部分恢復(fù)）下尿路功能。本科普內(nèi)容將為您介紹有關(guān)神經(jīng)源性膀胱的基本知識(shí)、科學(xué)就醫(yī)、生活護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)。希望通過這些內(nèi)容，能夠解答您心中的疑惑，掌控自己的健康。1.神經(jīng)源性膀胱有哪些癥狀？首先我們來認(rèn)識(shí)一下正常的儲(chǔ)尿和排尿過程。排尿是一種反射，信號(hào)通過膀胱及下尿路（周圍神經(jīng)）-脊髓-腦干-脊髓-周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)來控制排尿，參與排尿過程的三種肌肉分別是逼尿肌、尿道內(nèi)括約肌和尿道外括約肌。在儲(chǔ)尿期，逼尿肌松弛，括約肌收縮，也就保證了膀胱可以穩(wěn)定儲(chǔ)存尿液不隨意排出；然而在排尿期，逼尿肌收縮，括約肌舒張，保證尿液可以排出體外。排尿反射通路的任何部位受損，或參與排尿的肌肉協(xié)同失調(diào)，都將導(dǎo)致儲(chǔ)尿和排尿功能障礙。儲(chǔ)尿期功能障礙會(huì)導(dǎo)致膀胱不能穩(wěn)定的儲(chǔ)存尿液，出現(xiàn)尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、遺尿等癥狀；而排尿期功能障礙會(huì)導(dǎo)致膀胱無法順利將尿液排出，包括排尿困難、膀胱排空不全、尿潴留、尿痛等癥狀。此外還有排尿后癥狀如尿后滴瀝等。除此之外，神經(jīng)源性膀胱還可能合并其他癥狀，包括：排便功能障礙，便秘或者大便失禁，男性出現(xiàn)勃起功能障礙等。同時(shí)，神經(jīng)源性膀胱患者有較高風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)尿路感染、尿路結(jié)石以及因尿液倒流引起的腎臟問題。2.如何診斷神經(jīng)源性膀胱？神經(jīng)源性膀胱的診斷主要包括幾個(gè)方面：①查明原發(fā)疾病，即查明導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷，需要通過神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)病史、體格檢查、影像學(xué)檢查和神經(jīng)電生理檢查等檢查手段查明。②下尿路功能障礙和泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的診斷，需要通過尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查、尿動(dòng)力學(xué)檢查和膀胱尿道鏡等檢查手段加以明確。其中，尿動(dòng)力學(xué)檢查能對下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行客觀定量的評估，是評估神經(jīng)源性膀胱的“金標(biāo)準(zhǔn)”。常見的神經(jīng)源性膀胱的分類包括逼尿肌過度活動(dòng)，低順應(yīng)性膀胱，逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)等。3.神經(jīng)源性膀胱不及時(shí)處理會(huì)有哪些危害？神經(jīng)源性膀胱不及時(shí)處理，容易并發(fā)尿路感染，10%~15%的患者可發(fā)生尿路結(jié)石，膀胱輸尿管反流的發(fā)生率也達(dá)到10%~40%，同時(shí)還可并發(fā)腎盂腎炎、腎衰竭、腎積水等疾病，長期插尿管給患者生活也會(huì)帶來諸多不便，并且會(huì)顯著增加膀胱和腎臟結(jié)石、狹窄和膀胱腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，確診為神經(jīng)源性膀胱后，需要做的第一件事就是保護(hù)腎臟。曾經(jīng)有一位患者張大爺發(fā)現(xiàn)自己長期排尿困難，且膀胱無法排空尿液，經(jīng)診斷，確認(rèn)是神經(jīng)源性膀胱且膀胱內(nèi)具有很高的殘余尿（＞500ml），首先采取藥物治療和留置導(dǎo)尿的方式暫時(shí)穩(wěn)定了病情，然而后續(xù)張大爺?shù)粢暂p心拔掉尿管后覺得排尿尚可，沒有太過重視，后來再來復(fù)查發(fā)現(xiàn)殘余尿量更高了，尿液甚至反流至了腎臟，這無疑加大了后續(xù)治療的難度。4.為什么需要記錄排尿日記？排尿日記是患者在一定時(shí)期內(nèi)對排尿過程的完整記錄，通常需要連續(xù)記錄3天飲水和排尿的時(shí)間及尿量（無法自主排尿的可以記錄導(dǎo)尿量），以及伴隨的尿失禁次數(shù)、失禁量等其他指標(biāo)，令醫(yī)生可以客觀地了解患者排尿狀態(tài)、泌尿器官的功能狀態(tài)，從而分析病癥的根源、觀察治療效果。因此，排尿日記是醫(yī)生在診療過程中重要的參考，特別是對于神經(jīng)源性膀胱初診患者至關(guān)重要。5.神經(jīng)源性膀胱有哪些治療手段？間歇導(dǎo)尿：間歇性導(dǎo)尿能有效治療神經(jīng)肌肉排尿功能障礙，幫助恢復(fù)膀胱感覺和功能，消除長期留置導(dǎo)尿的痛苦，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。輔助治療及行為訓(xùn)練：包括手法排空膀胱、盆底肌肉訓(xùn)練、訓(xùn)練“扳機(jī)點(diǎn)”排尿、男性使用外部集尿裝置等。其中，盆底肌訓(xùn)練（也稱凱格爾運(yùn)動(dòng)）的方式是取雙膝彎曲平臥位，收縮臀部的肌肉向上提肛，保持收縮五秒鐘，然后慢慢地放松，休息五到十秒后，重復(fù)收縮運(yùn)動(dòng)。藥物治療：根據(jù)治療作用不同分為治療逼尿肌過度活動(dòng)、治療逼尿肌收縮無力、降低膀胱出口阻力、增加膀胱出口阻力和減少尿液產(chǎn)生。需根據(jù)神經(jīng)源性膀胱的評估與分類來進(jìn)行藥物種類的選擇與搭配。微創(chuàng)手術(shù)治療：一部分患者經(jīng)歷藥物治療或其他保守治療后無效，或出現(xiàn)藥物不耐受、不堪忍受間導(dǎo)的麻煩，可以積極尋求手術(shù)治療。骶神經(jīng)調(diào)控療法作為治療神經(jīng)源性膀胱的最先進(jìn)的微創(chuàng)療法，成為神經(jīng)源性膀胱患者的治療的“新希望”。該療法通過弱電脈沖影響骶神經(jīng)，調(diào)控膀胱、括約肌和盆底神經(jīng)反射，是一種植入體內(nèi)長期使用的電調(diào)節(jié)治療。簡言之，是讓膀胱和排尿的神經(jīng)淮確向大腦傳遞“開”、“關(guān)”信號(hào)，以解決神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)致的排尿障礙問題。在保護(hù)患者上尿路功能之余，還可以有效控制多種排尿障礙的癥狀：跑廁所的次數(shù)減少了，尿液漏出的事件減少或消失了，導(dǎo)尿次數(shù)減少或不再需要導(dǎo)尿?；颊呖啬?排尿能力得到提高，殘余尿量減少，從而提高患者生活質(zhì)量。骶神經(jīng)調(diào)控療法具有“微創(chuàng)、可逆、安全、有效”的特點(diǎn)，是一種可逆性治療，不損傷自身器官、創(chuàng)傷極小，且手術(shù)可在局麻下進(jìn)行。該療法的有效率約在70-80%，因此，該手術(shù)分為兩個(gè)階段，一期術(shù)后約有2-4周的測試時(shí)間，根據(jù)患者病情調(diào)整參數(shù)以選擇最適的刺激位點(diǎn)和強(qiáng)度，讓患者充分體驗(yàn)療法的獲益再?zèng)Q定是否進(jìn)行二期手術(shù)（植入永久刺激器）。該療法目前已造福全球37.5萬名病患，目前正在受到越來越多國內(nèi)的醫(yī)生和患者的認(rèn)可。6.脊髓損傷或脊柱相關(guān)疾病導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱有什么特點(diǎn)？應(yīng)該何時(shí)介入手術(shù)治療？根據(jù)過往的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，背部手術(shù)、脊柱隱裂、脊髓栓系等病因引發(fā)的神經(jīng)源性膀胱，因其一般不出現(xiàn)嚴(yán)重的腦損傷和完全性脊髓損傷，只要盆底神經(jīng)通路較為完整，這類型患者對骶神經(jīng)調(diào)控療法的有效率較高，很有希望從該療法中受益。當(dāng)原發(fā)病未在進(jìn)展期，病情穩(wěn)定后3-6個(gè)月內(nèi)下尿路功能障礙性疾病仍未改善的神經(jīng)源性膀胱患者，可以考慮行骶神經(jīng)調(diào)控治療。這一時(shí)間窗口對于骶神經(jīng)調(diào)控療法的有效率至關(guān)重要，如多年不進(jìn)行處理，多年的神經(jīng)源性膀胱患者很可能會(huì)造成膀胱功能的缺失及神經(jīng)反射的受損，此時(shí)再進(jìn)行手術(shù)介入已為時(shí)已晚，只能通過每日間歇導(dǎo)尿，行動(dòng)不便的患者甚至只能終日與尿袋為伴。40歲的吳先生因意外脊柱外傷，出現(xiàn)了下肢運(yùn)動(dòng)能力減退和無法自主排尿的癥狀。經(jīng)一段時(shí)間康復(fù)訓(xùn)練后，下肢運(yùn)動(dòng)能力部分恢復(fù)，但排尿功能依舊較差，只能每日采取間歇導(dǎo)尿的方式排空膀胱。在醫(yī)生的建議下，他嘗試了骶神經(jīng)調(diào)控療法，骶神經(jīng)調(diào)控療法使吳先生恢復(fù)了部分自主排尿功能，間歇導(dǎo)尿頻次下降、間隔拉長，并且雙下肢的運(yùn)動(dòng)功能也得到了一定改善。然而，很多人認(rèn)為“還沒到最后一步”，“再忍忍，多吃會(huì)兒藥再考慮手術(shù)”，將手術(shù)介入的時(shí)間一再延后，等年紀(jì)大了實(shí)在不堪忍受排尿功能障礙的痛苦再來手術(shù)，這類型患者往往神經(jīng)反射較差，測試效果感受一般，錯(cuò)過了治療神經(jīng)源性膀胱的最好時(shí)機(jī)。因此對脊髓損傷類型的神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行一體化的診療和隨訪至關(guān)重要。7.專家介紹及門診時(shí)間目前，上海市第一人民醫(yī)院脊柱外科成立了以付強(qiáng)主任為核心的脊柱相關(guān)神經(jīng)源性膀胱診療團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)從評估和治療脊柱相關(guān)疾病的原發(fā)病出發(fā)、密切關(guān)注隨訪患者的運(yùn)動(dòng)與感覺障礙，進(jìn)一步對患者排尿功能障礙進(jìn)行精細(xì)管理，從而形成神經(jīng)源性膀胱的一體化診治流程，幫助這類患者在管理好脊柱疾病后及時(shí)對神經(jīng)源性膀胱進(jìn)行治療，更好的恢復(fù)生活質(zhì)量、重拾生活尊嚴(yán)。付強(qiáng)，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師脊柱外科主任，脊柱微創(chuàng)中心主任，骨質(zhì)疏松聯(lián)合診療中心執(zhí)行主任亞太脊柱外科人工智能臨床及轉(zhuǎn)化中心主任出診地點(diǎn)：上海市第一人民醫(yī)院（虹口院區(qū)）武進(jìn)路85號(hào)門診5號(hào)樓4樓診室出診時(shí)間：每周一全天社會(huì)兼職：脊柱外科專家，現(xiàn)任國際脊柱內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ISESS）委員（創(chuàng)始），國際SCICOT中國脊柱微創(chuàng)外科學(xué)會(huì)委員，國際脊柱骨科ISASS學(xué)會(huì)會(huì)員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脊柱微創(chuàng)專家委員會(huì)常務(wù)委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)脊柱內(nèi)鏡學(xué)組副主任委員（創(chuàng)始委員），中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)脊柱內(nèi)鏡專家委員會(huì)委員，國家自然基金項(xiàng)目評委。學(xué)術(shù)方向：從事骨科臨床工作近三十年，擅長頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、復(fù)雜腰椎翻修術(shù)、復(fù)雜脊柱脊髓損傷、脊柱側(cè)凸、脊柱腫瘤等疾病的手術(shù)治療。同時(shí)專注于脊柱脊髓損傷、椎間盤退變機(jī)制的基礎(chǔ)及臨床轉(zhuǎn)化研究；脊柱微創(chuàng)新技術(shù)、新設(shè)備的臨床應(yīng)用及創(chuàng)新研究。課題研究：在研課題經(jīng)費(fèi)數(shù)百萬元，其中主持國家自然基金面上項(xiàng)目兩項(xiàng)；上海申康三年行動(dòng)計(jì)劃重大臨床項(xiàng)目1項(xiàng)；上海市科委科技創(chuàng)新行動(dòng)計(jì)劃生物醫(yī)藥科技支撐專項(xiàng)1項(xiàng)成果獲獎(jiǎng)：在脊柱骨科領(lǐng)域獲得發(fā)明專利6項(xiàng)主編出版上海市科技圖書出版基金專著《脊柱骨科影像學(xué)圖譜》等專著十部主持完成國家自然科學(xué)基金、軍隊(duì)科研基金和上海市科委基金八項(xiàng)獲得軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)兩項(xiàng)，中華醫(yī)療一等獎(jiǎng)一項(xiàng)近五年作為通訊作者發(fā)表SCI10分以上1篇，5分以上5篇2023年05月15日788
0
3
-
滿曉軍副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 泌尿外科 何為神經(jīng)源性膀胱？神經(jīng)源性膀胱即膀胱功能障礙，最常見于脊髓損傷者，多發(fā)性硬化、腦卒中等其他累及腦部或脊髓的疾病也可造成。有何癥狀？可能出現(xiàn)以下癥狀：●尿少尿頻●不能排尿或膀胱不能排空●尿失禁●膀胱充盈感受損（有尿但沒感覺）●反復(fù)發(fā)生泌尿系感染有針對性檢查嗎？有。醫(yī)護(hù)人員將詢問癥狀并進(jìn)行體格檢查，并可能要求堅(jiān)持記錄如排尿頻率的排尿日記。可能需要進(jìn)行的檢查包括：●尿液檢查●血液檢查●尿動(dòng)力檢查膀胱功能–通過插入尿道的導(dǎo)尿管向膀胱注入液體，以檢測膀胱的容量。隨后檢測膀胱能否自行排空這些液體。●影像學(xué)檢查–可對身體內(nèi)部成像，包括X線檢查、超聲、CT掃描和MRI。能否進(jìn)行自我改善？能。以下措施可能有助于更好地控制膀胱：●膀胱再訓(xùn)練–按計(jì)劃排尿。若決定每小時(shí)如廁一次，即使并無便意也需每小時(shí)去排尿。若需提前排尿，可嘗試延遲直到1個(gè)小時(shí)后。一旦適應(yīng)每小時(shí)排尿，則可延長去排尿的間隔時(shí)間。可能逐漸“再訓(xùn)練”至間隔3或4小時(shí)再去排尿?！窆桥杓∪庥?xùn)練–可強(qiáng)化控制尿流的肌肉。骨盆肌肉訓(xùn)練有所幫助，可向醫(yī)護(hù)人員咨詢?nèi)绾握_訓(xùn)練，患者還可借助盆底治療儀等儀器幫助訓(xùn)練肌肉。怎樣鍛煉盆底??？怎樣做凱格爾運(yùn)動(dòng)？附視頻（男女均適用）怎樣鍛煉盆底肌？怎樣鍛煉PC肌？附視頻（男）應(yīng)就診嗎？若出現(xiàn)以下情況，應(yīng)立即就診：●出現(xiàn)新的尿失禁癥狀，尤其是同時(shí)出現(xiàn)腰痛或腿部無力?！裆窠?jīng)源性膀胱合并泌尿系感染癥狀，包括：?尿痛或排尿燒灼感?尿頻?尿急?血尿?發(fā)熱如何治療？治療包括：●處方藥–某些藥物可使膀胱松弛，如奧昔布寧或丙胺太林。其他藥物可使某些神經(jīng)更為活躍，如烏拉膽堿。若患泌尿系感染可能還需使用抗菌藥物?！癜螂讓?dǎo)尿管–若無法完全排空膀胱，可能需要一日數(shù)次在尿道內(nèi)插入導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿有助于排空膀胱并避免感染和其他問題。有時(shí)需要長期留置膀胱造瘺管或留置尿管。若情況較為嚴(yán)重且藥物和導(dǎo)尿管均無效，可能需要接受其他治療。這些治療包括使用神經(jīng)刺激器、注射肉毒桿菌毒素和手術(shù)。男性自我導(dǎo)尿步驟：●用肥皂和水洗手?！袢缥锤畎ぃ瑢⑵漭p輕后拉●用肥皂和水清潔陰莖的頂端?！裨趯?dǎo)尿管上涂潤滑劑(如未預(yù)涂)●維持陰莖筆直(朝遠(yuǎn)離您的身體方向)。●將導(dǎo)管輕柔地插入尿道內(nèi)?！癞?dāng)插入的導(dǎo)管長度等于您陰莖的長度后，將難以推進(jìn)。請放松、深呼吸，并將導(dǎo)管再推入約2cm。●尿液將開始流出導(dǎo)管。保持導(dǎo)管穩(wěn)定，直到尿流停止。●緩慢移出導(dǎo)管，以確保排凈尿液●用肥皂和水清潔導(dǎo)管，并將其儲(chǔ)放于清潔干燥處女性自我導(dǎo)尿步驟：●用肥皂和水洗手?！駟文_站立，另一只腳踏在坐便器上；或采取其他舒適的姿勢●用肥皂和水清潔尿道周圍區(qū)域。●在導(dǎo)尿管上涂潤滑劑(如未預(yù)涂)●用一只手分開陰唇，用食指指尖找到尿道的開口?！裼昧硪恢皇謱?dǎo)管輕柔地插入尿道內(nèi)(一般用寫字的手較容易)。●將導(dǎo)管朝肚臍方向推進(jìn)●導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)約5-8cm后，尿液開始流出●尿液開始流出后，繼續(xù)將導(dǎo)管再推入約2cm。固定住導(dǎo)管，直到尿流停止、膀胱排空?！窬徛瞥鰧?dǎo)管，以確保排凈尿液●若導(dǎo)管為一次性，則丟棄；若為可重復(fù)利用的，用肥皂和水清洗干凈，并儲(chǔ)放于清潔干燥處。下面附了可重復(fù)使用間歇性導(dǎo)尿管（庫里艾特520＋/套或其他）及一次性使用間歇性導(dǎo)尿管（潤捷18＋/根或其他）附1：間歇性導(dǎo)尿管間歇導(dǎo)尿術(shù)（間歇自我導(dǎo)尿）是國際尿控協(xié)會(huì)推薦的神經(jīng)源性膀胱管理的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究稱：膀胱內(nèi)細(xì)菌繁殖在4h內(nèi)不會(huì)產(chǎn)生致病性病理改變，及時(shí)排空并不會(huì)增加尿路感染概率。特點(diǎn)1.可折疊的導(dǎo)管護(hù)套護(hù)套內(nèi)放消毒液，每天更換一次，消毒液推薦使用0.1%苯扎溴銨（新潔爾滅）溶液。2.多目的使用的彎鉤裝在護(hù)套上部的彎鉤可用于護(hù)套折疊后的固定，也可用于使用導(dǎo)管時(shí)的掛鉤。3.保持清潔的特殊帽蓋特殊構(gòu)造的帽蓋，不僅用于護(hù)套與外部環(huán)境的隔離，還有利于消毒液自由地進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)。4.帶收納袋使導(dǎo)管護(hù)套的攜帶更加方便，保護(hù)患者的隱私。間歇自我導(dǎo)尿的優(yōu)點(diǎn)：1.維護(hù)自立、社會(huì)生活，維持自尊心2.減少并發(fā)癥：尿路感染、結(jié)石3.保護(hù)腎臟、膀胱，防止尿液返流4.輔助用具少，對皮膚的影響小5.自主排尿的幾率增加一、目的1.保持獨(dú)立生活2.減少尿路感染3.防止上尿路返流4.可以正常性生活5.減少依賴輔助設(shè)備或用具二、清潔間歇自我導(dǎo)尿的適應(yīng)證1.神經(jīng)源性膀胱不能完全排空膀胱或膀胱內(nèi)壓過高，例如脊柱裂，脊髓損傷，多發(fā)性硬化病及帕金森病等。2.低張力膀胱逼尿肌不能收縮，殘余尿量及尿路感染危險(xiǎn)性都有所増加。3.充盈性尿失禁由出口梗阻如前列腺增生及尿道狹窄，可造成此類尿失禁。在不適合手術(shù)的患者，可用間歇導(dǎo)尿治療，而非長時(shí)間留置導(dǎo)尿管，以避免尿路感染。4.膀胱全切術(shù)后可控儲(chǔ)尿囊成形術(shù)的患者。5．神經(jīng)源性或其他疾病導(dǎo)致的高順應(yīng)性膀胱患者。三、清潔間歇自我導(dǎo)尿的使用標(biāo)準(zhǔn)1.殘余尿量超過100ml2.視力及手活動(dòng)正常3.患者愿意完成此操作或有家人及志愿者可以協(xié)助其完成此操作者4.有一定的學(xué)習(xí)能力四、技巧1.基本解剖男性尿道口顯而易見。男性尿道長16-22cm成S形，插管時(shí)應(yīng)向腹側(cè)（貼近肚皮）提拉陰莖以拉直尿道，提拉陰莖的正確角度為60度。男性患者導(dǎo)管要插入尿道約20-24cm。女性尿道長3-5cm,開口位于陰蒂及陰道之間,初始用鏡子會(huì)有助于尋找，導(dǎo)管應(yīng)插入尿道約5.5-7.5cm。2.手部衛(wèi)生在自行導(dǎo)尿前雙手要清洗干凈3.生殖器衛(wèi)生生殖器要每天最少清洗兩次，在導(dǎo)尿前清洗更佳。4.清潔間歇自我導(dǎo)尿的舒適位置患者可取坐，站或蹲位，采用自己覺得最舒適的姿勢。尿液可直接引流到馬桶內(nèi)或適當(dāng)容器內(nèi)。當(dāng)尿流停止，在恥骨上用手掌輕按，有助于將余下尿液從膀胱擠出。五、具體方法：1、通常間隔4小時(shí)導(dǎo)尿一次，每次導(dǎo)尿量保持在300－500毫升之間，病人應(yīng)多飲水，保持一定的尿量有助于防止感染。每天晚上睡覺前可導(dǎo)尿一次，清晨醒后導(dǎo)尿一次。每天飲水量應(yīng)根據(jù)尿量，24小時(shí)均勻攝入，避免短時(shí)間內(nèi)攝入大量水分，需要額外導(dǎo)尿。2、具體方法為將所需的導(dǎo)尿用物品洗凈晾干即可，一般采用12F－14F尿管，導(dǎo)尿時(shí)尿管插入尿道直至尿液從尿管流出后再插入1－2厘米，放盡尿液后緩慢拔除尿管?？蓱?yīng)用專用的導(dǎo)尿管，每天更換套裝內(nèi)消毒液，兩根導(dǎo)管輪流使用，一周更換一根，另一根清洗后晾干，一月時(shí)可將兩套導(dǎo)管經(jīng)煮沸消毒一次，半年更換兩根導(dǎo)管。3、這種清潔導(dǎo)尿有可能導(dǎo)致菌尿，但在4小時(shí)導(dǎo)尿一次的前提下，膀胱內(nèi)細(xì)菌因不斷稀釋而不足以發(fā)生破壞粘膜的細(xì)菌感染，無癥狀菌尿的發(fā)生率大約為74%，而伴有高熱或腎盂腎炎者罕見。儲(chǔ)尿囊內(nèi)粘液較多，是導(dǎo)致泌尿系感染的重要因素，建議定期（1－3天）沖洗尿囊內(nèi)粘液一次，盡量將其沖出。4、自家清潔間歇導(dǎo)尿如發(fā)現(xiàn)有尿液惡臭，明顯渾濁，下腹墜痛，發(fā)熱腰痛和里急后重癥狀時(shí)，提示可能存在膀胱炎或泌尿系感染。輕者可縮短導(dǎo)尿時(shí)間和多飲水即可緩解，癥狀嚴(yán)重者應(yīng)口服3～5天抗菌藥物。如高熱者應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，靜脈點(diǎn)滴抗菌藥物，同時(shí)經(jīng)尿道或造瘺口留置尿管直至癥狀消失或體溫正常3～5天后。5、采用自家清潔間歇導(dǎo)尿患者可每1～3個(gè)月查尿培養(yǎng)，一旦發(fā)生感染，可以根據(jù)上一次的尿培養(yǎng)結(jié)果先進(jìn)行抗菌藥物治療，同時(shí)再次行尿培養(yǎng)檢查。6、剛剛開始間歇導(dǎo)尿時(shí)很難估計(jì)膀胱儲(chǔ)尿量，因此對病人來說如何掌握導(dǎo)尿時(shí)間和導(dǎo)尿量是一個(gè)逐漸的訓(xùn)練過程，在一段時(shí)間訓(xùn)練后，患者一般即能掌握一定的導(dǎo)尿規(guī)律。7、自家清潔間歇導(dǎo)尿有一定的合并癥，如尿道損傷和泌尿系感染等，但與留置尿管相比更為安全和可靠。8、自家清潔導(dǎo)尿的意義在于患者掌握這種導(dǎo)尿技術(shù)后可以很好地回歸社會(huì)，自我護(hù)理，獨(dú)立生活。9、也可使用自制稀釋碘伏溶液進(jìn)行浸泡消毒（1份碘伏溶液＋10份生理鹽水）。六、常見問題1、每天做幾次清潔間歇自我導(dǎo)尿？插管的頻率取決于患者的需要及他們的膀胱功能。膀胱充盈的速度很重要，而這受是否多飲水或是否運(yùn)動(dòng)影響。建議患者24小時(shí)均勻多飲水，最好在醒來時(shí)及臨腄前自我導(dǎo)管，而在日間則盡可能每3-4小時(shí)導(dǎo)尿一次。2、是否需要限制飲料?應(yīng)每24小時(shí)飲水至少1.5至2升，有其它醫(yī)療狀況除外。亦應(yīng)保持規(guī)律的大便習(xí)慣，運(yùn)動(dòng)及攝取充足纖維。這可防止便秘影響膀胱排尿功能。3、女性誤將導(dǎo)管插入陰道如何處理？導(dǎo)管誤入陰道后，因?yàn)楦杏X不同且沒有尿液流出。移除導(dǎo)管沖洗并重新嘗試。4、男性未能將導(dǎo)管插入如何處理？不應(yīng)反復(fù)嘗試，以免損傷。可以遲些再嘗試。如仍插入困難，且不能自行排尿，馬上尋求醫(yī)師協(xié)助。附2：康樂保（Coloplast）潤捷一次性使用導(dǎo)尿管無菌間歇式密封水溶性導(dǎo)尿管2023年05月09日479
1
32
-
李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 近半年林女士有這樣一個(gè)煩心事——尿頻尿急，每次外出第一件事就是找衛(wèi)生間，就是害怕自己來不及跑廁所尿褲子了，近期尿頻癥狀加重，特別是晚上嚴(yán)重影響到睡眠……林女士是典型的膀胱過度活動(dòng)癥，這是以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻、夜尿癥狀，亦可有急迫性尿失禁，好發(fā)于中青年女性。一般排尿次數(shù)達(dá)到白天≥8次，夜間≥2次，平均每次尿量<200ml時(shí)考慮為尿頻。夜尿指患者每夜≥2次，因尿意而覺醒排尿。根據(jù)發(fā)病原因分為神經(jīng)源性膀胱過度活動(dòng)癥和非神經(jīng)源性膀胱過度活動(dòng)癥。1、神經(jīng)源性膀胱過度活動(dòng)癥：中樞神經(jīng)、外周神經(jīng)，尤其是膀胱傳入神經(jīng)的異常都可以導(dǎo)致膀胱過度活動(dòng)癥狀。2、非神經(jīng)源性膀胱過度活動(dòng)癥：如逼尿肌平滑肌細(xì)胞的自發(fā)性收縮和肌細(xì)胞間沖動(dòng)傳遞增強(qiáng)，均可以誘發(fā)逼尿肌不自主收縮，產(chǎn)生膀胱過度活動(dòng)癥狀。此外，尿道及盆底肌功能異常、激素代謝失調(diào)也可引起膀胱過度活動(dòng)癥狀。膀胱過度活動(dòng)癥的發(fā)生，受到多種因素的影響。膀胱過度活動(dòng)癥的病因主要有：1、逼尿肌異常收縮：任何原因?qū)е卤锬蚣‘惓Ｊ湛s時(shí)就會(huì)引起膀胱過度活動(dòng)癥，比如非神經(jīng)源性因素。2、神經(jīng)中樞異常：神經(jīng)中樞異常時(shí)通向膀胱傳遞抑制或者是興奮的信號(hào)就會(huì)出現(xiàn)異常，可能會(huì)引起膀胱過度活動(dòng)癥。3、排尿功能異常：如果有排尿功能發(fā)育不全或者是退化的情況下，也會(huì)出現(xiàn)膀胱過度活動(dòng)癥。如何治療膀胱過度活動(dòng)癥？膀胱過度活動(dòng)癥的治療主要包括以下幾個(gè)方面：1.膀胱訓(xùn)練延遲排尿：通過改善精神因素、控制排尿達(dá)到降低膀胱敏感性的目的，逐漸使排尿量超過300毫升。定時(shí)排尿：適用于合并尿失禁、尿頻癥狀較輕的患者，主要目的在于提高生活質(zhì)量。盆底肌肉訓(xùn)練、生物反饋治療等。2.藥物治療放松膀胱的藥物可幫助緩解膀胱過度活動(dòng)癥癥狀，并減少急迫性尿失禁的發(fā)作。這些藥物包括：托特羅定、奧昔布寧、奧昔布寧貼劑、奧昔布寧凝膠、曲司氯胺、索利那新、達(dá)非那新、米拉貝隆、非索羅定。膀胱注射肉毒素是把A型肉毒桿菌注射到膀胱的肌肉里，阻止膀胱神經(jīng)的傳導(dǎo)，使膀胱憋尿肌失去收縮力。一般來講，100~200單位的肉毒素能夠控制膀胱收縮4~6個(gè)月，可能效果會(huì)延長到9個(gè)月，但是最終都是會(huì)失效的。膀胱注射肉毒素之后會(huì)引起排尿困難，如果有這種現(xiàn)象的話，需在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行藥物調(diào)整。骶神經(jīng)調(diào)控：骶神經(jīng)調(diào)控治療，對部分頑固的尿頻、尿急及急迫性尿失禁患者有效。主要是通過電刺激骶神經(jīng)根，引起傳入神經(jīng)興奮，使骶反射平衡及協(xié)調(diào)得到恢復(fù)，從而改善癥狀。此外，還對神經(jīng)源性膀胱、間質(zhì)性膀胱炎治療效果顯著。2023年01月03日137
0
0
-
李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱會(huì)導(dǎo)致沒有尿意的，因?yàn)樯窠?jīng)源性膀胱是由于中樞神經(jīng)或者周圍神經(jīng)受到損傷以后，不能支配膀胱出現(xiàn)自主排尿的功能，使膀胱感覺遲鈍，感覺出現(xiàn)障礙，所以會(huì)導(dǎo)致沒有尿意。出現(xiàn)沒有尿意的情況，容易引發(fā)尿潴留，膀胱尿潴留以后，由于神經(jīng)的障礙，患者沒有出現(xiàn)腹脹的癥狀，這樣有可能沒有引起患者的重視，而導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)尿液反流，引起腎積水，腎積水可以壓迫腎臟的實(shí)質(zhì)而引起腎損傷。神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)尿治療對于排尿困難的病人，逼尿肌收縮徹底無力的患者，就只有采取導(dǎo)尿的方式讓尿液引流出來，這樣可以避免患者雙腎積水，從而影響他的腎功能。一般情況下，睡前和起床時(shí)應(yīng)該各安排一次，其余時(shí)間每間隔3-4小時(shí)導(dǎo)尿一次，以間隔期間不發(fā)生尿失禁及導(dǎo)尿在“安全膀胱容量”范圍內(nèi)為宜。神經(jīng)源性膀胱的治療要長期管理神經(jīng)源性膀胱治療還有藥物治療、膀胱訓(xùn)練等方法，及手術(shù)治療，骶神經(jīng)調(diào)控治療，其治療需要長期管理，在保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能），確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)；恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。2022年11月29日399
0
1
-
李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 膀胱逼尿肌和括約肌協(xié)同失調(diào)的治療，需要判斷是什么原因?qū)е?，膀胱逼尿肌和括約肌協(xié)同失調(diào)一定是神經(jīng)系統(tǒng)出問題了，因此我們要從神經(jīng)系統(tǒng)上去解決。如果病人是感染性的原因，一般需要進(jìn)行感染性的治療，如果是脊髓外傷，這類患者神經(jīng)問題是恢復(fù)不了的，這種情況下，我們一般是根據(jù)患者的癥狀進(jìn)行治療，而不是努力讓膀胱逼尿肌和括約肌協(xié)同恢復(fù)協(xié)調(diào)，也是恢復(fù)不了的。怎么辦呢？如果病人的膀胱容量還不錯(cuò)，安全容量也很好，只是阻力大一點(diǎn)，一般采用藥物治療，α受體阻斷劑，外括約肌肉毒素治療。膀胱力量過大，可以吃M受體阻斷劑，膀胱壁上打肉毒素。2022年10月13日496
0
0
-
李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 有患者疑問，神經(jīng)源性膀胱肉毒素注射后更加尿不出來、有時(shí)又漏尿，到底是什么原因？西安交大一附院泌尿外科李旭東教授介紹：如果患者是高壓小膀胱，肉毒素打到膀胱里面，目的就是讓尿不出來，為什么呢？這是因?yàn)榘螂讐毫^高，不僅把尿擠出來，同時(shí)也擠到腎臟里面去了，肉毒素治療希望膀胱的壓力變低，這個(gè)時(shí)候尿不出來是正常的，然后再配合間歇性導(dǎo)尿進(jìn)行治療。有時(shí)候還有漏尿的問題，原因有兩種，第一，膀胱壓力過高，膀胱安全容量不夠大?？梢赃M(jìn)行用膀胱擴(kuò)大的辦法，再注射肉毒素，M受體阻斷劑等辦法治療，來治療漏尿。第二，膀胱括約肌過于松弛，DLPP膀胱漏點(diǎn)壓力過于低，就會(huì)有漏尿現(xiàn)象，這種情況就需要服用藥物。如果膀胱的壓力很安全，可以吃膀胱收縮的藥物，例如度洛西丁，鹽酸米多君。每位患者的原因是不同的，需要進(jìn)行嚴(yán)格的評估，判斷病人屬于哪種類型的膀胱，選擇個(gè)體化的治療方案。2022年10月11日213
0
0
-
李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 泌尿系感染是泌尿外科的常見病和多發(fā)病，有研究顯示全球每年1.5億人罹患尿路感染，光美國每年就有超過800萬人就診（多為膀胱炎），超過10萬人住院（多為腎盂腎炎），女性發(fā)病率明顯高于男性，每個(gè)女性一生中平均會(huì)患有癥狀性泌尿系感染1～3次，男性則在50歲以后由于前列腺增生高發(fā)此病。而神經(jīng)源性膀胱患者的尿路感染率更是不容小覷，基本上所有的神經(jīng)源性膀胱患者都有尿路感染問題。泌尿系感染可分為上尿路感染和下尿路感染，前者為腎盂腎炎，后者主要為膀胱炎。腎盂腎炎、膀胱炎又有急性和慢性之分。根據(jù)有無基礎(chǔ)疾病，還可分為復(fù)雜性和非復(fù)雜性尿路感染，還有一種無癥狀性菌尿。泌尿系感染病原菌絕大多數(shù)為大腸埃希菌；治療宜選用毒性低、口服方便、價(jià)格低廉的藥物；3日療法：選用阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、口服頭孢菌素、氟喹諾酮類、多西環(huán)素等；7日療法：呋喃妥因；單劑療法：磷霉素氨丁三醇3g；對于一些復(fù)雜性的尿路感染，首要治療在于盡可能去除復(fù)雜因素，需根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物；口服頭孢菌素類、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、氟喹諾酮類，SMZco適用于敏感菌所致感染，療程一般10－14天；孕婦：青霉素類、頭孢菌素類、磷霉素；對于反復(fù)發(fā)作性尿路感染應(yīng)做到長期預(yù)防：非育齡婦女尿路感染半年發(fā)作≥2次或每年發(fā)作≥3次、5歲以下兒童3－4度返流，療程至少半年，絕經(jīng)后婦女陰道局部應(yīng)用雌激素軟膏，可降低尿路感染的發(fā)生率。除了藥物治療，間歇導(dǎo)尿被國際尿控協(xié)會(huì)推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法，間歇導(dǎo)尿可使膀胱間歇性擴(kuò)張，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能，還有助于減少神經(jīng)源性膀胱患者的尿路感染幾率。2022年10月05日182
0
1
-
張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 1.概述小兒神經(jīng)源性膀胱可因神經(jīng)系統(tǒng)任何水平的損害而產(chǎn)生。包括大腦皮質(zhì)、脊髓或周圍神經(jīng)系統(tǒng)。導(dǎo)致小兒神經(jīng)源性膀胱的神經(jīng)系統(tǒng)疾病主要是先天性神經(jīng)管缺陷，包括脊髓脊膜膨出、脂肪脊膜膨出、骶部發(fā)育不全和引起脊髓栓系的隱匿性病變。另外，腦癱和腦膜炎、中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤及盆腔手術(shù)(如巨結(jié)腸、高位肛門直腸畸形和盆腔巨大腫瘤等)損害支配膀胱和尿道的神經(jīng)，也可引起神經(jīng)源性膀胱。然而無論潛在的原因是什么，治療的原則往往是相似的。絕大多數(shù)對于小兒神經(jīng)源性膀胱治療原則的理解來自于脊髓脊膜膨出的長期治療經(jīng)驗(yàn)，這也是最常見的小兒神經(jīng)管缺陷。隨著過去幾十年神經(jīng)外科、骨科和泌尿外科取得進(jìn)展，制定了一系列綜合治療策略和管理措施，對于改善神經(jīng)管缺陷兒童的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命起到了至關(guān)重要的作用。在神經(jīng)源性膀胱患兒出現(xiàn)尿失禁之前，就可能存在不可逆的上尿路損害。因此，及早認(rèn)識(shí)那些對上尿路造成損害的危險(xiǎn)因素，并積極開始正確的治療十分重要。2.病理生理有多個(gè)因素造成神經(jīng)源性膀胱（NB）患兒上尿路損害。根據(jù)膀胱內(nèi)壓力判別NB引起上尿路損害的危險(xiǎn)因素已成為共識(shí)。膀胱充盈過程中當(dāng)逼尿肌壓力超過40cmH2O時(shí)，腎臟和輸尿管內(nèi)尿液無法順利進(jìn)入膀胱，導(dǎo)致梗阻性腎輸尿管積水并可引起膀胱輸尿管反流。任何導(dǎo)致膀胱壓力間歇性或持續(xù)升高至40cmH2O以上的病理生理過程都會(huì)使患兒面臨上尿路功能受損、尿路感染和最終腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。間歇性膀胱壓力升高可能是由于逼尿肌高張力和逼尿肌過度活動(dòng)(DO)，或兩者兼而有之。過度活動(dòng)可能導(dǎo)致膀胱壓力間歇性升高，尤其是當(dāng)外括約肌反射性地收縮而不是放松，這就是逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)(DSD)。經(jīng)過一段時(shí)間，壓力大于40cmH2O的DO可能導(dǎo)致逼尿肌失代償，出現(xiàn)肌源性衰竭、逼尿肌無反射或逼尿肌肥厚伴憩室形成。這些病理生理變化影響膀胱的彈性。并導(dǎo)致機(jī)械性輸尿管膀胱連接部梗阻。膀胱出口梗阻導(dǎo)致逼尿肌高張力或肥厚性小容量的膀胱，進(jìn)一步造成膀胱壓力持續(xù)升高至40cmH2O以上。膀胱出口梗阻可由DSD或繼發(fā)于部分或完全去神經(jīng)支配后尿道外括約肌纖維化引起。膀胱出口梗阻還可導(dǎo)致排尿壓力升高，將加重逼尿肌失代償或肥厚的程度。最后，膀胱尿液潴留引起的反復(fù)UTI可通過膀胱炎癥和纖維化過程加重膀胱的損害。UTI合并膀胱內(nèi)高壓和(或)膀胱輸尿管反流，可導(dǎo)致腎盂腎炎和不可逆的腎損害。3.診斷兒童神經(jīng)源性膀胱診斷同成人，但尿流動(dòng)力學(xué)檢查具有一些特殊性。如果處理得當(dāng)，尿流動(dòng)力學(xué)檢查可以直接判別出新生兒和嬰兒神經(jīng)源性膀胱功能障礙的亞型。功能分類有利于對具有危險(xiǎn)因素的膀胱進(jìn)行早期處理，理解新生兒、嬰兒和兒童不同時(shí)期尿流動(dòng)力學(xué)檢查的復(fù)雜性是很重要的。尿流動(dòng)力學(xué)評估可以在新生兒和嬰兒中提供可重復(fù)的結(jié)果，但需要注意機(jī)械因素和膀胱灌注速度對檢查結(jié)果的影響。兒童年齡越小，機(jī)械因素(如用于檢查的測壓管阻塞膀胱出口)可能產(chǎn)生人為的逼尿肌漏尿點(diǎn)壓力升高或膀胱無法排空的風(fēng)險(xiǎn)就越大。研究還表明，膀胱灌注速度越接近膀胱自然充盈速度越好。這對于正確評估逼尿肌的功能非常重要。快速灌注速度對抗了膀胱逼尿肌的彈性，錯(cuò)誤地顯示逼尿肌高張力。另一方面，在有明顯的低順應(yīng)性膀胱測壓的過程中，由于括約肌活動(dòng)低下而在充盈過程中漏尿，逼尿肌反射亢進(jìn)可能無法被識(shí)別。在這些兒童中，用氣囊導(dǎo)管阻擋膀胱出口部位，以確定膀胱頸部手術(shù)治療尿失禁前未被識(shí)別的逼尿肌亢進(jìn)。尿道外括約肌肌電圖評估和識(shí)別DSD，使用針式電極會(huì)比貼片電極得到更可靠的信息。影像尿流動(dòng)力學(xué)檢查可以準(zhǔn)確評估膀胱內(nèi)壓力和膀胱輸尿管反流之間的關(guān)系，并提供逼尿肌和括約肌之間協(xié)同作用(或失調(diào))的直接視覺信息。4.治療治療原則：①保護(hù)腎功能，避免上尿路功能損害。②防止尿路感染。③改善異常的膀胱尿道功能，達(dá)到低壓、高容量及可控的要求，避免長期留置導(dǎo)尿管，提高患兒的生活質(zhì)量，從而融人正常的社會(huì)生活。小兒神經(jīng)源性膀胱的處理原則其實(shí)與成人患者相同，對于NB的病理生理、診斷與治療措施可以參考成人。同時(shí)鑒于兒童的特點(diǎn)，治療上又與成人有一定的差異性。小兒的神經(jīng)源性膀胱的治療原則并不與成人治療方案相抵觸，而是重點(diǎn)突出兒童的特殊性以及某此治療措施在兒童患者的應(yīng)用特點(diǎn)和適應(yīng)證。需要強(qiáng)調(diào)的是對于小兒神經(jīng)源性膀胱的處理，應(yīng)當(dāng)采取多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作的模式。(1)非手術(shù)治療1)排尿日記：排尿日記往往被大多數(shù)家長和臨床醫(yī)師忽視。排尿日記是有效記錄了一名患兒日常的液體量攝入、排尿量及排尿規(guī)律的重要文件。家長或醫(yī)師可以通過記錄準(zhǔn)確的排尿日記，了解患兒具體的排尿規(guī)律，發(fā)現(xiàn)其儲(chǔ)尿和排尿過程當(dāng)中的具體問題制訂和調(diào)整個(gè)性化的治療方案。更為重要的是，排尿日記作為無創(chuàng)的監(jiān)測手段，應(yīng)該被家長和醫(yī)師充分利用。2)清潔間歇導(dǎo)尿(CIC)：對于NB患兒，CIC是充分排空膀胱、安全的首選治療方法，是一種非常有價(jià)值的控尿手段。CIC使用的材料和技術(shù)種類繁多，只要應(yīng)用一些基本原則，如適當(dāng)?shù)慕逃团嘤?xùn)、清潔和非創(chuàng)傷性應(yīng)用以及長期良好的患者依從性，似乎就不會(huì)影響療效和安全性。對于教育、培訓(xùn)和隨訪期間的進(jìn)一步指導(dǎo)，專業(yè)尿控醫(yī)務(wù)人員是無價(jià)的。在開始CIC之前，患者和護(hù)理人員必須了解膀胱和括約肌出了什么問題，以及為什么建議使用CIC治療，他們必須學(xué)會(huì)如何正確導(dǎo)尿。即使對于新生兒和嬰兒期的惠兒，父母也能熟練掌握CIC為其導(dǎo)尿，使這項(xiàng)工作成為他們?nèi)粘Ｉ钪械囊徊糠郑恍W(xué)者更傾向于所有神經(jīng)源性膀胱患兒在出生時(shí)即開始CIC，這種CIC的早期引入可以提高患兒家長的依從性，以及他們幫助孩子應(yīng)對疾病和掌握CIC的能力。CIC可以成功地教會(huì)已熟悉導(dǎo)尿的孩子們，一般6歲左右孩子就能熟練地自行導(dǎo)尿。所需的導(dǎo)尿頻率取決于以下幾個(gè)因素：液體攝入量、膀胱容量和膀胱充盈/排尿壓力。在實(shí)踐中，建議嬰兒每天導(dǎo)尿6次(與喂食時(shí)間有關(guān))，學(xué)齡兒童每天導(dǎo)尿5次。雖然報(bào)道的與CIC感染風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率是可變的，但一般認(rèn)為，只要實(shí)現(xiàn)膀胱完全排空，感染風(fēng)險(xiǎn)是很低的。此外，重復(fù)使用的導(dǎo)尿管與頻發(fā)尿路感染無關(guān)。如果出現(xiàn)癥狀性感染，主要是膀胱排空不完全所致，需要對兒童或護(hù)理人員使用的CIC器具進(jìn)行優(yōu)化。為了防止男童尿道狹窄和假道形成，提侶導(dǎo)尿管事先潤滑和插入時(shí)避免用力操作。為了保持青少年對CIC治療的依從性常需要心理輔導(dǎo)支持。3)抗膽堿能藥物：抗膽堿能藥物適于合并低順應(yīng)性膀胱、反射亢進(jìn)性膀胱和(或)VUR的神經(jīng)源性膀胱患兒。在這些患兒中，VUR是繼發(fā)于神經(jīng)源性膀胱高膀胱內(nèi)壓所致。繼發(fā)性VUR的處理不同于原發(fā)性VUR，后者發(fā)生在非神經(jīng)源性膀胱的患者中。繼發(fā)性VUR患者的治療措施包括采用抗膽堿能藥物降低患者的膀胱充盈壓，使用CIC預(yù)防膀胱過度充盈，對于某些病例，還需要使用預(yù)防性抗生素以預(yù)防感染。值得注意的是，在嬰兒期較晚開始治療和越高的腎瘢痕形成率有關(guān)。在現(xiàn)有的抗膽堿能藥物中，鹽酸奧昔布寧是最常用的，長期經(jīng)驗(yàn)也支持其在新生兒和嬰兒中的安全性。奧昔布寧是一種叔胺類M受體阻滯劑，對逼尿肌亢進(jìn)有很好的治療作用，其有效作用是結(jié)合了抗膽堿能、抗疼攣和鈣通道阻斷活性等多種機(jī)制。到目前為止，絕大多數(shù)神經(jīng)源性膀胱患兒可以用奧昔布寧(口服或膀胱內(nèi)灌注)+CIC的金標(biāo)準(zhǔn)組合來實(shí)現(xiàn)成功治療。按照以下劑量使用奧昔布寧：對于年齡小于12個(gè)月的嬰兒，口服，每次0.1mg/kg，每日3次(如奧昔布寧口服液)；對于1歲以上的兒童，口服，每次0.1~0.2mg/kg，每日3次；對于年齡大于5歲的兒童，可以采用奧昔布寧緩釋片，起始劑量為5mg/d，然后逐漸加量到有治療效果(最大劑量20mg/d)。對于口服奧昔布寧副作用明顯或口服給藥困難的患兒。還可以采用與口服相同劑量奧昔布寧膀胱灌注的方法，療效與口服給藥方式相同。其他可供選擇的抗膽堿能藥物是托特羅定，口服。每次0.25~1mg，每日2次。在臨床實(shí)踐中，利用尿流動(dòng)力學(xué)檢查分類的4個(gè)主要亞型可以用來描述神經(jīng)源性膀胱：括約肌過度活動(dòng)伴逼尿肌活動(dòng)低下(A型)或過度活動(dòng)(B型)和括約肌活動(dòng)低下伴逼尿肌活動(dòng)低下(C型)或逼尿肌過度活動(dòng)(D型)。治療最簡單的類型是A型。這種類型需要早期治療，僅憑借CIC是有效和安全的，良好的排空膀胱可避免膀胱殘余尿量增加。B型膀胱功能障礙將有高充盈和高排尿壓力，是非常不安全的，即DSD。必須防止患兒自主排尿行為。使用奧昔布寧將過度活動(dòng)的逼尿肌“藥物轉(zhuǎn)化”為一個(gè)不活躍的蓄水池(類似于A型)，聯(lián)合CIC排空膀胱。在C型中CIC可減少尿失禁的程度，并能更好地控制尿路感染。為了達(dá)到控尿。這種類型患者在年齡大時(shí)可考慮膀胱頸部手術(shù)，增加出口阻力以減少尿失禁。應(yīng)當(dāng)重視這類患者在膀胱出口阻力增加之后逼尿肌不穩(wěn)定的情況。如果逼尿肌不穩(wěn)定性不被識(shí)別和治療，膀胱出口手術(shù)將把“失禁但安全”的膀胱變成“控尿但不安全”的膀胱。D型亞型中，因逼尿肌不穩(wěn)定而漏尿。隨著逼尿肌肥厚和膀胱順應(yīng)性減退，繼發(fā)性膀胱壁改變而膀胱逐漸變得不安全。因此，治療方法包括CIC聯(lián)合奧昔布寧治療，將來行膀胱出口手術(shù)。4)其他藥物治療：α受體阻滯劑可以降低膀胱出口阻力，改善排尿困難癥狀，減少膀胱殘余尿量，在部分NB患兒中可以使用。臨床常用的α受體阻滯劑如坦索羅辛擬膽堿類藥物治療逼尿肌活動(dòng)低下，以及作用于外括約肌的肌松藥等可以對兒童產(chǎn)生較嚴(yán)重的副作用，且效果差，不推薦使用。5)抗生素在小兒神經(jīng)源性膀胱中的使用：是否在神經(jīng)源性膀胱患兒出生時(shí)應(yīng)用預(yù)防性抗生素，仍存在爭議。這對于合并VUR的神經(jīng)源性膀胱患兒來說也同樣存在爭議。目前缺乏支持或反對在合并VUR的神經(jīng)源性膀胱患兒中應(yīng)用預(yù)防性抗生素的證據(jù)。治療的重點(diǎn)應(yīng)在于通過間斷性導(dǎo)尿確保膀胱有效排空，以及聯(lián)合抗膽堿能藥物確保膀胱內(nèi)壓力處于安全范圍。僅對于存在VUR，且應(yīng)用CIC和抗膽堿能藥物后，膀胱功能達(dá)到了安全穩(wěn)定狀態(tài)，但仍出現(xiàn)有癥狀UTI的患兒，應(yīng)采用預(yù)防性抗生素治療。對于進(jìn)行CIC的患者，UTI是一個(gè)常見問題，尿液分析和尿培養(yǎng)常有異常結(jié)果。應(yīng)只對有癥狀的患兒進(jìn)行尿液分析和尿培養(yǎng)，如果結(jié)果陽性則進(jìn)行相應(yīng)治療。約70%接受CIC的患兒會(huì)有菌尿，但沒有癥狀也無須治療。如果只是單純尿液渾濁或者尿液異味，通常采用的治療方法是增加液體攝入，1小時(shí)進(jìn)行1次CIC，連續(xù)進(jìn)行3~4小時(shí)，治療感染后，應(yīng)全面了解病史以評估UTI的原因。如果病史提示有必要，應(yīng)行超聲和(或)尿流動(dòng)力學(xué)評估。UTI的可能誘發(fā)因素包括對治療方案不依從便秘、尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化，有可能需要調(diào)整治療方案。部分患兒即便接受了的CIC方案和抗膽堿能藥物治療，其尿路功能仍持續(xù)惡化。這種情況下，夜間排空膀胱可能有一定幫助?？梢栽谒咂陂g持續(xù)保留導(dǎo)尿管，或者夜間定時(shí)行CIC以達(dá)到夜間膀胱排空的目的。如果夜間膀胱排空不成功，為達(dá)到控尿和保護(hù)腎功能，可能需要行膀胱擴(kuò)大術(shù)。6)A型肉毒毒素(BTX-A)：肉毒毒素膀胱壁內(nèi)注射治療，已被證明可以減少逼尿肌過度活動(dòng)、緩解逼尿肌高張力、提高膀胱順應(yīng)性，降低膀胱內(nèi)壓力等作用。然而，并非所有神經(jīng)源性膀胱患兒對肉毒毒素治療都有顯著的臨床效果。對于那些有治療效果的患兒，有時(shí)作用也是不持久的，必須重復(fù)治療才能保持。肉毒毒素治療的另一個(gè)不便之處是它需要對兒童患者進(jìn)行全身麻醉。對于清潔間歇導(dǎo)尿聯(lián)合抗膽堿能藥物治療不滿意的患兒，肉毒毒素治療可能是一個(gè)合理的替代膀胱擴(kuò)大術(shù)的治療手段。它也可以用于年齡較小或虛弱的患兒，其膀胱內(nèi)壓力高，但又不能耐受膀胱擴(kuò)大手術(shù)的情況下，肉毒毒素治療可以用來推遲這種手術(shù)進(jìn)行的時(shí)間。兒童使用肉毒毒素劑量本指南推薦，從5U/kg到12U/kg，最大劑量為300U。7)盆底肌訓(xùn)練和生物反饋治療：盆底肌訓(xùn)練通過反復(fù)主動(dòng)收縮和松弛包括尿道括約肌在內(nèi)的泌尿生殖器周圍的骨盆橫紋肌以增強(qiáng)盆底肌的收縮能力，主要用于較大兒童的壓力性尿失禁治療。生物反饋治療（Biofeedback）通過特定的儀器將患兒不能直接感知的生物信號(hào)轉(zhuǎn)化成能感知的視覺或聽覺信號(hào)，以幫助患兒建立相應(yīng)的反應(yīng)，從而達(dá)到治療目的。它包括盆底肌肉生物反饋治療和膀胱生物反饋治療。膀胱生物反饋治療是通過向患兒發(fā)出反映膀胱內(nèi)壓力變化情況的信號(hào)，提示患兒何時(shí)進(jìn)行盆底肌收縮，通過強(qiáng)化訓(xùn)練，建立起條件反射以治療急迫性尿失禁。通過記錄盆底肌肌電圖并采用圖像和聲音信號(hào)形式指導(dǎo)患兒達(dá)行正確收縮和松弛盆底肌的生物反饋療法能有效治療DSD。治療方案可采用每日2~3次，每次20分鐘，共3~6個(gè)月。8)輔助排尿：Crede手法排尿和Valsalva動(dòng)作排尿，這兩種輔助排尿措施均會(huì)導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓升高，通常也會(huì)引起尿道括約肌反射性收縮。因此，除非尿流動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)排尿期間膀胱內(nèi)壓均處于安全限制范圍內(nèi)，否則不提倡Credé手法排尿和Valsalva動(dòng)作排尿。扳機(jī)反射排尿其并存的高壓排尿的風(fēng)險(xiǎn)可以加重上尿路損害。因此，所有排空膀胱的輔助方式均要來降低膀胱出口阻力。扳機(jī)反射排尿可能會(huì)誘發(fā)自主神經(jīng)反射異常，尤其是高平面脊髓損傷患者(T6及以上)。9)腸道處理：大多數(shù)神經(jīng)源性膀胱患兒同時(shí)有在神經(jīng)源性腸道功能障礙，引起肛門括約肌運(yùn)動(dòng)緩慢和(或)松弛。造成便秘和(或)大便失禁，可影響CIC治療的成功實(shí)施。貯留的大便可能機(jī)械地?fù)p害膀胱充盈，增加對逼尿肌的刺激，也可加重尿潴留。大便失禁還增加UTI的風(fēng)險(xiǎn)。因此需要一個(gè)有效的腸道管理措施。神經(jīng)源性腸道功能障礙的控便治療目標(biāo)是要通過口服輕瀉藥、栓劑及灌腸來預(yù)防便秘并及時(shí)清除大便，這些措施可以單獨(dú)使用也可以聯(lián)合應(yīng)用。(2)手術(shù)治療1)輸尿管膀胱再植術(shù)：其實(shí)對于合并有VUR的神經(jīng)源性膀胱患兒，單純做輸尿管抗反流手術(shù)在絕大多數(shù)情況下是徒勞的，可在膀胱擴(kuò)大術(shù)的同時(shí)行輸尿管膀胱再植術(shù)。輸尿管膀胱再植術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)源性腦胱患兒時(shí)需要慎重考慮。這些患兒的VUR通常是中膀胱壓力增高引起，而不是因?yàn)檩斈蚬馨螂走B接部閉合不全或不充分所造成。在考慮輸尿管再植術(shù)前重要的是需要認(rèn)真評估患兒的膀胱功能，制定或退整CIC、抗膽堿能藥物和預(yù)防性抗生素等保守性治療方案。2)膀胱造瘺術(shù)：神經(jīng)源性膀胱患兒很少需要長期帶膀胱造瘺管。對于膀胱壓力過高，嚴(yán)重VUR并合并反復(fù)UTI，CIC聯(lián)合抗膽堿類藥物方案治療失敗的嬰幼兒，此手術(shù)可暫時(shí)性改善患兒的癥狀和緩解上尿路損害。利用膀胱造瘺術(shù)后爭取的時(shí)間，調(diào)整CIC頻率、抗膽堿類藥物用量及預(yù)防性抗生素等非手術(shù)治療措施，直到患者及其家屬能夠依從非手術(shù)治療方案，或患兒可以適合施行膀胱擴(kuò)大手術(shù)。3)膀胱擴(kuò)大術(shù)：腸膀胱擴(kuò)大術(shù)一般用于即便接受CIC和抗膽堿藥物治療后，膀胱壓力仍然過高的患兒。這類患兒需要增加膀胱容量以降低膀胱壓力，從而保護(hù)腎功能。膀胱擴(kuò)大術(shù)可能對非手術(shù)治療無效的嚴(yán)重尿失禁患者也有益處。在此手術(shù)中，通常用回腸或乙狀結(jié)腸去管型的腸段，并添加到膀胱上以增加膀胱容量并降低膀胱壓力。膀胱擴(kuò)大術(shù)似乎并不影響患者的身高和骨密度。接受回腸代膀胱擴(kuò)大術(shù)的兒童其血清碳酸氫鹽水平較低而氯化物水平較高。其他并發(fā)癥包括：膀胱結(jié)石、膀胱破裂、尿液中黏液過多及反復(fù)性UTI。有實(shí)施膀胱擴(kuò)大術(shù)后發(fā)生惡性腫瘤的報(bào)道。目前推薦腫瘤監(jiān)測應(yīng)在膀胱擴(kuò)大術(shù)后10年開始，檢查的項(xiàng)目應(yīng)包括每年腹部超聲檢查、腎臟及血液的實(shí)驗(yàn)室檢查，而無須常規(guī)行膀胱鏡檢查。另一種方式的膀胱擴(kuò)大術(shù)，即膀胱自體擴(kuò)大術(shù)，是將膀胱壁的部分肌肉組織移除。對于此類應(yīng)用膀胱自體擴(kuò)大術(shù)的病例系列研究得出不一致的結(jié)果?；純旱膫€(gè)體差異，如較高的膀胱基礎(chǔ)容量，可能預(yù)示更好的結(jié)果，可以將腸膀胱擴(kuò)大術(shù)推遲數(shù)年，從而預(yù)防腸膀胱擴(kuò)大術(shù)所帶來的短期并發(fā)癥。4)可控性尿流改道手術(shù)：無法將導(dǎo)管插人自己尿道的患兒需要一個(gè)可控性腹部導(dǎo)尿通道，如闌尾膀胱造口術(shù)(Mitrofanoff法)或回腸膀胱造口術(shù)(Monti術(shù)式)。使用闌尾或腸段在膀胱和皮膚之間建一瘺管，并在臍部或下腹部造口，這個(gè)位置比尿道口導(dǎo)尿更方便。最常見的并發(fā)癥是皮膚造口處狹窄或造口滲尿。5)膀胱頸部/出口手術(shù)：適用于尿道括約肌功能不全或功能完全喪失的患兒，表現(xiàn)為壓力性尿失禁或完全性尿失禁，經(jīng)藥物治療無效或不能有效地提高尿道阻力面控尿。如同時(shí)有逼尿肌反射充進(jìn)，膀胱安全容量小及低順應(yīng)性膀胱，則應(yīng)同時(shí)行膀胱擴(kuò)大術(shù)。此類手術(shù)包括：單純性膀胱頸懸吊術(shù)；②尿道延長、膀胱頸緊縮及膀胱頸懸吊術(shù)，如Young-DeesLeadbetter手術(shù)；③人工尿道括約肌植入術(shù)。6)胎兒期干預(yù)：神經(jīng)管缺陷胎兒的宮內(nèi)修復(fù)已在國外數(shù)個(gè)?？漆t(yī)療中心開展。小型病例系列研究的結(jié)果并未顯示胎兒干預(yù)對膀胱功能有任何改善。5.預(yù)后雖然大多數(shù)神經(jīng)源性膀胱患兒將無法正常排尿，需要終身接受CIC治療、藥物治療和(或)手術(shù)治療。但在正確的治療方案的干預(yù)下，患兒達(dá)到保護(hù)腎功能和控尿的目標(biāo)是有可能的，從而實(shí)現(xiàn)其融入正常社會(huì)生活的愿望。2022年06月06日629
0
2
-
張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 1.膀胱榆尿管反流的處理繼發(fā)于神經(jīng)源性膀胱的膀胱輸尿管反流(VUR)，是常見的并發(fā)癥之一如不及時(shí)干預(yù)治療，會(huì)引起上尿路積水和感染，最終導(dǎo)致腎衰竭。膀胱高壓是造成神經(jīng)源性膀胱繼發(fā)VUR的主要因素。在治療繼發(fā)性VUR之前，要評估是否存在膀胱高壓(DSD低順應(yīng)性膀胱等)、泌尿系統(tǒng)感染等導(dǎo)致VUR的誘發(fā)因素。一些繼發(fā)性VUR隨著膀胱高用的改善可以緩解甚至消失。糾正了誘發(fā)因素后仍然存在的VUR，若危及腎功能可以考慮外科手術(shù)治療。(1)診斷：影像學(xué)檢查是診斷VUR的主要依據(jù)常用方法包括膀胱尿道造影、泌尿系統(tǒng)超聲等。高度推薦影像尿流動(dòng)力學(xué)檢查，既可明確有無反流、判斷反流程度，又可了解膀胱功能障礙類型與反流時(shí)的膀胱壓力。國際反流協(xié)會(huì)對VUR程度進(jìn)行了分級(jí)，為反流的治療和療效評估提供了標(biāo)準(zhǔn)。(2)治療1)非手術(shù)治療：對于輕度反流沒有腎臟損害者，可以采用非手術(shù)治療，包括觀察隨訪、間斷或連續(xù)的抗生素預(yù)防應(yīng)用、排尿訓(xùn)練等。若殘余尿量過多和膀胱高壓，在膀胱安全容量范圍內(nèi)通過間歇導(dǎo)尿(IC)和抗膽堿能藥物來降低膀胱壓、改善膀胱容量和順應(yīng)性。一旦出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀性泌尿系統(tǒng)感染或腎功能受損，則應(yīng)考慮終止原定的保守方案，進(jìn)一步評估病情，調(diào)整治療方案。2)降低膀胱壓力的手術(shù)：合并VUR的低順應(yīng)性膀胱患者需進(jìn)行膀胱擴(kuò)大術(shù)，對于程度嚴(yán)重的VUR[高等級(jí)和(或)低壓反流應(yīng)在膀胱擴(kuò)大術(shù)同期行輸尿管抗反流再植術(shù)，但不推薦在未行膀胱擴(kuò)大術(shù)的情況下單獨(dú)行輸尿管抗反流再植術(shù)。3)輸尿管膀胱再植術(shù)：經(jīng)典輸尿管膀胱抗反流再植術(shù)是將輸尿管末段從膀胱黏膜下層穿行，以延長膀胱壁內(nèi)段輸尿管的長度。手術(shù)成功率高達(dá)92%~98%。輸尿管膀胱再植術(shù)可分為經(jīng)膀胱外、經(jīng)膀胱內(nèi)和膀胱內(nèi)外聯(lián)合途徑。目前術(shù)式有Cohen術(shù)、乳頭成形術(shù)等，輸尿管擴(kuò)張顯著者應(yīng)做裁剪或折疊，以縮小輸尿管的口徑。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)也可進(jìn)行輸尿管再植取術(shù)，但對于腹腔鏡技術(shù)未熟練者，尚不推薦作為首選的手術(shù)方式。術(shù)后最常見的并發(fā)癥是VUR未能消除，其次是術(shù)后輸尿管膀胱連接部梗阻，也有術(shù)后反流和梗阻并存的情況。術(shù)后4~8周可應(yīng)用B超復(fù)查腎輸尿管積水程度，術(shù)后2~4個(gè)月可行影像尿流動(dòng)力學(xué)檢查或膀胱尿道造影來評估VUR療效，隨后參照神經(jīng)源性膀胱的隨訪原則定期復(fù)查。2.泌尿系統(tǒng)感染的處理泌尿系統(tǒng)感染或尿路感染(urinarytractinfection，UTI)包括癥狀性UTI及無癥狀性菌尿，前者是指有相關(guān)臨床癥狀或體征、同時(shí)具有實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)的菌尿、白細(xì)胞膿尿和尿培養(yǎng)陽性結(jié)果。UTI是神經(jīng)源性膀胱最常見并發(fā)癥之一，超過1/3的脊髓損傷患者長期處于無癥狀菌尿狀態(tài)，國內(nèi)近年統(tǒng)計(jì)表明其UTI發(fā)病率為8.9%，居各類并發(fā)癥之首。神經(jīng)源性膀胱UTI的具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為主要誘因?yàn)閷ι窠?jīng)源性膀胱管理不當(dāng)，如殘余尿增加、膀胱高壓、膀胱結(jié)石、膀胱輸尿管反流、尿道器械檢查和治療(導(dǎo)尿等)；其他主要誘發(fā)因素可歸納為宿主固有防御機(jī)制改變，包括營養(yǎng)及衛(wèi)生狀況不佳、會(huì)陰部細(xì)菌定植改變、壓瘡和慢性疾病(如糖尿病)控制不良等另外，男性性別因素可能是復(fù)發(fā)性UTI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。反復(fù)發(fā)作的UTI可導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步損害生活質(zhì)量下降、預(yù)期壽命縮短、患者死亡率升高等危害。(1)診斷：神經(jīng)源性膀胱患者發(fā)生UTI相關(guān)的臨床癥狀或體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室證據(jù)可確立診斷。由于神經(jīng)源性膀胱患者尿液中菌株種類和耐藥情況與普通患者UTI有偏差，推薦確立診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。應(yīng)包括尿培養(yǎng)和尿液分析結(jié)果，但癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果量化閾值目前尚無確切循證學(xué)依據(jù)。CUA指南推薦主要診斷依據(jù)如下。1)臨床診斷：神經(jīng)源性膀胱患者UTI可表現(xiàn)為無癥狀菌尿、癥狀性感染及細(xì)菌定植狀態(tài)，大部分患者的UTI為無癥狀菌尿。因?yàn)橄嚓P(guān)感覺缺失，患者臨慶江特異性癥狀很少，如尿頻，尿急、尿痛等典型主觀癥狀；而往往主要臨床表現(xiàn)為非特異性的，如發(fā)熱、腰背部或腹部不適、高血壓、出汗、嗜睡和(或)煩躁、自主神經(jīng)反射異常、痙攣狀態(tài)增加等，這些癥狀主要依賴于患者潛在神經(jīng)系統(tǒng)疾病狀態(tài)。有時(shí)候患者會(huì)出現(xiàn)排尿困難或加重、突發(fā)尿失禁或尿失林彎頻發(fā)(加導(dǎo)尿間期溢尿或留置導(dǎo)尿期尿液在原管與尿道之間溢出)、尿液變紅或渾濁惡臭等，而且尿液渾濁或惡臭是非常敏感的表征；這些表現(xiàn)中發(fā)熱和自主神經(jīng)反射異常被認(rèn)為是神經(jīng)源性膀胱UTI最特異的征象，但敏感性較低。在臨床癥狀基礎(chǔ)上，常規(guī)尿檢白細(xì)胞超過正常范圍上限，可初步做出臨床診斷，如要確認(rèn)病原菌或使用導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。2)病原學(xué)診斷：在上述臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述實(shí)驗(yàn)室檢查的4個(gè)條件之一即可確認(rèn)診斷。單獨(dú)的定量菌尿或白細(xì)胞尿癥不是UTI的陽性標(biāo)準(zhǔn)。但缺乏膿尿具有很高的陰性預(yù)測價(jià)值。①清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞?非留置導(dǎo)尿)培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)≥104CFU/ml，革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/ml。②新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心，應(yīng)用相差顯微鏡檢查(400x)在每30個(gè)視野中有半數(shù)視野觀察到細(xì)菌。③無癥狀性菌尿癥患者雖無癥狀，但在近期(通常為1周內(nèi))有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)≥104CFU/ml，革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/ml應(yīng)視為尿路感染。④恥骨上穿刺抽吸尿液細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌可診斷尿路感染，細(xì)菌數(shù)≥105CFU/ml則更確認(rèn)診斷。(2)治療：首先多數(shù)神經(jīng)源性膀胱患者菌尿，無臨床癥狀時(shí)一般不考慮藥物治療?？咕幬餆o法改善臨床結(jié)局，還會(huì)導(dǎo)致耐藥菌株顯著性增加。其次在治療前應(yīng)先積極解除神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)致UTI的解剖和功能上的危險(xiǎn)因素與誘發(fā)因素，如良好的排尿方式、降低膀胱壓，減少殘余尿、處理輸尿管膀胱反流等。再次，經(jīng)確診的神經(jīng)源性膀胱者UTI屬于復(fù)雜性感染，一般應(yīng)使用特異性強(qiáng)或窄譜的抗菌藥物。同時(shí)盡可能使用對正常菌群影響較小的抗菌藥物，抗菌藥物多以72小時(shí)為療效評估周期，一般建議5~7天，依據(jù)感染嚴(yán)重程度或復(fù)發(fā)感染，可以延長至14天，不建議長期應(yīng)用，以避免多重耐藥菌群產(chǎn)生，還要加強(qiáng)針對膀胱病理生理改變的處理措施。對于非發(fā)熱性UTI不需要急需處理的，建議等尿分析和藥敏結(jié)果后使用合適抗菌藥物。研究表明，改變尿液相關(guān)成分(如維生素C等酸化尿液等)、某些天然攝取物或中草藥制劑(如寧泌泰等)可提高抗菌藥物效感性和生物利用度，對縮短UTI治療時(shí)間和緩解嚴(yán)重膀胱尿路刺激癥狀等方面有獲益；這些治療手段目前仍需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。神經(jīng)源性膀胱患者UTI和普通UTI類似，微生物常見以大腸埃希菌居首位，其次銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬，部分為金色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，腸球菌也常見；但神經(jīng)源性膀胱患者UTI的銀綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬和腸球菌屬的發(fā)病率較普通UTI偏高，這些通常是醫(yī)院內(nèi)感染相關(guān)細(xì)菌。另外，神經(jīng)源性膀胱患者UTI的混合微生物感染更常見，同時(shí)也不應(yīng)忽視衣原體、支原體及真菌等非典型菌感染。因?yàn)榫悍N類繁多，細(xì)菌耐藥可能性也比較大，所以必須在經(jīng)驗(yàn)性治療前進(jìn)行尿培養(yǎng)。根據(jù)藥敏結(jié)果選用合適的抗菌藥物。對發(fā)熱患者(尤其寒戰(zhàn)時(shí))需及時(shí)留取血培養(yǎng)標(biāo)本。癥狀輕者選擇口服給藥，發(fā)熱患者(尤其血培養(yǎng)陽性)應(yīng)靜脈用藥。如癥狀上需要立即經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)(如發(fā)熱等系統(tǒng)性癥狀表現(xiàn)或局部進(jìn)展快有高風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí))，治療原則應(yīng)該遵循當(dāng)時(shí)地域和個(gè)人的菌群狀態(tài)及耐藥狀態(tài)而適當(dāng)選擇，一般首選以革蘭陰性菌為主的抗菌藥物，及時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。但對重癥感染(尿膿毒血癥)患者。病原菌以革蘭陽性菌為主者為多重感染可能性大，經(jīng)驗(yàn)性使用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素，必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類或碳青霉烯類抗菌藥物。對神經(jīng)源性膀胱患者反復(fù)發(fā)生的UTI，首先應(yīng)考慮膀胱管理不善的可能性(如持續(xù)或間斷膀胱高壓及反流、膀胱排空不佳、膀胱結(jié)石等)。留置導(dǎo)尿管可成為細(xì)菌繁殖與隱藏區(qū)域，導(dǎo)管內(nèi)外表面形成生物膜甚至結(jié)殼，推薦必須盡快移除留置導(dǎo)尿管狀態(tài)，暫時(shí)不能移除時(shí)必須定期更換。間歇導(dǎo)尿?qū)Ρ乳L期留置導(dǎo)尿管狀態(tài)，可明顯降低UTI發(fā)生率。間歇導(dǎo)尿時(shí)選用親水性、低摩擦性導(dǎo)尿管，以免尿道損傷或插管時(shí)加重感染；如無逼尿肌過度活動(dòng)，每次間導(dǎo)時(shí)膀胱容量不要超過安全膀胱容積(即尿流動(dòng)力檢查時(shí)逼尿肌壓達(dá)40cmH2O時(shí)膀胱容積，通常不超過400ml)；反之則需逼尿肌松弛劑抑制逼尿肌過度活動(dòng)，增大膀胱安全容積，否則會(huì)因?yàn)榘螂着蛎涍^度或高壓狀態(tài)加重感染。對感染較重者，建議暫時(shí)留置導(dǎo)尿管持續(xù)引流，以消除殘余尿，加快UTI控制。對復(fù)發(fā)性UTI，要警惕膀胱壓過高、殘余尿過多、膀胱輸尿管反流等膀胱功能病變存在，推薦擇期行影像尿流動(dòng)力檢查根據(jù)結(jié)果調(diào)整排尿方式。(3)預(yù)防：預(yù)防神經(jīng)源性膀胱UTI首要措施是正確處理膀胱功能障礙(包括降低膀胱內(nèi)壓、排空膀胱等)、處理反流、避免長期留置導(dǎo)尿管、選擇正確排尿方法、去除泌尿系統(tǒng)結(jié)石等。合理降低膀胱壓力、減少殘余尿，可顯著降低復(fù)發(fā)性UTI發(fā)生率。有研究表明逼尿肌注射A型肉毒毒素可減少脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者UTI發(fā)生率，推測與降低膀胱壓有關(guān)。正確間歇導(dǎo)尿，尤其是無菌狀態(tài)、采用消毒潤滑劑或親水導(dǎo)管可減少UTI發(fā)生，盡管也有研究提示親水涂層導(dǎo)管沒有比未涂覆導(dǎo)管有更多益處。每日適量飲水有利于預(yù)防UTI，在留置導(dǎo)尿管期間，如無特殊禁忌，建議日飲水量至少1500ml；在間歇導(dǎo)尿期間，推薦每日定時(shí)和定量飲水1500~2000ml；同時(shí)配合定時(shí)翻身和主動(dòng)鍛煉，有利于排空膀胱、預(yù)防結(jié)石與感染。雖然飲水有幫助，但局部膀胱沖洗對預(yù)防UTI無效，且不推薦抗菌藥物鹽水常規(guī)膀胱沖洗。最后，大多數(shù)神經(jīng)源性膀胱患者，即便是留置導(dǎo)尿管患者也不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。預(yù)防用藥僅限于復(fù)發(fā)性UTI及存在膀胱輸尿管反流的部分病例。預(yù)防性抗菌治療不能量著降低癥狀性尿路感染，反而使耐藥菌成倍增加，必須嚴(yán)格限制。3.合并排便功能障礙的處理神經(jīng)源性膀胱患者常合并排便功能障礙，是由于腸道失去神經(jīng)支配造成感覺運(yùn)動(dòng)障礙，使結(jié)腸活動(dòng)和肛門直腸功能發(fā)生紊亂，進(jìn)而引起儲(chǔ)便和(或)排便功能障礙，產(chǎn)生一系列癥狀[便秘和(或)便失禁]的疾病總稱。神經(jīng)系統(tǒng)病變包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，在排便中樞(脊髓骶段)之上的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變引起痙攣性腸功能異常，以及位于脊髓骶段排便中樞以下的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變，引起弛緩性腸功能失調(diào)。神經(jīng)系統(tǒng)病變在導(dǎo)致膀胱功能障礙的同時(shí)，常導(dǎo)致腸蠕動(dòng)功能、肛門括約肌功能及反射、直腸感覺、排便協(xié)調(diào)性等發(fā)生改變產(chǎn)生神經(jīng)源性腸道功能障礙。(1)診斷1)病史：詳盡的病史詢問，包括排便的頻率和性狀(干硬還是松軟、成形還是不成形、腹瀉還是便秘)、便失禁的程度。癥狀的持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度以及加重的因素。詢問患者的全身情況有助于發(fā)現(xiàn)全身性疾病或功能性病因。2)體格檢查：肛門直腸功能紊亂的診斷要求全身檢查以及腹部和盆腔為重點(diǎn)的局部檢查?？稍u估低位腰神經(jīng)根、骶神經(jīng)根的功能及肛門靜息和主動(dòng)收縮時(shí)的肌肉力量、持續(xù)時(shí)間和向前的提升力。評估糞便性狀、里急后重、腹痛、排便次數(shù)、排便量、排便時(shí)間等，可采用排便日記、神經(jīng)源性排便功能障礙積分評估。3)肛管內(nèi)超聲：肛管內(nèi)超聲可以得到肛門內(nèi)外括約肌準(zhǔn)確的圖像?？梢栽u估肌肉的連續(xù)性和厚度，被認(rèn)為是目前檢測肛門括約肌缺陷評價(jià)大便失禁的有效方法。4)神經(jīng)生理學(xué)檢查：對疑有中樞或神經(jīng)損傷導(dǎo)致的肛門直腸疾病患者需要進(jìn)行相關(guān)檢查，包括不同盆底肌肉的同心針肌電圖、電刺激誘導(dǎo)的骶神經(jīng)反射(陰部肛門反射和球海綿體反射)電刺激肛管后陰部體感誘發(fā)電位、經(jīng)顱和經(jīng)腰部磁刺激外括約肌運(yùn)動(dòng)話發(fā)電位?？梢陨钊肓私馀疟愎δ苷系K神經(jīng)源性病理生理機(jī)制。5)肛管直腸測壓：評價(jià)肛門直腸生理反射、感覺功能和內(nèi)外括約肌的功能狀態(tài)，同時(shí)可以指導(dǎo)康復(fù)治療。獲取參數(shù)：肛管靜息壓、肛管收縮壓、直腸排便壓、直腸肛管抑制反射、括約肌功能長度、直腸感覺閾值及最大耐受量，直腸順應(yīng)性等。6)直腸鏡檢查：作為常規(guī)檢查，用于檢查肛門直腸病變，排除結(jié)腸炎和腫瘤。7)排糞造影：肛門直腸乙狀結(jié)腸連接部聯(lián)合其他盆腔臟器在咳嗽、收縮、用力和排空期間斷行X線透視和錄像，對直腸和肛門部功能性和器質(zhì)性病變做出鑒別診斷，特別對功能性排出困難的動(dòng)態(tài)觀察。8)其他檢查：三維超聲、鋇劑灌腸、結(jié)腸鏡消化道激素測定、組織學(xué)病理檢查等。(2)治療：對于神經(jīng)源性膀胱合并排便功能障礙的治療應(yīng)首先強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療，要仔細(xì)分析患者的需求、康復(fù)目標(biāo)和預(yù)期生活方式，全面考慮、選擇合適的排便管理方案，并定期評價(jià)。具體分為便秘和便失禁。針對便秘的治療如下。1）非手術(shù)治療①排便訓(xùn)練：建立規(guī)律的作息或管理方案是控制排便和避免腸道中糞便潴留的基礎(chǔ)。建立合理健康教育，患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。避免長期使用刺激性瀉藥；養(yǎng)成飯后或飲水后15~30分鐘的規(guī)律性排便習(xí)慣。可配合手指刺激直腸，刺激糞便排人直腸，引發(fā)排便行為，適用于腸道反射功能障礙的患者；也可行Valsalva動(dòng)作，閉口深呼氣。②飲食管理：通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)控制大便的性狀。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性排便障礙的患者，需進(jìn)食高纖維索、高容積和高營養(yǎng)食物，每日攝入適量的水。而上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性排便障礙的患者，高纖維飲食往往會(huì)引起腹脹和胃腸脹氣，應(yīng)盡量減少食用。③生物反饋和盆底肌訓(xùn)練：訓(xùn)練可分為3個(gè)階段。第一階段提高肌肉張力，采用Kegel法訓(xùn)練；第二階段訓(xùn)練患者肛門自主收縮時(shí)括約肌與直腸的協(xié)調(diào)性，電刺激強(qiáng)度以患者能耐受為限度，通常刺激強(qiáng)度為8~20mA，刺激時(shí)間為20分鐘，頻率為5~10Hz；第三階段以引起直腸擴(kuò)張感的容量閾值。2)藥物治療①合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥：停止服用可能影響胃腸動(dòng)力的藥物，減少腹脹、便秘發(fā)生的機(jī)會(huì)。②緩瀉藥口服，改善糞便性狀：主要包括容積性瀉藥(膳食纖維)滲透性瀉藥(聚乙二醇4000散、乳果糖)、刺激性瀉藥(番瀉葉、酚酞、蓖麻油)等?？诜a藥通常伴有便失禁，對于神經(jīng)源性排便功能障礙患者需要個(gè)體化治療評估后方可給予。3)直腸功能訓(xùn)練：模擬排便法、腹部按摩術(shù)、肛門括約肌訓(xùn)練術(shù)、肛門牽張技術(shù)、盆底肌力訓(xùn)練術(shù)、低橋式運(yùn)動(dòng)。4)電刺激治療：肛門內(nèi)置入電極，幫助排便感覺功能恢復(fù)。主要對Bristol4分的患者最為理想，對軟化糞便效果較差，適用于骶髓上損傷患者5)磁刺激治療：目前尚無確鑿的證據(jù)證明其長期效果。6)外科治療①A型肉毒毒素恥骨直腸肌注射術(shù)：適應(yīng)證為非手術(shù)治療無效伴神經(jīng)源性排尿困難的排便功能障礙患者。②神經(jīng)刺激技術(shù)A.骶神經(jīng)前根刺激器(SARS)：通常用于脊髓損傷后膀胱功能障礙的治療，對一些排便功能障礙患者也有效。由于該術(shù)式創(chuàng)傷較大，臨床應(yīng)用較少。B.骶神經(jīng)調(diào)節(jié)(SNM)：采用低頻、低電壓電流，慢性刺激骶神經(jīng)叢。SNM對于脊髓完全損傷患者無效，對于神經(jīng)通路存在或完整的神經(jīng)源性排便功能障礙患者有一定療效③開放手術(shù)A.結(jié)腸造瘺：是各種措施的最后選擇，可以提高部分患者的生命質(zhì)量。B.Malone順行灌腸治療(MACE)：采用闌尾作為輸入道，通過闌尾將灌洗液沖洗灌腸治療。主要應(yīng)用于神經(jīng)源性大便失禁合并便秘的患者，特別是脊髓脊膜膨出術(shù)后患者，研究提示長期隨訪患者滿意率達(dá)80%。C.肛管括約肌修補(bǔ)術(shù)：適用于外傷所致的肛管括約肌損傷的患者。一股在損傷后3~12個(gè)月修補(bǔ)如時(shí)間過長，括約肌可產(chǎn)生失用性萎縮。D.肛管前方括約肌折疊術(shù)：適用于括約肌松弛的患者。E.經(jīng)陰道括約肌折疊術(shù)：適用于括約肌松弛的患者。F.Parks肛管后方盆底修補(bǔ)術(shù)：適用于嚴(yán)重的神經(jīng)性肛門失禁及直腸脫垂固定術(shù)后仍有較重的肛門失禁者。4.性功能和生育問題神經(jīng)源性膀胱患者的性功能問題可從3個(gè)層面加以識(shí)別：首要問題是直接的神經(jīng)性損傷，其次是全身性疾病、第三是心理和情感問題。神經(jīng)病變或損傷會(huì)影響性健康，神經(jīng)源性膀胱患者通常伴隨性功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)病變主要包括脊髓損傷(SCI)、腦卒中、多發(fā)性硬化癥、帕金森病等，其中SCI患者超過80%處于生育年齡。神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，男性患者存在勃起功能障礙(ED)、射精障礙和精液質(zhì)量下降；神經(jīng)系統(tǒng)損傷對女性患者影響較小，但也會(huì)存在性交困難及藥物影響受孕等問題。對于脊髓損傷的男性患者，ED是其性生活滿意度的重要影響因素同。患者性功能障礙與脊髓損傷平面有關(guān)，T12以上損傷可阻斷來自大腦的沖動(dòng)，失去精神性勃起功能；S2以下?lián)p傷會(huì)影響反射性勃起；T12至S2之間損傷，會(huì)出現(xiàn)混合型勃起功能障礙。射精中樞位于T11~L3，此范圍病變的患者不能射精(5腦卒中患者最常出現(xiàn)的癥狀是性欲減退，多發(fā)性硬化癥患者較常見的并發(fā)癥有性欲下降、ED、陰莖感覺功能下降和早泄。50%以上帕金森病患者存在ED，但無明顯射精障礙。神經(jīng)病變導(dǎo)致的性功能障礙與生育問題的處理需要特殊手段和方法。(1)男性勃起功能障礙1)藥物治療：磷酸二酯酶V型抑制劑(PDE5I)，脊髓損傷合并ED的患者使用PDE5抑制劑是安全有效的，可以長期使用，推薦PDE5抑制劑作為一線用藥。近年來，PDE5抑制劑相關(guān)的藥物都是安全和有效的，依據(jù)國際勃起功能指數(shù)-15(IIEF-15)量表評估發(fā)現(xiàn)，他達(dá)拉非、伐地那非、西地那非均能改善脊髓損傷患者逆行性射精和陰莖勃起功能，提高患者的性生活滿意度。但沒有研究證據(jù)證明在泌尿系統(tǒng)神經(jīng)源性病變的患者中不同的PDE5抑制劑，它們的劑量、劑型與有效性和副作用之間的相關(guān)關(guān)系。此類藥物在SCI患者中使用的主要副作用是頭痛和面部潮紅、消化不良和鼻塞。對于四肢癱瘓、高位截癱或多系統(tǒng)萎縮的患者，使用PDE5抑制劑可能會(huì)導(dǎo)致數(shù)小時(shí)的直立性低血壓。對于患有其他神經(jīng)病變的患者，其作用尚缺乏數(shù)據(jù)。文獻(xiàn)報(bào)道長期使用他達(dá)拉非或西地那非治療多發(fā)性硬化癥和帕金森病患者的ED是安全有效的。并且一項(xiàng)關(guān)于混合型ED患者人群的meta分析顯示他達(dá)拉非是最有效的藥物。包括一些隨機(jī)對照試驗(yàn)在內(nèi)的研究顯示，脊髓損傷、多發(fā)性硬化癥、帕金森病、糖尿病、脊柱裂和根治性前列腺切除術(shù)后的ED患者，用PDE5抑制劑治療同樣安全有效。絕大多數(shù)神經(jīng)源性ED患者應(yīng)長期接受PDE5抑制劑治療，但有患者因依從性差、副作用等原因停藥，也有一些嚴(yán)重神經(jīng)受損的患者抵制使用PDE5抑制劑。PDE5抑制劑成功治療的前提是必須有一些殘存的、有功能的神經(jīng)來誘發(fā)勃起。由于許多SCI患者使用硝酸酯類藥物治療自主神經(jīng)功能紊亂，必須告知他們在使用硝酸酯類藥物時(shí)禁忌使用PDE5抑制劑。2)設(shè)備治療：負(fù)壓吸引裝置和陰莖環(huán)對于治療脊髓損傷患者ED有效，但并不普及。3)海綿體注射療法：脊髓損傷ED患者對口服藥物無效者，海綿體注射血管活性藥物(前列地爾、器粟堿和酚妥拉明)通常有較好的療效，多發(fā)性硬化和糖尿病等ED患者采用此法也有較好的療效。使用海綿體注射藥物，需要謹(jǐn)慎調(diào)整藥物劑量和實(shí)施一定的預(yù)防措施；該方法的并發(fā)癥包括疼痛、陰莖異常勃起和陰莖海綿體纖維化。尿道內(nèi)推注前列腺素E的療法對脊髓損傷ED患者效果不佳?？梢赃x擇尿道內(nèi)應(yīng)用前列地爾，但是效果也不佳。服用硝酸酯類藥物的ED患者首選海綿體注射療法，它同樣適用于擔(dān)心PDE5抑制劑與其他藥物存在相互作用的患者和對PDE5抑制劑不敏感的患者。海綿體注射療法對射精和性高潮功能的影響以及早期應(yīng)用此法對提高自發(fā)勃起率及長期有效性和耐受性尚不清楚。4)陰莖假體植入術(shù)：脊髓損傷ED患者在其他非手術(shù)治療失敗后，可選擇陰莖假體植入術(shù)。該療法的并發(fā)癥包括感染和假體穿孔，陰莖穿孔發(fā)生率約為10%，發(fā)生率與使用的假體類型有關(guān)心。陰莖假體植入術(shù)也可幫助使用外部接尿器的男性患者固定接尿器。5)骶神經(jīng)前根刺激器：對S前根刺激有可能幫助脊髓損傷患者重建勃起功能。(2)男性生育：導(dǎo)致神經(jīng)源性不育的主要病因包括骨盆及腹膜后手術(shù)、糖尿病、脊柱裂、多發(fā)性硬化癥和脊髓損傷。脊髓損傷患者常伴發(fā)不育癥，發(fā)病率高于普通人，但原因不清，可能與ED、射精功能障礙、精子質(zhì)量受損或3種問題的組合有關(guān)，但多數(shù)患者有較強(qiáng)的生育欲望。輔助生殖的出現(xiàn)，尤其是胞質(zhì)內(nèi)精子注射技術(shù)的開展，使SCI患者有更多的機(jī)會(huì)成為生物學(xué)父親。有逆射精的患者可以使用球囊尿管阻塞膀胱頸口而達(dá)到順行射精的目的。利用丙米嗪、麻黃堿、偽麻黃堿和去甲麻黃堿等交感神經(jīng)作用劑收縮膀胱頸也可能逆轉(zhuǎn)逆行性射精，如果無法達(dá)到順行射精者，則要慎重考慮從尿道途徑來獲得精子。對于T10，以上損傷患者，前列腺按摩是獲得精子簡單安全的方法。采集精子最常用的兩種方法是震動(dòng)刺激(VS)和經(jīng)直腸電刺激。對于T10以上損傷SCI患者，通常采用VS方法采精。如果患者對單獨(dú)使用VS無反應(yīng)者，可以同時(shí)口服多米君。如果反復(fù)采用VS無效者，可以采用經(jīng)直腸電刺激。T6或T6以上損傷SCI患者，在性生活和射精時(shí)可能會(huì)發(fā)生自主神經(jīng)功能紊亂，必須告知患者這個(gè)潛在威脅生命的可能。當(dāng)VS或經(jīng)直腸電刺激均無效時(shí)，可以采用手術(shù)方式，從附睪或睪丸獲取精子。手術(shù)方式包括顯微外科附睪穿刺取精技術(shù)(MESA)或睪丸穿刺取精技術(shù)(TESE)。精液質(zhì)量與精子活力：通過VS獲取的精子活力好于經(jīng)直腸電刺激獲得的精子；順行射精比逆射精獲得的精子活力好；經(jīng)直腸申刺激采用斷續(xù)電流好于持續(xù)電流；間歇性導(dǎo)尿患者的精液質(zhì)量好于留置壓管患者；SCI患者的精液可以通過適當(dāng)處理增加精子活力；對于SCI的男性患者，凍存精子并不能提高生育率，其他神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)狈ο嚓P(guān)報(bào)道。(3)女性性功能：女性神經(jīng)源性性功能障礙最常見的是脊髓損傷或者多發(fā)性硬化癥的患者，65%~80%的SCI女性患者在受傷后仍然有性生活，但頻率較損傷前減少，另據(jù)報(bào)道，25%的SCI女性患者性生活滿意度下降，但總體生活質(zhì)量高于男性，多發(fā)硬化癥患者的性功能障礙很常見，但常被醫(yī)師所忽略。性活動(dòng)境碰最大原因是尿失禁，另外，還有肢體麻木后本體感覺下降及肌肉痙攣。多發(fā)硬化癥患者性功能障礙與尿流動(dòng)力學(xué)異常結(jié)果相關(guān)，例如，低膀胱容量、低膀胱順應(yīng)性、過高的最大逼尿肌壓力，性伙伴可以協(xié)助SCI女性患者獲得自信，增加患者自我魅力和吸引力。藥物可以改善陰道干澀，西地那非可以部分逆轉(zhuǎn)性喚起困難，另外，手動(dòng)或振動(dòng)刺激陰蒂可以增加性敏感性。盡管一些研究顯示在治療女性性欲減退和性高潮障礙方面，心理干預(yù)是有效的，但缺乏高等級(jí)的研究證據(jù)。神經(jīng)生理學(xué)研究顯示：對T11~L2，感覺范圍有針刺感覺的患者，可以獲得心理性生殖器充血。另外骶反射弧(S2~S5)存在的SCI女性患者陰道可以分泌黏液并可以獲得性高潮。女性患者不會(huì)因特定損傷而導(dǎo)致特定的性功能障礙。即使骶反射弧完全損傷。在損傷部位以上區(qū)域的刺激，仍可喚起性高潮。與男性相比，女性對性欲相關(guān)的康復(fù)訓(xùn)練的數(shù)量和質(zhì)量更不滿意，她們更少關(guān)注性方面的信息。(4)女性生殖：關(guān)于神經(jīng)源性損傷女性患者生育能力的研究較少，超過1/3(38%)的女性癲癇患者存在不孕，服用多種(3種或更多)抗癲癇藥物、高齡，低教育水平的患者更易發(fā)生不孕。脊髓損傷后6個(gè)月左右，女性患者會(huì)出現(xiàn)停經(jīng)，生育受到暫時(shí)影響。女性患者在受傷后，70%的會(huì)采取避孕措施，這一比例遠(yuǎn)高于受傷前，與受傷前相比，更少的女性采取服用避孕藥的方式進(jìn)行避孕。雖然脊髓損傷的女性患者可以妊娠，但其在妊娠期。分娩過程中發(fā)生并發(fā)癥的概率要高于正常女性。并發(fā)癥主要包括膀胱問題，痙攣、壓瘡、貧血和自主神經(jīng)功能紊亂等。這類女性患者剖宮產(chǎn)率較高，出生嬰兒低體重的比例也增多。分娩過程中可以采用硬膜外麻醉緩解自主神經(jīng)功能紊亂，脊髓損傷后女性生者更年期情況幾乎沒有相關(guān)報(bào)道。對于其他原因神經(jīng)系統(tǒng)病變的女性患者，其性功能和生殖能力未見相關(guān)報(bào)道。2022年06月06日409
0
2
相關(guān)科普號(hào)
張高岳醫(yī)生的科普號(hào)
張高岳 主治醫(yī)師
上海計(jì)生所醫(yī)院
男科
3070粉絲210.6萬閱讀
善輝醫(yī)生的科普號(hào)
善輝 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院
泌尿外科
313粉絲19.9萬閱讀
張耀光醫(yī)生的科普號(hào)
張耀光 主任醫(yī)師
北京醫(yī)院
泌尿外科
2272粉絲89.8萬閱讀