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晏美俊主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 脊柱外科 神經(jīng)源性膀胱(Neurogenicbladder,NB)是由于神經(jīng)調(diào)控機(jī)制出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致的下尿路功能障礙，通常需要在有神經(jīng)病變的前提下，患者才能被診斷為神經(jīng)源性膀胱。根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同,神經(jīng)源性膀胱通常有不同的臨床表現(xiàn)。脊髓相關(guān)疾病是導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的常見原因，常見的病因包括脊髓損傷、脊柱/脊髓腫瘤、椎管狹窄、椎間盤突出、脊髓血管畸形、脊髓栓系、脊柱隱裂以及部分脊柱手術(shù)等。在處理上述疾病的時(shí)候，大部分的脊柱外科醫(yī)生或者骨科醫(yī)生只關(guān)注運(yùn)動(dòng)與感覺功能，而忽視了對(duì)排便功能的精細(xì)管理，對(duì)于存在尿潴留或者尿失禁的情況，往往單一地選擇長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿，殊不知這樣反而會(huì)給患者增加生理與心理負(fù)擔(dān)，有時(shí)甚至?xí)胧┳罴训目祻?fù)時(shí)機(jī)。神經(jīng)源性膀胱一旦治療不當(dāng)，可引起多種長(zhǎng)期并發(fā)癥，嚴(yán)重者可引起上尿路損害以及腎功能衰竭、尿路感染等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。但是病友們也不用過(guò)度恐慌，如果患者能夠?qū)Σ∏橛谐浞值牧私猓皶r(shí)選擇正確的治療方法，是可以及時(shí)保護(hù)上尿路甚至恢復(fù)（或部分恢復(fù)）下尿路功能。本科普內(nèi)容將為您介紹有關(guān)神經(jīng)源性膀胱的基本知識(shí)、科學(xué)就醫(yī)、生活護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)。希望通過(guò)這些內(nèi)容，能夠解答您心中的疑惑，掌控自己的健康。1.神經(jīng)源性膀胱有哪些癥狀？首先我們來(lái)認(rèn)識(shí)一下正常的儲(chǔ)尿和排尿過(guò)程。排尿是一種反射，信號(hào)通過(guò)膀胱及下尿路（周圍神經(jīng)）-脊髓-腦干-脊髓-周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)來(lái)控制排尿，參與排尿過(guò)程的三種肌肉分別是逼尿肌、尿道內(nèi)括約肌和尿道外括約肌。在儲(chǔ)尿期，逼尿肌松弛，括約肌收縮，也就保證了膀胱可以穩(wěn)定儲(chǔ)存尿液不隨意排出；然而在排尿期，逼尿肌收縮，括約肌舒張，保證尿液可以排出體外。排尿反射通路的任何部位受損，或參與排尿的肌肉協(xié)同失調(diào)，都將導(dǎo)致儲(chǔ)尿和排尿功能障礙。儲(chǔ)尿期功能障礙會(huì)導(dǎo)致膀胱不能穩(wěn)定的儲(chǔ)存尿液，出現(xiàn)尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、遺尿等癥狀；而排尿期功能障礙會(huì)導(dǎo)致膀胱無(wú)法順利將尿液排出，包括排尿困難、膀胱排空不全、尿潴留、尿痛等癥狀。此外還有排尿后癥狀如尿后滴瀝等。除此之外，神經(jīng)源性膀胱還可能合并其他癥狀，包括：排便功能障礙，便秘或者大便失禁，男性出現(xiàn)勃起功能障礙等。同時(shí)，神經(jīng)源性膀胱患者有較高風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)尿路感染、尿路結(jié)石以及因尿液倒流引起的腎臟問(wèn)題。2.如何診斷神經(jīng)源性膀胱？神經(jīng)源性膀胱的診斷主要包括幾個(gè)方面：①查明原發(fā)疾病，即查明導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷，需要通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)病史、體格檢查、影像學(xué)檢查和神經(jīng)電生理檢查等檢查手段查明。②下尿路功能障礙和泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的診斷，需要通過(guò)尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查、尿動(dòng)力學(xué)檢查和膀胱尿道鏡等檢查手段加以明確。其中，尿動(dòng)力學(xué)檢查能對(duì)下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行客觀定量的評(píng)估，是評(píng)估神經(jīng)源性膀胱的“金標(biāo)準(zhǔn)”。常見的神經(jīng)源性膀胱的分類包括逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，低順應(yīng)性膀胱，逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)等。3.神經(jīng)源性膀胱不及時(shí)處理會(huì)有哪些危害？神經(jīng)源性膀胱不及時(shí)處理，容易并發(fā)尿路感染，10%~15%的患者可發(fā)生尿路結(jié)石，膀胱輸尿管反流的發(fā)生率也達(dá)到10%~40%，同時(shí)還可并發(fā)腎盂腎炎、腎衰竭、腎積水等疾病，長(zhǎng)期插尿管給患者生活也會(huì)帶來(lái)諸多不便，并且會(huì)顯著增加膀胱和腎臟結(jié)石、狹窄和膀胱腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，確診為神經(jīng)源性膀胱后，需要做的第一件事就是保護(hù)腎臟。曾經(jīng)有一位患者張大爺發(fā)現(xiàn)自己長(zhǎng)期排尿困難，且膀胱無(wú)法排空尿液，經(jīng)診斷，確認(rèn)是神經(jīng)源性膀胱且膀胱內(nèi)具有很高的殘余尿（＞500ml），首先采取藥物治療和留置導(dǎo)尿的方式暫時(shí)穩(wěn)定了病情，然而后續(xù)張大爺?shù)粢暂p心拔掉尿管后覺得排尿尚可，沒(méi)有太過(guò)重視，后來(lái)再來(lái)復(fù)查發(fā)現(xiàn)殘余尿量更高了，尿液甚至反流至了腎臟，這無(wú)疑加大了后續(xù)治療的難度。4.為什么需要記錄排尿日記？排尿日記是患者在一定時(shí)期內(nèi)對(duì)排尿過(guò)程的完整記錄，通常需要連續(xù)記錄3天飲水和排尿的時(shí)間及尿量（無(wú)法自主排尿的可以記錄導(dǎo)尿量），以及伴隨的尿失禁次數(shù)、失禁量等其他指標(biāo)，令醫(yī)生可以客觀地了解患者排尿狀態(tài)、泌尿器官的功能狀態(tài)，從而分析病癥的根源、觀察治療效果。因此，排尿日記是醫(yī)生在診療過(guò)程中重要的參考，特別是對(duì)于神經(jīng)源性膀胱初診患者至關(guān)重要。5.神經(jīng)源性膀胱有哪些治療手段？間歇導(dǎo)尿：間歇性導(dǎo)尿能有效治療神經(jīng)肌肉排尿功能障礙，幫助恢復(fù)膀胱感覺和功能，消除長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿的痛苦，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。輔助治療及行為訓(xùn)練：包括手法排空膀胱、盆底肌肉訓(xùn)練、訓(xùn)練“扳機(jī)點(diǎn)”排尿、男性使用外部集尿裝置等。其中，盆底肌訓(xùn)練（也稱凱格爾運(yùn)動(dòng)）的方式是取雙膝彎曲平臥位，收縮臀部的肌肉向上提肛，保持收縮五秒鐘，然后慢慢地放松，休息五到十秒后，重復(fù)收縮運(yùn)動(dòng)。藥物治療：根據(jù)治療作用不同分為治療逼尿肌過(guò)度活動(dòng)、治療逼尿肌收縮無(wú)力、降低膀胱出口阻力、增加膀胱出口阻力和減少尿液產(chǎn)生。需根據(jù)神經(jīng)源性膀胱的評(píng)估與分類來(lái)進(jìn)行藥物種類的選擇與搭配。微創(chuàng)手術(shù)治療：一部分患者經(jīng)歷藥物治療或其他保守治療后無(wú)效，或出現(xiàn)藥物不耐受、不堪忍受間導(dǎo)的麻煩，可以積極尋求手術(shù)治療。骶神經(jīng)調(diào)控療法作為治療神經(jīng)源性膀胱的最先進(jìn)的微創(chuàng)療法，成為神經(jīng)源性膀胱患者的治療的“新希望”。該療法通過(guò)弱電脈沖影響骶神經(jīng)，調(diào)控膀胱、括約肌和盆底神經(jīng)反射，是一種植入體內(nèi)長(zhǎng)期使用的電調(diào)節(jié)治療。簡(jiǎn)言之，是讓膀胱和排尿的神經(jīng)淮確向大腦傳遞“開”、“關(guān)”信號(hào)，以解決神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)致的排尿障礙問(wèn)題。在保護(hù)患者上尿路功能之余，還可以有效控制多種排尿障礙的癥狀：跑廁所的次數(shù)減少了，尿液漏出的事件減少或消失了，導(dǎo)尿次數(shù)減少或不再需要導(dǎo)尿?；颊呖啬?排尿能力得到提高，殘余尿量減少，從而提高患者生活質(zhì)量。骶神經(jīng)調(diào)控療法具有“微創(chuàng)、可逆、安全、有效”的特點(diǎn)，是一種可逆性治療，不損傷自身器官、創(chuàng)傷極小，且手術(shù)可在局麻下進(jìn)行。該療法的有效率約在70-80%，因此，該手術(shù)分為兩個(gè)階段，一期術(shù)后約有2-4周的測(cè)試時(shí)間，根據(jù)患者病情調(diào)整參數(shù)以選擇最適的刺激位點(diǎn)和強(qiáng)度，讓患者充分體驗(yàn)療法的獲益再?zèng)Q定是否進(jìn)行二期手術(shù)（植入永久刺激器）。該療法目前已造福全球37.5萬(wàn)名病患，目前正在受到越來(lái)越多國(guó)內(nèi)的醫(yī)生和患者的認(rèn)可。6.脊髓損傷或脊柱相關(guān)疾病導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱有什么特點(diǎn)？應(yīng)該何時(shí)介入手術(shù)治療？根據(jù)過(guò)往的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，背部手術(shù)、脊柱隱裂、脊髓栓系等病因引發(fā)的神經(jīng)源性膀胱，因其一般不出現(xiàn)嚴(yán)重的腦損傷和完全性脊髓損傷，只要盆底神經(jīng)通路較為完整，這類型患者對(duì)骶神經(jīng)調(diào)控療法的有效率較高，很有希望從該療法中受益。當(dāng)原發(fā)病未在進(jìn)展期，病情穩(wěn)定后3-6個(gè)月內(nèi)下尿路功能障礙性疾病仍未改善的神經(jīng)源性膀胱患者，可以考慮行骶神經(jīng)調(diào)控治療。這一時(shí)間窗口對(duì)于骶神經(jīng)調(diào)控療法的有效率至關(guān)重要，如多年不進(jìn)行處理，多年的神經(jīng)源性膀胱患者很可能會(huì)造成膀胱功能的缺失及神經(jīng)反射的受損，此時(shí)再進(jìn)行手術(shù)介入已為時(shí)已晚，只能通過(guò)每日間歇導(dǎo)尿，行動(dòng)不便的患者甚至只能終日與尿袋為伴。40歲的吳先生因意外脊柱外傷，出現(xiàn)了下肢運(yùn)動(dòng)能力減退和無(wú)法自主排尿的癥狀。經(jīng)一段時(shí)間康復(fù)訓(xùn)練后，下肢運(yùn)動(dòng)能力部分恢復(fù)，但排尿功能依舊較差，只能每日采取間歇導(dǎo)尿的方式排空膀胱。在醫(yī)生的建議下，他嘗試了骶神經(jīng)調(diào)控療法，骶神經(jīng)調(diào)控療法使吳先生恢復(fù)了部分自主排尿功能，間歇導(dǎo)尿頻次下降、間隔拉長(zhǎng)，并且雙下肢的運(yùn)動(dòng)功能也得到了一定改善。然而，很多人認(rèn)為“還沒(méi)到最后一步”，“再忍忍，多吃會(huì)兒藥再考慮手術(shù)”，將手術(shù)介入的時(shí)間一再延后，等年紀(jì)大了實(shí)在不堪忍受排尿功能障礙的痛苦再來(lái)手術(shù)，這類型患者往往神經(jīng)反射較差，測(cè)試效果感受一般，錯(cuò)過(guò)了治療神經(jīng)源性膀胱的最好時(shí)機(jī)。因此對(duì)脊髓損傷類型的神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行一體化的診療和隨訪至關(guān)重要。7.專家介紹及門診時(shí)間目前，上海市第一人民醫(yī)院脊柱外科成立了以付強(qiáng)主任為核心的脊柱相關(guān)神經(jīng)源性膀胱診療團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)從評(píng)估和治療脊柱相關(guān)疾病的原發(fā)病出發(fā)、密切關(guān)注隨訪患者的運(yùn)動(dòng)與感覺障礙，進(jìn)一步對(duì)患者排尿功能障礙進(jìn)行精細(xì)管理，從而形成神經(jīng)源性膀胱的一體化診治流程，幫助這類患者在管理好脊柱疾病后及時(shí)對(duì)神經(jīng)源性膀胱進(jìn)行治療，更好的恢復(fù)生活質(zhì)量、重拾生活尊嚴(yán)。付強(qiáng)，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師脊柱外科主任，脊柱微創(chuàng)中心主任，骨質(zhì)疏松聯(lián)合診療中心執(zhí)行主任亞太脊柱外科人工智能臨床及轉(zhuǎn)化中心主任出診地點(diǎn)：上海市第一人民醫(yī)院（虹口院區(qū)）武進(jìn)路85號(hào)門診5號(hào)樓4樓診室出診時(shí)間：每周一全天社會(huì)兼職：脊柱外科專家，現(xiàn)任國(guó)際脊柱內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ISESS）委員（創(chuàng)始），國(guó)際SCICOT中國(guó)脊柱微創(chuàng)外科學(xué)會(huì)委員，國(guó)際脊柱骨科ISASS學(xué)會(huì)會(huì)員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脊柱微創(chuàng)專家委員會(huì)常務(wù)委員，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)脊柱內(nèi)鏡學(xué)組副主任委員（創(chuàng)始委員），中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)脊柱內(nèi)鏡專家委員會(huì)委員，國(guó)家自然基金項(xiàng)目評(píng)委。學(xué)術(shù)方向：從事骨科臨床工作近三十年，擅長(zhǎng)頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、復(fù)雜腰椎翻修術(shù)、復(fù)雜脊柱脊髓損傷、脊柱側(cè)凸、脊柱腫瘤等疾病的手術(shù)治療。同時(shí)專注于脊柱脊髓損傷、椎間盤退變機(jī)制的基礎(chǔ)及臨床轉(zhuǎn)化研究；脊柱微創(chuàng)新技術(shù)、新設(shè)備的臨床應(yīng)用及創(chuàng)新研究。課題研究：在研課題經(jīng)費(fèi)數(shù)百萬(wàn)元，其中主持國(guó)家自然基金面上項(xiàng)目?jī)身?xiàng)；上海申康三年行動(dòng)計(jì)劃重大臨床項(xiàng)目1項(xiàng)；上海市科委科技創(chuàng)新行動(dòng)計(jì)劃生物醫(yī)藥科技支撐專項(xiàng)1項(xiàng)成果獲獎(jiǎng)：在脊柱骨科領(lǐng)域獲得發(fā)明專利6項(xiàng)主編出版上海市科技圖書出版基金專著《脊柱骨科影像學(xué)圖譜》等專著十部主持完成國(guó)家自然科學(xué)基金、軍隊(duì)科研基金和上海市科委基金八項(xiàng)獲得軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)兩項(xiàng)，中華醫(yī)療一等獎(jiǎng)一項(xiàng)近五年作為通訊作者發(fā)表SCI10分以上1篇，5分以上5篇2023年05月15日
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滿曉軍副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 泌尿外科 何為神經(jīng)源性膀胱？神經(jīng)源性膀胱即膀胱功能障礙，最常見于脊髓損傷者，多發(fā)性硬化、腦卒中等其他累及腦部或脊髓的疾病也可造成。有何癥狀？可能出現(xiàn)以下癥狀：●尿少尿頻●不能排尿或膀胱不能排空●尿失禁●膀胱充盈感受損（有尿但沒(méi)感覺）●反復(fù)發(fā)生泌尿系感染有針對(duì)性檢查嗎？有。醫(yī)護(hù)人員將詢問(wèn)癥狀并進(jìn)行體格檢查，并可能要求堅(jiān)持記錄如排尿頻率的排尿日記。可能需要進(jìn)行的檢查包括：●尿液檢查●血液檢查●尿動(dòng)力檢查膀胱功能–通過(guò)插入尿道的導(dǎo)尿管向膀胱注入液體，以檢測(cè)膀胱的容量。隨后檢測(cè)膀胱能否自行排空這些液體?！裼跋駥W(xué)檢查–可對(duì)身體內(nèi)部成像，包括X線檢查、超聲、CT掃描和MRI。能否進(jìn)行自我改善？能。以下措施可能有助于更好地控制膀胱：●膀胱再訓(xùn)練–按計(jì)劃排尿。若決定每小時(shí)如廁一次，即使并無(wú)便意也需每小時(shí)去排尿。若需提前排尿，可嘗試延遲直到1個(gè)小時(shí)后。一旦適應(yīng)每小時(shí)排尿，則可延長(zhǎng)去排尿的間隔時(shí)間?？赡苤饾u“再訓(xùn)練”至間隔3或4小時(shí)再去排尿?！窆桥杓∪庥?xùn)練–可強(qiáng)化控制尿流的肌肉。骨盆肌肉訓(xùn)練有所幫助，可向醫(yī)護(hù)人員咨詢?nèi)绾握_訓(xùn)練，患者還可借助盆底治療儀等儀器幫助訓(xùn)練肌肉。怎樣鍛煉盆底?。吭鯓幼鰟P格爾運(yùn)動(dòng)？附視頻（男女均適用）怎樣鍛煉盆底肌？怎樣鍛煉PC肌？附視頻（男）應(yīng)就診嗎？若出現(xiàn)以下情況，應(yīng)立即就診：●出現(xiàn)新的尿失禁癥狀，尤其是同時(shí)出現(xiàn)腰痛或腿部無(wú)力?！裆窠?jīng)源性膀胱合并泌尿系感染癥狀，包括：?尿痛或排尿燒灼感?尿頻?尿急?血尿?發(fā)熱如何治療？治療包括：●處方藥–某些藥物可使膀胱松弛，如奧昔布寧或丙胺太林。其他藥物可使某些神經(jīng)更為活躍，如烏拉膽堿。若患泌尿系感染可能還需使用抗菌藥物?！癜螂讓?dǎo)尿管–若無(wú)法完全排空膀胱，可能需要一日數(shù)次在尿道內(nèi)插入導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿有助于排空膀胱并避免感染和其他問(wèn)題。有時(shí)需要長(zhǎng)期留置膀胱造瘺管或留置尿管。若情況較為嚴(yán)重且藥物和導(dǎo)尿管均無(wú)效，可能需要接受其他治療。這些治療包括使用神經(jīng)刺激器、注射肉毒桿菌毒素和手術(shù)。男性自我導(dǎo)尿步驟：●用肥皂和水洗手?！袢缥锤畎?，將其輕輕后拉●用肥皂和水清潔陰莖的頂端?！裨趯?dǎo)尿管上涂潤(rùn)滑劑(如未預(yù)涂)●維持陰莖筆直(朝遠(yuǎn)離您的身體方向)。●將導(dǎo)管輕柔地插入尿道內(nèi)。●當(dāng)插入的導(dǎo)管長(zhǎng)度等于您陰莖的長(zhǎng)度后，將難以推進(jìn)。請(qǐng)放松、深呼吸，并將導(dǎo)管再推入約2cm?！衲蛞簩㈤_始流出導(dǎo)管。保持導(dǎo)管穩(wěn)定，直到尿流停止。●緩慢移出導(dǎo)管，以確保排凈尿液●用肥皂和水清潔導(dǎo)管，并將其儲(chǔ)放于清潔干燥處女性自我導(dǎo)尿步驟：●用肥皂和水洗手?！駟文_站立，另一只腳踏在坐便器上；或采取其他舒適的姿勢(shì)●用肥皂和水清潔尿道周圍區(qū)域?！裨趯?dǎo)尿管上涂潤(rùn)滑劑(如未預(yù)涂)●用一只手分開陰唇，用食指指尖找到尿道的開口。●用另一只手將導(dǎo)管輕柔地插入尿道內(nèi)(一般用寫字的手較容易)?！駥?dǎo)管朝肚臍方向推進(jìn)●導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)約5-8cm后，尿液開始流出●尿液開始流出后，繼續(xù)將導(dǎo)管再推入約2cm。固定住導(dǎo)管，直到尿流停止、膀胱排空。●緩慢移出導(dǎo)管，以確保排凈尿液●若導(dǎo)管為一次性，則丟棄；若為可重復(fù)利用的，用肥皂和水清洗干凈，并儲(chǔ)放于清潔干燥處。下面附了可重復(fù)使用間歇性導(dǎo)尿管（庫(kù)里艾特520＋/套或其他）及一次性使用間歇性導(dǎo)尿管（潤(rùn)捷18＋/根或其他）附1：間歇性導(dǎo)尿管間歇導(dǎo)尿術(shù)（間歇自我導(dǎo)尿）是國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦的神經(jīng)源性膀胱管理的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究稱：膀胱內(nèi)細(xì)菌繁殖在4h內(nèi)不會(huì)產(chǎn)生致病性病理改變，及時(shí)排空并不會(huì)增加尿路感染概率。特點(diǎn)1.可折疊的導(dǎo)管護(hù)套護(hù)套內(nèi)放消毒液，每天更換一次，消毒液推薦使用0.1%苯扎溴銨（新潔爾滅）溶液。2.多目的使用的彎鉤裝在護(hù)套上部的彎鉤可用于護(hù)套折疊后的固定，也可用于使用導(dǎo)管時(shí)的掛鉤。3.保持清潔的特殊帽蓋特殊構(gòu)造的帽蓋，不僅用于護(hù)套與外部環(huán)境的隔離，還有利于消毒液自由地進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)。4.帶收納袋使導(dǎo)管護(hù)套的攜帶更加方便，保護(hù)患者的隱私。間歇自我導(dǎo)尿的優(yōu)點(diǎn)：1.維護(hù)自立、社會(huì)生活，維持自尊心2.減少并發(fā)癥：尿路感染、結(jié)石3.保護(hù)腎臟、膀胱，防止尿液返流4.輔助用具少，對(duì)皮膚的影響小5.自主排尿的幾率增加一、目的1.保持獨(dú)立生活2.減少尿路感染3.防止上尿路返流4.可以正常性生活5.減少依賴輔助設(shè)備或用具二、清潔間歇自我導(dǎo)尿的適應(yīng)證1.神經(jīng)源性膀胱不能完全排空膀胱或膀胱內(nèi)壓過(guò)高，例如脊柱裂，脊髓損傷，多發(fā)性硬化病及帕金森病等。2.低張力膀胱逼尿肌不能收縮，殘余尿量及尿路感染危險(xiǎn)性都有所増加。3.充盈性尿失禁由出口梗阻如前列腺增生及尿道狹窄，可造成此類尿失禁。在不適合手術(shù)的患者，可用間歇導(dǎo)尿治療，而非長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管，以避免尿路感染。4.膀胱全切術(shù)后可控儲(chǔ)尿囊成形術(shù)的患者。5．神經(jīng)源性或其他疾病導(dǎo)致的高順應(yīng)性膀胱患者。三、清潔間歇自我導(dǎo)尿的使用標(biāo)準(zhǔn)1.殘余尿量超過(guò)100ml2.視力及手活動(dòng)正常3.患者愿意完成此操作或有家人及志愿者可以協(xié)助其完成此操作者4.有一定的學(xué)習(xí)能力四、技巧1.基本解剖男性尿道口顯而易見。男性尿道長(zhǎng)16-22cm成S形，插管時(shí)應(yīng)向腹側(cè)（貼近肚皮）提拉陰莖以拉直尿道，提拉陰莖的正確角度為60度。男性患者導(dǎo)管要插入尿道約20-24cm。女性尿道長(zhǎng)3-5cm,開口位于陰蒂及陰道之間,初始用鏡子會(huì)有助于尋找，導(dǎo)管應(yīng)插入尿道約5.5-7.5cm。2.手部衛(wèi)生在自行導(dǎo)尿前雙手要清洗干凈3.生殖器衛(wèi)生生殖器要每天最少清洗兩次，在導(dǎo)尿前清洗更佳。4.清潔間歇自我導(dǎo)尿的舒適位置患者可取坐，站或蹲位，采用自己覺得最舒適的姿勢(shì)。尿液可直接引流到馬桶內(nèi)或適當(dāng)容器內(nèi)。當(dāng)尿流停止，在恥骨上用手掌輕按，有助于將余下尿液從膀胱擠出。五、具體方法：1、通常間隔4小時(shí)導(dǎo)尿一次，每次導(dǎo)尿量保持在300－500毫升之間，病人應(yīng)多飲水，保持一定的尿量有助于防止感染。每天晚上睡覺前可導(dǎo)尿一次，清晨醒后導(dǎo)尿一次。每天飲水量應(yīng)根據(jù)尿量，24小時(shí)均勻攝入，避免短時(shí)間內(nèi)攝入大量水分，需要額外導(dǎo)尿。2、具體方法為將所需的導(dǎo)尿用物品洗凈晾干即可，一般采用12F－14F尿管，導(dǎo)尿時(shí)尿管插入尿道直至尿液從尿管流出后再插入1－2厘米，放盡尿液后緩慢拔除尿管。可應(yīng)用專用的導(dǎo)尿管，每天更換套裝內(nèi)消毒液，兩根導(dǎo)管輪流使用，一周更換一根，另一根清洗后晾干，一月時(shí)可將兩套導(dǎo)管經(jīng)煮沸消毒一次，半年更換兩根導(dǎo)管。3、這種清潔導(dǎo)尿有可能導(dǎo)致菌尿，但在4小時(shí)導(dǎo)尿一次的前提下，膀胱內(nèi)細(xì)菌因不斷稀釋而不足以發(fā)生破壞粘膜的細(xì)菌感染，無(wú)癥狀菌尿的發(fā)生率大約為74%，而伴有高熱或腎盂腎炎者罕見。儲(chǔ)尿囊內(nèi)粘液較多，是導(dǎo)致泌尿系感染的重要因素，建議定期（1－3天）沖洗尿囊內(nèi)粘液一次，盡量將其沖出。4、自家清潔間歇導(dǎo)尿如發(fā)現(xiàn)有尿液惡臭，明顯渾濁，下腹墜痛，發(fā)熱腰痛和里急后重癥狀時(shí)，提示可能存在膀胱炎或泌尿系感染。輕者可縮短導(dǎo)尿時(shí)間和多飲水即可緩解，癥狀嚴(yán)重者應(yīng)口服3～5天抗菌藥物。如高熱者應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，靜脈點(diǎn)滴抗菌藥物，同時(shí)經(jīng)尿道或造瘺口留置尿管直至癥狀消失或體溫正常3～5天后。5、采用自家清潔間歇導(dǎo)尿患者可每1～3個(gè)月查尿培養(yǎng)，一旦發(fā)生感染，可以根據(jù)上一次的尿培養(yǎng)結(jié)果先進(jìn)行抗菌藥物治療，同時(shí)再次行尿培養(yǎng)檢查。6、剛剛開始間歇導(dǎo)尿時(shí)很難估計(jì)膀胱儲(chǔ)尿量，因此對(duì)病人來(lái)說(shuō)如何掌握導(dǎo)尿時(shí)間和導(dǎo)尿量是一個(gè)逐漸的訓(xùn)練過(guò)程，在一段時(shí)間訓(xùn)練后，患者一般即能掌握一定的導(dǎo)尿規(guī)律。7、自家清潔間歇導(dǎo)尿有一定的合并癥，如尿道損傷和泌尿系感染等，但與留置尿管相比更為安全和可靠。8、自家清潔導(dǎo)尿的意義在于患者掌握這種導(dǎo)尿技術(shù)后可以很好地回歸社會(huì)，自我護(hù)理，獨(dú)立生活。9、也可使用自制稀釋碘伏溶液進(jìn)行浸泡消毒（1份碘伏溶液＋10份生理鹽水）。六、常見問(wèn)題1、每天做幾次清潔間歇自我導(dǎo)尿？插管的頻率取決于患者的需要及他們的膀胱功能。膀胱充盈的速度很重要，而這受是否多飲水或是否運(yùn)動(dòng)影響。建議患者24小時(shí)均勻多飲水，最好在醒來(lái)時(shí)及臨腄前自我導(dǎo)管，而在日間則盡可能每3-4小時(shí)導(dǎo)尿一次。2、是否需要限制飲料?應(yīng)每24小時(shí)飲水至少1.5至2升，有其它醫(yī)療狀況除外。亦應(yīng)保持規(guī)律的大便習(xí)慣，運(yùn)動(dòng)及攝取充足纖維。這可防止便秘影響膀胱排尿功能。3、女性誤將導(dǎo)管插入陰道如何處理？導(dǎo)管誤入陰道后，因?yàn)楦杏X不同且沒(méi)有尿液流出。移除導(dǎo)管沖洗并重新嘗試。4、男性未能將導(dǎo)管插入如何處理？不應(yīng)反復(fù)嘗試，以免損傷?？梢赃t些再嘗試。如仍插入困難，且不能自行排尿，馬上尋求醫(yī)師協(xié)助。附2：康樂(lè)保（Coloplast）潤(rùn)捷一次性使用導(dǎo)尿管無(wú)菌間歇式密封水溶性導(dǎo)尿管2023年05月09日459
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 2022年是一個(gè)不平凡的一年，在疫情籠罩讓人驚魂未定的365天里，大家艱難地度過(guò)，特別是外地患者就醫(yī)難。甘肅52歲的王女士，由于疫情受阻骶神經(jīng)調(diào)控二期手術(shù)無(wú)法來(lái)院如期進(jìn)行，2個(gè)月等待疫情穩(wěn)定后，11月住院進(jìn)行手術(shù)二期，術(shù)后效果太好，直言“兩月的等待值了?！鄙窠?jīng)源性膀胱、膀胱出口梗阻尿潴留，導(dǎo)致排尿難、腎臟積水2022年5月份，王女士體檢B超顯示殘余尿量1015ml，雙腎積水，膀胱壁不光滑。為了進(jìn)一步明確診斷，隨后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，進(jìn)行了尿動(dòng)力檢查，結(jié)果顯示充盈期逼尿肌壓力較穩(wěn)定，排尿期逼尿肌可見明顯收縮，膀胱順應(yīng)性大致正常，膀胱測(cè)壓容積增大，膀胱感覺遲緩，完全沒(méi)有排尿意識(shí)，也無(wú)法排尿，需腹壓協(xié)助排尿，醫(yī)生建議進(jìn)行留置尿管。1月后到當(dāng)?shù)貜?fù)查B超，結(jié)果顯示膀胱殘余尿量789ml,右側(cè)輸尿管擴(kuò)張，右腎積水，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生沒(méi)有太好辦法，隨后推薦到西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科進(jìn)一步治療。聽了醫(yī)生的建議，6月份王女士來(lái)到西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科李旭東教授門診就診，經(jīng)過(guò)評(píng)估后診斷為“神經(jīng)源性膀胱，膀胱出口梗阻尿潴留”。建議先進(jìn)行保守治療間歇性導(dǎo)尿。王女士回到家后聽從李教授的建議，一天間導(dǎo)4-6次，間導(dǎo)了2個(gè)月，自己還是無(wú)法排尿。聽說(shuō)骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)治療，能夠改善排尿難的問(wèn)題，王女士決定試一試。9月初再次來(lái)到門診，希望能進(jìn)行手術(shù)的詳細(xì)評(píng)估。9月7日局麻下李旭東教授為她進(jìn)行了骶神經(jīng)調(diào)控一期手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿道狹窄（外口），術(shù)后患者體驗(yàn)2周，期間一天3次間導(dǎo)，每次終于能自己能尿一部分了，術(shù)后測(cè)試效果滿意，患者強(qiáng)烈要求進(jìn)行二期骶神經(jīng)調(diào)控!考慮到王女士有尿道狹窄，建議進(jìn)行擴(kuò)尿道手術(shù)后，觀察排尿改善情況，再考慮是否要進(jìn)行二期手術(shù)治療。9月20日全麻下進(jìn)行了經(jīng)尿道膀胱頸部電切+肉毒素注射術(shù)+尿道外口成形。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱壁小梁小室形成，將肉毒素2支在膀胱鏡下經(jīng)膀胱內(nèi)注射針向括約肌下注射，手術(shù)順利。2天后拔除了尿管，觀察排尿情況，必要時(shí)配合間歇性導(dǎo)尿。疫情受阻被迫一期體驗(yàn)兩月，二期植入后效果太好一般情況下一期手術(shù)后，體驗(yàn)期時(shí)間大概兩周時(shí)間，但是由于疫情影響，遠(yuǎn)在甘肅的王女士無(wú)法如期來(lái)院，在等待期間手術(shù)切口一直是李旭東教授關(guān)心的問(wèn)題，拖得時(shí)間越長(zhǎng)，感染的風(fēng)險(xiǎn)就越高。李教授隨時(shí)與王女士進(jìn)行線上保持聯(lián)系，進(jìn)行觀察。兩個(gè)月的等待，疫情終于穩(wěn)定，可以來(lái)院就醫(yī)了，11月復(fù)查B超提示正常，無(wú)腎積水，自己能尿100-300ml,導(dǎo)尿50ml,手術(shù)治療效果顯著，隨后進(jìn)行二期骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)+經(jīng)尿道膀胱頸部電切+肉毒素注射術(shù)。術(shù)后10天拆線，1月后復(fù)查腎功能，記錄排尿日記。術(shù)后2個(gè)月，經(jīng)過(guò)隨訪，王女士對(duì)治療效果很滿意，從之前尿不出來(lái)到現(xiàn)在能尿出來(lái)，從之前一天導(dǎo)尿4-6次，到現(xiàn)在一周導(dǎo)尿一次，平均2小時(shí)去一次廁所，起夜1次，基本恢復(fù)正常生活狀態(tài)，讓她又再次燃起了對(duì)生活的信心。骶神經(jīng)調(diào)控對(duì)于排尿困難保守治療無(wú)效的患者，有很好的效果，目前西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科盆底疾病與神經(jīng)調(diào)控中心，我們尿控專家組，關(guān)于骶神經(jīng)調(diào)控治療技術(shù)取得全國(guó)前五的成績(jī)，手術(shù)效果也受到患者們的好評(píng)。病例解析2023年01月18日311
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2022年10月21日76
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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱(neurogenicbladder，NB)是由于神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控出現(xiàn)紊亂而導(dǎo)致的下尿路功能障礙，通常需在存有神經(jīng)病變的前提下才能診斷。根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱有不同的臨床表現(xiàn)。神經(jīng)源性膀胱可引起多種長(zhǎng)期并發(fā)癥，最嚴(yán)重的是上尿路損害、腎衰竭。但是神經(jīng)源性膀胱的臨床表現(xiàn)和長(zhǎng)期并發(fā)癥往往不相關(guān)，因此早期診斷，并對(duì)出現(xiàn)后續(xù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期評(píng)估與預(yù)防具有非常重要的意義。盡管目前國(guó)際上有關(guān)神經(jīng)源性膀胱的英文名詞尚未統(tǒng)一，但推薦使用“neurogeniclowerurinarytractdysfunction(神經(jīng)源性下尿路功能障礙)”來(lái)取代“neurogenicbladder(神經(jīng)源性膀胱)”。所有可能影響儲(chǔ)尿和(或)排尿神經(jīng)調(diào)控的疾病都有可能造成膀胱和(或)尿道功能障礙，神經(jīng)源性膀胱的臨床表現(xiàn)與神經(jīng)損傷/病變的位置和程度可能存在一定相關(guān)性，但無(wú)規(guī)律性，目前尚缺乏針對(duì)各病因的神經(jīng)源性膀胱的流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素(1)腦血管意外：腦血管意外可引起各種類型的下尿路功能障礙。尿失禁(urinaryincontinence，UI)是腦血管意外后的常見癥狀，多是短暫的，但尿失禁消失后可能會(huì)出現(xiàn)其他形式的排尿障礙。46.7%的患者存在膀胱儲(chǔ)尿功能障礙，23.3%的患者存在膀胱排尿功能障礙。持續(xù)性尿失禁與腦血管意外不良預(yù)后相關(guān)。(2)創(chuàng)傷性腦損傷：創(chuàng)傷性腦損傷患者中有44%表現(xiàn)為儲(chǔ)尿功能障礙，38%表現(xiàn)為排尿功能障礙，59%尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果異常。(3)顱腦腫瘤：額葉皮質(zhì)的腫瘤患者中有30%存在排尿困難?；加心X膠質(zhì)瘤的兒童尿潴留的發(fā)病率高達(dá)71%。顱底脊索瘤患者存在逼尿肌過(guò)度活動(dòng)(detrusoroveractivity，DO)、低順應(yīng)性膀胱、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)(detrusorsphincterdyssynergy，DSD)等一系列下尿路癥狀。背外側(cè)腦橋，包括腦橋網(wǎng)狀核和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及藍(lán)斑等被腫瘤組織壓迫或侵襲被認(rèn)為是造成顱底脊索瘤患者下尿路癥狀的主要原因。下丘腦病變?nèi)绱贵w腺瘤等可導(dǎo)致儲(chǔ)尿期和排尿期嚴(yán)重的下尿路功能障礙。這反映出下丘腦在調(diào)節(jié)人類排尿功能方面的關(guān)鍵作用。(4)壓力正常的腦積水：壓力正常的腦積水是指腦脊液壓力正常而腦室擴(kuò)張，患者有進(jìn)行性癡呆、步態(tài)不穩(wěn)等代表性癥狀的綜合征，約95.2%的患者有逼尿肌過(guò)度活動(dòng)表現(xiàn)。其中單患有逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的患者(64%)比尿失禁患者(57%)更常見。(5)腦癱：腦癱患者中62%的女性和58%的男性患者表現(xiàn)為尿失禁。70%患者表現(xiàn)為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，超過(guò)10%的患者存在反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染病史和尿路影像學(xué)異常。(6)智力障礙：智力障礙主要分為兩種類型：先天性精神發(fā)育遲滯和后天獲得性癡呆(如老年癡呆癥)。1)精神發(fā)育遲滯：精神發(fā)育遲滯的兒童，尿頻、尿失禁和排尿困難的發(fā)生率顯著增高。根據(jù)不同的障礙級(jí)別，有12%~65%的患者伴有下尿路功能障礙。超過(guò)1/4的精神發(fā)育遲滯患者有夜間遺尿，12%的患者白天及夜間都有尿失禁。2)老年癡呆癥：阿爾茨海默病、多發(fā)性腦梗死、路易體癡呆、Binswanger病、Nasu-Hakola病和Pick病是導(dǎo)致老年癡呆癥的主要原因。57.6%的阿爾茨海默病患者有逼尿肌過(guò)度活動(dòng)表現(xiàn)。23%~48%患者發(fā)生尿失禁。92%的路易體癡呆患者存在逼尿肌過(guò)度活動(dòng)。53%的患者會(huì)發(fā)生急迫性尿失禁。50%~84%的多發(fā)性腦梗死患者合并尿失禁，并且出現(xiàn)尿失禁的時(shí)間要早于阿爾茨海默病，但是這些患者并不總是伴有癡呆，而且在出現(xiàn)尿失禁之前常表現(xiàn)有尿頻、尿急。提示多發(fā)腦梗死患者與阿爾茨海默病患者的尿失禁發(fā)病機(jī)制有所不同。(7)基底節(jié)病變：帕金森病是最常見的基底節(jié)病變，是由中腦黑質(zhì)和紋狀體內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺減少所致。帕金森病患者癥狀嚴(yán)重程度與下尿路功能障礙發(fā)生率呈正相關(guān)，儲(chǔ)尿障礙導(dǎo)致的尿路癥狀比排尿障礙更常見，夜尿癥最常見(77.5%)，其次是尿急(36.7%)、尿頻(32.6%)。(8)多系統(tǒng)萎縮：多系統(tǒng)萎縮患者下尿路癥狀初始階段主要表現(xiàn)為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)；隨著疾病進(jìn)展，表現(xiàn)為括約肌損傷和逼尿肌收縮功能受損。ShyDrager綜合征是一種較為罕見的綜合征，其排尿功能異常主要為膀胱排空障礙和尿失禁。(9)共濟(jì)失調(diào)：共濟(jì)失調(diào)患者常見尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，伴逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)。Machado-Joseph病又稱Azorean病，屬遺傳性脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)中的一種類型(III型，SCA3)，13.9%的Machado-Joseph病患者存在膀胱功能障礙，以逼尿肌過(guò)度活動(dòng)最常見。(10)神經(jīng)脫髓鞘病變(多發(fā)性硬化癥，MS)：多發(fā)性硬化癥最常累及頸髓的后柱和側(cè)柱，也常累及腰髓、骶髓、視神經(jīng)、大腦、小腦和腦干。50%~90%的多發(fā)性硬化癥患者可伴有神經(jīng)源性膀胱。其臨床癥狀隨病變累及的神經(jīng)部位和病程改變而異。2%~12%的多發(fā)性硬化癥患者的早期就存在下尿路功能障礙，有些研究甚至高達(dá)34%。10年病程的多發(fā)性硬化癥患者排尿功能障礙的發(fā)生率升至75%；平均有65%的患者排尿功能障礙表現(xiàn)為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，35%的患者表現(xiàn)為逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)。25%的患者表現(xiàn)為逼尿肌收縮力減弱。多發(fā)性硬化癥患者下尿路功能障礙的發(fā)病率與患者的殘疾狀態(tài)有關(guān)，出現(xiàn)行走困難的多發(fā)性硬化癥患者全部可有下尿路功能障礙。10%的多發(fā)性硬化癥患者排尿異常癥狀可以是疾病早期的唯一表現(xiàn)。由于多發(fā)性硬化癥的臨床特點(diǎn)是緩解與加重不斷相交替，因此其泌尿系癥狀也并非一成不變。尿頻和尿急是最常見的癥狀，占31%~85%；而尿失禁占37%~72%；伴或不伴有尿潴留的占2%~52%。常隨累及神經(jīng)部位的變化和病程的演變而發(fā)生相應(yīng)的變化，但這種排尿障礙變化很少向改善方向發(fā)展。(11)脊髓病變1)創(chuàng)傷性脊髓損傷：創(chuàng)傷性脊髓損傷引起的膀胱功能障礙以骶髓為界又可劃分為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能障礙和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能障礙。脊髓損傷平面越高，逼尿肌過(guò)度活動(dòng)、逼尿肌-外括約肌協(xié)同失調(diào)(DESD)和逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)(DBND)的發(fā)生率越高。9%~16%的脊髓損傷患者為脊髓中央損傷綜合征(centralcordsyndrome，CCS)，是一種不完全脊髓損傷。老年人中CCS的比例更高，42%的CCS患者伴有神經(jīng)源性膀胱。臨床上SCI合并腦損傷的發(fā)病率在近50年來(lái)明顯增加，故需要特別注意是否脊髓和腦同時(shí)損傷，以便合理地對(duì)其導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱進(jìn)行診斷和治療。2)非外傷性脊髓損傷：約50%的脊髓發(fā)育不良患兒可存在逼尿肌過(guò)度活動(dòng)和逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)。逼尿肌過(guò)度活動(dòng)和逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)是脊髓發(fā)育不良患者產(chǎn)生上尿路嚴(yán)重?fù)p害的最主要原因。脊髓脊膜膨出引起的膀胱尿道功能障礙的發(fā)病率尚不清楚。臨床上應(yīng)尤其關(guān)注隱性骶裂引起的神經(jīng)源性膀胱。56%的脊髓栓系患者存在下尿路功能障礙，患者逼尿肌可以表現(xiàn)為收縮減弱，也可表現(xiàn)為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)。脊髓栓系可導(dǎo)致尿動(dòng)力學(xué)發(fā)生不同類型的異常改變，脊髓栓系的位置與尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)的類型及上尿路損害不相關(guān)，上尿路損害與否及損害程度與逼尿肌過(guò)度活動(dòng)、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)、逼尿肌壓力以及患兒年齡密切相關(guān)。約20%脊柱轉(zhuǎn)移瘤的患者合并有脊髓損傷，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱。在一項(xiàng)大規(guī)模調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，22%的腎癌脊髓轉(zhuǎn)移的患者伴有神經(jīng)源性膀胱。遺傳性痙攣性截癱(hereditaryspastic?paraplegia，HSP)患者并發(fā)神經(jīng)源性下尿路癥狀主要表現(xiàn)為尿急和排尿困難，起始癥狀主要表現(xiàn)為尿失禁及尿潴留。約80.7%的患者有逼尿肌過(guò)度活動(dòng)表現(xiàn)。尾部退化綜合征患者中61%伴有神經(jīng)源性膀胱，20%患者只靠一個(gè)腎臟維持生命。(12)椎間盤疾?。鹤甸g盤突出癥可導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱。1%-15%腰椎間盤突出癥患者的骶神經(jīng)根會(huì)受到影響，最常見的癥狀為尿潴留。許多學(xué)者認(rèn)為即便實(shí)施了椎間盤手術(shù)，術(shù)后效果也并不理想。由中央型腰椎間盤突出癥引起的馬尾綜合征比較少見，僅占所有椎間盤突出患者的1%~5%。(13)椎管狹窄1)腰椎管狹窄：一般不會(huì)引起膀胱尿道功能障礙，可是一旦出現(xiàn)癥狀往往呈進(jìn)行性發(fā)展，且多與馬尾神經(jīng)受壓有關(guān)。伴有難治性下肢疼痛的腰椎管狹窄患者中約50%有可能發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。2)頸椎?。菏且环N退行性疾病，脊賄型頸椎病患者中約有64.7%可能發(fā)生神經(jīng)源性膀胱功能障礙。2.周圍神經(jīng)系統(tǒng)因素(1)糖尿?。?5%~85%糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)糖尿病膀胱，早期癥狀以尿頻、尿急、急迫性尿失禁等儲(chǔ)尿期癥狀為主，疾病晚期表現(xiàn)為膀胱感覺減退和逼尿肌收縮力低下，進(jìn)而引起排尿困難、殘余尿量增加、慢性尿潴留等，并繼發(fā)不同程度的上尿路損害。糖尿病病程在10年以上時(shí)，糖尿病膀胱的患病率會(huì)明顯增高。隨著2型糖尿病自主神經(jīng)病變嚴(yán)重程度的增加，發(fā)生糖尿病膀胱的概率也越來(lái)越高。(2)酗酒：5%~64%酗酒者可導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱。(3)藥物濫用：氯胺酮濫用可導(dǎo)致膀胱等泌尿系統(tǒng)損害，但具體機(jī)制尚不清楚。主要表現(xiàn)為下尿路刺激癥狀、急迫性尿失禁和血尿。其發(fā)病率尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。(4)其他周圍神經(jīng)病變1)卟啉癥：高達(dá)12%的卟啉癥患者可發(fā)生膀胱擴(kuò)張。2)結(jié)節(jié)?。阂卜Q肉樣瘤病，也可因周圍神經(jīng)疾變導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，但非常罕見。3)骶神經(jīng)根病變：可導(dǎo)致急/慢性尿潴留、難治性下尿路功能障礙、難治性慢性前列腺炎、盆腔疼痛綜合征，但發(fā)生率不詳。3.感染性疾病(1)獲得性免疫缺陷綜合征：感染HIV的單核細(xì)胞可通過(guò)血腦屏障進(jìn)人中樞神經(jīng)系統(tǒng)，直接損害大腦、脊髓和周圍神經(jīng)，當(dāng)神經(jīng)病變累及支配膀胱尿道的中樞和(或)周圍神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的排尿異常。受累神經(jīng)部位不同，排尿功能障礙的表現(xiàn)亦有所不同。經(jīng)過(guò)抗病毒、抗感染、抗膽堿藥物治療后，AIDS患者的排尿功能可有所改善。(2)急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎：又稱吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barresyndrome，GB)，一般神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較為嚴(yán)重，而下尿路癥狀相對(duì)較輕，排尿異常的患者多為運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱，此類患者均有大量的殘余尿，急性期患者通常需留置導(dǎo)尿管。GBS患者神經(jīng)源性膀胱的患病率從25%到80%以上不等。但在大多數(shù)情況下其發(fā)病是涕減的(3)帶狀皰疹：帶狀皰疹病毒可侵犯腰骶神經(jīng)，除可造成相應(yīng)神經(jīng)支配部位皮膚簇集水皰外，還可導(dǎo)致盆叢及陰部神經(jīng)受損，進(jìn)而影響膀胱及尿道功能。此癥導(dǎo)致的排尿異常多為暫時(shí)性。出現(xiàn)在腰骶部和生殖器的皰疹患者神經(jīng)源性下尿路功能隱礙的發(fā)生率高達(dá)28%，就帶狀皰疹患者整體而言，神經(jīng)源性膀胱的發(fā)病率是4%。(4)人T淋巴細(xì)胞病毒：患者尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)證實(shí)存在逼尿肌過(guò)度活動(dòng)及逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)。(5)萊姆?。菏怯沈鐐鞑ゲ┦鲜杪菪w感染引起的一種全身性疾病。下尿路功能障礙包括逼尿肌過(guò)度活動(dòng)、DU。(6)脊髓灰質(zhì)炎：患者多因逼尿肌不收縮而有尿潴留癥狀，通常可隨疾病的恢復(fù)而恢復(fù)。脊髓灰質(zhì)炎患者中存在下尿路癥狀者高達(dá)93%，但只有很少的一部分患者因出現(xiàn)逼尿肌收縮力減弱或不收縮需要導(dǎo)尿治療。脊髓灰質(zhì)炎后的神經(jīng)源性膀胱的發(fā)生率在女性和男性患者中分別高達(dá)87%和74%。在女性患者中尿失禁發(fā)生率大于70%；男性患者多表現(xiàn)為排尿后滴瀝或急迫性尿失禁。(7)梅毒：約有10%梅毒患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)梅毒(脊髓癆)，腰骶部的脊髓背側(cè)或脊髓根部受累導(dǎo)致的脊髓脊膜炎會(huì)導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙。III期梅毒患者存在膀胱順應(yīng)性降低、逼尿肌過(guò)度活動(dòng)、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)和殘余尿增加等病理生理改變。這也提示I期梅毒可能因上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷而產(chǎn)生相應(yīng)的下尿路功能障礙。(8)結(jié)核?。阂蚪Y(jié)核發(fā)生截癱的患者均有膀胱和腸道功能異常，無(wú)截癱的患者也部分存在膀胱和腸道功能異常。行手術(shù)治療的患者，術(shù)后膀胱和腸道的功能異常仍占較大比例。4.醫(yī)源性因素(1)脊柱手術(shù)：脊柱手術(shù)的患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱。因骶骨脊索瘤實(shí)施骶骨切除術(shù)后導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的發(fā)生率高達(dá)74%，一些術(shù)前因柱疾病導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的患者，術(shù)后有部分病例能恢復(fù)正常。(2)根治性盆腔手術(shù)1)直腸癌根治切除術(shù)：直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰直腸切除術(shù)(abdominal-perinealrectalresection，APR)后導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的概率很高，有研究顯示50%以上的經(jīng)腹會(huì)陰直腸切除術(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)下尿路功能障礙。主要原因是手術(shù)過(guò)程中損傷了盆神經(jīng)支配逼尿肌的纖維、陰部神經(jīng)或直接損傷了尿道外括約肌。直腸保留括約肌的手術(shù)，如經(jīng)腹的低位直腸切除(lowabdominalrectalresection，LAR)比APR發(fā)生排尿功能障礙的概率要小，研究顯示保留自主神經(jīng)手術(shù)后，88%的患者于術(shù)后10天能自主排尿；行盆腔自主神經(jīng)完全切除術(shù)者，78%的患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，需要導(dǎo)尿處理。手術(shù)時(shí)神經(jīng)的保留對(duì)于預(yù)防神經(jīng)源性膀胱的發(fā)生非常重要，行直腸癌根治性切除時(shí)，術(shù)中如能保留兩側(cè)神經(jīng)，術(shù)后幾乎100%都能獲得比較好的排尿功能，而僅保留單側(cè)神經(jīng)的患者則下降至90%左右。行雙側(cè)去神經(jīng)的根治性切除患者中，術(shù)后30%患者需要導(dǎo)尿處理，若不保留神經(jīng)則只有30%的患者能維持正常的排尿功能。有研究提示RCR術(shù)后，長(zhǎng)期存在神經(jīng)源性膀胱的患者只有10%，但該研究并未明確這是否緣于神經(jīng)損傷的治愈和成功的膀胱康復(fù)治療。近些年來(lái)腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)得到了越來(lái)越廣泛的運(yùn)用，腹腔鏡擁有創(chuàng)傷小和操作術(shù)野好的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中對(duì)盆腔自主神經(jīng)Denonvilliers筋膜等的保護(hù)都是減少直腸癌根治術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。2)根治性子宮全切除：子宮的支持韌帶中含有來(lái)源于下腹下神經(jīng)叢的自主神經(jīng)及神經(jīng)節(jié)，其中子宮骶韌帶的神經(jīng)分布密度大于主韌帶。因此，根治性子宮切除術(shù)對(duì)下尿路功能的影響較單純性子宮切除更大。宮頸癌術(shù)后行放射治療可能降低膀胱順應(yīng)性和膀胱容量，增加術(shù)后下尿路功能障礙的發(fā)生率。研究表明，放療根治性子宮全切術(shù)后、盆腔放療后子宮全切并放療后和宮頸腫瘤術(shù)前患者的尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)比發(fā)現(xiàn)：膀胱順應(yīng)性降低或逼尿肌過(guò)度活動(dòng)發(fā)生率分別為57%、45%、80%和24%，各組的膀胱容量都有所減少。前三組術(shù)后患者100%存在腹壓協(xié)助排尿現(xiàn)象，而第四組則為0，殘余尿增多發(fā)生率分別為41%、27%、40%和24%。3)前列腺癌根治術(shù)：前列腺癌根治術(shù)后可導(dǎo)致下尿路功能障礙，尿失禁是前列腺癌根治術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥。前列腺癌根治切除術(shù)中，術(shù)后引起尿失禁并發(fā)癥的主要原因?yàn)橹苯拥睦s肌損傷而造成的控尿功能不全，其次是前列腺側(cè)旁神經(jīng)血管束的損傷導(dǎo)致的括約肌功能不全，以及逼尿肌過(guò)度活動(dòng)等膀胱功能障礙；保留神經(jīng)的前列腺根治切除術(shù)可以更好地保存外括約肌的功能，縮短術(shù)后達(dá)到控尿的時(shí)間。具有腦血管疾病、多發(fā)性硬化和帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的逼尿肌過(guò)度活動(dòng)患者，RP術(shù)后尿失禁的危險(xiǎn)性大為增高。膀胱頸狹窄是手術(shù)后充盈性尿失禁的原因。因此，也有人保留膀胱頸部以減少手術(shù)后膀胱頸狹窄的可能性明。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)的回顧性臨床研究表明，開放、腹腔鏡及機(jī)器人(智能機(jī)械臂輔助腹腔鏡手術(shù))前列腺癌根治術(shù)后1年，中度至重度尿失禁發(fā)生率分別為16.5%，15.4%、15.7%。三組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在單變量和多變量分析中發(fā)現(xiàn)患者下尿路癥狀的發(fā)生概率與年齡和神經(jīng)血管束保存情況有關(guān)。Haglind等的研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)開放前列腺癌根治術(shù)(20.2%)相比，機(jī)器人手術(shù)(21.3%)，并不能提高患者術(shù)后的控尿率。此外，系統(tǒng)性回顧分析也顯示機(jī)器人和腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后12個(gè)月時(shí)的控尿率相比無(wú)明顯差異。(3)區(qū)域脊髓麻醉：區(qū)域脊髓麻醉可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，但其發(fā)病率尚無(wú)確切數(shù)據(jù)。有個(gè)案報(bào)道。影像引導(dǎo)下腰椎間孔硬膜外注射類固醇和鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤治療后可導(dǎo)致區(qū)域脊髓麻醉，進(jìn)而發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。臨床研究發(fā)現(xiàn)使用阿片類作為區(qū)域脊髓麻醉藥物是患者術(shù)后發(fā)生尿潴留的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素5.其他原因(1)Hinman綜合征：病因不明，發(fā)病率約為0.5%，患者多為成年人，是由于排尿時(shí)尿道外括約肌隨意性收縮引起的一種功能性膀胱出口梗阻。95%的患者有嚴(yán)重梗阻癥狀并有50%以上合并尿急、尿頻和夜尿癥。所有患者的排尿均為間斷、不連續(xù)狀。尿動(dòng)力還發(fā)現(xiàn)女性Hinman綜合征患者在排尿初感時(shí)膀胱容量明顯低于男性，在初次尿急與膀胱容量上也明顯低于男性。部分患者有逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，男性在最大尿流率時(shí)的最大逼尿肌壓力明顯高于女性。由于目前尚未找到確切的神經(jīng)損害機(jī)制，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病是由排尿不良習(xí)慣、心理或精神因素造成(2)Folwer綜合征：病因不明，多見于女性，多數(shù)存在尿潴留，體檢未發(fā)現(xiàn)解剖或神經(jīng)性異常，可合并多囊卵巢，患者有括約肌肌電圖異常、尿道閉合壓增高，括約肌體積增加。有學(xué)者推測(cè)與心理異常有關(guān)，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)此類患者具有隱匿性自主神經(jīng)功能低下證據(jù)，心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)功能試驗(yàn)陽(yáng)性。該綜合征具體機(jī)制不清楚，但骶神經(jīng)調(diào)控治療有效提示其可能存在神經(jīng)系統(tǒng)病變。(3)重癥肌無(wú)力：是一種自身免疫性疾病，主要影響橫紋肌，發(fā)生神經(jīng)源性膀胱的較少。重癥肌無(wú)力患者的下尿路功能障礙主要表現(xiàn)為排尿困難，尿動(dòng)力學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)逼尿肌收縮減弱甚至無(wú)反射。(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡：約有50%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者存在神經(jīng)系統(tǒng)受累情況，因而也可導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱。系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致神經(jīng)源性膀胱的發(fā)病率為1.0%~2.2%，臨床研究發(fā)現(xiàn)狼瘡性膀胱炎的發(fā)病與狼瘡性腸系膜血管炎病史存在正相關(guān)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者并發(fā)有神經(jīng)源性膀胱提示預(yù)后不良，死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。(5)家族性淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病變：此病是一種罕見的體染色體顯性遺傳性疾病。約50%的患者伴有神經(jīng)源性膀胱。2022年06月06日437
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江長(zhǎng)琴副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 一、病因（一）先天性疾病先天性脊髓脊膜膨出（尤其是骶前脊髓脊膜膨出）、骶前畸胎瘤、膀胱外翻、尿道上裂等先天性疾病，術(shù)后發(fā)生膀胱尿道功能障礙（術(shù)前可無(wú)膀胱尿道功能障礙癥狀）。（二）分娩或產(chǎn)傷因?yàn)槠矢巩a(chǎn)、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)（胎頭壓迫母親的尿道和膀胱頸于恥骨聯(lián)合，可造成局部組織缺血壞死和缺損）、會(huì)陰側(cè)切、真空吸引、會(huì)陰裂傷等因素導(dǎo)致盆腔器官（輸尿管、膀胱、尿道、腸道、子宮、陰道等）、盆腔神經(jīng)叢、盆底肌與尿道括約肌損傷導(dǎo)致排尿異常、尿潴溜、尿失禁及泌尿生殖瘺等膀胱尿道功能障礙癥狀的發(fā)生。（三）盆腔手術(shù)女性盆腔手術(shù)如子宮肌瘤切除術(shù)、根治性全子宮切除術(shù)、膀胱癌根治術(shù)、直腸癌根治術(shù)等，可導(dǎo)致盆腔臟器、肌肉、筋膜、血管、神經(jīng)損傷而發(fā)生膀胱尿道功能障礙。（四）其它原因區(qū)域脊髓麻醉、脊柱手術(shù)、盆腔多次手術(shù)、后尿道手術(shù)、尿道纖維化等因素，因直接損傷中樞或周圍神經(jīng)、尿道括約肌，導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙。盆腔、泌尿道、肛腸或腰骶椎手術(shù)后，發(fā)生排尿功能障礙或排便功能紊亂（如便秘，大便失禁等），應(yīng)考慮神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的可能。2022年04月07日602
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呂堅(jiān)偉副主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 泌尿外科 什么是神經(jīng)源性膀胱？神經(jīng)源性膀胱是指控制排尿功能的神經(jīng)系統(tǒng)受到損害引起的膀胱尿道功能障礙，通常需要在明確有神經(jīng)病變/損傷的前提下才能診斷。根據(jù)神經(jīng)病變/損害的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱可表現(xiàn)為不同的癥狀，如排尿不暢、尿潴留、尿頻、尿急、尿失禁、勃起功能障礙（男性）、便秘、便失禁等癥狀中的一種或幾種。神經(jīng)源性膀胱患者多發(fā)泌尿系統(tǒng)感染，膀胱常處于高壓狀態(tài)，若不能及時(shí)治療和管理，可能會(huì)導(dǎo)致膀胱輸尿管反流，腎積水，導(dǎo)致腎功能衰竭，危及生命。神經(jīng)源性膀胱的病因所有可能累及儲(chǔ)尿和/或排尿生理調(diào)節(jié)過(guò)程的神經(jīng)系統(tǒng)病變均有可能導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，常見病因如下：中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素：中風(fēng)、顱腦腫瘤、帕金森、脊髓病變、椎間盤病變及椎管狹窄等；外周神經(jīng)系統(tǒng)因素：糖尿病等；感染性疾?。韩@得性免疫缺陷綜合征、帶狀皰疹等；醫(yī)源性因素：脊柱手術(shù)、根治性盆腔手術(shù)如直腸癌根治術(shù)、子宮全切術(shù)等。神經(jīng)源性膀胱的診斷神經(jīng)源性膀胱的診斷主要包括三個(gè)方面：1.導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷，需要通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)病史、體格檢查、影像學(xué)檢查和神經(jīng)電生理檢查等檢查手段明確。2.下尿路功能障礙和泌尿系并發(fā)癥的診斷，需要通過(guò)尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查、尿動(dòng)力學(xué)檢查和膀胱尿道鏡等檢查手段加以明確。其中尿動(dòng)力學(xué)檢查（影像尿動(dòng)力學(xué)檢查）能對(duì)下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行客觀定量的評(píng)估，是評(píng)估神經(jīng)源性膀胱的“金標(biāo)準(zhǔn)”。3.其他器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷，確定是否存在合并性功能障礙、盆腔臟器脫垂等。神經(jīng)源性膀胱的治療神經(jīng)源性膀胱治療的首要目標(biāo)是把膀胱壓力控制在安全的范圍內(nèi)，降低上尿路損害的發(fā)生率（保護(hù)腎臟功能）。在對(duì)神經(jīng)源性膀胱的治療時(shí)，應(yīng)先治療原發(fā)病，即導(dǎo)致下尿路功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變，在原發(fā)病穩(wěn)定后，遵循逐漸從無(wú)創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原則進(jìn)行治療。骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)治療神經(jīng)源性膀胱骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)（SNM）是通過(guò)可逆的微創(chuàng)手段向控制膀胱、尿道、直腸、盆底肌的神經(jīng)發(fā)送電信號(hào)，使異常的神經(jīng)反射恢復(fù)正常，從而幫助膀胱/直腸功能恢復(fù)正常的一種神經(jīng)調(diào)控治療方法，臨床上又稱之為膀胱起搏器，已被廣泛應(yīng)用于下尿路功能障礙及與排尿和/或排便相關(guān)的盆底功能障礙性疾病的治療中。相對(duì)于其他療法，骶神經(jīng)調(diào)控具備可逆、微創(chuàng)、可調(diào)節(jié)、高度靶向性、可測(cè)試等特點(diǎn)，能有效改善便秘、大便失禁、尿頻、尿急、尿失禁、排尿困難等癥狀，目前已有超過(guò)32萬(wàn)名患者從骶神經(jīng)調(diào)控療法中獲益。長(zhǎng)期規(guī)律的隨訪神經(jīng)源性膀胱患者的排尿狀況常隨疾病進(jìn)展而不斷發(fā)展，因此高度推薦進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)律的隨訪，以便在病情進(jìn)展時(shí)及時(shí)調(diào)整治療及隨訪方案。特別提醒：無(wú)論何時(shí)，若是察覺有任何膀胱或尿道的癥狀以及盆底不適疼痛的情況，就應(yīng)該及時(shí)就診，尋求?？漆t(yī)師的診治。如果能在就診前便做好事前準(zhǔn)備工作，如提前記錄排尿情況：連續(xù)3-5天的排尿日記，就能讓診治的醫(yī)師更了解你的情況，縮短就醫(yī)時(shí)間，從而制定更好的治療方案。2022年03月30日1261
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 陳善聞?鐘山?一.什么是神經(jīng)源性膀胱？神經(jīng)源性膀胱指的是控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，或周圍神經(jīng)系統(tǒng)受到損害之后，引起的膀胱、尿道功能障礙（即儲(chǔ)尿和/或排尿功能障礙）。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿困難，膀胱殘余尿較多形成慢性尿潴留，以及泌尿系感染而形成的尿痛、發(fā)熱等癥狀，可能會(huì)形成泌尿系結(jié)石及感染，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致腎功能衰竭，主要的檢測(cè)方法包括神經(jīng)系統(tǒng)的檢測(cè)、尿常規(guī)、腎功能以及尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)等等。?盡管神經(jīng)源性膀胱病因復(fù)雜，主要分為兩種類型：逼尿肌反射亢進(jìn)型（overactivedetrusor）和逼尿肌反射低下型（underactivedetrusor）。二.什么原因?qū)е律窠?jīng)源性膀胱？1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素包括腦血管意外、顱腦腫瘤、壓力正常的腦積水、腦癱、智力障礙、基底節(jié)病變、多系統(tǒng)萎縮、多發(fā)性硬化、脊髓病變、椎間盤病變及椎管狹窄等。2.外周神經(jīng)系統(tǒng)因素最常見的是糖尿病，糖尿病對(duì)周圍神經(jīng)是有一定的影響，會(huì)影響患者的膀胱逼尿肌的收縮，從而產(chǎn)生神經(jīng)源性膀胱的一個(gè)癥狀；其他不常見的神經(jīng)病變：酗酒、藥物濫用，卟啉病，結(jié)節(jié)病。3.感染性疾病獲得性免疫缺陷綜合征、機(jī)型感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、帶狀皰疹、人T淋巴細(xì)胞病毒感染、萊姆病、脊髓灰質(zhì)炎、梅毒及結(jié)核病等。4.醫(yī)源性因素醫(yī)源性損傷也是比較常見的，比如患者做過(guò)脊柱手術(shù)、根治性盆腔手術(shù)如直腸癌手術(shù)、子宮癌手術(shù)等等，這些經(jīng)過(guò)盆腔的手術(shù)容易對(duì)膀胱和尿道的控尿神經(jīng)產(chǎn)生一定的損傷跟影響，從而產(chǎn)生神經(jīng)源性膀胱的癥狀。5.其他因素Hinman綜合征、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及家族性淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病變等。?三.神經(jīng)源性膀胱有哪些表現(xiàn)？1.下尿路癥狀：儲(chǔ)尿期癥狀（尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、遺尿等)；排尿期癥狀（排尿困難、膀胱排空不全、尿渚留、尿痛等）；排尿后癥狀含尿后滴瀝等。2.膀胱感覺異常：如有無(wú)昇常的膀胱充盈感及尿意等。3.腸道癥狀：肛門直腸癥狀如直腸感覺異常、里急后重感等；排便癥狀如便秘、大便失禁等。四.神經(jīng)源性膀胱的危害？1.尿路感染是神經(jīng)源性膀胱最常見的并發(fā)癥;43天感染率達(dá)100%;還可出現(xiàn)全身性嚴(yán)重并發(fā)癥，如膿血癥（3.7%）;2.尿路結(jié)石:10%～15%的患者可發(fā)生尿路結(jié)石;2年后膀胱結(jié)石發(fā)生率6.6%;3.膀胱輸尿管反流在神經(jīng)源性膀胱中發(fā)生率為10%～40%，通常為可逆性，當(dāng)排尿情況改善，剩余尿減少，膀胱壓力減低時(shí)有自行好轉(zhuǎn)的可能;4.腎盂腎炎，腎衰竭，腎積水等。中國(guó)神經(jīng)源性膀胱患者首要致死原因是腎衰。五.神經(jīng)源性膀胱的治療？神經(jīng)源性膀胱至今仍是泌尿外科最為困惑的疑難疾病之一。(一)神經(jīng)源性膀胱的治療目標(biāo)：神經(jīng)源性膀胱的診斷并不困難，其精華就在于評(píng)估，評(píng)估做好了，接下來(lái)治療也就順理成章了。治療首要目標(biāo)為保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能)；2.次要目標(biāo)為恢復(fù)部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。(二)神經(jīng)源性膀胱的治療原則：1.首先要積極治療原發(fā)病，在原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變未穩(wěn)定以前應(yīng)以保守治療為主。2.選擇治療方式應(yīng)遵循逐漸從無(wú)創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原則。3.單純依據(jù)病史、癥狀和體征、神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度和水平不能明確尿路功能狀態(tài)，影像尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義。制定治療方案時(shí)還要綜合考慮患者的性別、年齡、身體狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、生活環(huán)境、文化習(xí)俗、宗教習(xí)慣、潛在的治療風(fēng)險(xiǎn)與收益比，結(jié)合患者個(gè)體情況制定治療方案。4.神經(jīng)源性膀胱患者的病情具有臨床進(jìn)展性，因此對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者治療后應(yīng)定期隨訪，隨訪應(yīng)伴隨終生，病情進(jìn)展時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療及隨訪方案。(三)?治療方法1.逼尿肌反射亢進(jìn)型a藥物：M受體阻滯劑（如衛(wèi)喜康、舍尼亭）、α受體阻滯劑（如哈樂(lè)、馬沙尼、桑塔、高特靈）；b藥物效果不滿意，可用（截癱患者，劑量較大）或試用（神經(jīng)系統(tǒng)不完全病變、尚能自主排尿患者，劑量稍?。┌螂诅R下A型肉毒毒素膀胱壁注射，療效一般持續(xù)6-9個(gè)月，需反復(fù)注射，次均費(fèi)用不高，多數(shù)患者可接受；c骶神經(jīng)電剌激（膀胱起搏器）：如果心臟搏動(dòng)功能出了問(wèn)題，可能需要安裝心臟起搏器；如果膀胱的排尿功能出了問(wèn)題，則可選擇安裝一個(gè)膀胱起搏器（骶神經(jīng)調(diào)控）。膀胱起搏器尤其適用于神經(jīng)系統(tǒng)不完全病變、尚能自主排尿患者，部分患者排尿功能可恢復(fù)正常，費(fèi)用昂貴，通常使用5-8年需更換電池，但現(xiàn)在科技進(jìn)步，將來(lái)可能會(huì)使用無(wú)線充電電池，不用更換。膀胱起搏器類似于腦起搏器、心臟起搏器，是一種植入體內(nèi)長(zhǎng)期使用的神經(jīng)調(diào)節(jié)治療手段，通過(guò)弱電脈沖持續(xù)刺激骶神經(jīng)，調(diào)控膀胱、直腸、括約肌和盆底神經(jīng)反射。使異常的神經(jīng)反射重新到達(dá)平衡，安全有效地控制排尿功能障礙的癥狀。簡(jiǎn)而言之，就是能讓主管膀胱直腸和排尿排大便的神經(jīng)向大腦送達(dá)“開”、“關(guān)”信號(hào),喚醒沉睡的膀胱。目前全世界已經(jīng)有超過(guò)30萬(wàn)人經(jīng)過(guò)膀胱起搏器治療相關(guān)疾病并取得很好的療效。膀胱起博器具有微創(chuàng)（局麻)、可逆、體驗(yàn)治療等優(yōu)點(diǎn)，不破壞膀胱，是可選擇的微創(chuàng)治療方法之一希望能使那些神經(jīng)源性膀胱患者早日擺脫插尿管的痛苦。手術(shù)通常分兩個(gè)階段，第一階段為測(cè)試期，一般為2-3周，費(fèi)用相對(duì)低；若測(cè)試有效，行第二階段手術(shù)，費(fèi)用較高；d腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)：適用于膀胱明顯攣縮、腎積水患者，截一段15-20cm的回腸或乙狀結(jié)腸，剖開后補(bǔ)到切成兩半的膀胱上，部分患者尚需輸尿管再植。手術(shù)較大，恢復(fù)期長(zhǎng)，但遠(yuǎn)期效果不錯(cuò)，患者生活質(zhì)量明顯提高。術(shù)后患者需終生間歇清潔自家導(dǎo)尿，不能自主排尿；e訓(xùn)練反射性排尿，適用完全性骶上脊髓損傷患者，叩擊小腹部或搔抓大腿根部誘發(fā)排尿，有少數(shù)患者能夠成功；f針灸；g不能完全排空膀胱患者，可行間歇清潔自家導(dǎo)尿、保留導(dǎo)尿或膀胱造瘺。03逼尿肌反射低下型a藥物：α受體阻滯劑（如哈樂(lè)、馬沙尼、桑塔、高特靈），松弛尿道括約肌，目前臨床尚無(wú)增強(qiáng)膀胱逼尿肌收縮的藥物；b骶神經(jīng)電調(diào)節(jié)：尤其適用于神經(jīng)系統(tǒng)不完全病變、尚能自主排尿患者；c針灸；d不能完全排空膀胱患者，可行間歇清潔自家導(dǎo)尿、保留導(dǎo)尿或膀胱造瘺。2022年02月07日446
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 根據(jù)神經(jīng)病變的程度及部位的不同，神經(jīng)源性膀胱有不同的臨床表現(xiàn)。此外，神經(jīng)源性膀胱可引起多種長(zhǎng)期并發(fā)癥，最嚴(yán)重的是上尿路損害、腎功能衰竭。 導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的病因： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素；外周神經(jīng)系統(tǒng)因素；感染性疾??；醫(yī)源性因素及其他原因。神經(jīng)源性膀胱的診斷鑒別主要包括3個(gè)方面： 1、導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷； 2、下尿路和上尿路功能障礙以及泌尿系并發(fā)癥的診斷（包括影像尿動(dòng)力學(xué)檢查和盆底電生理檢查）； 3、其他相關(guān)器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷。 神經(jīng)源性膀胱的診斷——病史 1、詳盡的病史采集是神經(jīng)源性膀胱的診斷首要步驟。大多數(shù)患者在就診時(shí)已經(jīng)知道自己患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，除此之外還應(yīng)詢問(wèn)患者的生活方式、生活質(zhì)量等內(nèi)容。 2、遺傳性及先天性疾病史：如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等發(fā)育異常疾病。 3、代謝性疾病史：如糖尿病史，注意詢問(wèn)血糖治療及控制情況，是否合并糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥。 4、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史：如帶狀皰疹、格林-巴利綜合征、多發(fā)性硬化癥、老年性癡呆、帕金森病、腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤、脊柱脊髓腫瘤、腰椎間盤突出癥等病史。 5、外傷史：應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)自出生至就診時(shí)外傷（尤其是脊髓損傷）的時(shí)間、部位、方式，傷后排尿情況及處理方式等。 6、既往治療史：特別是用藥史、相關(guān)手術(shù)史，如神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史、泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、盆腔及盆底手術(shù)史、抗尿失禁手術(shù)史等。 7、生活方式及生活質(zhì)量的調(diào)查：了解吸煙、飲酒、藥物成癮等情況，評(píng)估下尿路功能障礙對(duì)生活質(zhì)量的干擾程度等。 8、尿路感染史：應(yīng)詢問(wèn)感染發(fā)生的頻率、治療方法及療效。 9、女性還應(yīng)詢問(wèn)月經(jīng)及婚育史：初潮年齡可能提示代謝相關(guān)疾病。 神經(jīng)源性膀胱要如何治療？ 1、保護(hù)上尿路功能；2、恢復(fù)（或部分恢復(fù)）下尿路功能；3、改善尿失禁、提高患者生活質(zhì)量。 神經(jīng)源性膀胱的非手術(shù)治療 （1）導(dǎo)尿：無(wú)論是以促進(jìn)儲(chǔ)尿還是排尿?yàn)槟康?，間歇性導(dǎo)尿都能有效地治療神經(jīng)肌肉排尿功能障礙，免除了長(zhǎng)期帶導(dǎo)尿管甚至恥骨上膀胱造瘺的痛苦，并為進(jìn)一步治療（膀胱擴(kuò)大術(shù)、可控性尿流改道術(shù)）創(chuàng)造了條件。 （2）輔助治療①定時(shí)排空膀胱；②盆底肌肉訓(xùn)練；③訓(xùn)練“扳機(jī)點(diǎn)”排尿； （3）藥物治療①治療逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的藥物，如M受體阻滯劑。②治療逼尿肌收縮無(wú)力的藥物，M受體激動(dòng)劑。③降低膀胱出口阻力的藥物，如α受體阻滯劑。④增加膀胱出口阻力的藥物：α受體激動(dòng)劑。⑤減少尿液產(chǎn)生的藥物，如去氨加壓素等。⑥其他藥物。 （4）膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張：對(duì)尿頻、尿急癥狀嚴(yán)重，無(wú)殘余尿或殘余量很少者可采用此法治療。囑患者白天定時(shí)飲水，每小時(shí)飲200mL。將排尿間隔時(shí)間盡力延長(zhǎng)，使膀胱容易逐步擴(kuò)大。 神經(jīng)源性膀胱手術(shù)治療： A型肉毒毒素膀胱壁注射術(shù)；膀胱擴(kuò)大術(shù)；骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)；（大部分患者術(shù)后需輔助間歇導(dǎo)尿解決膀胱排空問(wèn)題）。2021年11月03日497
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夏盛強(qiáng)主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 在門診工作中，我們經(jīng)常會(huì)遇到一些良性前列腺增生患者，他們?cè)诮邮芮傲邢偾谐中g(shù)治療以后，排尿的癥狀并沒(méi)有得到明顯的好轉(zhuǎn)。于是，患者對(duì)醫(yī)生的治療方法產(chǎn)生懷疑,認(rèn)為可能是手術(shù)沒(méi)有做好。真的是這樣嗎？事實(shí)上，這都是因?yàn)闆](méi)有正確地理解整個(gè)排尿的過(guò)程。排尿是一個(gè)非常復(fù)雜的生理過(guò)程，涉及到許多環(huán)節(jié)，所以影響因素很多。簡(jiǎn)單地講,膀胱是一個(gè)容器，用來(lái)儲(chǔ)存小便。當(dāng)膀胱里面儲(chǔ)存的小便達(dá)到一定的容量后，會(huì)通過(guò)神經(jīng)向大腦發(fā)出信號(hào)，人們就意識(shí)到需要解小便了。然后大腦發(fā)出排尿指令，通過(guò)傳出神經(jīng)把 指令傳達(dá)到膀胱，膀胱就開始收縮。膀胱就像一個(gè)房間，通過(guò)一條長(zhǎng)長(zhǎng)的走廊（尿道）與外面相通，而走廊的兩側(cè)有兩扇自動(dòng)開關(guān)的門（前列腺和括約肌）。平時(shí)不排尿時(shí)，膀胱不會(huì)收縮，這兩扇門也不會(huì)打開，這樣尿液就不會(huì)自己流出來(lái)。當(dāng)大腦發(fā)出指令要開始排尿時(shí)，膀胱收縮，而這兩扇門就會(huì)自動(dòng)打開，尿液通過(guò)走廊順利排到體外。所以，要想正常地排尿,各個(gè)環(huán)節(jié)都要運(yùn)轉(zhuǎn)正常:（1） 神經(jīng)系統(tǒng)功能要正常，這樣可以準(zhǔn)確地發(fā)出或接受指令。（2） 膀胱的感覺和收縮功能要正常。（3） 尿道內(nèi)外括約?。▋缮乳T）的開關(guān)要正常。（4） “走廊”要寬敞、通暢。前列腺增生使走廊變狹窄，影響尿液通過(guò)。而前列腺增生的手術(shù)就是要把狹窄的走廊重新整理通暢。但是，即使手術(shù)成功了，術(shù)后排尿的情況還要來(lái)自膀胱的正常感覺和收縮功能。以下介紹的幾種情況就屬于雖然尿道這條走廊通暢了，而膀胱功能不佳引起的排尿異常。一、第一種情況就是膀胱的感覚功能不好如果膀胱不能很好地感覺到里面儲(chǔ)存尿液的量，不向大腦發(fā)出信號(hào)，當(dāng)儲(chǔ)存的尿量已經(jīng)超出正常范圍，還沒(méi)有要排尿的意識(shí),這樣必然會(huì)影響排尿，有時(shí)還會(huì)引起尿潴留，小便根本不能排出。二、第二種情況屬于膀胱收縮能力不佳當(dāng)大腦發(fā)出排尿指令后,膀胱不能進(jìn)行有力的收縮。在這種情況下，即使走廊再通暢，膀胱內(nèi)的尿液也很難順暢地排出體外，患者就會(huì)感到排尿費(fèi)力，這種情況多出現(xiàn) 在糖尿病時(shí)間較長(zhǎng)或重度前列腺增生時(shí)。出現(xiàn)慢性尿潴留時(shí)，膀胱功能受到了不同程度的損害。對(duì)這樣的患者，手術(shù)以后短期內(nèi)排尿仍然會(huì)感到費(fèi)力，但是部分患者可能 隨著前列腺部位梗阻的解除，膀胱收縮功能會(huì)慢慢地恢復(fù),排尿癥狀也會(huì)慢慢地減輕。三、第三種情況屬于膀胱過(guò)度收縮在大腦沒(méi)有發(fā)出排尿指令的時(shí)候,一些患者的膀胱也會(huì)不自主地收縮，就像小腿肌肉抽筋一樣。膀胱收縮的同時(shí)，患者常會(huì)感到難以抑制的尿意，其實(shí)此時(shí)膀胱內(nèi)并沒(méi)有多少尿液，因此也就解不出多少小便。這種尿頻、尿急的情況可能因?yàn)榛颊叩陌螂坠δ茉瓉?lái)就有問(wèn)題，也可能由于前列腺手術(shù)后創(chuàng)面的刺激而產(chǎn)生，臨床上醫(yī)生往往可以根據(jù)不同的情況加以處理，部分患者會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而得到好轉(zhuǎn)，但也有的患者膀胱功能本已受到嚴(yán)重?fù)p害，即使手術(shù)以后也很難恢復(fù)。2021年09月14日1924
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