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劉彥彬主管康復(fù)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 康復(fù)科 控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經(jīng)原性膀胱。尿不暢或尿潴留是其最常見的癥狀之一，由此誘發(fā)的泌尿系并發(fā)癥，如上尿路損害及腎衰竭等是患者死亡的主要原因。人體的膀胱、尿道和盆底肌是一個統(tǒng)一的功能系統(tǒng)。膀胱是儲尿、排尿的球形肌性器官，就像收集、儲存尿液的“水庫”，而尿道和盆底肌就是控制“水庫”的“閘門”。“閘門”在“中央控制系統(tǒng)”一一神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)控制下，完成儲尿、排尿的功能。當(dāng)支配膀胱功能的神經(jīng)受損或者發(fā)生病變，“中央控制系統(tǒng)”失去控制能力，“閘門”不受控制，“水庫”就不能正常工作。所以膀胱功能障礙的根源是神經(jīng)功能受損，因此便稱之為神經(jīng)源性膀胱。一、病因所有可能影響儲尿和排尿神經(jīng)調(diào)控的疾病都有可能造成膀胱和尿道功能障礙。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素包括腦血管意外、顱腦腫瘤、壓力正常的腦積水、腦癱、智力障礙、基底節(jié)病變、多系統(tǒng)萎縮、多發(fā)性硬化、脊髓病變、椎間盤病變及椎管狹窄等。2.外周神經(jīng)系統(tǒng)因素糖尿病、酗酒、藥物濫用，其他不常見的神經(jīng)病變：卟啉病，結(jié)節(jié)病。3.感染性疾病獲得性免疫缺陷綜合征、機型感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、帶狀皰疹、人T淋巴細(xì)胞病毒感染、萊姆病、脊髓灰質(zhì)炎、梅毒及結(jié)核病等。4.醫(yī)源性因素脊柱手術(shù)、根治性盆腔手術(shù)如直腸癌根治術(shù)、根治性全子宮切除術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、區(qū)域脊髓麻醉等。5.其他因素Hinman綜合征、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及家族性淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病變等。二、臨床表現(xiàn)包括尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、遺尿、排尿困難、膀胱排空不全、尿潴留及尿痛等。三、并發(fā)癥尿路感染是神經(jīng)源性膀胱最常見的并發(fā)癥，10%～15%的患者可發(fā)生尿路結(jié)石，膀胱輸尿管反流在神經(jīng)源性膀胱中發(fā)生率為10%～40%，通常為可逆性，當(dāng)排尿情況改善，剩余尿減少，膀胱壓力減低時有自行好轉(zhuǎn)的可能，還可并發(fā)腎盂腎炎，腎衰竭，腎積水等。四、治療（一）膀胱訓(xùn)練和擴張，對尿頻、尿急癥狀嚴(yán)重，無殘余尿或殘余量很少者可采用此法治療。囑患者白天定時飲水。將排尿間隔時間盡力延長，使膀胱容易逐步擴大。膀胱功能訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過患者的主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能。包括行為技巧、排尿意識訓(xùn)練、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練、肛門牽張訓(xùn)練和盆底肌訓(xùn)練等。1、在臨床治療中誘發(fā)“觸發(fā)點”，促進反射性排尿。（1）常用“觸發(fā)點”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。（2）聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時宜輕而快，避免重叩。擊頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。2、高位SCI患者一般都可以恢復(fù)反射性排尿Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。常用盆底肌練習(xí)法：主動收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約?。?，每次收縮持續(xù)10s，重復(fù)10次，每日3~5次。注意：（1）膀胱反射出現(xiàn)需要一定的時間積累，因此訓(xùn)練時注意循序漸進。（2）合并痙攣時需要注意排尿和解除肌肉痙攣的關(guān)系對膀胱輸尿管返流、腎積水、腎盂腎炎患者禁用；泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、高血壓病、糖尿病和冠心病患者慎用。制定飲水-排尿-導(dǎo)尿時間表是膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)。（二）飲水計劃飲水計劃是患者進行間斷式導(dǎo)尿法前的準(zhǔn)備工作及當(dāng)實行間斷式導(dǎo)尿期間要遵從的，以避免膀胱因不能排尿而過度膨脹，損害其功能。飲水計劃中每日飲水量約1500--2000ML，要求逐步做到均勻攝入，睡前3小時盡量不飲水，避免膀胱夜間過度膨脹。飲水量的安排如下：8:00????400ml??????????14:00???200ml10:00???200ml??????????16:00???400ml12:00???400ml??????????18:00???400ml定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施。膀胱安全生理容量400ml，每次飲水量以450~500ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達(dá)到400ml左右。每日總尿量1000ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~2h，與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之延長。注意：（1）開始訓(xùn)練時必須加強膀胱殘余尿量的監(jiān)測，避免發(fā)生尿潴留。（2）避免由于膀胱過度充盈或者手法加壓過分，導(dǎo)致尿液返流到腎臟。飲水包括所有流質(zhì)，如粥、湯、果汁等，如飲了以上的流質(zhì)，要減去飲開水的分量。飲食避免辛辣食物、含巧克力的甜食和橘子等加重膀胱刺激癥狀的食物，避免利尿飲品，如茶、汽水、含酒精飲品、糖水、西瓜等。飲水計劃并非一成不變的，應(yīng)根據(jù)患者的實際情況調(diào)整飲水時間及量，以保證患者間歇導(dǎo)尿時間安排在晨起、餐前、睡前。既不影響患者的功能鍛煉，也不影響患者的睡眠，還要保證患者每次尿量保持在300-500ML，避免膀胱的過度充盈。2022年09月22日
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)系統(tǒng)在大腦、脊柱和膀胱之間傳遞信息，告訴膀胱肌肉在某個時間該憋尿還是排尿。而當(dāng)控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害，不能承擔(dān)“信息傳遞員”的工作時，引起的膀胱尿道功能障礙，就是神經(jīng)源性膀胱（Neurogenic Bladder Dysfunction）。 什么會引起神經(jīng)源性膀胱？ 可能引起神經(jīng)源性膀胱的原因包括： 腦部受傷或先天性的受損：中風(fēng)、腦部腫瘤等。 脊髓病變：脊髓炎、多發(fā)性硬化癥、脊髓損傷等。 周邊神經(jīng)病變：帶狀皰疹、馬尾神經(jīng)損傷、糖尿病等。 神經(jīng)源性膀胱有哪些臨床表現(xiàn)？ 神經(jīng)源性膀胱患者的臨床表現(xiàn)因人而異，一般分為兩類： 一是逼尿肌反射亢進（因無抑制性收縮引起），主要表現(xiàn)為患者尿頻、尿急及急迫性尿失禁，部分患者表現(xiàn)為壓力性尿失禁或遺尿。 二是逼尿肌無反射（患者排尿時膀胱頸部不能或不充分張開），常表現(xiàn)為排尿困難、尿潴留、充盈性尿失禁等癥狀。 除排尿癥狀外，還伴有便秘、大便失禁、會陰部感覺減退或喪失、肢體癱瘓等癥狀。 神經(jīng)源性膀胱治療要遵循原則 治療神經(jīng)源性膀胱主要為了保護患者腎臟功能，防止腎盂腎炎、腎積水導(dǎo)致慢性腎功能衰竭；其次能幫助患者改善排尿癥狀以減輕生活痛苦。 手術(shù)治療，以降低或增強膀胱出口阻力、提高膀胱順應(yīng)性及平衡性。 非手術(shù)治療，其中包括導(dǎo)尿、藥物治療、針灸、膀胱訓(xùn)練等。 如何進行膀胱訓(xùn)練？ 膀胱訓(xùn)練是利用時間控制、飲水、誘尿與間歇導(dǎo)尿法來幫助患者增強對排尿的控制能力；訓(xùn)練需在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，按計劃堅持。 記錄每天排尿量、飲水量。 多吃富含維生素C的水果。 基于一般人排尿時間（4小時為一個單元），有效的膀胱訓(xùn)練容量是350-400ml，建議平均每小時進水量（包括各類食物的含水量）100-150ml。 瓦氏動作（Valsalva’s maneuver）：聲門緊閉，用力呼氣以增加胸內(nèi)壓；注意有心臟病及顱內(nèi)壓增高的患者，要避免此誘尿方法。 若突然發(fā)燒或下腹疼痛，有可能為尿路感染，請立刻尋求醫(yī)生的幫助。2021年08月31日710
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱患者排尿訓(xùn)練如何進行有一些類型可以采用膀胱訓(xùn)練的方法。 比如說一些低壓高容量的膀胱。 那么這些膀胱我們可以采用credit的培養(yǎng)方法，把沙的培養(yǎng)方法班幾點的培養(yǎng)方法以及首府式的培養(yǎng)方法。 但是這里排隊培養(yǎng)的方式膀胱訓(xùn)練必須經(jīng)過臨床醫(yī)生的指導(dǎo)，因為有一類是愿意膀胱用此方法反而會加重患者的病情引起腎臟的積水和腎功的損害。 這類膀胱主要表現(xiàn)為膀胱的壓力，高膀胱的容量小膀胱括約肌的張力高，那么這時候排尿的時候，如果采用首府是或者瓦薩瓦或者班級的排尿，反而會加重患者的病情，因此對這位患者我們會采用其他的方式來治療。2021年05月06日901
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 膀胱再訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過患者的主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)，減少下尿路功能障礙對機體的損害。主要包括：行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門牽張訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練。膀胱排尿訓(xùn)練方法①反射性膀胱觸發(fā)點尋找：通過牽張、叩擊恥骨上、大腿內(nèi)側(cè)，擠壓，進行肛門刺激誘發(fā)排尿，手法中以坐位、站位排尿較為有利。該種方法適用于大多數(shù)脊髓損傷患者，與間歇導(dǎo)尿法相互配合，目的是建立反射性膀胱，也是大多數(shù)人說的“扳機點”或“排尿開關(guān)”。②屏氣法（Valsava法）：屏氣可增加腹壓達(dá)50cmH2O以上，通過增加的腹部壓力壓迫膀胱方法排尿，同樣以坐位、站位較為有效。該方法一般應(yīng)用于間歇導(dǎo)尿及膀胱功能訓(xùn)練后，每次刺激膀胱敏感區(qū)均有尿液排出時，可酌情改為該種代償性排尿方法，有利于殘余尿量減少。③Crede手法治療：用拳頭由臍部深擠壓，逐漸緩慢向恥骨方向移動，不能到達(dá)恥骨，壓迫膀胱促使尿液排出，使用此手法重點是要緩慢向恥骨方向施壓，以避免在恥骨上加壓尿液反流引起腎積水。該方法也屬于代償性排尿手法，一般應(yīng)用于間歇導(dǎo)尿及膀胱功能訓(xùn)練后，每次刺激膀胱敏感區(qū)均有尿液排出時，可酌情改為該種排尿方法，有利于殘余尿量減少。④飲水控制：定時定量飲水控制，首先要根據(jù)具體情況設(shè)定好患者每天液體攝入量，控制在2000ml左右，然后定時定量飲水，避免不規(guī)則飲水。具體操作方法：早、中、晚三餐各飲水500ml，包括食物及飲水，兩餐間可酌情分別飲水200ml，晚餐以后盡量不要再飲水。臨時口渴可酌情飲用1-2調(diào)羹水。按照以上飲水控制的要求，可以使膀胱有規(guī)律地充盈，便于間歇導(dǎo)尿術(shù)實施時間及次數(shù)的安排。⑤叩擊恥骨聯(lián)合上：宜輕而快，避免重扣，頻率約100次/分，時間15-20分鐘，目前康復(fù)科較常用的膀胱功能訓(xùn)練方法，適用于大多數(shù)脊髓損傷患者，與間歇導(dǎo)尿法相互配合，目的是建立反射性膀胱，也是大多數(shù)人說的“扳機點”或“排尿開關(guān)”。⑥間歇導(dǎo)尿：依據(jù)患者具體情況決定間歇導(dǎo)尿法實施的時間和次數(shù)，通常每6小時需要間歇導(dǎo)尿一次，每次導(dǎo)出尿液總量不得超過400～500ml，同時要求膀胱內(nèi)壓力不得超過40cmH2O，殘余尿量約為300ml時，每8小時導(dǎo)尿一次；當(dāng)殘余尿量約為200ml時，每日導(dǎo)尿2次；殘余尿量約約150ml時每日導(dǎo)尿1次；當(dāng)殘余尿量約約低于或等于100ml時，可以根據(jù)具體情況暫停導(dǎo)尿。⑦延長排尿間隔訓(xùn)練：每次出現(xiàn)尿失禁或開始排尿前，進行提肛、收腹等膀胱功能訓(xùn)練，延長排尿間隔1分鐘，每天延長1分鐘，改善尿失禁情況。適用于殘余尿量基本正常，膀胱容量減少的神經(jīng)源性膀胱患者。上述排尿方法的具體應(yīng)用情況以醫(yī)師指導(dǎo)時告知為準(zhǔn)，并不需要同時應(yīng)用，而且還需要配合不同的康復(fù)技術(shù)及設(shè)備，所以敬請大家在醫(yī)師指導(dǎo)下進行，避免盲目模仿導(dǎo)致尿液返流、腎積水等不可挽回的后果。2020年08月28日3624
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 膀胱再訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過患者的主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)，減少下尿路功能障礙對機體的損害。膀胱排尿訓(xùn)練方法反射性膀胱觸發(fā)點尋找：通過牽張、叩擊恥骨上、大腿內(nèi)側(cè)，擠壓，進行肛門刺激誘發(fā)排尿，手法中以坐位、站位排尿較為有利。該種方法適用于大多數(shù)脊髓損傷患者，與間歇導(dǎo)尿法相互配合，目的是建立反射性膀胱，也是大多數(shù)人說的“扳機點”或“排尿開關(guān)”。屏氣法（Valsava法）：屏氣可增加腹壓達(dá)50cmH2O以上，通過增加的腹部壓力壓迫膀胱方法排尿，同樣以坐位、站位較為有效。該方法一般應(yīng)用于間歇導(dǎo)尿及膀胱功能訓(xùn)練后，每次刺激膀胱敏感區(qū)均有尿液排出時，可酌情改為該種代償性排尿方法，有利于殘余尿量減少。Crede手法治療：用拳頭由臍部深擠壓，逐漸緩慢向恥骨方向移動，不能到達(dá)恥骨，壓迫膀胱促使尿液排出，使用此手法重點是要緩慢向恥骨方向施壓，以避免在恥骨上加壓尿液反流引起腎積水。該方法也屬于代償性排尿手法，一般應(yīng)用于間歇導(dǎo)尿及膀胱功能訓(xùn)練后，每次刺激膀胱敏感區(qū)均有尿液排出時，可酌情改為該種排尿方法，有利于殘余尿量減少。飲水控制：定時定量飲水控制，首先要根據(jù)具體情況設(shè)定好患者每天液體攝入量，控制在2000ml左右，然后定時定量飲水，避免不規(guī)則飲水。具體操作方法：早、中、晚三餐各飲水500ml，包括食物及飲水，兩餐間可酌情分別飲水200ml，晚餐以后盡量不要再飲水。臨時口渴可酌情飲用1-2調(diào)羹水。按照以上飲水控制的要求，可以使膀胱有規(guī)律地充盈，便于間歇導(dǎo)尿術(shù)實施時間及次數(shù)的安排。叩擊恥骨聯(lián)合上：宜輕而快，避免重扣，頻率約100次/分，時間15-20分鐘，目前康復(fù)科較常用的膀胱功能訓(xùn)練方法，適用于大多數(shù)脊髓損傷患者，與間歇導(dǎo)尿法相互配合，目的是建立反射性膀胱，也是大多數(shù)人說的“扳機點”或“排尿開關(guān)”。間歇導(dǎo)尿：依據(jù)患者具體情況決定間歇導(dǎo)尿法實施的時間和次數(shù)，通常每6小時需要間歇導(dǎo)尿一次，每次導(dǎo)出尿液總量不得超過400～500ml，同時要求膀胱內(nèi)壓力不得超過40cmH2O，殘余尿量約為300ml時，每8小時導(dǎo)尿一次；當(dāng)殘余尿量約為200ml時，每日導(dǎo)尿2次；殘余尿量約約150ml時每日導(dǎo)尿1次；當(dāng)殘余尿量約約低于或等于100ml時，可以根據(jù)具體情況暫停導(dǎo)尿。延長排尿間隔訓(xùn)練：每次出現(xiàn)尿失禁或開始排尿前，進行提肛、收腹等膀胱功能訓(xùn)練，延長排尿間隔1分鐘，每天延長1分鐘，改善尿失禁情況。適用于殘余尿量基本正常，膀胱容量減少的神經(jīng)源性膀胱患者。上述排尿方法的具體應(yīng)用情況以醫(yī)師指導(dǎo)時告知為準(zhǔn)，并不需要同時應(yīng)用，而且還需要配合不同的康復(fù)技術(shù)及設(shè)備，所以敬請大家在醫(yī)師指導(dǎo)下進行，避免盲目模仿導(dǎo)致尿液返流、腎積水等不可挽回的后果。2020年01月06日3176
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 間歇導(dǎo)尿是協(xié)助神經(jīng)源性膀胱患者排空膀胱的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但并非“唯一標(biāo)準(zhǔn)”，在進行間歇導(dǎo)尿之余，適度配合膀胱功能再訓(xùn)練，可以有效促進膀胱排空，避免感染，保護腎臟功能，提高患者生活質(zhì)量。膀胱再訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過患者的主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)，減少下尿路功能障礙對機體的損害。主要包括：行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門牽張訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練。肛門牽張訓(xùn)練肛門牽張導(dǎo)致尿道括約肌活動的斷續(xù)現(xiàn)象類似于正常的自主排尿方式。適用盆底肌痙攣的患者。方法是先緩慢牽張肛門使盆底肌放松，再采用Valsalva屏氣法排空膀胱。適應(yīng)證和禁忌證同上述第3和第4兩種排尿訓(xùn)練方法。盆底肌訓(xùn)練指患者有意識地反復(fù)收縮盆底肌群，增強支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌肉力量，以增強控尿能力。適用于盆底肌尚有收縮功能的尿失禁患者。慎用于心律失?；蛐墓δ懿蝗幕颊?、膀胱出血（血尿）、尿路感染急性期和肌張力過高者。訓(xùn)練方法如下：（1）患者在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮盆底肌肉（會陰及肛門括約?。?，每次收縮維持5～10s，重復(fù)10～20次/組，每日3組。（2）在指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練時，囑患者吸氣時收縮肛門周圍肌肉，維持5～10s，呼氣時放松。（3）患者可在橋式運動下做收縮肛門的動作，這時可用一些引導(dǎo)式的話語幫助患者維持收縮肛門的動作（約5～10s），如讓患者想象自己尿急，但還找不到衛(wèi)生間，要先憋住尿（想象療法）。（4）患者坐在椅子上，由后向前緩慢地把肛門、陰道、尿道周圍等盆底肌收縮上提，感覺想阻止肛門排氣，從1數(shù)到10，然后緩慢放松。（5）患者可以坐在馬桶上，兩腿分開，開始排尿，中途有意識地收縮盆底肌肉，使尿流中斷，如此反復(fù)排尿、止尿，重復(fù)多次，使盆底肌得到鍛煉。膀胱排尿訓(xùn)練方法①反射性膀胱觸發(fā)點尋找：通過牽張、叩擊恥骨上、大腿內(nèi)側(cè)，擠壓，進行肛門刺激誘發(fā)排尿，手法中以坐位、站位排尿較為有利。該種方法適用于大多數(shù)脊髓損傷患者，與間歇導(dǎo)尿法相互配合，目的是建立反射性膀胱，也是大多數(shù)人說的“扳機點”或“排尿開關(guān)”。②屏氣法（Valsava法）：屏氣可增加腹壓達(dá)50cmH2O以上，通過增加的腹部壓力壓迫膀胱方法排尿，同樣以坐位、站位較為有效。該方法一般應(yīng)用于間歇導(dǎo)尿及膀胱功能訓(xùn)練后，每次刺激膀胱敏感區(qū)均有尿液排出時，可酌情改為該種代償性排尿方法，有利于殘余尿量減少。③Crede手法治療：用拳頭由臍部深擠壓，逐漸緩慢向恥骨方向移動，不能到達(dá)恥骨，壓迫膀胱促使尿液排出，使用此手法重點是要緩慢向恥骨方向施壓，以避免在恥骨上加壓尿液反流引起腎積水。該方法也屬于代償性排尿手法，一般應(yīng)用于間歇導(dǎo)尿及膀胱功能訓(xùn)練后，每次刺激膀胱敏感區(qū)均有尿液排出時，可酌情改為該種排尿方法，有利于殘余尿量減少。④飲水控制：定時定量飲水控制，首先要根據(jù)具體情況設(shè)定好患者每天液體攝入量，控制在2000ml左右，然后定時定量飲水，避免不規(guī)則飲水。具體操作方法：早、中、晚三餐各飲水500ml，包括食物及飲水，兩餐間可酌情分別飲水200ml，晚餐以后盡量不要再飲水。臨時口渴可酌情飲用1-2調(diào)羹水。按照以上飲水控制的要求，可以使膀胱有規(guī)律地充盈，便于間歇導(dǎo)尿術(shù)實施時間及次數(shù)的安排。⑤叩擊恥骨聯(lián)合上：宜輕而快，避免重扣，頻率約100次/分，時間15-20分鐘，目前康復(fù)科較常用的膀胱功能訓(xùn)練方法，適用于大多數(shù)脊髓損傷患者，與間歇導(dǎo)尿法相互配合，目的是建立反射性膀胱，也是大多數(shù)人說的“扳機點”或“排尿開關(guān)”。⑥間歇導(dǎo)尿：依據(jù)患者具體情況決定間歇導(dǎo)尿法實施的時間和次數(shù)，通常每6小時需要間歇導(dǎo)尿一次，每次導(dǎo)出尿液總量不得超過400～500ml，同時要求膀胱內(nèi)壓力不得超過40cmH2O，殘余尿量約為300ml時，每8小時導(dǎo)尿一次；當(dāng)殘余尿量約為200ml時，每日導(dǎo)尿2次；殘余尿量約約150ml時每日導(dǎo)尿1次；當(dāng)殘余尿量約約低于或等于100ml時，可以根據(jù)具體情況暫停導(dǎo)尿。⑦延長排尿間隔訓(xùn)練：每次出現(xiàn)尿失禁或開始排尿前，進行提肛、收腹等膀胱功能訓(xùn)練，延長排尿間隔1分鐘，每天延長1分鐘，改善尿失禁情況。適用于殘余尿量基本正常，膀胱容量減少的神經(jīng)源性膀胱患者。上述排尿方法的具體應(yīng)用情況以醫(yī)師指導(dǎo)時告知為準(zhǔn)，并不需要同時應(yīng)用，而且還需要配合不同的康復(fù)技術(shù)及設(shè)備，所以敬請大家在醫(yī)師指導(dǎo)下進行，避免盲目模仿導(dǎo)致尿液返流、腎積水等不可挽回的后果。2019年10月15日4038
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱排尿訓(xùn)練方法脊髓損傷患者很多都會存在膀胱功能障礙，尤其是圓錐損傷或并見馬尾神經(jīng)損傷的患者，二便控制困難嚴(yán)重影響他們的日常生活自理能力和生存質(zhì)量。目前國際應(yīng)用的一些排尿方式，存在不同的適應(yīng)癥及禁忌癥，尤其是與間歇導(dǎo)尿技術(shù)結(jié)合以后，適應(yīng)患者的情況各有不同。①反射性膀胱觸發(fā)點尋找：通過牽張、叩擊恥骨上、大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖，進行肛門刺激誘發(fā)排尿，手法中以坐位、站位排尿較為有利。該種方法適用于大多數(shù)脊髓損傷患者，與間歇導(dǎo)尿法相互配合，目的是建立反射性膀胱，也是大多數(shù)人說的“扳機點”或“排尿開關(guān)”。②屏氣法（Valsava法）：屏氣可增加腹壓達(dá)50cmH2O以上，通過增加的腹部壓力壓迫膀胱方法排尿，同樣以坐位、站位較為有效。該方法一般應(yīng)用于間歇導(dǎo)尿及膀胱功能訓(xùn)練后，每次刺激膀胱敏感區(qū)均有尿液排出時，可酌情改為該種代償性排尿方法，有利于殘余尿量減少。③Crede手法治療：用拳頭由臍部深擠壓，逐漸緩慢向恥骨方向移動，不能到達(dá)恥骨，壓迫膀胱促使尿液排出，使用此手法重點是要緩慢向恥骨方向施壓，以避免在恥骨上加壓尿液反流引起腎積水。該方法也屬于代償性排尿手法，一般應(yīng)用于間歇導(dǎo)尿及膀胱功能訓(xùn)練后，每次刺激膀胱敏感區(qū)均有尿液排出時，可酌情改為該種排尿方法，有利于殘余尿量減少。④飲水控制：定時定量飲水控制，首先要根據(jù)具體情況設(shè)定好患者每天液體攝入量，控制在2000ml左右，然后定時定量飲水，避免不規(guī)則飲水。具體操作方法：早、中、晚三餐各飲水500ml，包括食物及飲水，兩餐間可酌情分別飲水200ml，晚餐以后盡量不要再飲水。臨時口渴可酌情飲用1-2調(diào)羹水。按照以上飲水控制的要求，可以使膀胱有規(guī)律地充盈，便于間歇導(dǎo)尿術(shù)實施時間及次數(shù)的安排。⑤叩擊恥骨聯(lián)合上：宜輕而快，避免重扣，頻率約100次/分，時間15-20分鐘，目前康復(fù)科較常用的膀胱功能訓(xùn)練方法，適用于大多數(shù)脊髓損傷患者，與間歇導(dǎo)尿法相互配合，目的是建立反射性膀胱，也是大多數(shù)人說的“扳機點”或“排尿開關(guān)”。⑥間歇導(dǎo)尿技術(shù)：依據(jù)患者具體情況決定間歇導(dǎo)尿法實施的時間和次數(shù)，通常每6小時需要間歇導(dǎo)尿一次，每次導(dǎo)出尿液總量不得超過400～500ml，同時要求膀胱內(nèi)壓力不得超過40cmH2O，殘余尿量約為300ml時，每8小時導(dǎo)尿一次；當(dāng)殘余尿量約為200ml時，每日導(dǎo)尿2次；殘余尿量約約150ml時每日導(dǎo)尿1次；當(dāng)殘余尿量約約低于或等于100ml時，可以根據(jù)具體情況暫停導(dǎo)尿。⑦延長排尿間隔訓(xùn)練：每次出現(xiàn)尿失禁或開始排尿前，進行提肛、收腹等膀胱功能訓(xùn)練，延長排尿間隔1分鐘，每天延長1分鐘，改善尿失禁情況。適用于殘余尿量基本正常，膀胱容量減少的神經(jīng)源性膀胱患者。上述排尿方法的具體應(yīng)用情況以醫(yī)師指導(dǎo)時告知為準(zhǔn)，并不需要同時應(yīng)用，而且還需要配合不同的康復(fù)技術(shù)及設(shè)備，所以敬請大家在醫(yī)師指導(dǎo)下進行，避免盲目模仿導(dǎo)致尿液返流、腎積水等不可挽回的后果。2019年10月14日2426
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 膀胱再訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過患者的主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)，減少下尿路功能障礙對機體的損害。主要包括：行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門牽張訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練。1、行為技巧（1）習(xí)慣訓(xùn)練：習(xí)慣訓(xùn)練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時間的方法。這種訓(xùn)練方法不僅能提醒患者定時排尿，還可保持患者會陰部皮膚清潔、干燥。應(yīng)鼓勵患者避免在安排時間以外排尿，但這在尿急時常會難以控制。（2）延時排尿：對于因膀胱逼尿肌過度活躍而產(chǎn)生尿急癥狀和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不穩(wěn)定收縮啟動前可感覺尿急，并能收縮括約肌阻斷尿流出現(xiàn)，最終中斷逼尿肌的收縮。治療目標(biāo)為形成3～4h的排尿間期，無尿失禁發(fā)生。2、排尿意識訓(xùn)練（意念排尿）適用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者臥于床上，指導(dǎo)其全身放松，想象自己在一個安靜、寬敞的衛(wèi)生間，聽著潺潺的流水聲，準(zhǔn)備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩緩放尿。想象過程中，強調(diào)患者利用全部感覺。開始時可由護士指導(dǎo)，當(dāng)患者掌握正確方法后由患者自己訓(xùn)練，護士每天督促、詢問訓(xùn)練情況。3、反射性排尿訓(xùn)練在導(dǎo)尿前半小時，通過尋找刺激點，誘發(fā)膀胱反射性收縮，產(chǎn)生排尿。反射性排尿應(yīng)用范圍有限，僅適用于一些特殊病例，其前提是：逼尿肌、括約肌功能協(xié)調(diào)，膀胱收縮容易觸發(fā)，且收縮時壓力在安全范圍，收縮時間足夠，無尿失禁。如在排尿時膀胱內(nèi)壓力明顯增加，超過40cmH2O時間過長，須配合藥物降低逼尿肌張力或棄用該方法。T6平面以上的脊髓損傷在刺激時可出現(xiàn)自主神經(jīng)異常反射，一旦發(fā)生應(yīng)停用該方法。（1）適應(yīng)證：適用于脊髓損傷患者，需要患者手功能允許或照顧者愿意參與訓(xùn)練，以維持和改善反射性排尿。（2）禁忌證：逼尿肌收縮不良；引發(fā)非協(xié)調(diào)性排尿，膀胱內(nèi)壓力長時間高于40cmH2O；膀胱-輸尿管反流；膀胱容量過小，復(fù)發(fā)性尿路感染持續(xù)存在。4、代償性排尿訓(xùn)練Crede按壓法：用拳頭于臍下3cm深按壓，并向恥骨方向滾動，動作緩慢柔和，同時囑患者增加腹壓幫助排尿。Valsalva屏氣法：患者取坐位，身體前傾，屏氣呼吸，增加腹壓，向下用力做排便動作幫助排出尿液。（1）適應(yīng)證：用于逼尿肌和括約肌均活動不足的患者。（2）禁忌證：括約肌反射亢進；逼尿肌括約肌失協(xié)調(diào)；膀胱出口梗阻；膀胱-輸尿管反流；顱內(nèi)高壓；尿道異常；患心律失常或心功能不全不適合行屏氣動作者。5、肛門牽張訓(xùn)練肛門牽張導(dǎo)致尿道括約肌活動的斷續(xù)現(xiàn)象類似于正常的自主排尿方式。適用盆底肌痙攣的患者。方法是先緩慢牽張肛門使盆底肌放松，再采用Valsalva屏氣法排空膀胱。適應(yīng)證和禁忌證同上述第3和第4兩種排尿訓(xùn)練方法。6、盆底肌訓(xùn)練指患者有意識地反復(fù)收縮盆底肌群，增強支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌肉力量，以增強控尿能力。適用于盆底肌尚有收縮功能的尿失禁患者。慎用于心律失常或心功能不全的患者、膀胱出血（血尿）、尿路感染急性期和肌張力過高者。2019年09月20日4019
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楊中文副主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱過度活動癥以尿急為特征的癥侯群，常伴有尿頻和夜尿，伴或不伴急迫性尿失禁。影響生活和工作。尿頻，尿急伴急迫性尿失禁，尿頻指長期每天8次以上，每次少于200mL，與長期精神緊張，感染，腫瘤等有關(guān)系。 訓(xùn)練治療：適度延遲排尿時間，提肛訓(xùn)練。 生物反饋治療。 藥物治療，托特羅定，曲司氯胺片，中成藥等。 手術(shù)治療，膀胱起搏器，手表大小起搏器電極放在骶3神經(jīng)孔，局麻可手術(shù)，穿刺可以用三D打印引導(dǎo)。 術(shù)后當(dāng)天可以下地，電量可用5至7年，置換電池20分鐘可以完成。2019年08月19日1270
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 間歇導(dǎo)尿是協(xié)助神經(jīng)源性膀胱患者排空膀胱的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但并非“唯一標(biāo)準(zhǔn)”，在進行間歇導(dǎo)尿之余，適度配合膀胱功能再訓(xùn)練，可以有效促進膀胱排空，避免感染，保護腎臟功能，提高患者生活質(zhì)量。 膀胱再訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過患者的主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)，減少下尿路功能障礙對機體的損害。主要包括：行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門牽張訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練。 1、行為技巧 （1）習(xí)慣訓(xùn)練： 習(xí)慣訓(xùn)練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時間的方法。這種訓(xùn)練方法不僅能提醒患者定時排尿，還可保持患者會陰部皮膚清潔、干燥。應(yīng)鼓勵患者避免在安排時間以外排尿，但這在尿急時常會難以控制。 ?。?）延時排尿： 對于因膀胱逼尿肌過度活躍而產(chǎn)生尿急癥狀和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不穩(wěn)定收縮啟動前可感覺尿急，并能收縮括約肌阻斷尿流出現(xiàn)，最終中斷逼尿肌的收縮。治療目標(biāo)為形成3～4h的排尿間期，無尿失禁發(fā)生。 2、排尿意識訓(xùn)練（意念排尿） 適用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者臥于床上，指導(dǎo)其全身放松，想象自己在一個安靜、寬敞的衛(wèi)生間，聽著潺潺的流水聲，準(zhǔn)備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩緩放尿。想象過程中，強調(diào)患者利用全部感覺。開始時可由護士指導(dǎo)，當(dāng)患者掌握正確方法后由患者自己訓(xùn)練，護士每天督促、詢問訓(xùn)練情況。 3、反射性排尿訓(xùn)練 在導(dǎo)尿前半小時，通過尋找刺激點，如輕輕叩擊恥骨上區(qū)或大腿上1/3內(nèi)側(cè)，牽拉陰毛、擠壓陰蒂（莖）或用手刺激肛門誘發(fā)膀胱反射性收縮，產(chǎn)生排尿。 反射性排尿應(yīng)用范圍有限，僅適用于一些特殊病例，其前提是：逼尿肌、括約肌功能協(xié)調(diào)，膀胱收縮容易觸發(fā)，且收縮時壓力在安全范圍，收縮時間足夠，無尿失禁。如在排尿時膀胱內(nèi)壓力明顯增加，超過40cmH2O時間過長，須配合藥物降低逼尿肌張力或棄用該方法。 ?。?）適應(yīng)證：適用于脊髓損傷患者，需要患者手功能允許或照顧者愿意參與訓(xùn)練，以維持和改善反射性排尿。 ?。?）禁忌證：逼尿肌收縮不良；引發(fā)非協(xié)調(diào)性排尿，膀胱內(nèi)壓力長時間高于40cmH2O；膀胱-輸尿管反流；膀胱容量過小，復(fù)發(fā)性尿路感染持續(xù)存在。 4、代償性排尿訓(xùn)練 Crede按壓法：用拳頭于臍下3cm深按壓，并向恥骨方向滾動，動作緩慢柔和，同時囑患者增加腹壓幫助排尿。 Valsalva屏氣法：患者取坐位，身體前傾，屏氣呼吸，增加腹壓，向下用力做排便動作幫助排出尿液。 ?。?）適應(yīng)證：用于逼尿肌和括約肌均活動不足的患者。 ?。?）禁忌證：括約肌反射亢進；逼尿肌括約肌失協(xié)調(diào)；膀胱出口梗阻；膀胱-輸尿管反流；顱內(nèi)高壓；尿道異常；患心律失?；蛐墓δ懿蝗贿m合行屏氣動作者。 5、肛門牽張訓(xùn)練 肛門牽張導(dǎo)致尿道括約肌活動的斷續(xù)現(xiàn)象類似于正常的自主排尿方式。適用盆底肌痙攣的患者。方法是先緩慢牽張肛門使盆底肌放松，再采用Valsalva屏氣法排空膀胱。適應(yīng)證和禁忌證同上述第3和第4兩種排尿訓(xùn)練方法。 6、盆底肌訓(xùn)練 指患者有意識地反復(fù)收縮盆底肌群，增強支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌肉力量，以增強控尿能力。適用于盆底肌尚有收縮功能的尿失禁患者。慎用于心律失?；蛐墓δ懿蝗幕颊?、膀胱出血（血尿）、尿路感染急性期和肌張力過高者。 訓(xùn)練方法如下。 ?。?）患者在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮盆底肌肉（會陰及肛門括約?。看问湛s維持5～10s，重復(fù)10～20次/組，每日3組。 ?。?）在指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練時，囑患者吸氣時收縮肛門周圍肌肉，維持5～10s，呼氣時放松。 ?。?）患者可在橋式運動下做收縮肛門的動作，這時可用一些引導(dǎo)式的話語幫助患者維持收縮肛門的動作（約5～10s），如讓患者想象自己尿急，但還找不到衛(wèi)生間，要先憋住尿（想象療法）。 ?。?）患者坐在椅子上，由后向前緩慢地把肛門、陰道、尿道周圍等盆底肌收縮上提，感覺想阻止肛門排氣，從1數(shù)到10，然后緩慢放松。 （5）患者可以坐在馬桶上，兩腿分開，開始排尿，中途有意識地收縮盆底肌肉，使尿流中斷，如此反復(fù)排尿、止尿，重復(fù)多次，使盆底肌得到鍛煉。 注意事項 ?。?）訓(xùn)練前必須做好評估，以判斷是否可以進行訓(xùn)練。 ?。?）訓(xùn)練前告知患者或其陪護訓(xùn)練的目的，提高患者配合的積極性。 ?。?）訓(xùn)練要以患者不疲勞為宜。 ?。?）訓(xùn)練時要密切觀察患者的反應(yīng)及變化，有問題要停止訓(xùn)練。 ?。?）訓(xùn)練過程中要定時做好動態(tài)評估和相關(guān)記錄。 來源：神經(jīng)源性膀胱護理指南(2011年版)(二)[J].中華護理雜志2019年07月17日5245
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