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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 男性，57歲，病齡五年。疾病類型：帕金森綜合征。目前用藥情況：早上：美多芭半片，森福羅半片，金剛烷胺一片，司來吉蘭一片；中午：美多芭半片，森福羅半片，金剛烷胺一片，司來吉蘭一片；晚上：美多芭半片、森福羅半片。目前主要癥狀：體位性血壓低常伴頭暈，腰疼影響睡眠，尿頻便秘，身體有點僵硬，腿沉不能邁大步，有時喉嚨嘶啞。想要咨詢的問題：請問教授目前最嚴重的是吃藥前血壓稍高些，吃藥后血壓明顯下降，吃藥和不吃藥矛盾，這種狀況應(yīng)該怎么治療，藥物是否需要調(diào)整，謝謝李教授。典型案例中的患者癥狀非常多，包括僵硬，不能邁大步，凍結(jié)步態(tài)，疼痛，便秘等等癥狀，但是他對體位性低血壓導(dǎo)致的頭暈非常在意，而且服藥前后血壓變化明顯。解答案例中患者問題之前，首先來認識體位性低血壓。什么是體位性低血壓？就是你平臥位時，躺著轉(zhuǎn)成站立位時，如果這個過程中或者這個過程完成以后，你的高壓也就是收縮壓下降20毫米汞柱，你的低壓也就是舒張壓下降10毫米汞柱以上的這種情況，就可以稱之為體位性低血壓，也叫直立性低血壓。一般來講，體位性低血壓是帕金森病自主神經(jīng)功能紊亂的一種表現(xiàn)。由于統(tǒng)計標準不一樣，有的說體位性低血壓在帕金森病患者中出現(xiàn)概率為20%，有的說30%，還有的說50%-60%。其發(fā)病原因也需要重視，一方面可能是疾病進展導(dǎo)致的。另外一方面就是帕金森治療藥物的一些副反應(yīng)。哪些藥物長期使用后可能會引起體位性低血壓？常用的美多芭里面的左旋多巴，可以引起體位性低血壓的情況。另外常用的泰舒達、司來吉蘭，還有柯丹，這些都有可能引起體位性低血壓。相對來講，森福羅單藥使用的時候，很少引起體位性低血壓。安坦，這種抗震顫的抗膽堿能的藥物，一般不會引起這種低血壓的情況。還有金剛烷胺，患者服用后，很少出現(xiàn)體位性低血壓的情況。出現(xiàn)體位性低血壓，如何逐一進行藥物副作用排查？如果患者服藥以后出現(xiàn)了體位性低血壓，我們就要找原因，一般先主張從藥物上找，你可以先減少單次服藥的藥量。以司來吉蘭為例，晨起時，把司來吉蘭先減去半片，看看血壓下降的情況，前提是記錄好帕金森日記。記錄的內(nèi)容就是你服藥以后產(chǎn)生了哪些作用？哪些是好的作用，哪些是不好的作用？比方說8點吃藥8:30起效了，維持到10點沒有效了，這都是需要記的一些內(nèi)容。然后再記錄，發(fā)現(xiàn)8:00 吃藥以后8:30出現(xiàn)頭暈情況了，這時候要測臥立位的血壓。一般來講，先平躺5分鐘以上，再站起來，3分鐘以內(nèi)你再測血壓，每天最好測三遍以上，早中晚各一次，把這個數(shù)值記到帕金森日記里。當你記完以后，發(fā)現(xiàn)血壓的確有變化，然后再對照。把司來吉蘭減去半片，再記。發(fā)現(xiàn)血壓好像沒有變化，怎么辦？再減去半片。前提是保證你的癥狀沒有明顯波動的前提下，不吃了，再測，看看血壓有沒有變化，如果還沒有變化，我們就可以把司來吉蘭導(dǎo)致了體位性低血壓的因素排除掉，然后再恢復(fù)司來吉蘭的使用。這時候再接著減美多芭。減美多芭對大家來說是一個比較痛苦的過程。因為帕金森病到了中后期，藥量再增加，效果都不明顯，但是這時候你要減藥反而麻煩了，會覺得渾身不舒服，沒有力量，甚至?xí)霈F(xiàn)憋悶，胸部緊縮的情況。即使這樣為了排查它的副作用，建議還是少量去減，以半片為例，可以減去1/4，看看血壓是否有變化。如果發(fā)現(xiàn)血壓有了明顯變化，低的不厲害了。那就可以了。這是給患者排查藥物副反應(yīng)的一種方法，逐個排查法，一個個排查，但千萬不要把所有藥都停掉，那樣會出現(xiàn)比較嚴重的脫藥反應(yīng)。典型案例中的患者，是在服藥以后出現(xiàn)的，說明應(yīng)該是藥物的副作用。體位性低血壓是如何產(chǎn)生的？對于一部分患者，無論吃不吃藥都有這種站起來頭暈的情況，而且測過臥立位的血壓之后，發(fā)現(xiàn)有體位性低血壓，這種情況怎么來處理？一般來講，在平臥位到站起來的過程中，重力原因會導(dǎo)致全身血液的重新分配。相對來講，站起來以后血液會往低處流，儲存在下肢，或者是說在低位的血壓往上，從下肢的靜脈存儲的血量流回心臟的血量減少了，之后會導(dǎo)致心臟作為一個水泵的作用再打出來總量少了。打個比方像高樓供水，以5層樓為例，簡單的壓力泵就可以打到5樓，但樓層到15樓甚至是25層的時候，心臟壓力泵的功率是有限的，打不上去了，只能打到5樓上怎么辦？頂層就開始出現(xiàn)缺水的情況。轉(zhuǎn)化到人體的時候，可能就會出現(xiàn)缺血的情況，你站起來最高的位置是大腦。大腦缺血會出現(xiàn)什么情況？應(yīng)該怎么來處理？這種情況下，正常人很少出現(xiàn)這種體位性低血壓的情況，因為它自主神經(jīng)系統(tǒng)有自動調(diào)節(jié)，把心水泵功能增強，維持比較穩(wěn)定的血壓。但是對于帕金森患者，因為自主神經(jīng)功能出現(xiàn)問題了，這些方面的功能就減退了，樓立的太高，只能打到5樓，再高一點也打不上去，就會出現(xiàn)相關(guān)的癥狀。帕金森病患者出現(xiàn)體位性低血壓有哪些危害？體位性低血壓引起的癥狀很多，最嚴重的就是頭暈，當然對大家損害最大的也是頭暈。因為血壓過低，站起來泵功能消失以后，會導(dǎo)致嚴重的腦供血紊亂，出現(xiàn)嚴重頭暈，甚至摔倒，這種摔倒往往是沒有保護的。如果普通人要跌倒，或被絆倒的時候，雙手或四肢會有一個支撐作用。像很多老年人跌倒以后會用手支撐，導(dǎo)致胳膊肘或者其他部位的骨折，這種支撐雖然導(dǎo)致骨折，但是保護了大腦，保護了頭部。但是如果出現(xiàn)這種頭暈，一過性的意識障礙產(chǎn)生的跌倒，全身是一個沒有保護的狀態(tài)，頭部會受到外傷，這是非常危險的，會導(dǎo)致嚴重的外傷性出血，挫裂傷等的雙面出血等情況。所以這種情況一定要盡量避免。那么除了頭疼頭暈的癥狀外，體位性低血壓還會導(dǎo)致視力的變化，如果說供血不足了，還可能會導(dǎo)致眼前發(fā)黑，一過性黑蒙，看東西模糊，還有就渾身沒有力量，還有疼痛，頸肩部的這種疼痛，血液打不上來，肌肉缺血，不光是心肌，還有大腦缺血會產(chǎn)生癥狀，肌肉缺血一樣會產(chǎn)生疼痛。有的時候反應(yīng)遲鈍，反應(yīng)慢，還有出現(xiàn)這種呼吸憋氣緩慢這種情況，這都是體位性低血壓帶來的一些不良的后果。2021年06月17日
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張江濤副主任醫(yī)師 承德市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 直立性低血壓可以由許多疾病導(dǎo)致，主要致病機制包括自主神經(jīng)功能障礙、影響壓力感受性反射、嚴重容量不足和藥物不良反應(yīng)。 直立性低血壓不同病因的相對頻率因人而異，高達40%的患者找不到確切的病因。 有限的臨床研究，曾經(jīng)對100例中重度的體位性低血壓患者進行分析發(fā)現(xiàn)，有27%的患者是神經(jīng)變性病造成的，包括多系統(tǒng)萎縮和單純性自主神經(jīng)功能衰竭，有35%是糖尿病神經(jīng)病變或者副腫瘤綜合征導(dǎo)致的自主神經(jīng)功能衰竭，還有38%的患者沒有全身性自主神經(jīng)功能障礙的證據(jù)。另外，使用抗抑郁藥可能是一個經(jīng)常被大家忽視的原因。 壓力感受性反射功能障礙患者出現(xiàn)體位性低血壓的原因是交感節(jié)后神經(jīng)元不能適當釋放去甲腎上腺素。 在站立后，重力使血液積聚在下肢，由于無法通過交感神經(jīng)調(diào)節(jié)血管收縮來代償，血壓逐漸降低，這種情況就被稱為神經(jīng)源性直立性低血壓。 去甲腎上腺素釋放低于正常水平，使得血管收縮不良，胸腔內(nèi)血管容量減少，兩者都可以引起持續(xù)性低血壓，血壓下降時如果缺乏相應(yīng)的反射性心率增加，則往往提示存在神經(jīng)源性直立性低血壓，不過出現(xiàn)心率增加也不能排除這種情況。 在床旁進行鑒別的時候，神經(jīng)源性與非神經(jīng)源性所導(dǎo)致的直立性低血壓，心率增加和血壓下降之比是最敏感和最特異的指標。神經(jīng)源性是指壓力感受性反射障礙，而非神經(jīng)源性是指容量不足。 有研究顯示收縮壓每降低1毫米汞柱，心率往往會相應(yīng)的變化0.5次/分---這種情況對于神經(jīng)源性直立性低血壓具有診斷價值。而反射性暈厥期間，患者心率通常是下降的。 最常引起臨床顯著的自主神經(jīng)功能障礙的神經(jīng)變性病變是共核蛋白病。這是一種由α突觸核蛋白在神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)中異常蓄積導(dǎo)致的疾病。包括帕金森病、路易體癡呆、多系統(tǒng)萎縮和單純性自主神經(jīng)功能衰竭。2021年05月14日1536
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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森和體位性低血壓，自主神經(jīng)功能障礙是帕金森患者主要非運動癥狀之一，也是其體位性低血壓的主要原因。具體來講，帕金森患者出現(xiàn)體位性低血壓的主要原因包括三種：1、心臟交感去甲腎上腺素能神經(jīng)減少；2、心臟外去甲腎上腺素能神經(jīng)功能障礙（這一點對帕金森患者的影響明顯小于第一點）；3、動脈壓力反射功能障礙（還是泵和水管子的問題，在帕金森患者中泵的損傷更重）這三種打擊中的任何一種都有可能導(dǎo)致從臥位到站立位后血壓迅速下降、并很難恢復(fù)至正常，更別提是三連擊了。帕金森患者都會發(fā)生體位性低血壓嗎？顯然不是！據(jù)統(tǒng)計，帕金森患者中約30%會出現(xiàn)體位性低血壓，其發(fā)生率與患者年齡相關(guān)，年長者更易出現(xiàn)。此外，多巴胺和多巴胺受體激動劑的使用也會增加帕金森患者體位性低血壓的風(fēng)險。但值得注意的是，出現(xiàn)體位性低血壓者不一定有癥狀！2015年針對帕金森患者的研究表明，癥狀性體位性低血壓多出現(xiàn)在平均動脈壓（1/3×收縮壓+2/3×舒張壓）小于75mmHg時。帕金森會不會高血壓？帕金森本身不會導(dǎo)致高血壓，但是部分患者會合并存在這兩種疾病。對于同時有基礎(chǔ)高血壓和體位性低血壓的帕金森患者，用藥選擇尤其要注意要充分權(quán)衡利弊。該如何改善體位性低血壓？首先，要注意監(jiān)測血壓，仔細體會觀察每次出現(xiàn)血壓下降的征兆，比如頭暈、眼前發(fā)黑等，這樣可以有效的迅速采取預(yù)防措施，避免進一步損傷如跌倒等的發(fā)生。1、盡量避免長時間站立，穿衣服等事情最好坐著進行。2、如果不得不站立較長時間，可以原地踏步或者通過翹腳趾、屈膝蓋、兩腿交叉、蹲起的方式略做活動。3、切勿突然改變體位，比如突然從床上坐起或突然站起來等，一步一步來，莫心急！先在椅子或床上坐一會，兩腿垂下來幾分鐘，再慢慢站起來活動。低頭彎腰或者伸手夠東西時一定要慢，最好扶著點兒東西。4、天氣炎熱時避免不必要的外出、體力活動，也不要在太陽下久坐及泡熱水澡，屋內(nèi)保持涼爽，一定要保證足夠的飲水量，避免脫水。5、少食多餐，避免晚間喝咖啡和酒。在征求醫(yī)生和營養(yǎng)師意見后，可適度增加鹽分攝入。6、晨起前先飲水。7、睡覺時適度抬高床頭15~23cm，這樣相當于睡覺時就保持頭部略高位，可以有效緩解體位過度變化。8、如果感覺頭暈或眼前發(fā)黑，趕緊躺下，或者坐下、頭低位放在兩膝之間（就是盡量讓頭的位置放低），當癥狀緩解后再慢慢站起來。9、使用彈力襪或腹帶。10、仔細觀察用藥與頭暈、低血壓的關(guān)系，有些藥物空腹服用時對血壓影響更大，詳細告知醫(yī)生你的基礎(chǔ)病及用藥情況（比如高血壓病史、是否服用降壓藥等），與醫(yī)生共同探討是否調(diào)整藥物使用。11、藥物治療：如米多君、屈昔多巴等，輕癥患者可使用溴比斯的明，餐后低血壓者可嘗試阿卡波糖。藥物可能導(dǎo)致臥位高血壓，因此具體用藥還需與醫(yī)師溝通。2019年09月27日1809
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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病患者因植物神經(jīng)功能紊亂，引起直立性小動脈收縮功能失調(diào)所致。主要表現(xiàn)是突然變?yōu)橹绷Ⅲw位時血壓偏低，還可伴有站立不穩(wěn)，視力模糊，頭暈?zāi)垦?，軟弱無力，大小便失禁等，嚴重時會發(fā)生暈厥。還有部分患者由于用藥并發(fā)癥導(dǎo)致的血壓問題。帕金森病患者如果經(jīng)常因體位變化出現(xiàn)不適時，應(yīng)該向經(jīng)治醫(yī)生咨詢，有必要弄明白，究竟是疾病本身進展引起的直立性低血壓，還是因為服用治療本病和其他疾病的藥物引起，以便于治療。一旦被確診有直立性低血壓的患者，生活中體位變化時，尤其在長時間躺、臥需要變化體位或站立和走動時，應(yīng)格外小心注意，如果已經(jīng)影響到正常生活建議盡早治療。1、帕金森病疾病本身可以影響感神經(jīng)，使血管的收縮功能障礙，發(fā)生站立時血壓低，即直立性低血壓，從而發(fā)生頭暈，甚至突然意識喪失暈厥。但嚴重的直立性低血壓通常不會發(fā)生在疾病的早期階段。2、部分帕金森病治療藥物有誘發(fā)頭暈的不良反應(yīng)或加重直立性低血壓，包括左旋多巴制劑、多巴胺受體激動劑等。如果確診直立性低血壓，降低血壓是由所服藥物引起，要撤出藥物。在帕金森病的早期多有高血壓，需要長期服用降壓藥物。晚期血壓因疾病進展變慢時，應(yīng)及時減量或停藥。如果因治療帕金森病的藥物引起，也要改換。對于手術(shù)治療后的帕金森病患者，其直立性低血壓也會相應(yīng)改善。3、帕金森病患者直立性低血壓增加多系統(tǒng)萎縮的風(fēng)險作為PD的非運動癥狀之一，帕金森病疾病本身可以影響感神經(jīng)，使血管的收縮功能障礙，發(fā)生站立時血壓低，即直立性低血壓，從而發(fā)生頭暈，甚至突然意識喪失暈厥。直立性低血壓的存在可能增加MSA的風(fēng)險。2010版AAN指南認為現(xiàn)有證據(jù)不足以支持或反對將多潘立酮、氟氫可的松等用于直立性低血壓的治療。相比之下，2011版EFNS指南對治療直立性低血壓做出了具體建議：避免暴飲暴食、飲酒、夜間喝咖啡、暴露在溫暖環(huán)境中、容量不足和使用已知的導(dǎo)致直立性低血壓的藥物；在出現(xiàn)癥狀性直立性低血壓時增加鹽的攝入（每頓飯1g）；抬高床頭（30°～40°，可能有效）、應(yīng)用彈力襪、腹帶、增加鍛煉、少食多餐；藥物可以選擇米多君（A級推薦）或者氟氫可的松（可能有效）。日常如何護理？首先，要注意監(jiān)測血壓，仔細體會觀察每次出現(xiàn)血壓下降的征兆，比如頭暈、眼前發(fā)黑等，這樣可以有效的迅速采取預(yù)防措施，避免進一步損傷如跌倒等的發(fā)生。1、盡量避免長時間站立，穿衣服等事情最好坐著進行。2、如果不得不站立較長時間，可以原地踏步或者通過翹腳趾、屈膝蓋、兩腿交叉、蹲起的方式略做活動。3、切勿突然改變體位，比如突然從床上坐起或突然站起來等，一步一步來，不要心急！先在椅子或床上坐一會，兩腿垂下來幾分鐘，再慢慢站起來活動。低頭彎腰或者伸手夠東西時一定要慢，最好扶著點兒東西。4、不要在太陽下久坐及泡熱水澡，屋內(nèi)保持涼爽，一定要保證足夠的飲水量，避免脫水。5、少食多餐，在征求醫(yī)生和營養(yǎng)師意見后，可適度增加鹽分攝入。6、晨起前先飲水。7、睡覺時適度抬高床頭15~23cm，這樣相當于睡覺時就保持頭部略高位，可以有效緩解體位過度變化。8、如果感覺頭暈或眼前發(fā)黑，趕緊躺下，或者坐下、頭低位放在兩膝之間（就是盡量讓頭的位置放低），當癥狀緩解后再慢慢站起來。9、使用彈力襪或腹帶。10、仔細觀察用藥與頭暈、低血壓的關(guān)系，有些藥物空腹服用時對血壓影響更大，詳細告知醫(yī)生你的基礎(chǔ)病及用藥情況（比如高血壓病史、是否服用降壓藥等），與醫(yī)生共同探討是否調(diào)整藥物使用。門診實錄西安灞橋區(qū)60歲的姜女士，患帕金森病7年，初期左側(cè)腿部疼痛，抬不起腿，一直誤以為腰椎進行治療效果不佳，1年后出現(xiàn)翻身困難，嚴重便秘，夜晚睡覺時說夢話、唱歌等癥狀，隨后確診為帕金森病，隨著病情進展，近一年逐漸加重，服用四種藥物仍然無法控制，并且服用藥物后嚴重頭暈癥狀讓她多次摔倒，行走困難，甚至生活自理困難。進行腦深部電刺激手術(shù)后，肢體僵直等運動癥狀消失，行走自如，并且由于用藥后導(dǎo)致的血壓問題也改善。提醒：由于帕金森病或者帕金森藥物導(dǎo)致的血壓問題，可通過用藥調(diào)整及更換、手術(shù)治療改變。2019年08月21日1670
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王含主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)科 原發(fā)性純自主神經(jīng)功能衰竭（Bradbury-Eggleston綜合征，特發(fā)性體位性低血壓）多系統(tǒng)萎縮的自主神經(jīng)功能衰竭（Shy-Drager綜合征）家族性自主神經(jīng)機能障礙（Riley-Day綜合征）多巴胺β羥化酶缺乏繼發(fā)性慢性酒精中毒帕金森病糖尿病卟啉病淀粉樣變性惡性腫瘤維生素B1或B12缺乏其他低血容量（如出血、燒傷、血液透析）和脫水血液動力學(xué)調(diào)節(jié)差（如老年、妊娠、發(fā)熱或長期臥床）藥物（如降壓藥、胰島素、三環(huán)類抗抑郁藥）2009年05月04日12489
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