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張雅娉主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 心臟中心 今天談一下低血壓的問題，最近碰到了很多，呃，低血壓的患者啊，那么就是印象最深的一位患者呢，就是一個62歲的男性患者啊，他呢就是，嗯，平臥的時候血壓是正常的啊，高壓有100多，等他站起來的時候呢，啊，他的這個高壓呢，就降到了90，如果他再走一走，活動一下的話，那么他的血壓最低能降到高壓能降到70，低壓能降到40，這個時候就會出現(xiàn)了一系列不適的癥狀。 包括頭暈呀，惡心呀，站立不穩(wěn)吶，四肢發(fā)抖啊，然后還有胸悶不適啊，所以說啊，就出現(xiàn)了這種明顯的低血壓啊，伴有低灌注，全身不適的這種癥狀。 那么這個在臨床上就是很明顯的啊，直立性低血壓，那么我們看一下什么是直立性低血壓，也叫體位性低血壓，它是怎么定義的呢？如果說啊，你從臥位。 然后站起來三分鐘以內(nèi)啊，非平時沒有高血壓的患者，平時血壓正常的患者，在三分鐘以內(nèi)，你的高壓呢，下降了20毫米汞柱，低壓呢，下降了十毫米汞柱，我們就可以定義為。 直立性低血壓，如果對于平時有高血壓的患者來說，那么他從臥位就是平躺的這個體位啊，直立以后三分鐘以內(nèi)，它的收縮壓下降30毫米汞柱，舒張壓下降15毫米汞柱，我們就定義為。 啊，直立性低血壓，所以對這個2022年09月12日310
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劉芳主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 立位低血壓：由臥位轉(zhuǎn)為立位后3分鐘內(nèi)收縮壓下降≥20mmHg，和（或）舒張壓降低10mmHg，或者由臥位轉(zhuǎn)為立位后收縮壓降低至<90mmHg。臥位高血壓：立位或坐位時血壓正常或者偏低，但是臥位血壓≥140/90mmHg。臥位高血壓與立位低血壓常見于體質(zhì)虛弱或者并存多種疾病的老人。機制是自主神經(jīng)調(diào)節(jié)機能障礙。但是應(yīng)該首先除外藥物所致者，引起立位性低血壓的藥物有：α-受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、三環(huán)類抗抑郁劑、其他降壓藥物、抗帕金森藥物、利尿劑。體位性低血壓在治療上，除了調(diào)整用藥方案，可以嘗試以下方法：1. 分次起立：緩慢站立→快速坐下→緩慢站立→快速坐下。。。。重復(fù)多次2. 做對抗性動作：起立前重復(fù)做勾腳背動作，站立時原地踏步，坐位或者站立時抬高一側(cè)下肢（踩在小凳或者其他物體之上）、起身時上半身前弓。3. 避免增加胸腔壓力的動作，比如持續(xù)咳嗽、用力解大便；4. 早晨或者餐后更容易低血壓，這些時間段應(yīng)該臥床休息1小時后再活動。5. 明天喝幾杯淡鹽水；6. 白天穿彈力襪（包裹至大腿）；7. 臥位高血壓者，平臥時將床頭抬高5~10°，睡前可少量飲酒；8. 避免過熱的水淋?。?. 進(jìn)餐時喝一杯或二杯咖啡，有助于緩解餐后低血壓以及餐后站立所致的血壓過度降低。經(jīng)過以上處理仍無效者，可考慮用藥，常用氟氫可的松、米多君、去氨加壓素等。如果是癥狀不明顯的體位性低血壓，不建議藥物干預(yù)。2021年09月02日1326
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孔敏主任醫(yī)師 煙臺山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 男性，62歲，張某 主訴：反復(fù)發(fā)作性一過性跌倒、意識喪失2年，加重1天。 病史：2年前患者在起床時出現(xiàn)頭暈、頭昏沉，無視物旋轉(zhuǎn)，患者無明顯心慌、胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，隨即患者意識不清，跌倒在地，跌倒在地后患者很快（大約幾秒鐘）意識清醒，患者無明顯肢體無力，無言語不清，無肢體抽搐，無兩目上視，無口吐白沫，無大小便失禁。類似發(fā)作多次，皆在起身活動時出現(xiàn)。曾前往多家醫(yī)院診斷，給予診斷“后循環(huán)缺血”或者“心源性暈厥 ” 等，給予改善循環(huán)等治療，癥狀仍有反復(fù)發(fā)作。1天前患者再次出現(xiàn)上述癥狀來煙臺山醫(yī)院就診。 既往病史： 外院診斷“帕金森病” 史1.5年。 該患者反復(fù)發(fā)作性頭暈、發(fā)作性跌倒到底怎么回事，是不是就是外院診斷的后循環(huán)缺血？或者心源性暈厥？對于老年人，這種頭暈、意識喪失，而沒有抽搐、牙關(guān)緊閉等情況，首先考慮暈厥，首先我們需要回顧一下導(dǎo)致暈厥的可能的病因。 1.后循環(huán)缺血 后循環(huán)缺血是腦血管病的一種類型，具體表現(xiàn)為后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作及腦梗死，多見于老年人，多既往有高血壓病、糖尿病、冠心病、高脂血癥等腦血管病危險因素，顱腦磁共振檢查可見后循環(huán)梗死灶，顱腦血管磁共振成像可見椎基底動脈的嚴(yán)重的狹窄可支持此診斷。本患者外院多次行顱腦磁共振平掃及腦血管磁共振成像檢查，未見梗死灶或者椎基底動脈嚴(yán)重狹窄，故不考慮為后循環(huán)缺血。 2.心源性暈厥：比如嚴(yán)重的心律失常、冠心病、心肌病等可表現(xiàn)為發(fā)作性意識喪失，但是意識喪失前及恢復(fù)意識后患者多伴有胸悶、憋氣、胸痛等心臟不適癥狀，心臟B超、動態(tài)心電圖、冠脈CTA、心臟造影等檢查可幫助診斷。本患者發(fā)作多次，每次都沒有心臟不適癥狀，且多次行上述檢查，都未見異常，故也不考慮心源性暈厥的診斷。 3.血液系統(tǒng)疾病或者血糖等全省系統(tǒng)疾?。哼@也可能會導(dǎo)致發(fā)作性意識喪失，但是血分析、生化等檢查可幫助診斷。本患者多次入院，也多次行相關(guān)檢查，可排除此病。 癲癇：癲癇可見發(fā)作性意識喪失，但是一般有抽搐等表現(xiàn)，多持續(xù)時間不超過5分鐘。本患者既往無癲癇病史，且行視頻腦電圖未見異常，故也不考慮癲癇。 那么問題來了，本患者頭暈、跌倒、意識喪失，到底是怎么回事？診斷是治療的指揮棒，診斷不明確何來治療。 入院后我們仔細(xì)分析該患者：每次出現(xiàn)頭暈、跌倒等癥狀，接在起身活動時出現(xiàn)，發(fā)作是有一定規(guī)律的。再結(jié)合該患者有行動遲緩等“帕金森病綜合征”的特點，使我們很容易想到一種可能：那就是體位性低血壓。那么什么是體位性低血壓呢？體位性低血壓是一種常見現(xiàn)象，好發(fā)于老年人。體位性低血壓是在平臥休息5分鐘以上，突然站立以后，收縮壓比臥位時小于25-30mmHg、舒張壓小于15mmHg，都叫做體位性低血壓，體位性低血壓常見的表現(xiàn)為立位頭暈癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)意識喪失。 體位性低血壓在帕金森病、多系統(tǒng)萎縮等帕金森疊加綜合征中較為常見。一些可能與應(yīng)用普拉克索多巴胺受體激動劑等藥物有關(guān)，大部分原因是疾病本身導(dǎo)致，疾病累及自主神經(jīng)系統(tǒng)。怎么診斷體位性低血壓？如果想到這種疾病，診斷較為簡單。首先讓患者平躺位休息5分鐘以上測量臥位血壓和心率，然后突然站立后立即、站立后1分鐘、3分鐘、5分鐘、10分鐘，分別測量立位血壓和心率，立位縮壓比臥位時小于25-30mmHg、舒張壓小于15mmHg，則可診斷體位性低血壓。 診斷體位性低血壓如何治療呢？治療方法如下： 1、防止加重因素：過快改變體位、早晨、大餐、長時間倚靠、溫暖環(huán)境、增加胸腔壓力（咳嗽、排尿和排便）和擴(kuò)張血管藥物。 2、彈力襪子，這個效果算是可以，一定是站立活動時穿上，平躺是要脫下來。 3、減少鹽的丟失，吃氟氫可的松0.1mg /日，對于老年人可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死等風(fēng)險增加。 4、藥物 1.米多君10mg2-3次/日 ，可能出現(xiàn)小便潴留等副作用。 2.屈昔多巴 ：對于帕金森綜合征的患者比較推薦，因除了提升血壓外，對肢體僵硬有一定的改善作用。 3.胃復(fù)安和多潘立酮（嗎丁啉）：胃復(fù)安可能會加重錐體外系及帕金森癥狀，故不推薦應(yīng)用。嗎丁啉可能有一定效果。 4. 溴比斯的明 1片每天4次，雖然不能明顯提升血壓，可一定程度改善頭暈、跌倒等癥狀。 5、防止餐后低血壓 防止胃充盈： 少食多餐 飲水：快速飲水、餐前5分鐘飲水120 -480 ml，每天入量2 - 3升 6防止臥位高血壓： 減少氟氫可的松、晚6點后不用血管收縮藥物、睡眠去枕、使用ACE抑制劑依那普利（上床后最大量）。因為老年人多合并高血壓病，所有在提升立位低血壓的同時，需要謹(jǐn)防臥位高血壓。 該患者入院后很快確診為體位性低血壓，同時也糾正外院診斷，從帕金森病改為多系統(tǒng)萎縮。對于帕金森病和多系統(tǒng)萎縮的區(qū)別，我們以后將進(jìn)一步講解。該患者入院后給予對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。所以，帕金森病朋友一定要高度關(guān)注自己的血壓，除了常規(guī)的臥位或者坐位血壓外，還應(yīng)該關(guān)注立位血壓，尤其當(dāng)患有立位頭暈不適癥狀時，盡量的標(biāo)準(zhǔn)測量臥立位血壓，排除體位性低血壓的可能。2020年03月10日1850
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王含主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)科 前一段時間，同事的媽媽來醫(yī)院住院了。她診斷帕金森病多年，在我同事的精心藥物調(diào)整下，運動癥狀其實控制的還可以，最主要的問題是出現(xiàn)了嚴(yán)重的體位性低血壓。因為體位性低血壓的緣故，患者活動非常受限制。如果說帕金森病的藥物服用很復(fù)雜，那么在處理體位性體血壓的時候只有更復(fù)雜！在這里跟大家分享一下，帕金森病患者出現(xiàn)了體位性低血壓之后，該用一種什么樣的思路去認(rèn)識和處理？帕金森病患者出現(xiàn)血壓的波動是并不少見的，文獻(xiàn)中報道的比例約20%到50%。這些血壓的變化包括體位性低血壓、臥位高血壓、餐后低血壓這幾種比較常見的表現(xiàn)形式，其中體位性低血壓是最為常見的，大約見于30%的帕金森病的患者。但是帕金森病患者出現(xiàn)的體位性低血壓通常都是無癥狀性的，或者癥狀比較輕微，有時是在檢查中無意才發(fā)現(xiàn)的。一般測量時先安靜平臥3-5分鐘，快速起立后測量直立1分鐘和3分鐘的血壓，比較臥位和立位的變化。神經(jīng)源性體位性低血壓的標(biāo)準(zhǔn)是：收縮壓30mmHg，或舒張壓15mmHg?！驹\斷和鑒別診斷】出現(xiàn)體位性低血壓，通常從醫(yī)生的角度會考慮很多的問題，首先就是診斷和鑒別診斷方面。有一種病，叫多系統(tǒng)萎縮，臨床也可以表現(xiàn)為帕金森綜合征，需要與帕金森病進(jìn)行鑒別。一般來講多系統(tǒng)萎縮很早期就出現(xiàn)體位低血壓，并且癥狀非常明顯，通常患者都有很明確的站立位頭暈，甚至站立的時候出現(xiàn)暈厥。而帕金森患者就相對來說癥狀輕微得多，大多數(shù)沒有明確的癥狀。除此之外，醫(yī)生還要考慮體位性低血壓是不是其他原因?qū)е碌模热缯f藥物。有些藥物，例如抗帕金森病的藥物、降壓藥、利尿藥、還有一些前列腺的藥物都有可能會有體位性低血壓的副作用。這些都是在后面處理的時候，醫(yī)生都會相應(yīng)的采取措施的?！咎幚怼吭谠\斷了是帕金森病的體位性低血壓之后，從治療角度一般來說分為藥物治療和非藥物治療兩大方面。大部分的情況下患者都會習(xí)慣于醫(yī)生給藥患者吃，吃完了之后癥狀就見好，但是對于帕金森病的體位性低血壓來說不是這樣的。醫(yī)生的處理原則并非首選藥物治療，而是首先進(jìn)行非藥物治療的干預(yù)，必要的時候才會考慮使用針對體位性低血壓的藥物。1.檢查合并用藥：醫(yī)生首先會先審視一遍當(dāng)前患者合并的所有用藥，叫做合并用藥檢查，以發(fā)現(xiàn)上述可能會有體位性低血壓副作用的藥物，停用或調(diào)整這些藥物的使用劑量。因此需要患者在就診的時候盡量提供所有當(dāng)前使用的藥物，必要的時候還需要請藥師協(xié)助進(jìn)行藥物的排查。2.評價共病。有些共病會影響體位性體血壓，比如嚴(yán)重的便秘，這在帕金森林病患者當(dāng)中也是非常常見。便秘時患者就會屏氣用力，這種用力的形式叫做Valsalva動作，非常容易加重體位性低血壓，甚至出現(xiàn)暈厥。因此，需要給予適當(dāng)?shù)谋忝厮幬镏委煛?.飲食調(diào)整。攝入過多的碳水化合物容易加重體位性低血壓，尤其是加重餐后的低血壓，所以建議患者少食多餐。4.足量液體攝入。體位性低血壓患者需要保證足夠的容量，為此需要攝入足夠量的液體。假如液體不足，例如發(fā)燒、進(jìn)食差、腹瀉等情況會帶來體內(nèi)液體的丟失，也會加重體位性低血壓的發(fā)生。建議患者適當(dāng)?shù)脑黾右后w的補充，每天要喝足夠量的水分，必要時口服補液或靜脈補液治療。有些帕金森患者還有一些尿頻尿急的問題，他會特別主動的限水，限水的動作和習(xí)慣了會帶來體位性低血壓的加重，所以還是應(yīng)該要囑咐患者有足夠量的液體的攝入，甚至可以喝一些淡的鹽水?？Х群途凭珪欣蜃饔?，也會帶來容量不足的問題，加重體位性低血壓。所以患者如果有喝大量咖啡、飲酒的習(xí)慣，盡可能要戒除。5.肌肉鍛煉。通過鍛煉，加強下肢肌肉的力量，可以避免患者在站立位時的下肢血液瘀滯，增加回心血量，改善體位性低血壓。6.輔助工具。例如彈力襪，據(jù)報道它能夠升高血壓達(dá)到15mmHg到20mmHg。選擇的時候需要注意，短的彈力襪適合下肢靜脈血栓，比較長的比較緊的彈力襪才是對于體位性低血壓的患者有用的。如果覺得彈力襪不舒服，也可以考慮使用腹帶，也能夠輔助增加回心血量。7.藥物治療。這些非藥物治療調(diào)整都不能夠達(dá)到治療目標(biāo)的時候，就要啟動藥物治療。另外一個啟動藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)是患者站立位的血壓的收縮壓低于75mmHg。2019年MDS頒布的最新的非運動癥狀治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新提示，目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)比較充分的藥物是屈昔多巴。它是去甲腎上腺素的前體藥，在體內(nèi)經(jīng)過內(nèi)源性芳香氨基酸脫羧酶（aromatic amino acid decarboxylase，AAAD)轉(zhuǎn)化，可以變成去甲腎上腺素，因此可以改善因為交感神經(jīng)的神經(jīng)功能障礙帶來的體位低血壓。理論上多巴脫羧酶抑制劑（例如卡比多巴）因此有可能會減弱屈昔多巴的療效，但事實上只有當(dāng)卡比多巴使用劑量200mg時才會影響屈昔多巴轉(zhuǎn)化為去甲腎上腺素，而日常處方劑量并不會達(dá)到如此高的劑量，因此日常使用的復(fù)方左旋多巴中的卡比多巴并不會影響屈昔多巴轉(zhuǎn)化為去甲腎上腺素從而發(fā)揮療效。1989年日本批準(zhǔn)了屈昔多巴在PD、多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy，MSA）以及家族性淀粉樣神經(jīng)病中的nOH治療。2000年批準(zhǔn)擴(kuò)大適用范圍，可用于透析后癥狀性低血壓。2014年，屈昔多巴通過FDA特殊快速通道獲批（特殊快速通道旨在加快那些用于治療嚴(yán)重或潛在危及生命疾病的尚未滿足醫(yī)療需要的藥物審評），被批準(zhǔn)用于神經(jīng)源性體位性低血壓的治療。使用時按照滴定的原則從小劑量逐漸遞增，一般的范圍是每次100到600mg，一天三次。它的副作用包括頭暈、頭疼等，相較于米多君，屈昔多巴不顯著升高臥位血壓，但也會出現(xiàn)臥位高血壓的問題，需要在治療的過程中觀察。另外一種臨床比較常用的藥物是α受體激動劑——米多君。米多君使用的歷史比較長，但是在最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指南歸納當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)它的證據(jù)還不夠充分，需要更進(jìn)一步研究。使用的時候也采用滴定的方式，最大問題是容易造成臥位高血壓。所以在使用米多君的時候一定要注意，不能夠在吃了藥之后躺在床上，一般在吃藥之后的幾個小時之內(nèi)讓患者盡可能的保持坐位、直立位或者是下地活動，當(dāng)然前提要保證必要的安全性。吃完藥就躺下，很容易造成臥位高血壓的加重，甚至可能會帶來其他的不良的后果。使用升血壓的藥物的時候，一定要注意幾個共性的問題：①要關(guān)注患者血壓變化，包括臥位血壓和站立位血壓，前者幫助我們了解藥物的副作用，后者幫助我們了解患者吃藥是否能夠達(dá)到預(yù)期效果；②服藥的過程當(dāng)中患者要注意合理的時間安排，白天避免仰臥姿勢、避免在睡覺前4h服用藥物以及抬起床頭。治療帕金森運動癥狀的藥物使用是技術(shù)活兒，治療帕金森體位性低血壓是良心活兒。吃藥相對簡單，但是各種護(hù)理的面面俱到的確是很考驗?zāi)托牡摹．?dāng)前帕金森病的?？谱o(hù)理隊伍不健全，這些事情只能交由家屬承擔(dān)，也的確是辛苦了！在此也呼吁未來有相應(yīng)的經(jīng)費和人員投入，讓中晚期帕金森病患者活得更有質(zhì)量！參考文獻(xiàn)：[1]. Klanbut S, Phattanarudee S, Wongwiwatthananukit S, Suthisisang C, Bhidayasiri R. Symptomatic orthostatic hypotension in Parkinson's disease patients: Prevalence, associated factors and its impact on balance confidence. J Neurol Sci. 2018;385:168-174.[2]. Goldstein DS, Cheshire WP Jr. Beat-to-beat blood pressure and heart rate responses to the Valsalva maneuver. Clin Auton Res. 2017 Dec;27(6):361-367.[3] Palma JA, Kaufmann H. Treatment of autonomic dysfunction in Parkinson disease and other synucleinopathies. Mov Disord. 2018 Mar;33(3):372-390[4]. Hauser RA, Biaggioni I, Hewitt LA, Vernino S. Integrated Analysis of Droxidopa for the Treatment of Neurogenic Orthostatic Hypotension in Patients with Parkinson Disease. Mov Disord Clin Pract. 2018 Nov 8;5(6):627-634.[5] Pérez-Lloret S, Quarracino C, Otero-Losada M, Rascol O. Droxidopa for the treatment of neurogenic orthostatic hypotension in neurodegenerative diseases. Expert Opin Pharmacother. 2019 Apr;20(6):635-645. doi: 10.1080/14656566.2019.1574746. Epub 2019 Feb 7. Review. PubMed PMID: 30730771.[6] Byun JI, Moon J, Kim DY, Shin H, Sunwoo JS, Lim JA, Kim TJ, Lee WJ, Lee HS,Jun JS, Park KI, Lee ST, Jung KH, Jung KY, Lee SK, Chu K. Efficacy of single or combined midodrine and pyridostigmine in orthostatic hypotension. Neurology. 2017 Sep 5;89(10):1078-1086.2020年01月28日3237
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劉培培副主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 一、什么是體位性低血壓 體位性低血壓的經(jīng)典定義：由臥位到站立3分鐘內(nèi)收縮壓下降20mmHg，舒張壓下降10mmHg。 測量方法：平躺5-10分鐘測血壓，然后站立后3分鐘內(nèi)測血壓，比較前后差值。 二、患者常有什么表現(xiàn) 由臥位變?yōu)榱⑽粫r，因為血壓低造成腦灌注不足，會出現(xiàn)：頭暈、目眩、困倦、乏力，嚴(yán)重時出現(xiàn)暈厥，跌倒等。 三、什么原因會導(dǎo)致體位性低血壓 常見?。憾嘞到y(tǒng)萎縮，帕金森病都會導(dǎo)致體位性低血壓；其他原因：入量少，心臟順應(yīng)性下降，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)能力下降、脊髓損傷等，老年人是高發(fā)人群。 四、出現(xiàn)體位性低血壓怎么辦 先找原因，如果是近期入量不足，可以適當(dāng)增加入量；如果是服用降壓藥后血壓過低，那么需要減?；蚋鼡Q降壓藥。 對于帕金森（包括原發(fā)性帕金森病和多系統(tǒng)萎縮）患者來說，常合并神經(jīng)源性體位性低血壓。正確的治療方法如下：先選擇非藥物治療，必要時再選擇藥物治療。 （1）非藥物治療： 避免快速變動體位，建議緩慢站立 避免飽餐，建議少食多餐 避免飲酒、濃茶及咖啡，建議多飲水，每天晨起可以喝一大杯白開水，可以適當(dāng)喝些淡鹽水 避免長時間待在熱環(huán)境中，避免過熱水泡腳，避免長時間泡澡 避免出大汗，若出現(xiàn)上述情況及時補充水分 建議站立時穿彈力襪、戴腹帶 建議每天進(jìn)行康復(fù)鍛煉，增加肌肉力量，提高回心血量 （2）藥物治療： 常用藥物是屈昔多巴，米多君（具體用藥方法請咨詢醫(yī)生）。 另外需要注意：部分服用美多芭或多巴胺受體激動劑的患者也容易出現(xiàn)體位性低血壓，如果有上述情況應(yīng)該及時向您的主管醫(yī)師反應(yīng)，調(diào)整用藥。特別是帕金森合并高血壓長期服用降壓藥的患者，注意如果出現(xiàn)血壓低的情況應(yīng)該停用降壓藥。 五、患者作業(yè) 記錄每天血壓，情況穩(wěn)定時，每天記錄1-2次（晨起和/或下午兩三點時血壓）；體位性低血壓癥狀明顯時，記錄臥立位血壓。就診時把記錄結(jié)果帶給您的主管醫(yī)生。 六、出現(xiàn)嚴(yán)重體位性低血壓時家屬該做些什么 出現(xiàn)嚴(yán)重體位性低血壓時家屬應(yīng)該立即讓患者平臥，條件不允許時盡快讓患者蹲下或坐下，給患者補充水分，必要時送往醫(yī)院。2019年12月21日3104
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王磊副主任醫(yī)師 山東第二醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 原創(chuàng)： 協(xié)和王含 PUMCH帕友家園（微信公眾號） 2019-11-17 臨床筆記 前一段時間，同事的媽媽來醫(yī)院住院了。她診斷帕金森病多年，在我同事的精心藥物調(diào)整下，運動癥狀其實控制的還可以，最主要的問題是出現(xiàn)了嚴(yán)重的體位性低血壓。因為體位性低血壓的緣故，患者活動非常受限制。 如果說帕金森病的藥物服用很復(fù)雜，那么在處理體位性體血壓的時候只有更復(fù)雜！在這里跟大家分享一下，帕金森病患者出現(xiàn)了體位性低血壓之后，該用一種什么樣的思路去認(rèn)識和處理？ 體位性低血壓 帕金森病患者出現(xiàn)血壓的波動是并不少見的，文獻(xiàn)中報道的比例約20%到50%。這些血壓的變化包括體位性低血壓、臥位高血壓、餐后低血壓這幾種比較常見的表現(xiàn)形式，其中體位性低血壓是最為常見的，大約見于30%的帕金森病的患者。但是帕金森病患者出現(xiàn)的體位性低血壓通常都是無癥狀性的，或者癥狀比較輕微，有時是在檢查中無意才發(fā)現(xiàn)的。 一般測量時先安靜平臥3-5分鐘，快速起立后測量直立1分鐘和3分鐘的血壓，比較臥位和立位的變化。神經(jīng)源性體位性低血壓的標(biāo)準(zhǔn)是：收縮壓30mmHg，或舒張壓15mmHg。 診斷和鑒別診斷 出現(xiàn)體位性低血壓，通常從醫(yī)生的角度會考慮很多的問題，首先就是診斷和鑒別診斷方面。 有一種病，叫多系統(tǒng)萎縮，臨床也可以表現(xiàn)為帕金森綜合征，需要與帕金森病進(jìn)行鑒別。一般來講多系統(tǒng)萎縮很早期就出現(xiàn)體位低血壓，并且癥狀非常明顯，通?；颊叨加泻苊鞔_的站立位頭暈，甚至站立的時候出現(xiàn)暈厥。而帕金森患者就相對來說癥狀輕微得多，大多數(shù)沒有明確的癥狀。 除此之外，醫(yī)生還要考慮體位性低血壓是不是其他原因?qū)е碌?，比如說藥物。有些藥物，例如抗帕金森病的藥物、降壓藥、利尿藥、還有一些前列腺的藥物都有可能會有體位性低血壓的副作用。這些都是在后面處理的時候，醫(yī)生都會相應(yīng)的采取措施的。 處理 在診斷了是帕金森病的體位性低血壓之后，從治療角度一般來說分為藥物治療和非藥物治療兩大方面。 大部分的情況下患者都會習(xí)慣于醫(yī)生給藥患者吃，吃完了之后癥狀就見好，但是對于帕金森病的體位性低血壓來說不是這樣的。醫(yī)生的處理原則并非首選藥物治療，而是首先進(jìn)行非藥物治療的干預(yù)，必要的時候才會考慮使用針對體位性低血壓的藥物。 1 檢查合并用藥 醫(yī)生首先會先審視一遍當(dāng)前患者合并的所有用藥，叫做合并用藥檢查，以發(fā)現(xiàn)上述可能會有體位性低血壓副作用的藥物，停用或調(diào)整這些藥物的使用劑量。因此需要患者在就診的時候盡量提供所有當(dāng)前使用的藥物，必要的時候還需要請藥師協(xié)助進(jìn)行藥物的排查。 2 評價共病 有些共病會影響體位性體血壓，比如嚴(yán)重的便秘，這在帕金森林病患者當(dāng)中也是非常常見。便秘時患者就會屏氣用力，這種用力的形式叫做Valsalva動作，非常容易加重體位性低血壓，甚至出現(xiàn)暈厥。因此，需要給予適當(dāng)?shù)谋忝厮幬镏委煛? 3 飲食調(diào)整 攝入過多的碳水化合物容易加重體位性低血壓，尤其是加重餐后的低血壓，所以建議患者少食多餐。 4 足量液體攝入 體位性低血壓患者需要保證足夠的容量，為此需要攝入足夠量的液體。假如液體不足，例如發(fā)燒、進(jìn)食差、腹瀉等情況會帶來體內(nèi)液體的丟失，也會加重體位性低血壓的發(fā)生。 建議患者適當(dāng)?shù)脑黾右后w的補充，每天要喝足夠量的水分，必要時口服補液或靜脈補液治療。 有些帕金森患者還有一些尿頻尿急的問題，他會特別主動的限水，限水的動作和習(xí)慣了會帶來體位性低血壓的加重，所以還是應(yīng)該要囑咐患者有足夠量的液體的攝入，甚至可以喝一些淡的鹽水?？Х群途凭珪欣蜃饔?，也會帶來容量不足的問題，加重體位性低血壓。所以患者如果有喝大量咖啡、飲酒的習(xí)慣，盡可能要戒除。 5 肌肉鍛煉 通過鍛煉，加強下肢肌肉的力量，可以避免患者在站立位時的下肢血液瘀滯，增加回心血量，改善體位性低血壓。 6 輔助工具 例如彈力襪，據(jù)報道它能夠升高血壓達(dá)到15 mmHg到20mmHg。選擇的時候需要注意，短的彈力襪適合下肢靜脈血栓，比較長的比較緊的彈力襪才是對于體位性低血壓的患者有用的。如果覺得彈力襪不舒服，也可以考慮使用腹帶，也能夠輔助增加回心血量。 7 藥物治療 這些非藥物治療調(diào)整都不能夠達(dá)到治療目標(biāo)的時候，就要啟動藥物治療。另外一個啟動藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)是患者站立位的血壓的收縮壓低于75mmHg。 2019年MDS頒布的最新的非運動癥狀治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新提示，目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)比較充分的藥物是屈昔多巴。它是去甲腎上腺素的前體藥，在體內(nèi)經(jīng)過內(nèi)源性芳香氨基酸脫羧酶（aromatic amino acid decarboxylase，AAAD)轉(zhuǎn)化，可以變成去甲腎上腺素，因此可以改善因為交感神經(jīng)的神經(jīng)功能障礙帶來的體位低血壓。 理論上多巴脫羧酶抑制劑（例如卡比多巴）因此有可能會減弱屈昔多巴的療效，但事實上只有當(dāng)卡比多巴使用劑量200mg時才會影響屈昔多巴轉(zhuǎn)化為去甲腎上腺素，而日常處方劑量并不會達(dá)到如此高的劑量，因此日常使用的復(fù)方左旋多巴中的卡比多巴并不會影響屈昔多巴轉(zhuǎn)化為去甲腎上腺素從而發(fā)揮療效。 1989年日本批準(zhǔn)了屈昔多巴在PD、多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy，MSA）以及家族性淀粉樣神經(jīng)病中的nOH治療。2000年批準(zhǔn)擴(kuò)大適用范圍，可用于透析后癥狀性低血壓。2014年，屈昔多巴通過FDA特殊快速通道獲批（特殊快速通道旨在加快那些用于治療嚴(yán)重或潛在危及生命疾病的尚未滿足醫(yī)療需要的藥物審評），被批準(zhǔn)用于神經(jīng)源性體位性低血壓的治療。 屈昔多巴 用法丨按照滴定的原則從小劑量逐漸遞增，一般的范圍是每次100到600mg，一天三次。 副作用丨包括頭暈、頭疼等，相較于米多君，屈昔多巴不顯著升高臥位血壓，但也會出現(xiàn)臥位高血壓的問題，需要在治療的過程中觀察。 另外一種臨床比較常用的藥物是α受體激動劑——米多君。 米多君使用的歷史比較長，但是在最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指南歸納當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)它的證據(jù)還不夠充分，需要更進(jìn)一步研究。 米多君 用法丨也采用滴定的方式。 副作用丨最大問題是容易造成臥位高血壓。所以在使用米多君的時候一定要注意，不能夠在吃了藥之后躺在床上，一般在吃藥之后的幾個小時之內(nèi)讓患者盡可能的保持坐位、直立位或者是下地活動，當(dāng)然前提要保證必要的安全性。吃完藥就躺下，很容易造成臥位高血壓的加重，甚至可能會帶來其他的不良的后果。 使用升血壓的藥物的時候，一定要注意幾個共性的問題： ① 要關(guān)注患者血壓變化，包括臥位血壓和站立位血壓，前者幫助我們了解藥物的副作用，后者幫助我們了解患者吃藥是否能夠達(dá)到預(yù)期效果； ② 服藥的過程當(dāng)中患者要注意合理的時間安排，白天避免仰臥姿勢、避免在睡覺前4h服用藥物以及抬起床頭。 治療帕金森運動癥狀的藥物使用是技術(shù)活兒，治療帕金森體位性低血壓是良心活兒。吃藥相對簡單，但是各種護(hù)理的面面俱到的確是很考驗?zāi)托牡?。?dāng)前帕金森病的?？谱o(hù)理隊伍不健全，這些事情只能交由家屬承擔(dān)，也的確是辛苦了！在此也呼吁未來有相應(yīng)的經(jīng)費和人員投入，讓中晚期帕金森病患者活得更有質(zhì)量！ THE END 參考文獻(xiàn)： [1]. Klanbut S, Phattanarudee S, Wongwiwatthananukit S, Suthisisang C, Bhidayasiri R. Symptomatic orthostatic hypotension in Parkinson's disease patients: Prevalence, associated factors and its impact on balance confidence. J Neurol Sci. 2018;385:168-174. [2]. Goldstein DS, Cheshire WP Jr. Beat-to-beat blood pressure and heart rate responses to the Valsalva maneuver. Clin Auton Res. 2017 Dec;27(6):361-367. [3] Palma JA, Kaufmann H. Treatment of autonomic dysfunction in Parkinson disease and other synucleinopathies. Mov Disord. 2018 Mar;33(3):372-390. [4]. Hauser RA, Biaggioni I, Hewitt LA, Vernino S. Integrated Analysis of Droxidopa for the Treatment of Neurogenic Orthostatic Hypotension in Patients with Parkinson Disease. Mov Disord Clin Pract. 2018 Nov 8;5(6):627-634. [5] Pérez-Lloret S, Quarracino C, Otero-Losada M, Rascol O. Droxidopa for the treatment of neurogenic orthostatic hypotension in neurodegenerative diseases. Expert Opin Pharmacother. 2019 Apr;20(6):635-645. doi: 10.1080/14656566.2019.1574746. Epub 2019 Feb 7. Review. PubMed PMID: 30730771. [6] Byun JI, Moon J, Kim DY, Shin H, Sunwoo JS, Lim JA, Kim TJ, Lee WJ, Lee HS,Jun JS, Park KI, Lee ST, Jung KH, Jung KY, Lee SK, Chu K. Efficacy of single or combined midodrine and pyridostigmine in orthostatic hypotension. Neurology. 2017 Sep 5;89(10):1078-1086. 聲明：本期推送內(nèi)容已標(biāo)注原創(chuàng)作者署名，未經(jīng)本公眾號授權(quán)不得轉(zhuǎn)載、摘編或利用其它方式使用上述作品。已經(jīng)本公眾號授權(quán)使用作品的，應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)使用，并注明“來源：pumch帕友家園”。違反上述聲明者，本公眾號將追究其相關(guān)法律責(zé)任。涉及疾病診斷、治療、康復(fù)相關(guān)內(nèi)容存在患者個體差異，如遇類似癥狀，請務(wù)必前往?？漆t(yī)院就診，尋求專業(yè)意見。2019年11月22日1918
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 直立性低血壓由于大腦的血管調(diào)節(jié)中樞或主動脈血管的壓力感受器工作的協(xié)調(diào)性出現(xiàn)問題，出現(xiàn)失衡所導(dǎo)致。具體的病因并不非常清楚。 我們只能采取一些對癥治療的措施。 1.高鹽飲食和足夠的飲水量。甚至可以考慮喝一些淡鹽水。 2.停止一切可能擴(kuò)張血管的藥物。擴(kuò)張血管的藥物當(dāng)中，大部分的降壓藥注意停用，比較容易理解。除此之外，還有一些藥物，比如說治療前列腺肥大，排便障礙的，有一類藥物例如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪。這些藥物是a受體阻滯劑，也是降血壓藥物，這些藥物有引起體位性低血壓的人還是比較常見的，特別是在老年人當(dāng)中，也應(yīng)該注意停用。 3.比較被動的辦法，也就是我們從臥位、蹲位站起來之前，這時候如果有可能起來的時候捏捏下肢肌肉小腿肚，先伸伸腿，然后緩慢站起。如果有可能的話，再扶一下旁邊的支撐物。以免減少暈厥，摔倒，導(dǎo)致意外傷害。 4.為了減少下肢血管的容納血液量，可以使用長腿彈力襪。減少下肢容量的擴(kuò)張程度，能一定程度地減少直立性低血壓的發(fā)生。 5.對于許多患者，適當(dāng)?shù)腻憻拰Ψ乐怪绷⑿缘脱獕河泻锰?。包括體力的鍛煉，心肺功能的鍛煉，肌肉的鍛煉，平衡感覺的鍛煉和反射能力的鍛煉。 6.嚴(yán)重的患者可以使用藥物治療仍然包括氟氫可的松，每天0.1毫克至1.0毫克，根據(jù)患者的具體情況逐漸增加。另外其他的藥物米多君、麻黃素類藥物、谷維素等等的可能也有所幫助。 對體位性低血壓的治療預(yù)防方面，最主要的是非藥物治療。另外預(yù)防摔倒，預(yù)防摔傷也是重點。2019年08月08日2885
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吳永剛主任醫(yī)師 深圳市中醫(yī)院 針灸科 該例患者是一例頑固性的植物神經(jīng)損害，臨床表現(xiàn)體位性低血壓，坐立則暈厥，只能躺臥，多家醫(yī)院治療，西醫(yī)束手無策。尋醫(yī)于此，我僅用純中藥治療，經(jīng)過近一年40次復(fù)診，使患者終獲臨床痊愈。治療過程一波三折，滿布荊棘，個中道理值得回味。為展示該醫(yī)案的全貌，特將治療過程全文照錄如下，以供同道斧正！ 何XX，女，34歲，文秘，深圳光明新區(qū)。2010年10月20日初診。 【現(xiàn)病史】父親代述，該患平素健康，生活工作于北京。 發(fā)病前一周感冒，自覺胃部不適，食欲差。5月3日上午一人獨自在家，起立后開冰箱門取食物的過程中，突發(fā)眼前黑蒙，昏厥而倒地，意識喪失。少頃既蘇醒，站立則頭暈，躺臥于沙發(fā)。在家人的陪同下，碾轉(zhuǎn)于北京海軍總醫(yī)院、301醫(yī)院等各大綜合性醫(yī)院的神經(jīng)科、心內(nèi)科進(jìn)行一系列詳細(xì)的檢查，未見明顯的陽性指征，病因不明確。經(jīng)多科室專家會診考慮：神經(jīng)反射性暈厥，與交感神經(jīng)感染有關(guān)？常規(guī)治療月余未見明顯好轉(zhuǎn)，體位改變或站立時仍發(fā)暈厥，伴有四肢抽搐。同時出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，進(jìn)食困難，體重下降。一時難以取效，為尋求中醫(yī)治療而出院。 于北京國醫(yī)堂尋得名老中醫(yī)診治，一次攜半月中藥于家中煎服，毫無寸效。病情不斷變化，稍一坐久則昏厥，食欲差，身體消瘦明顯。其父母在深圳，擔(dān)心女兒無人照料，遂接回深圳治療。 回深圳后，癥狀未見好轉(zhuǎn)，同時因陰道反復(fù)出血2個月，致輕度貧血而入住北京大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)科。反復(fù)檢查未能明確病因，暈厥頻作，惡心嘔吐仍在，僅能對癥治療，尚無好的治療方法。建議于家中靜養(yǎng)，定期復(fù)診，可以尋求中醫(yī)治療。 為了系統(tǒng)的中醫(yī)治療遂住進(jìn)深圳市中醫(yī)院腦病科。住院期間又進(jìn)行一次外院神經(jīng)科會診，不得已，建議長期口服激素（強的松40mg/次.日）以維持血壓，實際是利用激素的副作用而使血壓升高。住院一段時間中西醫(yī)療法仍不能穩(wěn)定病情，頭暈明顯，坐位即現(xiàn)頭昏暈厥，難以站立。經(jīng)過5個月的病痛折磨，身體消瘦，惡心，飲食難進(jìn)，大便幾日一行難解，氣短乏力，語聲低微，體重從病前的105斤降至74斤，每日靜脈營養(yǎng)支持。多次求醫(yī)，中西醫(yī)遍治仍看不到效果，父母及家人為此心力憔悴。女兒的每一次暈厥，父母看在眼里，痛在心上，每日處在擔(dān)心恐懼當(dāng)中。但父母并沒有放棄為女兒求醫(yī)的決心。此時醫(yī)生建議何不試試針灸，這才有機會來我門診延醫(yī)。因患者只能躺臥，由家中來此針灸極不方便而取消，為此僅靠中藥治療，遂開始了漫長難熬的一年中醫(yī)求治之路。 【刻診】起立則昏厥五月余。面色蒼白，慢性病容，身體羸瘦（74斤），大肉欲脫，四肢如柴，腹如凹舟，起則昏厥。發(fā)時二目上視，四肢拘急。伴有①大便三、五日一行，需用藥方解，初鞭后溏；②入夜咳，見痰，甚則泛惡致嘔；③食納差，胃脘痞悶；④目視昏花，頭昏沉重，氣短乏力，動則尤甚，語聲低微；⑤月經(jīng)漸少，色黑，至今兩月未至。 查體：平臥血壓85/50mmmHg，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑3.0 mm，右側(cè)直徑6.0mm，右眼對光反射消失，左眼對光反射遲鈍，余則（-），舌質(zhì)淡苔薄脈沉緩。印診：體位性低血壓（暈厥）；厥證（大氣下陷）【建議】①心態(tài)平和②針灸③中藥： 生黃芪50白術(shù)20茯苓30半夏15黨參30黃連10砂仁15防風(fēng)10柴胡10白芍15陳皮15炙甘草10生姜10大棗3枚三劑水煎 2010年10月25日二診 【醫(yī)案】該患病五個月，主癥起立時昏厥不識人（伴有四肢抽搐），現(xiàn)大便痞塞不通。此乃中焦虛，清陽不升，大氣下陷，中焦隔拒之證。舌脈如前。上方后癥稍緩，藥力輕，調(diào)方如下：生黃芪75 白術(shù)20黨參30茯苓30半夏15黃連10砂仁10陳皮15柴胡10當(dāng)歸20葛根15炙甘草10生姜10大棗5枚三劑水煎服2010年10月28日三診 上方三劑后，頭暈緩解，乏力緩，現(xiàn)大便仍未通，有腸鳴，食納差，咽中有痰，舌脈如前。上方生黃芪增至100、蘆薈10（酌情用之），三劑水煎服。2010年11月1日四診 上方三劑大便通，如羊糞。頭暈較前緩解，舌脈如前。通便為要！太子參30 黨參30茯苓20石斛20黃精20砂仁15半夏15枳實15厚樸15陳皮20當(dāng)歸20炙甘草15三劑水煎服2010年 11月 5日五診上方后，大便已通，一日一行，不軟不鞭，正常排便。但胃脘痞滿，食納差。初露端倪。激素（強的松）已減至6粒/日?！景浮看蟊阃?，表明腑氣已通，氣下陷已緩。惟中焦痞滿，脾胃虛仍在。治以開痞、升陽治法。守10月28日方減蘆薈，加紅參10（燉盅1小時，藥汁兌服），黃連、砂仁各增至15。三劑水煎服。 2010年11月8日六診 上方后，大便未通，仍是下陷之證未祛，腑氣不通。先以通便為要，佐以扶脾。今日查體：左眼仍擴(kuò)大（6mm），但可縮瞳（遲鈍），較前有恢復(fù)。舌脈如前。守11月1日方炙甘草增至20，三劑水煎服。2010年11月11日七診 【案】上方后大便一日一行。腑氣通，隔拒已除，陰陽相交，暈厥未再發(fā)。但中氣未來復(fù)，停潤腸通便之劑又現(xiàn)隔拒，應(yīng)扶中氣，佐以調(diào)和中焦開痞為要！舌質(zhì)淡苔薄脈細(xì)。生黃芪100 白術(shù)20 太子參30 姜半夏15黃連10砂仁15 厚樸15枳實15石斛20柴胡15 白芍15炙甘草20生姜10大棗3枚五劑水煎服2010年11月17日八診 上方五劑后，大便三日一行，便軟排便無力，食納差，腸鳴，轉(zhuǎn)矢氣，面如滿月，顏面麻（此乃激素所為，現(xiàn)強的松4片/日，隔日一次），正在減量?！景浮楷F(xiàn)大便已通，但三日一行，胃納差，仍為中土虛，受納、轉(zhuǎn)運不足。喜冷飲，但手足不溫，此乃激素藥毒所為，氣陰兩傷，扶中土，益氣養(yǎng)陰。太子參30 黨參30 麥冬15 玉竹15砂仁15半夏15 陳皮15 茯苓20白術(shù)15柴胡10 桂枝10 炙甘草15生姜10大棗3枚五劑水煎服 2010年11月22日九診 上方后，隔日一便，便軟排便無力，現(xiàn)已無暈厥，胃脘不脹，食納漸佳，一日多餐，眠后易醒，入夜干咳，激素減至3片/日。舌脈如前。仍扶中土，升清陽舉陷。① 生黃芪100 白術(shù)20 太子參30 姜半夏15 黃連5砂仁15 陳皮15枳殼15石斛20柴胡10 茯苓15炙甘草20生姜10大棗3枚七劑水煎服② 紅參10 燉盅 藥汁兌服。2010年11月29日十診 上方后，仍食納差，大便二、三日一行，初硬后軟。余則尚可。現(xiàn)體重35Kg，激素減至2片/隔日一次。經(jīng)追述，該患病初起既現(xiàn)胃納差，大便難解，初硬后軟。仍以扶土，調(diào)和中焦為要。生黃芪50焦白術(shù)20 太子參30 姜半夏15砂仁10陳皮15木香5焦三仙各10茯苓30厚樸15當(dāng)歸15炙甘草10生姜10大棗3枚五劑水煎服 2010年12月2日十一診近日因咽中癢而咳，致嘔吐頻作，大便三日一行，便干如羊糞，口水多，乏力，舌脈如前。 【案】此案至此，病已過半矣！目前主癥：①咽中不適，因咳作嘔 ②大便三日一行，干如羊糞 ③口水多。咽乃胃之門戶，喉為肺之門戶，肺胃陰虛則作咳。因咳致嘔，乃胃氣虛，濁陰不降而致嘔。大便干如羊糞實為胃氣陰兩虛，無水行舟之故?？谒嗯c流涎同為一癥，中陽虛故也。益氣養(yǎng)陰，調(diào)和中焦。太子參30 黨參30 茯苓20 半夏15厚樸15石斛20 黃精20 麥冬15當(dāng)歸15枳實15 陳皮15 炙甘草15生姜10大棗3枚三劑水煎服 2010年12月6日十二診上方后，大便一日一行，量少，鞭如羊糞，胃氣已通，口水多，偶咳。暈厥未再現(xiàn)，但走久則目視昏花。Bp:120/80mmHg舌脈如前。上方加花粉20 砂仁10五劑水煎服。 2010年12月12日十三診 上方伍劑大便一日一行，初鞭后軟，咽癢咳緩，口水緩。惟食納差！激素已停兩日，血壓已經(jīng)穩(wěn)定，動則眼花頭暈，但可站立行走，至今再無暈厥。 【案】病至此，暈厥祛，大氣下陷危癥已除。惟中焦受納差，因此，頭暈眼花亦為中焦氣虛之象。但前癥咽喉癢、便干，亦有氣陰兩傷之征。繼續(xù)前法，佐以芳香醒脾之藥。 上方減枳實、花粉、當(dāng)歸；加砂仁15、白術(shù)20、茯苓30、木香5五劑水煎服。 2010年12月20日十四診今日來診，胃黏膜保護(hù)藥等西藥一并停掉。仍食納差，食之無味，食后無不適。大便二、三日一行，大便不鞭，但排便無力。自覺頭皮疼，顏面麻，行走久則有頭暈感。治以理中焦健脾升陽為要！生黃芪75白術(shù)20黨參30姜半夏15砂仁15陳皮15當(dāng)歸20茯苓20防風(fēng)10柴胡10肉蓯蓉30炙甘草15五劑水煎服2010年12月27日十五診 上方后，胃口仍差，大便不鞭，但大便少，二、三日一行。余癥尚可，舌脈如前。生黃芪50白術(shù)20茯苓30黨參30半夏15砂仁15陳皮15焦三仙各10柴胡10石榴皮15木香5炙甘草10生姜15大棗5枚五劑水煎服2011年1月5日十六診 上方后停藥兩日，仍大便通。而日一行，便不鞭，納呆!!! 舌脈如前。上方減柴胡，加當(dāng)歸15、升麻10，黃芪增至75七劑水煎服。 2011年1月12日十七診上方后大便通，便少，仍起則頭暈，動則尤甚。舌脈如前。生黃芪75 白術(shù)20黨參30茯苓20阿膠15當(dāng)歸20升麻10柴胡10半夏15焦三仙各10砂仁15炙甘草15生姜3片大棗3枚七劑水煎服 2011年1月19日十八診 上方頭暈已緩！便通一日一行，不干結(jié)。舌脈如前。上方減當(dāng)歸，加山藥20、山萸肉20七劑水煎服。 2011年1月26日十九診 上方后三日大便難，加蘆薈行則腹瀉，食納差，舌脈如前。守1月12方減當(dāng)歸，七劑水煎服。 2011年2月1日二十診 上方后癥緩，大便二、三日一行，便溏，便時腹痛。余則如前。舌脈如前。黃芪75焦白術(shù)20黨參30干姜15升麻10柴胡10半夏15砂仁15茯苓20山萸肉20當(dāng)歸10炙甘草15生姜2片大棗5枚五劑水煎服2011年2月14日二十一診上方后仍有起則頭暈伴目眩、耳鳴、手抖。停藥六天，大便四日未行。黃芪100 白術(shù)20茯苓30升麻10柴胡10半夏15陳皮15當(dāng)歸10砂仁15山萸肉20煅牡蠣30 阿膠15炙甘草15 生姜10大棗3枚七劑水煎服 2011年2月14日二十二診 上方后癥穩(wěn)，較前緩解。上方減阿膠，山萸肉增至40，七劑水煎服。 2011年2月14日二十三診此病治療至今，無胃脘不適，便可，但體虛不支，行走久仍困難。體重下降（34Kg）。舌脈如前。中土失健運，大陷之證已祛。繼續(xù)扶中土，佐以補腎助陽。黃芪75焦白術(shù)20 茯苓20黨參30半夏15砂仁10陳皮15枸杞20仙靈脾20 阿膠15山萸肉30補骨脂20炙甘草15生姜10大棗5枚七劑水煎服2011年3月9日二十四診 近幾日，頭皮后枕部重痛，顏面麻，胃納仍差，大便可。上方減加山藥20 木香5 砂仁15七劑水煎服。2011年3月16日二十五診近幾日，又現(xiàn)頭暈（間作性），伴有耳鳴如蟬，余（-），舌脈如前。① 紅參10 燉盅藥汁兌服。② 生黃芪100黨參30白術(shù)20半夏15升麻10當(dāng)歸15陳皮15枸杞20阿膠15砂仁10山萸肉30 炙甘草30生姜1片大棗2枚五劑水煎服2011年3月23日二十六診 上方后癥狀明顯改善！惟耳鳴仍在，舌脈如前。上方加煅牡蠣30五劑水煎服。2011年4月1日二十七診 昨日感寒，周身痠痛，咽痛微。其父代述，舌脈不詳。香薷20桂枝30白芍30荊芥15防風(fēng)15細(xì)辛5白芷15白術(shù)15炙甘草15生姜20大棗5枚三劑水煎服 2011年4月11日二十八診 上方后感冒盡愈。又服16/3方五劑。自覺體力漸增，可獨立行走、上樓，語聲漸增，舌脈如前。守16/3方七劑水煎服。2011年4月22日二十九診 近日因飲食不當(dāng)，腸鳴腹瀉。致清陽不升反陷則頭暈再現(xiàn)，但較前癥狀輕微，舌質(zhì)淡苔薄脈沉細(xì)。守16/3方加山藥30、砂仁增至15（后下）七劑水煎服。 2011年4月29日三十診 現(xiàn)偶有頭暈，上方后調(diào)節(jié)飲食，腸鳴腹瀉已祛！舌脈如前。但瞳孔仍異常，右眼叫左眼瞳孔擴(kuò)大，對光反射遲鈍?？紤]植物神經(jīng)損害可能？守16/3方加桂枝15、砂仁增至15（后下），七劑水煎服。 2011年5月9日三十一診 近幾日，后背汗多，舌脈如前。上方減阿膠，加煅牡蠣30 黃芪減至80七劑水煎服。 2011年5月20日三十二診 【案】病已至此，主訴胃納差，體力欠佳。久病傷正，中焦益損，中土弱，運化乏力，四維不轉(zhuǎn)。治中焦為要，中土運則氣血生化之源足，百病祛矣！重在調(diào)脾胃。炙黃芪50焦白術(shù)15黨參30茯苓30姜半夏15縮砂仁10廣木香5 枳殼15陳皮15焦三仙各10山萸肉20當(dāng)歸20炙甘草15生姜1片大棗2枚七劑水煎服 2011年5月30日三十三診 上方后，癥狀穩(wěn)定，舌脈如前。守上方七劑水煎服。2011年6月10日三十四診 上方后，胃納漸起，體力漸增，行走較前靈活，但頭昏沉，可扶梯上樓（三樓），舌脈如前。上方減當(dāng)歸，加阿膠5，紅參5 七劑水煎服。 2011年6月27日三十五診 自患病以來，月經(jīng)閉止，近來月經(jīng)已復(fù)來兩次。上方后，月經(jīng)已第二至，現(xiàn)經(jīng)行第二天，舌脈如前。上方減焦三仙、阿膠，加萊菔子15、山楂10，砂仁增至15 七劑水煎服。 2011年7月8日三十六診 上方后，胃納尚可，舌脈如前。仍扶中土。生黃芪50 焦白術(shù)20黨參30半夏15砂仁10陳皮15茯苓20菟絲子20當(dāng)歸15山萸肉20阿膠10炙甘草20生姜2片大棗2枚七劑水煎服 2011年7月25日三十七診 上方后，食納、二便可。舌脈如前。守上方，七劑水煎服。2011年8月8日三十八診 上方后，偶有干咳，舌脈如前。上方減菟絲子，加桔梗10 七劑水煎服。 2011年8月23日三十九診 現(xiàn)病情穩(wěn)定，活動越久，偶有頭暈，飲食尚可，大便2-3一行，舌脈如前。【案】該患西醫(yī)診斷“體位性低血壓”，依據(jù)發(fā)病癥狀、歷經(jīng)一年的治療，癥狀改善情況看，考慮“交感干炎”或“植物神經(jīng)格林巴利綜合征”？ 現(xiàn)該患站立或行走時出現(xiàn)頭暈，視物昏花，不耐勞作，余癥尚可，仍以扶中陽為主，攜方返京，以善其后。 ① 紅參10 燉盅藥汁兌服。② 生黃芪50 白術(shù)20黨參30茯苓20半夏15砂仁10柴胡10當(dāng)歸15 阿膠10木香5山萸肉15 炙甘草15七劑水煎服 2011年9月20日四十診 今日其父贈送銅鑄“寶壺”以為謝忱！告知其女兒返回京北京家中，飲食大增，一切尚好！矚其調(diào)飲食，注意休息，以求盡愈！ 【按】體位性低血壓又稱特發(fā)性直立性低血壓 是一種少見的特發(fā)性多系統(tǒng)變性病，自主神經(jīng)功能異常是其最具特征性的臨床特點 臨床表現(xiàn)患者從臥位到坐位或直立位時，或長時間站立出現(xiàn)血壓突然下降超過20mmHg，并伴有明顯癥狀，如頭昏、頭暈、視力模糊、乏力、惡心、認(rèn)識功能障礙。初期癥狀較輕，需站立相當(dāng)長時間才能出現(xiàn)癥狀，嚴(yán)重者直立立即出現(xiàn)暈厥，需長期臥床。 體位性低血壓的發(fā)病機制目前尚不明確，臨床無特效的治療方法。治療主要改善患者的功能狀況，多選用非藥物治療，常用的治療方法有：斜床站立訓(xùn)練、腹帶和彈力襪、浴療法、手法治療等。這些方法并不能從根本上解決此病。這是一個令醫(yī)生非常棘手的疾病。該患經(jīng)過近一年的中藥治療，獲得了滿意的療效。體會如下： 1、該患者體位性低血壓的可能病因該患的主要臨床表現(xiàn)，坐立或直立時，導(dǎo)致血壓下降，表現(xiàn)頭暈甚則暈厥等一系列臨床癥狀，符合體位性低血壓的診斷。是何原因?qū)е碌哪兀磕壳按瞬〔∫虿幻?。但有一種傾向，認(rèn)為是中樞神經(jīng)或周圍自主神經(jīng)系統(tǒng)的變性疾病，導(dǎo)致中樞或周圍自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，脊髓胸段的側(cè)角神經(jīng)元節(jié)前纖維變性，從而產(chǎn)生直立性低血壓 變性病所致？首先，神經(jīng)系統(tǒng)的變性病臨床起病隱匿，病程長，癥狀出現(xiàn)時已經(jīng)有很長時間發(fā)病過程；而該患是突然起?。▋H有一周）；第二，假如是變性病所致，也是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多系統(tǒng)變性，而該患者自始至終僅表現(xiàn)植物神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，并未波及其他系統(tǒng)；第三，變性病病勢多呈進(jìn)展性加重，預(yù)后不佳，能夠延緩病情就是臨床最佳療效。該患的治療結(jié)果表明病情逆轉(zhuǎn)，臨床痊愈！由此可知，該患的體位性低血壓應(yīng)排除變性病所致的可能。 植物神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。交感神經(jīng)的效應(yīng)器主要分布在平滑肌上，體內(nèi)分布在各個臟器，軀體支配血管、汗腺、立毛肌，瞳孔擴(kuò)大肌、瞼板肌等。其中血管平滑肌受交感神經(jīng)的獨立支配，當(dāng)交感神經(jīng)受到刺激興奮時，血管平滑肌收縮血壓升高；當(dāng)交感神經(jīng)受到損害，功能降低或消失則血管平滑肌弛張，血壓就會下降，直立時表現(xiàn)尤為明顯，甚至導(dǎo)致腦部血液灌注不足而暈厥。該患者的體位性暈厥的發(fā)病機制可能就在于此。 副交感神經(jīng)主要是分布在內(nèi)臟器官上，絕大多數(shù)器官由迷走神經(jīng)支配，但口腔的腺體、瞳孔括約肌等還是由副交感神經(jīng)支配。該患除了消化道癥狀：食欲差，胃脹，大便秘解、腹瀉…,還有一個重要的體征就是瞳孔異常。雙側(cè)瞳孔不等大（右側(cè)瞳孔擴(kuò)大，左側(cè)直徑3.0 mm，右側(cè)直徑6.0mm）；右眼對光反射消失，左眼對光反射遲鈍；雙瞳孔不同圓（右瞳孔鼻側(cè)、左瞳孔顳側(cè)缺如）。 瞳孔的功能是由瞳孔括約肌和擴(kuò)大肌產(chǎn)生的，副交感神經(jīng)支配括約肌管理瞳孔收縮，交感神經(jīng)支配擴(kuò)大肌管理瞳孔擴(kuò)張，二者功能正常相互作用維持瞳孔正常生理功能（等大同圓，直徑2-5mm，對光反射存在）。該患者的瞳孔是擴(kuò)大的（右側(cè)6mm），表明損害了瞳孔的交感神經(jīng)，雙側(cè)瞳孔對光反射減弱或消失表明損害了瞳孔的副交感神經(jīng)。瞳孔的交感神經(jīng)副交感神經(jīng)同時損害。 以上分析可知，該患者植物神經(jīng)損害廣泛，是多處損害。加之起病急，傾向于植物神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥。這樣一個多處廣泛的損害，顯然不是一個局部病灶所致。據(jù)患者描述，暈厥前一周又感冒病史，據(jù)此還是傾向于自身免疫性疾病——植物神經(jīng)系統(tǒng)格林巴利綜合征。 2、中醫(yī)也可起沉疴 這是一例頑固性的體位性低血壓患者，患者來此初診時病程已歷五個月，病情未見點滴改善，反而加重，昏厥頻作，身體羸瘦，可謂急難頑癥。西醫(yī)束手無策，中醫(yī)如何治療？辨證論治。 回顧該病案的整個治療過程，分為兩個時期——急性期和恢復(fù)期。急性期的主要癥狀是坐立暈厥，大便不通。暈厥是該病的急癥、頑癥，教材更有專篇論述?！瓣庩枤獠幌囗樈又^之厥”（《傷寒》語），頭乃清陽之府，清陽不達(dá)清空，清空失養(yǎng)，輕則頭暈、昏沉，甚則昏厥。坐起或站立更會導(dǎo)致暈厥頻作。表明中土虛衰，元氣大虛，清陽不升，大氣下陷之證。中焦脾胃虛損，中焦隔拒，無力推導(dǎo)，大便不通，幾日一行。針對此證，急性期的治療重在大補元氣，升陽舉陷。以東垣升陽益胃湯加減。期間針對大便不通，胃脘脹滿之癥，論治稍作調(diào)整。經(jīng)過十三次面診，暈厥祛，起立可，大便通，急癥已祛。 恢復(fù)期的主癥是頭暈、胃納差。這是頑癥，是中土弱的真實表現(xiàn)，針對此證采用補土升清之法，方用補中益氣湯加減。佐以芳香醒脾、益氣養(yǎng)陰之法，經(jīng)半年余的調(diào)治，頭暈祛，胃納可，疾病終獲痊愈！具體論治不再贅述。 以上論治表明，急難頑癥并不可怕，只要辨證準(zhǔn)確，論治入微，守方到底，定會收全功。中醫(yī)也可其沉疴！2011，9，29 家2011年10月09日10713
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喬淑冬醫(yī)生的科普號
喬淑冬 主任醫(yī)師
北京大學(xué)首鋼醫(yī)院
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