腎囊腫

阮媽媽今年60歲了，老是感覺到腰部不適。30年前就查出來右腎有一個囊腫，一直都未在意，最近兩年逐漸增大，最大漲到了七公分，同時伴有右側(cè)腰腹部的不適感。其他醫(yī)院就診查了CT發(fā)現(xiàn)右腎靠近腹側(cè)有囊腫。當(dāng)時建議她做囊腫的穿刺引流，B超醫(yī)生試了一下，發(fā)現(xiàn)這個位置很刁鉆，從腰上穿針要路過腎臟或者是肝臟，損傷很大。也很難通過穿刺來抽出囊腫里的液體。在其他病友推薦下，來到我科就診，仔細(xì)看了她的CT片子，告知穿刺只能臨時解決囊腫的壓迫，時間長了，還會長大。還是做微創(chuàng)徹底治療這個囊腫比較好，微創(chuàng)一次性根治再無復(fù)發(fā)。于是安排住院，立即做好術(shù)前檢查后安排了腎囊腫去頂減壓手術(shù)，采用微創(chuàng)的方式，腰上有三個小口子。手術(shù)很順利，40分鐘左右完整切除了腎囊腫。手術(shù)很成功，手術(shù)后一天下床，兩天拔管出院。

關(guān)于“腎囊腫”的那些事腎囊腫作為泌尿外科的常見病癥，幾乎每次門診都會遇到患者拿著報(bào)告單憂心忡忡地問：“戴醫(yī)生，報(bào)告單上說我腎臟上面長了個囊腫，這要不要緊啊？這是腫瘤嗎？需要開刀嗎？”今天我就和大家分享一下關(guān)于腎囊腫的醫(yī)學(xué)知識，希望對大家的治療選擇，有所幫助。Q&A什么是腎囊腫？?腎囊腫，顧名思義，就是腎臟表面或者內(nèi)部出現(xiàn)了水泡樣的囊性病變。一般可分為先天性腎囊腫（又稱為遺傳性腎囊腫，比如多囊腎，海綿腎）；后天獲得性腎囊腫（比如單純性腎囊腫）。?在先天性疾病中，多囊腎是一種家族性常染色體顯性遺傳性疾病，常在中青年時期發(fā)病。海綿腎又叫髓質(zhì)海綿腎，也是先天性的發(fā)育異常的囊性疾病。臨床上可無癥狀或反復(fù)尿路結(jié)石形成和尿路感染。?后天獲得性疾病中，臨床上最多見的是單純性腎囊腫。可單發(fā)也可多發(fā)，一般情況下無腰酸痛等不適癥狀，不影響腎功能，病程發(fā)展比較緩慢。?Q&A腎囊腫是怎么形成的？?至今腎囊腫形成的原因尚無統(tǒng)一的說法。?先天性腎囊腫方面主流說法是基因突變造成，在胚胎發(fā)育的早期，由于不明原因的作用下，基因發(fā)生了突變形成了多囊腎，這種一般具有家族史，由父母親基因遺傳獲得。?促使單純性腎囊腫形成的一種說法是可能和感染有關(guān)，各種細(xì)菌或者病毒的感染使得身體內(nèi)環(huán)境發(fā)生了改變，從而讓囊腫因素的活性增強(qiáng)，促進(jìn)了囊腫的發(fā)生。另外一種說法是可能和飲食作息、情緒因素等有關(guān)，不健康的飲食習(xí)慣可以造成很多疾病的產(chǎn)生，包括腎囊腫。作息方面，當(dāng)下社會競爭激烈，很多人工作強(qiáng)度大，心里壓力和思想負(fù)擔(dān)重，久而久之情緒發(fā)生了變化，人體的內(nèi)分泌環(huán)境失調(diào)，從而誘發(fā)的囊腫的產(chǎn)生。?Q&A腎囊腫有哪些癥狀？?大多數(shù)情況下，腎囊腫是無癥狀的，很多時候都是體檢當(dāng)中無意識發(fā)現(xiàn)的。部分患者可有如下癥狀：（1）患側(cè)腰部酸脹疼痛，可見于囊內(nèi)出血，囊腫伴結(jié)石或感染。（2）囊腫癌變，當(dāng)囊腫內(nèi)有不同強(qiáng)化密度的結(jié)節(jié)病灶時候（BosniakIV級），有90%為惡性，需要及時手術(shù)。（3）尿路感染，尿頻尿急尿痛等不適。（4）血尿或蛋白尿。（5）腎功能減退，巨大腎囊腫會壓迫正常腎實(shí)質(zhì)，引起腎組織的萎縮，從而導(dǎo)致腎臟功能減退。?Q&A腎囊腫如何檢查確診？很多腎囊腫都是體檢發(fā)現(xiàn)的，主要的檢查手段包括：（1）腎臟B超，這是體檢最常用方法，用于腎囊腫的篩查，可以判斷腎囊腫的大小、位置、數(shù)目、囊壁有無鈣化等基本信息。（2）腎臟CT或MRI，當(dāng)B超提示腎囊腫，進(jìn)一步可以行腎臟CT或MRI檢查，可表現(xiàn)為圓形或類圓形，囊壁是否光滑，囊液是否均勻等。（3）泌尿CTU，當(dāng)腎臟CT提示腎囊腫，進(jìn)一步行CTU檢查排除腎積水，是否和集合系統(tǒng)相通。如果是腎積水，那就需要進(jìn)一步檢查腎盂或輸尿管是否有梗阻引起。Q&A?腎囊腫是否需要治療？針對腎囊腫，有一套專門的分級系統(tǒng)，稱為：Bosniak分級BosniakI級：單純性腎囊腫；線樣囊壁，無分隔、鈣化、實(shí)性成分，CT測量為水樣密度（CT值0-20HU），無強(qiáng)化。定期隨訪。?BosniakII級：良性囊腫；少量纖細(xì)分隔，囊壁上可有小鈣化，小于3cm，高密度，邊緣銳利，沒有增強(qiáng)的囊腫。定期隨訪。?BosniakIIF級：囊性病變含有較多纖細(xì)分隔，纖細(xì)分隔及囊壁可有強(qiáng)化，可有小部分囊壁或分隔增厚，可有結(jié)節(jié)樣鈣化，但沒有強(qiáng)化，大于3cm，高密度，此級別病變邊界清楚。95%良性，但需要隨訪。?BosniakIII級：不能定性的良性或惡性囊性腫物；有厚而不規(guī)則的分隔或囊壁，可見強(qiáng)化。需要手術(shù)。BosniakIV級：惡性囊性腫物；在III級的基礎(chǔ)上，有強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)，或有增強(qiáng)的軟組織成分。需要手術(shù)。?Q&A腎囊腫如何治療？?腎囊腫治療是要看情況而言的。（1）定期隨訪：單純性囊腫直徑<4cm時，沒有發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)或腎盂腎盞明顯受壓以及出血、感染、癌變等時，可以不做任何治療，每年門診復(fù)查B超即可。?（2）手術(shù)治療：如果發(fā)現(xiàn)腎囊腫的體積逐漸增大，一般是囊腫直徑>4cm，或有明顯腰背酸痛等癥狀影響日常生活時，就應(yīng)該治療。目前采用的最常見治療方式為微創(chuàng)治療-“腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)”，通過手術(shù)將腎囊腫的囊壁進(jìn)行切除，可以有效防止腎囊腫復(fù)發(fā)，該種治療效果確切，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，常規(guī)住院只需要三天左右。是目前最主要的治療方式。

腎囊腫是在腎臟上形成的一個或兩個腫脹的，圓形的，充滿液體的囊。這些囊腫（通常被稱為單純性腎囊腫）可能與影響腎臟功能的嚴(yán)重疾病有關(guān)，但通常它們不會引起并發(fā)癥。單純性腎囊腫與遺傳因素導(dǎo)致的多囊腎（polycystickidneydisease，PKD）是不一樣的。單純性囊腫通常不會使腎臟腫大，也不會改變腎臟結(jié)構(gòu)，更不會損壞腎臟功能，但多囊病卻會造成這樣的損害。單純性腎囊腫目前尚不完全清楚導(dǎo)致單純性腎囊腫的原因，盡管人們認(rèn)為腎臟內(nèi)微小管的阻塞可能是一個原因，腎臟供血不足也被懷疑可能起了一定的作用。而且，在小管上形成的囊（稱為憩室）可以從小管分離并變成單純性囊腫。尚未有研究證明遺傳因素是否在這些囊腫的形成中起到作用。單純性腎囊腫通常不會讓人有癥狀，通常也不會損害腎臟或腎臟功能。但是，如果囊腫變得足夠大，就可能會導(dǎo)致肋骨和臀部之間疼痛并壓迫其他器官。有時，囊腫可能會發(fā)生感染，在這種情況下，一個人可能會發(fā)燒，疼痛。如果單純性腎囊腫，引起疼痛或妨礙尿液或血液流過腎臟，就需要治療了。通過進(jìn)行稱為硬化療法的手術(shù)來進(jìn)行治療。硬化療法就是用長而細(xì)的針刺破囊腫并引流。對于已經(jīng)變得非常大的囊腫，可以在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)。外科醫(yī)生會在有助于觀察囊腫的光纖儀器的引導(dǎo)下切除囊腫并引流。多囊腎（PKD）多囊腎是一種遺傳病，其特征是腎臟上形成許多囊腫。這些囊腫可導(dǎo)致腎臟顯著腫大并扭曲其正常結(jié)構(gòu)，引起慢性腎病和腎功能受損。多囊腎甚至?xí)?dǎo)致腎衰竭。由多囊腎導(dǎo)致的囊腫還可引起高血壓，心腦血管問題以及肝囊腫。?多囊腎通常是由會遺傳的基因突變引起的。還有另外一部分是由自發(fā)基因突變引起的，這部分患者的父母都不是基因突變的攜帶者。研究已發(fā)現(xiàn)三種與多囊腎相關(guān)的突變。這些突變會影響正常腎臟發(fā)育所需的蛋白質(zhì)。?有兩種多囊腎，即常染色體顯性多囊腎（autosomaldominantpolycystickidneydisease?，ADPKD）和常染色體隱性遺傳多囊腎（autosomalrecessivepolycystickidneydisease?，ARPKD）。下面我們會更詳細(xì)地講講這兩種疾病。常染色體顯性多囊腎（ADPKD）這是最常見的遺傳性腎病，全世界有約1250萬人罹患此病。這些囊腫充滿水狀液體，在兩個腎臟中不斷增殖和生長，通常囊腫也會在肝臟和胰腺中增殖和生長。隨著時間的推移，這些囊腫最終會取代健康組織并導(dǎo)致腎功能喪失。該疾病的常見癥狀包括背部和/或腹部疼痛，血尿，復(fù)發(fā)性尿路感染，腎結(jié)石和腎衰竭。?這種疾病以“顯性”方式遺傳，這意味著患有這種疾病的父母有50％的可能性將這一疾病遺傳給他們的每個孩子。常染色體隱性遺傳多囊腎（ARPKD）這是一種罕見的疾病，每20,000名新生兒中約有1例發(fā)生。出生時患有這種疾病的嬰兒，大約三分之一會在生命的前四周內(nèi)死亡。在腎臟和肝臟的小管會形成充滿液體的囊腫。最終，囊腫產(chǎn)生疤痕或纖維化，從而取代這些器官中的健康組織。如果纖維化足夠嚴(yán)重，可能導(dǎo)致腎臟和肝臟衰竭。ARPKD是以“隱性”的方式遺傳，也就是說，如果父母雙方都是這種情況的攜帶者，他們的每個孩子受到影響的概率是25％。

什么是腎囊腫？囊腫是一種充滿液體的囊狀病變（類似水泡），可能在一個或兩個腎臟中出現(xiàn)。腎囊腫通常是無害的。大小可以從幾厘米到?20-30?厘米不等。正常腎臟中常見單純性腎囊腫。這是最常見的腎臟腫塊，占所有病例的65%-70%。單純性腎囊腫最常見于>50歲者。腎囊腫有什么癥狀？多數(shù)沒有任何癥狀。大多數(shù)囊腫是偶然發(fā)現(xiàn)的。在某些患者中，囊腫可能引起疼痛。如果囊腫發(fā)生感染，可能導(dǎo)致發(fā)燒和明顯疼痛。偶可伴有破裂(出血)、血尿、腹部腫塊、感染和/或高血壓。腎囊腫會變成癌癥嗎？單純性囊腫是不會癌變的。腎臟囊性腫物的CT分類●Bosniak腎囊性腫物分級系統(tǒng)來協(xié)助單純性和復(fù)雜性腎囊腫的診療。根據(jù)平掃和增強(qiáng)CT的形態(tài)學(xué)和增強(qiáng)特征，腎臟囊性腫塊可分為5級。Bosniak腎囊性腫物分級腎囊性腫物Bosniak分級及惡性幾率●根據(jù)Bosniak分級系統(tǒng)做出初始分類后，腎臟囊性病變的評估如下：?Bosniak?Ⅰ級和Ⅱ級囊腫不需要進(jìn)一步評估。若不能區(qū)分Ⅱ級和ⅡF級囊腫，建議隨訪影像學(xué)檢查。?對于ⅡF級囊腫，如果條件允許，盡量獲得既往結(jié)果以進(jìn)行比較。如果不能獲得之前的檢查結(jié)果，建議進(jìn)行一種影像學(xué)檢查(如，增強(qiáng)MRI)，以進(jìn)一步確定病變特征。若不能明確區(qū)分ⅡF級和Ⅲ級囊腫，則按Ⅲ級處理。?Ⅲ級和Ⅳ級囊腫的處理可選擇的方法包括持續(xù)主動監(jiān)測（定期影像學(xué)檢查）、細(xì)針穿刺活檢(必要時消融)，或進(jìn)行腎部分切除術(shù)。采取哪種方法通常取決于病變表現(xiàn)以及患者的合并癥和預(yù)期壽命。一般情況下，適合手術(shù)者優(yōu)選手術(shù)。患者不適合手術(shù)或選擇監(jiān)測時，我們會在6個月時進(jìn)行CT或MRI，之后每年進(jìn)行1次CT或超聲。如何診斷腎囊腫？對于大多數(shù)患者，超聲檢查就可以。在某些情況下，需要通過CT或核磁共振來了解囊腫是良性還是惡性?！駟渭冃阅I囊腫有特征性的超聲改變。如果檢查結(jié)果符合良性單純性腎囊腫的基本超聲標(biāo)準(zhǔn)，則可不必進(jìn)一步檢查。CT掃描指征包括：超聲圖像難以判斷、發(fā)現(xiàn)鈣化或分隔，或者多個囊腫成簇出現(xiàn)而可能掩蓋癌變。●單純性腎囊腫的評估重點(diǎn)是與更嚴(yán)重的疾病相鑒別，如多囊腎、復(fù)雜性囊腫和實(shí)體腫塊(如腎癌或膿腫)。?每個腎囊腫都應(yīng)該治療嗎？●絕大多數(shù)單純性腎囊腫可不治療。偶爾，可能針對癥狀、體征和/或并發(fā)癥進(jìn)行治療。腎囊腫有哪些治療方法？●疼痛–可使用對乙酰氨基酚治療單純性腎囊腫引起的疼痛，腎功能正常的患者也可使用非甾體類抗炎藥，治療3-5日。對于持續(xù)疼痛患者，可選擇的治療包括經(jīng)皮穿刺抽吸(常配合硬化劑治療)或者腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)。需要進(jìn)行干預(yù)的患者，其囊腫大小通常介于5-20cm。懷疑惡性的囊性腫物可行腎部分切除術(shù)：?腎囊腫應(yīng)該如何隨訪？如果不懷疑惡性，患者沒有癥狀，1-2年的隨訪就可以。

???去年我科完成第一例輸尿管軟鏡下腎囊腫切開內(nèi)引流術(shù)?；颊唛惸衬?，女性，49歲，因腰部撐脹不適1月入院，強(qiáng)化CT示右腎囊腫，直徑約5cm，完全位于腎臟內(nèi)，診斷右側(cè)腎盂旁囊腫。于2022年4月8日行手術(shù)治療，手術(shù)取截石位，留置右側(cè)輸尿管軟鏡鞘，進(jìn)鏡觀察，囊腫位于腎臟腹側(cè)中上部，呈藍(lán)色，用激光打開囊腫壁，開口直徑約2.5cm，囊腔內(nèi)留置內(nèi)支架管一根，手術(shù)順利，無出血，術(shù)后復(fù)查囊腫消失；術(shù)后3天出院。???????腎盂旁囊腫是腎囊腫疾病少見類型，起源于腎竇外，多在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)；發(fā)病率約占腎囊腫的1-3%，男女發(fā)病率相近；囊腫較大時多引起腰痛、腰脹或不適、血尿、高血壓。如果出現(xiàn)以下情況時，需要手術(shù)治療：1.有上述臨床癥狀，或囊腫比較大；2.有出血現(xiàn)象、自發(fā)性破裂或外傷性破裂；3.囊腫壓迫腎盂、腎盞及輸尿管出現(xiàn)梗阻；4.合并感染及結(jié)石者。????????手術(shù)方式有以下三種：1.腹腔鏡腎囊腫切除術(shù)；2.輸尿管軟鏡下囊腫內(nèi)切開術(shù)；3.B超引導(dǎo)下穿刺抽吸囊液并注射硬化劑。本例患者囊腫直徑5cm，并出現(xiàn)腰部撐脹，囊腫完全位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)。腹腔鏡下手術(shù)入路困難，出血及副損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)幾率高；B超引導(dǎo)下穿刺抽吸囊液并注射硬化劑效果不理想；內(nèi)切開引流具備手術(shù)優(yōu)勢。????????那么，輸尿管軟鏡內(nèi)切開引流的適應(yīng)癥及禁忌癥有哪些呢？???????（一）適應(yīng)征：1.有明確臨床癥狀，對集合系統(tǒng)形成壓迫，形成局限性腎積水；2.臨近集合系統(tǒng)（與腎盂、漏斗部或腎盞壁鄰近）；3.囊腫位于腎竇內(nèi)或呈內(nèi)生性生長，其他手術(shù)方式不易接近。（二）禁忌征：1.術(shù)前不能排除惡變的腎囊腫；2.腎囊腫合并出血。???????腎盂旁囊腫位置深、尋找難。囊腫如何尋找定位？有以下四種方法：1.內(nèi)鏡下直接觀察（囊腫呈藍(lán)色或黑色）；2.直接觀察尋找困難時，行B超引導(dǎo)下軟鏡（強(qiáng)回聲光團(tuán)）到達(dá)囊腫位置（切割時呈煙霧狀）；3.先行經(jīng)皮穿刺，囊腔內(nèi)注射美蘭，再軟鏡下觀察。4.帶光源穿刺針穿刺，軟鏡下觀察光源的位置。本例鏡下呈藍(lán)色，尋找并不困難。??????那么切開過程中，需注意哪些要點(diǎn)呢？1.腎盂粘膜和囊腫壁兩層中間有纖維組織，要保證一刀切開兩層；2.初做者，往往不敢打深，以致僅僅打開腎盂粘膜壁，囊腫壁未打開，造成兩層分離，誤以為進(jìn)入囊腫；切開后進(jìn)鏡觀察，確保進(jìn)入囊腫內(nèi)，否則，為后續(xù)的操作帶來困難；2.要盡可能把擴(kuò)大切口，最大限度降低復(fù)發(fā)率；3.切開后留置支架管，支架管初始端確保放在囊腔內(nèi)以最大限度引流囊液；4.切開后，要調(diào)低進(jìn)水壓力和流量，以防囊腫破裂出血，液體外滲；5.切開前要反復(fù)閱讀CT強(qiáng)化片，術(shù)中精準(zhǔn)定位，做到心中有數(shù)、刀下留情。???????手術(shù)雖然無切口、創(chuàng)傷小；但對技術(shù)設(shè)備（輸尿管軟鏡、鈥激光）及操作者精細(xì)操作技術(shù)要求較高，所以為四級手術(shù)。

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前絕大部分早期腎腫瘤可以通過微創(chuàng)腔鏡的方式行保留腎單位手術(shù)，復(fù)雜性腎囊腫雖然腫物囊壁薄易破損，在多數(shù)選擇的病例仍然可以在保證腫瘤控制的前提下微創(chuàng)手術(shù)來完成。香港大學(xué)深圳醫(yī)院已引進(jìn)第四代達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，對于完成此類手術(shù)更是如虎添翼，能夠?yàn)榛颊咛峁└咝?、精?zhǔn)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。--------程小寶主任醫(yī)師

本周一周內(nèi)連遇兩例腎上腺腺瘤合并同側(cè)腎囊腫的患者。這兩例患者的腎上腺腺瘤及腎囊腫均具備手術(shù)適應(yīng)證，本著為患者實(shí)施手術(shù)治療所應(yīng)秉持的“最小創(chuàng)傷，最大獲益”原則，一次麻醉同一切口完成了腎上腺腺瘤的切除和囊腫的去頂手術(shù)?，F(xiàn)將有關(guān)病例內(nèi)容記錄如下：病例1：????本例患者為59歲男性，外院篩查高血壓，行CT檢查見右側(cè)腎上腺腫物，考慮右側(cè)腎上腺腺瘤所致原發(fā)性醛固酮增多癥可能。擬行右側(cè)腎上腺腺瘤手術(shù)入院，入院后完善腎上腺增強(qiáng)CT見右側(cè)腎上腺外側(cè)肢見類圓形腫物，大小約1.4×1.0cm，同時合并右腎多發(fā)囊腫，大者約4.7×4.6cm。???與患者及家屬溝通病情，患者及家屬希望一次手術(shù)同時處理腎上腺腺瘤及腎囊腫，術(shù)前準(zhǔn)備完善后遂于全麻下行后腹腔鏡下右側(cè)腎上腺腺瘤切除+右腎囊腫去頂術(shù)。???手術(shù)過程順利，手術(shù)時長53分鐘。術(shù)后貫徹ERAS快速康復(fù)理念，“早拔管，早進(jìn)食，早下地，早活動”，患者恢復(fù)良好，次日辦理出院。病例2：???本例患者為60歲女性，擬行左腎囊腫手術(shù)入院。入院后完善泌尿系平掃+增強(qiáng)CT見左腎囊腫，大小約7.8×7.0cm。同時發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺存在腫物，考慮腺瘤，大小約2.2×2.0cm。???向患者及家屬告知病情，建議可一次手術(shù)同時完成囊腫去頂及腎上腺腺瘤的切除?；颊呒凹覍倮斫獠①澩?，遂于術(shù)前準(zhǔn)備完善后在全麻下行后腹腔鏡下左腎囊腫去頂+左側(cè)腎上腺腺瘤切除術(shù)。???手術(shù)過程順利，手術(shù)時長58分鐘。術(shù)后同樣貫徹ERAS快速康復(fù)理念，“早拔管，早進(jìn)食，早下地，早活動”，術(shù)后第一日即康復(fù)出院?！巴瑐?cè)病變，一次解決”是對患者治療“最小創(chuàng)傷，最大獲益”理念的具體體現(xiàn)，同一微創(chuàng)手術(shù)入路完成兩種疾病的治療，最大限度避免了患者日后還需接受二次手術(shù)的痛苦和擔(dān)憂。常規(guī)手術(shù)做到精致，復(fù)雜手術(shù)做到安全。手術(shù)的微創(chuàng)、高效、快速、精準(zhǔn)，聯(lián)合術(shù)后的早進(jìn)食、早下地、早活動、早拔管，共同構(gòu)建起了圍手術(shù)期高質(zhì)安全的快速康復(fù)體系，值得我們在臨床工作中繼續(xù)努力加以標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化推廣實(shí)施，更多地造福廣大患者朋友。