腎損傷

近期泌尿外科收治了一名腎臟裂傷的孩子，由于玩耍不慎摔倒到臺階上，出現(xiàn)劇烈腹痛來診，來院后孩子出現(xiàn)休克早期表現(xiàn)，遂即開辟綠色通道進(jìn)行搶救，逐漸病情平穩(wěn)，檢查后發(fā)現(xiàn)受傷的腎臟碎裂4級，險(xiǎn)些威脅到生命，經(jīng)過積極治療，孩子目前已經(jīng)病情平穩(wěn)，目前仍在恢復(fù)中。在兒童中，泌尿生殖系統(tǒng)外傷的發(fā)生率僅次于神經(jīng)系統(tǒng)即顱腦外傷，位居第2位。泌尿生殖系外傷又以腎臟外傷最為多見，尿道外傷次之。腎被撞擊后，可能會出現(xiàn)腎外傷，腎臟外傷的最常見原因是鈍器傷，如交通事故、跌落、運(yùn)動性外傷?，F(xiàn)代社會中造成泌尿生殖系統(tǒng)外傷最多見的是車禍。臨床表現(xiàn)腎外傷的臨床表現(xiàn)多樣，主要包括：血尿，疼痛，腎區(qū)包塊和休克。輕度損傷時(shí)可形成被膜下血腫，出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛，有時(shí)可出現(xiàn)血尿，但多數(shù)癥狀較為輕微，可以自止。如果出現(xiàn)較明顯的腎臟裂傷，會形成腎周大血腫，出現(xiàn)嚴(yán)重的血尿和腰痛，如果出血較多，會出現(xiàn)血壓降低，甚至出現(xiàn)失血性休克。特別是腎蒂裂傷時(shí)出血量較大，可能短時(shí)間內(nèi)失去生命體征。因此腎被撞擊到形成腎外傷后，癥狀可輕可重。檢查方法腎臟外傷的篩查首選超聲檢查。超聲不能了解腎臟功能，但可辯認(rèn)腎結(jié)構(gòu)改變及腎內(nèi)、外血腫及尿外滲情況。另外作為無創(chuàng)檢查，在進(jìn)行保守治療時(shí)，可作為監(jiān)測腎臟損傷的變化的檢查首選。?其次，增強(qiáng)CT檢查對各型腎臟損傷的診斷非常敏感，可發(fā)現(xiàn)腎裂傷、腎周血腫、尿外滲以及并發(fā)的腹內(nèi)臟器損傷，了解腎臟血液灌注情況，對腎臟損傷的分級較為準(zhǔn)確，可指導(dǎo)治療方法的選擇，為腎臟外傷后明確損傷程度的金標(biāo)準(zhǔn)。治療手段多數(shù)腎外傷可進(jìn)行保守治療，控制疼痛、血壓，緩解血尿的同時(shí)，進(jìn)行抗感染治療，嚴(yán)密觀察患者生命體征和血紅蛋白變化。如果疼痛逐漸緩解，血紅蛋白保持穩(wěn)定，血壓正常等循環(huán)穩(wěn)定的患者可繼續(xù)進(jìn)行保守治療，多數(shù)患者平臥2周，可逐漸下地活動。但是如果有血紅蛋白下降較快、腰部腫塊明顯增大、血壓維持不平穩(wěn)等循環(huán)不穩(wěn)定的情況出現(xiàn)，或存在腹部臟器及其他方面的損傷，應(yīng)及時(shí)予以手術(shù)探查、手術(shù)修補(bǔ)或腎切除。

上海十院泌尿外科近期連接救治了兩例腎挫裂傷患者，這兩例均為患者在騎電動車時(shí)因摔倒被車把手撞擊腰部來我院就診，經(jīng)CT影像學(xué)檢查證實(shí)為腎挫裂傷。上海十院泌尿外科多學(xué)科充分討論后，予絕對臥床、止痛、抗感染等保守治療，患者病情穩(wěn)定，成功避免了手術(shù)切除腎臟，挽救了患者生命。67歲的沈先生騎電動車過程中與行人發(fā)生碰撞，摔倒后車把手撞擊腰部出現(xiàn)疼痛三小時(shí)來我院就診，行CT檢查提示右腎破裂，伴后方較大血腫及滲出（范圍約7.46.15.8cm），未見明顯造影劑滲出（圖1.A-B）。59歲宋先生騎電動車與出租車發(fā)生碰撞，第二天出現(xiàn)腰痛于我院就診，行CT檢查提示左腎中下部挫裂傷伴腎包膜下血腫形成，腎周滲出、積血，左側(cè)結(jié)腸旁溝滲出，左側(cè)腎前、腎周筋膜增厚，左側(cè)腰大肌挫傷腫脹（圖1.C-D）。兩位患者入院后體征均平穩(wěn)，多次復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白穩(wěn)定在140-150g/L左右。經(jīng)過上海十院泌尿外科多學(xué)科討論，考慮這兩例患者為美國創(chuàng)傷外科學(xué)會腎損傷（AAST）分級II-III級，生命體征及血色素穩(wěn)定，密切監(jiān)測、絕對臥床、使用抗生素和止血藥物等措施保守治療。一旦出現(xiàn)疾病進(jìn)展，可采取DSA栓塞或手術(shù)治療。兩位患者經(jīng)保守治療后順利康復(fù)出院。雖然腎處于腹膜后位置相對受保護(hù)，但腎臟是創(chuàng)傷后最常見的泌尿生殖系統(tǒng)損傷的器官。腎外傷可以是孤立性損傷，但在80-95%的病例中伴隨其他器官損傷。腎外傷72-93%的腎外傷病例是男性，在年齡為31至38歲的年輕人群中更為常見。外科創(chuàng)傷患者中腎外傷的患病率約為0.3%到3.25%，最常見的腎損傷機(jī)制是鈍性外傷，鈍性腎外傷占腎外傷病例的71-95%。成人鈍性腎外傷主要由機(jī)動車事故(63%)引起，其次是跌倒(43%)、運(yùn)動(11%)和行人事故(4%)，而兒童鈍性外傷是由跌倒(27%)、行人事故(13%)和機(jī)動車事故(30%)造成的（圖2）。最常用的腎損傷分類是美國創(chuàng)傷外科學(xué)會（AAST）分級（表1和圖3），這是一種解剖學(xué)描述，1到5代表最輕微到最嚴(yán)重的損傷。腎損傷的AAST分級、總體損傷嚴(yán)重程度和輸血需求是決定患者是否需要腎切除術(shù)和臨床預(yù)后的主要因素。AAST分級是鈍性損傷死亡率的預(yù)測因子，AAST分級與手術(shù)需求（0至93%）和腎切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（0至86%）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。此外，槍傷患者的AAST評分高于鈍器傷患者。病史是腎損傷診斷的首要依據(jù)，發(fā)現(xiàn)休克后應(yīng)按照急救的原則進(jìn)行診治。病史包括患者詳細(xì)的受傷過程、救治經(jīng)過及既往病史。臨床表現(xiàn)包括血尿、腰部疼痛、腫塊、休克和多臟器損傷后的臨床癥狀。在積極監(jiān)測各項(xiàng)生命體征的同時(shí)進(jìn)行體格檢查，以確保是否有合并其他臟器損傷，例如脾破裂、肝破裂和肋骨骨折等。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血細(xì)胞比容下降、尿常規(guī)見肉眼血尿或鏡下血尿等，但嚴(yán)重的腎蒂損傷、輸尿管斷裂、節(jié)段性動脈血栓形成均可導(dǎo)致無尿。并且血尿的輕重與損傷嚴(yán)重程度不成正比。影像學(xué)檢查包括B超、CT、磁共振成像（MRI）等（圖4），旨在對腎臟損傷程度進(jìn)行分級，明確受損腎臟的嚴(yán)重程度、及是否合對側(cè)腎臟或其他臟器受損。目前歐洲泌尿外科指南推薦腎損傷患者首選保守治療，必要時(shí)再行微創(chuàng)和/或手術(shù)探查，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性是腎損傷的主要處理原則。保守治療需臥床休息、密切檢測病情變化、動態(tài)檢測血生化指標(biāo)，并隨訪影像學(xué)檢查。在不增加近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況下，保守治療可以有效降低腎切除率，1~3級的腎損傷采取保守治療；部分4級腎損傷也可采用保守治療，但手術(shù)探查和腎切除概率較高；5級腎損傷通常伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定和其他臟器受損，因此手術(shù)探查和腎切除概率最高（圖5.巨大腎平滑肌脂肪瘤破裂出血，十院姚旭東教授團(tuán)隊(duì)施行腎部分切除術(shù)，成功保腎）。腎損傷的治療重點(diǎn)是通過控制出血、保留腎單位和減少并發(fā)癥來改善預(yù)后。作者：顧聞宇上海市第十人民醫(yī)院泌尿外科主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士門診時(shí)間：每周二下午泌尿外科門診

周醫(yī)生之腎友的高鉀血癥之謎—石斛粉—20220428最近老患者總是高鉀血癥，而且影響到腎功能血肌酐不穩(wěn)定，但是在我門診隨診接近一年多了，依舊保持比較好的生活質(zhì)量和狀態(tài)，之所以對這個(gè)大姐有印象是因?yàn)樗看蝸矶即┑暮芫?，大大的卷發(fā)，一看就是精心做過的，很有彈性的大卷，而且也精心化妝，長長的眼睫毛黑黑的很濃密，很美麗，筆挺有型的中式服裝。大姐一直在堅(jiān)持上班，在一個(gè)家具店里面做管理工作。這是我非常開心的事情，因?yàn)獒t(yī)生的幫助和對于腎友的治療就是希望她們在疾病的伴隨下也能回歸生活和工作。至于幾個(gè)月都不消失的高鉀血癥的原因是什么呢，因?yàn)榇蠼氵€用著每天一到兩包的降鉀樹脂，還那么高。大姐應(yīng)該看體型也是個(gè)自律的人。?????連續(xù)三個(gè)月的高鉀血癥，其實(shí)高鉀血癥的飲食指導(dǎo)早就發(fā)給了大姐，經(jīng)過調(diào)理，整體感覺一直不錯(cuò)，貧血，血壓，血脂，尿量都調(diào)整到正常人狀態(tài)。上次門診，我問到了每天一杯咖啡的習(xí)慣，大姐停了咖啡，這個(gè)月來，我一看血鉀依舊5.9，又感覺乏力，關(guān)鍵血肌酐逼近尿毒癥期。我一看血色素不低啊，135克，再一問，最近半個(gè)月，每天5克的石斛粉。剛買的，一克20元。買了不到3千塊錢的純石斛粉，希望對腎功能起死回生。無非就是又看了廣告和朋友說。已經(jīng)吃了半個(gè)月了。我聽了很是無奈，讓她趕緊停下來。因?yàn)楸静蓊惖氖?，無疑是高鉀血癥的元兇。而且極大的影響了腎功能，加重了患者乏力的癥狀，心臟也會因?yàn)楦哜浽斐尚穆什积R。這又是一個(gè)花錢買罪受的例子。發(fā)明降鉀藥物的外國科學(xué)家，可以弄明白患者喝咖啡，吃柑橘土豆造成的高鉀血癥，甚至深知我們中國人的茶文化，會造成高鉀血癥。估計(jì)想破了頭，也沒搞清楚，為何中國老百姓會不停的吃各種中藥粉劑：比如重在花盆里供觀賞的石斛。至于三七蒲公英靈芝孢子粉更是神一般的存在。一句話：腎功能不好的不要亂吃“中藥粉兒”。?????同一個(gè)就診單元，來了一個(gè)郊區(qū)的大姐，腎功能在短短的一年到了尿毒癥期，來了半個(gè)月復(fù)診，告訴我沒見好轉(zhuǎn)，我直接告訴她：沒有神醫(yī)，沒有神藥，您來的時(shí)候就是尿毒癥了，已經(jīng)嘗試過各種湯藥偏方，用自己做了各種嘗試和實(shí)驗(yàn)，都沒有奏效反而加重。來我這復(fù)診半個(gè)月，希望奇跡出現(xiàn)，這也不現(xiàn)實(shí)。????一看就是對自己的疾病沒有一點(diǎn)基本的認(rèn)識，醫(yī)生對患者的科普教育也是非常不夠的，照舊高鉀血癥高達(dá)6.2，能走著來已經(jīng)不容易，這個(gè)大姐渾身不對勁，軟癱。感覺差極了，難怪上來就說：沒見好轉(zhuǎn)。我說：“我說幾種食物，你吃了么，西紅柿，橘子，蘿卜纓子。”，這個(gè)大姐理直氣壯的告訴我，自己化驗(yàn)之前，吃了兩個(gè)大西紅柿。也曾經(jīng)吃過橘子和蘿卜纓子。我看著這個(gè)嚷嚷不見好，理直氣壯的大姐，認(rèn)真的告知：大姐，我這個(gè)健康人也不會一天吃兩個(gè)大生西紅柿。趕緊發(fā)給大姐一張高鉀血癥的食物量表，囑咐她回去好好看看。不知道能否奏效。?????周醫(yī)生的囑咐：對于腎功能不好的腎友，要做好自我管理，否則難受的是自己。高鉀血癥是個(gè)危機(jī)生命安全的一個(gè)急癥。一些高鉀食物，減少食用次數(shù)和量，非常重要，同時(shí)配合降鉀藥物，保證腎友的安全健康。不要吃不尋常不知曉是否安全的保健品和食物。因?yàn)橛袀€(gè)腎友告訴我，她在喝駱駝奶，我在新疆援疆的時(shí)候，只是嘗過一次，目前還沒搞清楚駱駝奶羊奶和牛奶的區(qū)別。只是知道駱駝奶不便宜。只有醫(yī)生想不到，沒有患者做不到的，是你們讓我不停的學(xué)習(xí)進(jìn)步。????有價(jià)值的醫(yī)學(xué)科普還是傳播的比較少，經(jīng)常干不過無良商家的過度宣傳，還有聽朋友和親戚的話，不相信專業(yè)醫(yī)生。我們的醫(yī)患信任關(guān)系，還有很長的路要走呢。?????何時(shí)我的醫(yī)學(xué)科普比吃播看的人多，是不是可以病痛會少些。（版權(quán)所有）

治療包括去除病因、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、處理并發(fā)癥和血液凈化治療等。一般治療1.去除病因：第一重要的，先停用可能具有腎毒性、導(dǎo)致過敏的藥物，控制感染，改善心功能等。2.維持血流動力學(xué)穩(wěn)定：（1）維持液體平衡。（2）血管活性藥物：建議血管升壓藥物聯(lián)合液體治療。不建議使用低劑量的多巴胺、非諾多巴和心房利鈉肽等藥物。3.保持電解質(zhì)和酸堿平衡。4.保證足夠營養(yǎng)攝入：優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，攝取總熱量20~30kcal/kg/d。5.腎臟替代治療：血液透析、腹膜透析。6.有條件者可以考慮腎移植。此外，還有以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：1.老年人，尤其合并糖尿病、高血壓病、痛風(fēng)等基礎(chǔ)疾病的，如果發(fā)生感冒、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹痛、腹瀉等疾病時(shí)，不要亂投醫(yī)，也不要自行服藥退燒藥和止痛藥，應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院就診，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療。2.在服用某種藥物后出現(xiàn)尿量明顯減少，或全身皮疹、發(fā)熱、皮膚發(fā)癢、尿色發(fā)紅等表現(xiàn)時(shí)，要立即停用該藥，并及時(shí)就診。3.因治療疾病的需要使用可能對腎臟有損害的藥物時(shí)（如慶大霉素、丁胺卡那霉素、萬古霉素等），要定時(shí)復(fù)查腎功能、監(jiān)測尿量的變化。4.并非所有急性腎損傷都會出現(xiàn)少尿，但出現(xiàn)少尿時(shí)則一定要適當(dāng)限制水分和鹽的攝入，避免出現(xiàn)心衰、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。5.急性腎損傷雖然是一種比較嚴(yán)重的腎臟疾病，但如果治療及時(shí)，患者可以痊愈，其中尋找病因、祛除病因是治療的關(guān)鍵。6.嚴(yán)重的急性腎損傷，幾乎都需要暫時(shí)行腎臟替代治療，以清除毒素，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為腎功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。7.急性腎損傷恢復(fù)之后，建議每年定期行腎功能和尿液檢查，監(jiān)測血壓，因?yàn)橛胁糠只颊邥l(fā)展至慢性腎臟病。

腎臟是人體重要的解毒和排泄器官，我們服用的藥物絕大部分要經(jīng)腎臟排泄。腎臟局部藥物濃度高，而且部分藥物具有腎毒性，因此極易發(fā)生急性腎損傷（AKI）。急性腎損傷指突發(fā)(1-7d內(nèi))和持續(xù)(>24h)的腎功能突然下降，定義為血清肌酐（SCr）較基礎(chǔ)值至少上升0.3mg/dl（26.5umol/L），表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡以及全身各系統(tǒng)癥狀，可伴有少尿（<400ml/24h或<17ml/h）或無尿（<100ml/24h）。根據(jù)病變部位和病因不同，急性腎損傷可分為腎前性、腎性（腎實(shí)質(zhì)或腎血管疾病相關(guān)性）和腎后性三大類，其中藥物最常導(dǎo)致間質(zhì)性腎炎，以炎性細(xì)胞浸潤、間質(zhì)水腫、腎小管不同程度受損伴腎功能不全為特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)可輕可重，大多數(shù)病例均有明確的病因，去除病因、及時(shí)治療，疾病可痊愈或使病情得到不同程度的逆轉(zhuǎn)。引起腎損傷的藥物大致分類如下：（1）止痛藥及非類固醇類藥物：去痛片、撲熱息痛、拜阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、布洛芬等；（2）造影劑：泛影葡胺和歐乃派克(碘海醇)、碘普羅胺（優(yōu)維顯）等；（3）氨基糖苷類藥物：慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、丁胺卡那霉素等；（4）馬兜鈴酸類藥物：中藥關(guān)木通、漢防己、厚樸等；（5）抗癌藥物：順鉑、絲裂霉素、甲氨蝶呤等；（6）抗真菌藥物：兩性霉素B等；（7）磺胺類藥物：磺胺嘧啶、磺胺甲基異惡唑等；（8）免疫抑制藥物：環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等；（9）抗結(jié)核藥：如利福平等；（10）青霉素族藥物：甲氧苯青霉素、苯甲異惡唑青霉素、羧芐青霉素、氨芐青霉素等；（11）頭孢類藥物：頭孢米星、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定等。其中臨床上最常見的腎毒性藥物是止痛藥、抗癌藥和中藥。止痛藥可引起間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、腎功能不全等，這是由于止痛藥抑制了前列腺素的合成所致。常見止痛藥有阿司匹林、去痛片、撲熱息痛、保泰松、羅非昔布(西樂葆或萬絡(luò))等。順鉑引起急性腎損傷的機(jī)制是使腎小管細(xì)胞凋亡或壞死。單次中、大劑量用藥后，偶會出現(xiàn)輕微、可逆的腎功能障礙，可出現(xiàn)微量血尿。多次高劑量和短期內(nèi)重復(fù)用藥，會出現(xiàn)不可逆的腎功能障礙，嚴(yán)重時(shí)腎小管壞死，導(dǎo)致無尿和尿毒癥。一些植物性中藥也可引起急性腎損傷。例如馬兜鈴酸，有清肺降氣、止咳平喘、清腸消痔等功能?，F(xiàn)有研究表明，馬兜鈴酸主要損傷腎小管上皮細(xì)胞。此外，主治行氣止痛、健脾消食的木香也參與腎小管間質(zhì)的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致急性腎損傷。急性腎損傷的表現(xiàn)可有：1.尿量明顯減少2.液體平衡紊亂：由于鹽和水排出減少致水、鈉潴留，常常發(fā)生全身水腫、腦水腫、肺水腫及心力衰竭、血壓增高和低鈉血癥?？捎惺人M(jìn)行性反應(yīng)遲鈍，甚至癲癇發(fā)作。3.電解質(zhì)紊亂（1）高鉀血癥：是急性腎損傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是少尿期的首位死因。（2）低鈉血癥：主要是由于水過多所致。（3）高磷血癥。（4）低鈣血癥：由于GFR磷潴留，骨組織對甲狀旁腺激素抵抗和活性維生素D3水平降低，常有口周感覺異常、肌肉抽搐、癲癇發(fā)作、出現(xiàn)幻覺和昏睡等，心電圖提示Q-T間期延長和非特異性T波改變。（5）高鎂血癥：可引起心律失常，心電圖示P-R間期延長。（6）低鎂血癥：常見于順鉑、兩性霉素B和氨基糖苷類抗生素所致的腎小管損傷，可能與髓襻升支粗段鎂離子重吸收部位受損有關(guān)。有時(shí)可表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉痙攣、抽搐和癲癇發(fā)作。4.?代謝性酸中毒：由于腎臟不能排出固定酸，常表現(xiàn)為深大呼吸。5.消化系統(tǒng)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆，常是尿毒癥首要癥狀，病人誤認(rèn)為是消化科問題，至消化科就診。約25%的患者并發(fā)消化道出血。6.呼吸系統(tǒng)：可有呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、胸悶等，與體液潴留、肺水腫和心力衰竭有關(guān)。7.循環(huán)系統(tǒng)：可有充血性心力衰竭、心律失常、心包炎和高血壓等。8.神經(jīng)系統(tǒng)：可有昏睡、精神錯(cuò)亂、木僵、激動、精神病等精神癥狀，以及肌陣攣、反射亢進(jìn)、不安腿綜合征，癲癇發(fā)作等。9.血液系統(tǒng)：可表現(xiàn)為貧血、白細(xì)胞升高、血小板功能缺陷和出血傾向，常常誤認(rèn)為是血液系統(tǒng)問題至血液科就診。10.營養(yǎng)和代謝異常：急性腎損傷患者常處于高分解代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解代謝加快，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。11.感染：是急性腎損傷患者常見和嚴(yán)重并發(fā)癥之一，最常見的感染部位，依次為肺部、泌尿道。