腎萎縮

如圖，50多歲的在這里打工的患者邵某。平時經(jīng)常性的一側(cè)腰痛，并未在意。這次體檢，發(fā)現(xiàn)單側(cè)腎萎縮了，來到我門診就診，做了個CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎重度萎縮，腎積水嚴(yán)重。積水的下方看到一個兩2公分的結(jié)石卡在輸尿管里。做了個腎小球濾過率檢查，發(fā)現(xiàn)患側(cè)的腎臟只有健側(cè)腎臟功能的1/4，由于腎臟十分寶貴的，遂安排手術(shù)解除梗阻保住這點腎功能。同樣采取微創(chuàng)取石的方法將結(jié)石取出后，恢復(fù)腎臟的正常排泄功能，患者術(shù)后恢復(fù)良好，殘留的腎功能基本恢復(fù)。

“無功能腎”是泌尿外科中一類令患者和醫(yī)生都頗為惋惜的疾病。結(jié)石導(dǎo)致的長期尿路梗阻、反復(fù)感染導(dǎo)致的炎癥刺激等多種因素都會持續(xù)損害患側(cè)腎臟功能，最終“積重難返”，進(jìn)入重度受損或無功能狀態(tài)。在泌尿外科臨床工作中，一般將以下三條指標(biāo)作為無功能腎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.腎動態(tài)顯像+腎小球濾過率（GFR）檢查中測得的患側(cè)腎臟GFR＜10ml/min；2.影像學(xué)檢查提示患側(cè)腎臟萎縮顯著或皮質(zhì)菲?。ㄆ骄穸龋?mm）；3.經(jīng)手術(shù)治療解除梗阻后患側(cè)腎臟功能仍無顯著好轉(zhuǎn)，且反復(fù)發(fā)生患側(cè)腎臟感染積膿，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。在臨床實際當(dāng)中，對于40歲以下、首次診斷為無功能腎的中青年患者，如果不是結(jié)核感染破壞嚴(yán)重或腎臟正常結(jié)構(gòu)已完全消失的情況，一般不主張直接為患者實施無功能腎切除手術(shù)，而是應(yīng)通過引流積極解除梗阻和積水因素，再給患側(cè)腎臟一個恢復(fù)的機(jī)會，給予一段觀察時間窗口期后再評估患側(cè)腎臟功能是否有所好轉(zhuǎn)，再決定后續(xù)治療方案。而對于老年無功能腎患者，長期梗阻積水的持續(xù)性損害和老年性因素導(dǎo)致的腎單位再生恢復(fù)可能性較低，都預(yù)示著此時再想辦法解除梗阻積水已無法起到“亡羊補牢”的效果，而繼續(xù)保留患側(cè)腎臟卻會使本身免疫力抵抗力都隨老齡而逐漸下降的老年患者實實在在地面臨患側(cè)腎臟反復(fù)感染積膿的潛在巨大風(fēng)險。此時，盡管心懷惋惜，仍應(yīng)果斷建議患者接受這一“遲到”的手術(shù)：無功能腎切除術(shù)。近期，我連續(xù)接診并為三位老年女性無功能腎患者實施了切除手術(shù)，惋惜之余，特在此做一回顧和總結(jié)，以期用這一方式提醒大家重視定期體檢，關(guān)注自己的腎臟功能狀況，早期發(fā)現(xiàn)問題盡早挽救腎臟。病例一：本例患者為73歲老年女性，主因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎重度積水”于門診收住入院。入院后完善相關(guān)檢查確診為無功能腎。與患者及家屬充分溝通后，在全麻下為患者實施了后腹腔鏡下左側(cè)無功能腎切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后三天患者康復(fù)出院。病例二：本例患者為67歲老年女性，主因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎積水伴萎縮”于門診收住入院。這位患者既往曾有多年的腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石病史，初次發(fā)現(xiàn)結(jié)石時腎臟已呈重度積水狀態(tài)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受碎石取石手術(shù)治療后，腎積水仍無明顯改善，近一年以來右腎反復(fù)感染發(fā)熱伴腰背部疼痛，并出現(xiàn)右腎明顯萎縮。入院后完善相關(guān)檢查確診為無功能腎。與患者及家屬充分溝通后，在全麻下為患者實施了后腹腔鏡下右側(cè)無功能腎切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后三天患者康復(fù)出院。病例三：本例患者為72歲老年女性，主因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎結(jié)石伴積水”于門診收住入院。入院后完善相關(guān)檢查確診為無功能腎。與患者及家屬充分溝通后，在全麻下為患者實施了后腹腔鏡下右側(cè)無功能腎切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后三天患者康復(fù)出院。最后，還是想再次提醒大家：一定要重視定期體檢，關(guān)注自己的腎臟功能狀況，如有腎臟梗阻積水，一定要盡早解除，以避免腎臟不可逆的功能喪失。

年輕女性，間斷右腰痛數(shù)月，外院超聲檢查發(fā)現(xiàn)右腎下盞多發(fā)結(jié)石，左腎萎縮考慮發(fā)育不良?？紤]做腎萎縮，一旦右腎結(jié)石手術(shù)出現(xiàn)意外切除右腎，萎縮左腎無法正常工作可能導(dǎo)致尿毒癥需要終身透析，右腎結(jié)石手術(shù)治療風(fēng)險大，慕名前來找我診治。泌尿系CT掃描看見右腎下盞多發(fā)結(jié)石，左腎萎縮 ?？紤]到結(jié)石多發(fā)位于下盞，安排新改進(jìn)微創(chuàng)手術(shù)，在右腰部打一小洞，插入碎石設(shè)備，清除結(jié)石，手術(shù)順利。腎萎縮是一種常見的疾病，多因為疾病或手術(shù)所致，腎萎縮伴隨患腎功能減退，嚴(yán)重者萎縮腎功能接近喪失，成為一個擺設(shè)，性質(zhì)上與孤立腎相似。此時健側(cè)腎臟手術(shù)風(fēng)險較大，一旦出現(xiàn)意外，比如大出血需要切除腎臟挽救生命，萎縮腎臟無法負(fù)擔(dān)正常腎功能，導(dǎo)致腎功能不全，嚴(yán)重者會出現(xiàn)尿毒癥，需要終身透析，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，健側(cè)腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)時，需要充分評估和準(zhǔn)備，通常需要在輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡取石之間權(quán)衡，綜合評估療效、安全性后作出選擇。

中年女性，反復(fù)發(fā)作腎結(jié)石近10年，外院超聲檢查發(fā)現(xiàn)左腎多發(fā)結(jié)石，右腎萎縮伴腎積水。既往曾因雙輸尿管狹窄行手術(shù)治療?？紤]右腎萎縮，一旦手術(shù)出現(xiàn)意外切除左腎，萎縮右腎無法正常工作可能導(dǎo)致尿毒癥需要終身透析，左腎結(jié)石手術(shù)治療風(fēng)險大，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生推薦來我門診進(jìn)一步診治。泌尿系CT掃描看見左腎多發(fā)結(jié)石，右腎萎縮伴腎積水。考慮到結(jié)石多發(fā)而且較大，安排微創(chuàng)手術(shù)，在左腰部打洞，插入碎石設(shè)備，清除結(jié)石，手術(shù)順利。腎萎縮是一種常見的疾病，多與疾病或手術(shù)有關(guān)，腎萎縮伴隨患腎功能減退，嚴(yán)重者萎縮腎功能接近喪失，成為一個擺設(shè)，性質(zhì)上與孤立腎相似。此時健側(cè)腎臟手術(shù)風(fēng)險較大，一旦出現(xiàn)意外，比如大出血需要切除腎臟挽救生命，萎縮腎臟無法負(fù)擔(dān)正常腎功能，導(dǎo)致腎功能不全，嚴(yán)重者會出現(xiàn)尿毒癥，需要終身透析，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，健側(cè)腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)時，需要充分評估和準(zhǔn)備，通常需要在輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡取石之間權(quán)衡，綜合評估后作出選擇。

門診有病人拿體檢報告詢問，B超顯示腎臟體積縮小是什么情況？需要治療嗎？正常的腎臟大小與人體的身高成正比，位于脊柱兩旁的淺窩中，左側(cè)腎臟的位置高于右側(cè)腎臟的位置，左右兩腎的大小大致相等，腎臟的長度大約為10-12cm左右，寬度約5-6cm左右，厚度約3-4cm左右。女性腎臟的體積和重量略小于同齡男性。一般腎萎縮的腎臟長軸小于8.5-9cm，結(jié)合B超下具體內(nèi)部形態(tài)的異常（如腎實質(zhì)回聲增強(qiáng)，輪廓不規(guī)則，結(jié)構(gòu)不清楚等），以及男女、身高等的不同，既往病史和化驗、既往B超的對比等綜合判斷。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病科林釤大多數(shù)慢性腎衰竭后期都會造成腎臟萎縮，這和腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化等有關(guān)。而有的像糖尿病腎病、多囊腎的患者即使達(dá)到尿毒癥期，腎臟體積不會縮小反而增大。常見的腎萎縮見于以下情況：一、各種慢性腎臟病，如腎小球腎炎、IgA腎病、高血壓腎病、痛風(fēng)性腎病、馬兜鈴酸腎病等，長期進(jìn)展出現(xiàn)腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化等病理改變，臨床可表現(xiàn)為腎功能衰竭以及結(jié)構(gòu)上雙側(cè)腎臟縮小。二、先天性腎發(fā)育不全可出現(xiàn)單側(cè)或者雙側(cè)腎萎縮。三、感染性疾病如腎結(jié)石、腎結(jié)核、慢性腎盂腎炎，以及長時間未解除的尿路梗阻、反流性腎病等可出現(xiàn)單側(cè)腎萎縮。四、腎動脈狹窄可造成單側(cè)腎臟缺血，腎動脈血栓形成和栓塞、腎外傷等，都會造成單側(cè)腎萎縮。腎萎縮根據(jù)其原發(fā)病的不同而表現(xiàn)出不同的臨床癥狀，一般來講，單純腎萎縮多是通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀沒有特異性。超聲檢查是最常用的檢查手段，超聲檢查可以明確雙側(cè)腎臟的大小、皮質(zhì)（實質(zhì)）厚度、皮髓質(zhì)交界回聲、皮質(zhì)回聲，以及是否有哦腎臟囊腫、鈣化、結(jié)石等情況。同樣泌尿系統(tǒng)CT或MRI均可以明確診斷腎萎縮。進(jìn)一步檢查有雙腎核素掃描、腎動脈B超、腎動脈造影等。治療的關(guān)鍵是找到導(dǎo)致腎萎縮的病因，針對病因進(jìn)行治療，延緩腎功能進(jìn)展。