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2019年08月23日
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吳華主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 腎內(nèi)科 感染相關(guān)性腎小球腎炎根據(jù)感染源的不同主要分為三大類，細(xì)菌感染、病毒感染、真菌及原蟲感染所導(dǎo)致的腎小球病。一 細(xì)菌感染相關(guān)性腎小球腎炎1 鏈球菌感染后腎炎是細(xì)菌感染相關(guān)性腎小球腎炎的典型類型，主要發(fā)生于兒童和青少年，繼發(fā)于咽部或皮膚（膿皰病）的鏈球菌菌株的感染，臨床多表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，預(yù)后良好。近十年來(lái)感染后腎小球腎炎的病因譜已發(fā)生了變化。在發(fā)達(dá)國(guó)家，急性鏈球菌感染后腎炎的發(fā)生率逐漸下降。近期的系列報(bào)道顯示，鏈球菌感染所致急性腎炎的比例僅為28～47%，而12～24%的病例分離出了金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌，22%的病例分離出革蘭氏陰性菌。非典型的感染后腎小球腎炎多累及免疫受損的成年人，如酒精中毒，糖尿病及藥物成癮患者。兒童典型的急性鏈球菌感染后腎炎多在數(shù)周內(nèi)自發(fā)緩解，而在免疫受損的成年患者，感染后腎小球腎炎的預(yù)后欠佳，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)僅有不到50％的患者可以完全緩解。當(dāng)診斷存在可疑、或?yàn)榱嗽u(píng)估預(yù)后及確定治療方案時(shí)，需要腎活檢病理診斷。典型的腎臟病理表現(xiàn)為急性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎，系膜區(qū)及毛細(xì)血管襻顆粒狀免疫復(fù)合物沉積。急性腎炎綜合征的癥狀通常持續(xù)時(shí)間小于2周。有不到4％的兒童鏈球菌感染后腎炎表現(xiàn)為大量蛋白尿，偶見(jiàn)新月體形成的急進(jìn)性腎功能不全。兒童患者的急性期預(yù)后極好，而老年患者的死亡率可高達(dá)20％。盡管鏈球菌感染后腎炎的長(zhǎng)期預(yù)后仍存爭(zhēng)議，15年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)終末期腎臟疾?。‥SRD）的發(fā)生率僅為1％，但老年持續(xù)蛋白尿的患者預(yù)后差。針對(duì)鏈球菌感染，目前的治療仍是首選青霉素（青霉素過(guò)敏時(shí)選用紅霉素），以清除致病菌，減少免疫復(fù)合物的形成，預(yù)防鏈球菌在親屬和接觸者之間的傳播。當(dāng)鏈球菌感染后形成的免疫復(fù)合物已經(jīng)導(dǎo)致腎小球損傷，抗生素的應(yīng)用對(duì)于腎炎本身幾乎沒(méi)有幫助。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重高血壓，充血性心力衰竭的患者（主要見(jiàn)于成人）需要住院治療，經(jīng)利尿?qū)ΠY治療后，高血壓及水腫多可好轉(zhuǎn)。持續(xù)尿檢異常大于6個(gè)月的成年患者，特別是尿蛋白大于1g/d，類似于其它表現(xiàn)為蛋白尿的腎小球疾病，則需要接受ACEI或ARB治療。對(duì)于表現(xiàn)為急進(jìn)性和新月體腎炎的治療，雖然沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）的證據(jù)，可考慮使用靜脈甲潑尼龍的沖擊治療。2. 感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)性腎小球腎炎隨著抗生素的廣泛使用和流行性的改變，感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)性腎小球腎炎的自然發(fā)展也發(fā)生了改變。在美國(guó)，感染性心內(nèi)膜炎的診斷為每年每百萬(wàn)人口40例，而且在老年人群和無(wú)基礎(chǔ)心臟疾病的人群中日益常見(jiàn)。靜脈注射毒品、人工心臟瓣膜置換術(shù)及心臟結(jié)構(gòu)性改變也是患病的高危因素。金黃色葡萄球菌代替了草綠色鏈球菌成為感染性心內(nèi)膜炎的主要致病菌。金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎相關(guān)腎小球腎炎的發(fā)病率為22%～78%，靜脈注射毒品人群的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高。腎活檢典型病理表現(xiàn)為局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎，常伴局灶新月體形成。部分患者表現(xiàn)為彌漫毛細(xì)血管內(nèi)增生性病變，伴或不伴新月體形成。本型腎炎的短期預(yù)后良好，與使用針對(duì)性強(qiáng)的抗生素4～6周、迅速清除感染灶有關(guān)。3. 分流性腎炎分流性腎炎是是指腦積水患者做腦室－心房(或頸靜脈)分流術(shù)后，在分流部位發(fā)生慢性感染而導(dǎo)致的免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎。在腦積水腦室血管分流術(shù)后，其腎臟疾病表現(xiàn)為鏡下血尿及蛋白尿，多為腎病水平的蛋白尿，偶見(jiàn)血肌酐升高和高血壓，可伴有長(zhǎng)期發(fā)熱或慢性感染征象。腎活檢典型病理表現(xiàn)為1型膜增生性腎小球腎炎，免疫熒光可見(jiàn)IgG, IgM和C3顆粒狀沉積，電鏡下見(jiàn)電子致密物在系膜區(qū)及內(nèi)皮下沉積。若感染得到早期診斷及治療，分流性腎炎的腎臟預(yù)后良好。腦室血管分流處的感染率為30％。其中0.7～2%的感染者表現(xiàn)為腎小球腎炎，多出現(xiàn)在分流術(shù)后2個(gè)月至數(shù)年。感染的病原菌通常是表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。延遲診斷所致的抗生素治療不及時(shí)及拔除引流管的延遲，將導(dǎo)致腎臟預(yù)后不良。二 病毒感染相關(guān)性腎小球腎炎1. 丙型肝炎病毒（HCV）感染相關(guān)性腎小球腎炎HCV感染是一個(gè)公共健康問(wèn)題，目前全球約有1.3億至1.7億人口受到感染。我國(guó)也是丙型肝炎高患病率國(guó)家，約為3%。丙型肝炎常常引起肝外癥狀，包括混合性冷球蛋白血癥，淋巴細(xì)胞異常增生，Sjgren’綜合征和腎臟病變。HCV感染累及腎臟最常見(jiàn)的是伴隨2型冷球蛋白血癥。臨床表現(xiàn)為蛋白尿、鏡下血尿、高血壓、輕度或中度腎臟損害。腎活檢最常見(jiàn)的病理類型是1型MPGN?？赏瑫r(shí)存在小血管和中血管的腎動(dòng)脈血管炎。免疫熒光下通常顯示IgM, IgG, 和 C3 在系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁沉積。電鏡顯示內(nèi)皮下可見(jiàn)免疫復(fù)合物，可有組織結(jié)構(gòu)樣物質(zhì)為冷球蛋白沉積。除MPGN以外，其他類型的腎小球病包括IgAN、MN、感染后腎炎、血栓性微血管病、FSGS、纖維觸須樣免疫性腎炎。即使沒(méi)有臨床和/或生物學(xué)證據(jù)的肝臟疾病患者，伴有蛋白尿和2型冷球蛋白血癥（混合性多克隆IgG,單克隆IgM,RF陽(yáng)性的冷球蛋白）都應(yīng)該檢測(cè)HCV及HCV-mRNA,除外丙型肝炎病毒的感染。同樣，HCV感染的患者應(yīng)該每年檢測(cè)蛋白尿、血尿和腎功能，以明確有無(wú)HCV相關(guān)腎炎的存在。對(duì)HCV相關(guān)性腎病的治療目的是降低或消除HCV復(fù)制，減少因HCV所致免疫復(fù)合物的形成和在腎小球的沉積（包括冷球蛋白）。目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和安全有效的藥物來(lái)治療伴CKD患者的HCV感染。但我們可以借鑒對(duì)非CKD人群的抗HCV治療方法。在CKD1期、2期時(shí)，抗病毒治療方案同一般人群，用聚乙二醇干擾素和利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療，并根據(jù)病人的耐受情況，逐步增加利巴韋林的劑量。對(duì)于CKD3期、4期和5期未透析患者，用聚乙二醇干擾素單藥物治療，且根據(jù)腎功能水平調(diào)節(jié)劑量。利巴韋林主要經(jīng)腎臟排泄，并易在紅細(xì)胞內(nèi)蓄積，導(dǎo)致溶血性貧血，在GFR<50ml/min時(shí)不推薦應(yīng)用。伴HCV感染和混合性冷球蛋白血癥（IgG/IgM）、有腎病范圍的蛋白尿或進(jìn)展性腎病、或急性復(fù)發(fā)性冷球蛋白血癥者，可以考慮在抗病毒治療的同時(shí)應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍和/或免疫抑制劑、血漿置換等。HCV相關(guān)腎炎最好的長(zhǎng)期預(yù)后指征是停止抗病毒治療后6個(gè)月持續(xù)的病毒學(xué)檢測(cè)陰性（定義為HCV-mRNA轉(zhuǎn)陰）。 2. 乙型肝炎病毒（HBV）感染相關(guān)性腎炎大約世界人口的1/3既往或現(xiàn)在有感染乙型肝炎病毒的血清學(xué)證據(jù)，3.5億人存在慢性感染，使HBV成為最常見(jiàn)的人類病原體之一。伴乙肝病毒感染的患者是否可能發(fā)展為腎病目前還不能預(yù)測(cè)。乙肝病毒相關(guān)腎炎的類型包括：膜性腎病、膜增生性腎炎、局灶節(jié)段腎小球硬化、IgA腎病。膜性腎病是最常見(jiàn)的乙肝病毒介導(dǎo)的腎炎類型，特別是在兒童，有較高的自然緩解率和較好的預(yù)后。乙肝病毒介導(dǎo)的腎炎在成人，通常是進(jìn)展性的。伴腎病綜合征和肝功能異常的患者預(yù)后更差。目前的研究證據(jù)證明應(yīng)用干擾素或核苷類似物治療乙肝病毒（HBV）感染是有效的。如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋，在長(zhǎng)期隨訪（2年至5年）的臨床資料或隨機(jī)對(duì)照研究中其抗病毒療效已經(jīng)得到評(píng)估和肯定。然而目前還沒(méi)有資料證明這些抗HBV感染的藥物在HBV相關(guān)腎炎的療效，沒(méi)有治療乙型肝炎病毒介導(dǎo)腎炎的RCT研究，因此基于證據(jù)的治療建議或指南還沒(méi)有建立。同一般人群的臨床實(shí)踐指南一樣，HBV相關(guān)腎炎的病人也應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)踐指南治療HBV感染，抗病毒藥物根據(jù)腎功能狀況調(diào)整劑量。但對(duì)于有大量蛋白尿的患者，是否加用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，目前沒(méi)有嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，只有少數(shù)、單中心的臨床觀察性研究認(rèn)為在沒(méi)有HBV復(fù)制的情況下，可以短時(shí)、小劑量的加用糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑治療，并在治療中密切監(jiān)測(cè)HBV復(fù)制指標(biāo)。3. 人類免疫缺陷病毒感染相關(guān)性腎炎（HIVAN）全球大約每年有5百萬(wàn)人感染HIV。腎病在艾滋病患者中是一種較常見(jiàn)的并發(fā)癥。HIV相關(guān)性腎病是CKD患者伴有HIV最常見(jiàn)的誘因，非洲尤為常見(jiàn)。如果不治療，HIV相關(guān)腎病很快進(jìn)展到終末期腎病。腎臟病理常表現(xiàn)為塌陷型局灶節(jié)段性腎小球硬化，小管呈微囊狀改變。在電鏡下顯示有很多管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。HIV患者中，伴有蛋白尿或者腎功能下降者預(yù)后不佳或增加死亡。RCT的數(shù)據(jù)表明，高效的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（Highly Active Antiretroviral Therapy, HAART）有利于保護(hù)和改善HIV患者的腎功能。因此KDIGO臨床指南建議所有HIV感染的患者無(wú)論CD4數(shù)量多少，都應(yīng)該開始接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（1B）。隨著HAART治療，HIV病毒負(fù)荷量減少，腎功能改善；HIV病毒負(fù)荷量增加，腎功能惡化。證實(shí)在HIV疾病進(jìn)展中，艾滋病病毒-1的復(fù)制是腎臟功能慢性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。4.此外，EB病毒、柯薩奇病毒B、 ECHO病毒、巨細(xì)胞病毒、水痘病毒、帶狀皰疹病毒、腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒、流感病毒等感染也可導(dǎo)致腎小球腎炎的發(fā)生。三 原蟲感染相關(guān)性腎小球腎炎血吸蟲、絲蟲、瘧原蟲等原蟲、蠕蟲感染也可引起不同類型的腎小球腎炎。 血吸蟲病是一種人和動(dòng)物都能傳染的慢性感染性寄生蟲病。在亞洲、非洲和南美洲常見(jiàn)。血吸蟲的生活史比較復(fù)雜。成蟲寄生在人、牛、豬或其它哺乳動(dòng)物的腸系膜靜脈和門靜脈的血液中。血吸蟲性腎病有5種腎小球病理類型。1型是最早期最常見(jiàn)的損傷，臨床表現(xiàn)為無(wú)癥狀性蛋白尿，病理特點(diǎn)為系膜區(qū)IgM、C3和血吸蟲抗原的沉積，光鏡下為系膜增生、輕微病變、局灶或彌漫增生。2型病變更常見(jiàn)，多表現(xiàn)為腎病綜合征，毛細(xì)血管內(nèi)有C3和血吸蟲抗原的沉積，腎小球內(nèi)呈滲出性病變，多伴有沙門氏菌感染。3型臨床表現(xiàn)為蛋白尿、高血壓、腎功能不全，病理示腎小球系膜毛細(xì)血管病變，有IgG、C3的沉積，晚期有IgA的沉積。4型為局灶節(jié)段性病變，有IgG、IgA、IgM的沉積，表現(xiàn)為大量蛋白尿、高血壓和腎功能進(jìn)行性下降。5型進(jìn)展至淀粉樣變，蛋白尿、腎功能異常，血壓多不升高。新發(fā)的、惡化的腎病綜合征患者多存在沙門氏桿菌聯(lián)合感染。絲蟲性腎炎病理表現(xiàn)為彌漫性腎小球病變，包括MPGN、MCD和慢性硬化性腎炎、塌陷性FSGS；可以在小動(dòng)脈、腎小球、小管周圍毛細(xì)血管腔內(nèi)、小管和間質(zhì)發(fā)現(xiàn)有微絲蚴存在。瘧原蟲感染通常引起急性腎損傷或增生性腎小球腎炎，包括MN和MPGN。對(duì)于各種原蟲、蠕蟲感染所致的腎小球腎炎首先是以充足的劑量和足夠療程的抗寄生蟲藥物治療，以根除病原微生物，有助于預(yù)防或減輕腎臟病變。糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑不建議用于原蟲感染性腎炎的治療小結(jié)在感染相關(guān)性腎小球腎炎的治療中，首先最重要的就是根據(jù)病原菌選用針對(duì)性強(qiáng)的抗感染治療，并且根據(jù)腎功能的狀況調(diào)整抗感染藥物的劑量和療程；在有大量蛋白尿、或腎病綜合征時(shí)，如果臨床判斷沒(méi)有活動(dòng)性感染病灶或病毒復(fù)制時(shí)，可根據(jù)腎臟病變的程度適時(shí)、適度地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑。2012年06月03日6712
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程震副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 定義：乙型肝炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎(hepatitis B virus associated glomerulo -nephritis，HBV-GN)定義為慢性HBV感染導(dǎo)致的免疫復(fù)合物性腎小球疾病，以蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，可伴有鏡下血尿，部分病人可發(fā)展至腎功能不全和尿毒癥。它是我國(guó)兒童常見(jiàn)的繼發(fā)性腎小球疾病，也是兒童膜性腎病的主要病因，隨著免疫功能的發(fā)育和健全，部分病人可自發(fā)緩解。成人也可發(fā)病，但很少自發(fā)緩解，預(yù)后較兒童為差。1971年，Combes等首先在1例53歲的膜性腎病患者的腎穿刺標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜上有HBsAg（乙肝表面抗原）成分沉積，此后相繼在膜增生腎炎、IgA腎病患者腎組織發(fā)現(xiàn)乙肝病毒抗原，，HBV與腎臟病之間關(guān)系也得到人們關(guān)注。1989年在北京召開的HBV-GN座談會(huì)將其命名為乙型肝炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎，簡(jiǎn)稱乙肝相關(guān)性腎炎。為進(jìn)一步規(guī)范HBV-GN的診斷和治療，2000年11月中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組在珠海召開了研討會(huì)，制定了HBV-GN的診斷、治療方案(草案)。2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組在原有診療常規(guī)的基礎(chǔ)上，參考國(guó)內(nèi)外最新研究成果，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，修訂指南。并非所有乙肝患者出現(xiàn)的腎臟損害都能被稱為HBV-GN，根據(jù)定義：只有慢性HBV感染導(dǎo)致的免疫復(fù)合物性腎小球疾病才可診斷HBV-GN，換言之，HBV應(yīng)當(dāng)是致病原因，有效清除病毒抗原后，腎病應(yīng)能改善甚至完全緩解。事實(shí)上，臨床上腎病合并乙肝感染（如微小病變性腎病、糖尿病腎病合并乙肝）遠(yuǎn)較HBV-GN多見(jiàn)，此類患者腎組織無(wú)乙肝病毒抗原，單純抗病毒治療也不能改善腎病，因此并非HBV-GN，治療上分別治療即可。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所報(bào)告，13519例腎活檢患者中，HBV—GN占2.5‰，而腎病住院患者乙肝感染者占70-100‰，可見(jiàn)絕大多數(shù)并非HBV-GN。HBV相關(guān)的腎臟損害還有結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和腎小管損傷如腎小管酸中毒，由于并非免疫復(fù)合物性腎小球疾病，也被排除在HBV-GN之外。流行病學(xué)1．發(fā)病率：HBV-GN的發(fā)生與HBV感染密切相關(guān)，HBV-GN的發(fā)病率也大致與HBV感染率高低相平行。兒童免疫功能尚未發(fā)育完善，HBV-GN發(fā)病率明顯高于成人。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組1982年收集全國(guó)20家醫(yī)院兒童腎臟活檢結(jié)果，HBVGN占腎臟活檢兒童的8.7％。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院報(bào)告HBV—GN占2.5‰。男性發(fā)病率是女性的1.5-2倍。2.病理類型分布：HBV-GN的病理改變以膜性腎病(MN)為特征，膜增生性腎小球腎炎是次常見(jiàn)的病理改變，其他病理類型少見(jiàn)。周建華等統(tǒng)計(jì)的745例兒童HBV-GN中，膜性腎病507例(70.6％)、膜增生性腎炎49例(6.8％)、IgA腎病25例(3.5％)、非IgA系膜增生性腎炎66例(9.2％)。因此，膜性腎病是HBV-GN主要病理類型，膜增生性腎炎也有一部分，也被視為HBV-GN的特征性病理改變之一。從上述數(shù)據(jù)看，IgA腎病特別是系膜增生性腎炎并不比膜增生性腎炎少，但并不被視為HBV-GN的特征性病理改變，因?yàn)槟壳皣?guó)內(nèi)外對(duì)此分歧較大，很多學(xué)者認(rèn)為IgA腎病或系膜增生性腎炎是腎炎恢復(fù)期的非特異表現(xiàn)，；而且與HBV相關(guān)膜性腎病（HBVMN）抗病毒治療后腎病可完全緩解不同，目前并無(wú)資料表明單純抗病毒治療可導(dǎo)致此類IgA腎病患者完全緩解。非典型膜性腎?。篐BV-GN的MN的病理特征與原發(fā)MN不同，為“非典型膜性腎病”，常伴一定程度系膜增生，內(nèi)皮細(xì)胞增生和腎小球內(nèi)浸潤(rùn)細(xì)胞增多，嗜復(fù)紅物常廣泛沉積于腎小球上皮側(cè)、系膜區(qū)，也可沉積于內(nèi)皮下。除C3、IgG沉積外，也常有IgM、IsA、CA及Clq沉積，可出現(xiàn)“滿堂亮”現(xiàn)象，呈顆粒樣沉積，沿毛細(xì)血管襻分布，也可見(jiàn)于系膜區(qū)。單純從光鏡下有時(shí)難以與狼瘡性腎炎相區(qū)分，但電鏡下如見(jiàn)到病毒顆粒則支持HBVMN的診斷。3．HBV抗原沉積：2008年指南將HBV-GN診斷標(biāo)準(zhǔn)中HBV抗原沉積于腎組織改為沉積于腎小球。腎小球HBV抗原檢出率因所用抗體和檢測(cè)方法(免疫熒光、PAP、ABC)、病理種類不同而有所區(qū)別。國(guó)內(nèi)12所醫(yī)院HBV—GN中，HBsAg總的陽(yáng)性率為354／379(93．4％)，HBeAg陽(yáng)性率為164／313(52．4％)。由于檢測(cè)試劑問(wèn)題，國(guó)內(nèi)進(jìn)行HBeAg沉積檢測(cè)的很少，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院崔敏等報(bào)道在HBV相關(guān)膜性腎病中HBeAg陽(yáng)性率為20／25(80％)、HBcAg陽(yáng)性率為22／25(88％)。綜合我國(guó)香港、臺(tái)灣地區(qū)和國(guó)外HBV—GN報(bào)道，ltBeAg陽(yáng)性率為55／61(90．2％)、HBcAg陽(yáng)性率為64／68(94％)。目前還難以確定檢測(cè)哪種HBV抗原最適宜，建議3種抗原都檢查，以相互印證，減少漏診。HBV—DNA在HBV—GN患者腎小球內(nèi)系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞、腎小管、腎間質(zhì)和血管均有不同程度的分布，但腎組織檢出率也明顯低于HBV抗原檢測(cè)，大致在50％左右舊J，臨床實(shí)用價(jià)值有限，不適宜作為診斷HBV-GN標(biāo)準(zhǔn)，2008年指南將之排除在外。發(fā)病機(jī)制：循環(huán)免疫復(fù)合物介導(dǎo)的炎性反應(yīng) HBV三個(gè)主要的抗原(HBsAg、HBcAg、HBeAg)在腎小球毛細(xì)血管壁或系膜區(qū)均有沉積。陳佳等報(bào)道腎組織中HBV標(biāo)志物陽(yáng)性率為73. 3%,其中HBsAg陽(yáng)性率為63. 3%, HBcAg陽(yáng)性率為40%, HBsAg和HBcAg同時(shí)檢出率為30%。一般認(rèn)為,能夠穿過(guò)腎小球基底膜定位于上皮下的物質(zhì)相對(duì)分子質(zhì)量應(yīng)較小[一般為( 3 ～5) ×105 , < 1 ×106 ] ,并且攜帶陽(yáng)電荷。HBeAg相對(duì)分子質(zhì)量較小,與其抗體HBeAb結(jié)合后相對(duì)分子質(zhì)量仍< 106 ,而且其等電點(diǎn)提高到6. 4 ～8. 4,可以穿過(guò)腎小球基底膜到達(dá)上皮下。HBsAg、HBcAg相對(duì)分子質(zhì)量較大( > 106 ) ,且攜帶陰電荷,其循環(huán)免疫復(fù)合物不易穿過(guò)GBM并沉積于上皮下,但可沉積在系膜區(qū)和內(nèi)皮下,病理學(xué)研究也證實(shí)其在上述部位沉積。免疫復(fù)合物沉積在腎組織,激活補(bǔ)體及一系列細(xì)胞因子導(dǎo)致免疫性腎臟損害,這是HBV-GN主要的發(fā)病機(jī)制。機(jī)體細(xì)胞免疫功能失衡 研究表明HBVMN患者存在T細(xì)胞亞群失衡，CD4 + T細(xì)胞減少,而CD8 + T細(xì)胞增多, CD4 + /CD8 + 下降, CD4 + /CD8 + 與24 h尿蛋白水平呈負(fù)相關(guān)[ 15 ]。CD4 + T細(xì)胞的減少會(huì)使特異性抗體產(chǎn)生不足, 難以清除游離的HBV 及其抗原成分, 造成HBV 在體內(nèi)持續(xù)存在,不斷地感染細(xì)胞。他們還發(fā)現(xiàn),HBVMN患者的血液循環(huán)中有低水平的HBeAg-HBeAb復(fù)合物,不伴腎臟損害的HBV 攜帶者則無(wú),提示HBVMN患者可能存在某種細(xì)胞免疫缺陷,不能有效清除病毒。同時(shí)HBVMN患者的細(xì)胞毒性T細(xì)胞的活性較HBV攜帶者低, IL2 及IFNγ水平也明顯低于后者,但Th2分泌的IL10 較后者高,提示對(duì)HBV的清除能力下降 ,說(shuō)明HBVMN患者可能對(duì)HBV 不能產(chǎn)生足夠的細(xì)胞免疫反應(yīng),當(dāng)HBV感染時(shí)易發(fā)生HBVGN。臨床表現(xiàn)1．臨床特點(diǎn)：兒童患者多在2—12歲發(fā)病，平均年齡為6歲，男童顯著多于女童，可高達(dá)90％。臨床大多表現(xiàn)腎病綜合征(73％)，有一些表現(xiàn)為非腎病范圍蛋白尿和鏡下血尿。肉眼血尿、高血壓和腎功能不全較少。大多無(wú)肝臟病癥狀，有近半數(shù)患兒丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高。南京軍區(qū)總醫(yī)院程震等觀察了51例HBVMN成年患者，男性占82.5%。平均年齡35歲。起病時(shí)HBV-DNA均陽(yáng)性，66.2%的患者ALT小于100U/L,隨訪12-252（44.4±37.0）月。未抗病毒治療的10例患者中，5例進(jìn)入慢性腎衰，1例發(fā)展為尿毒癥，提示腎臟預(yù)后不佳。約半數(shù)患者C3降低，下降程度較輕，部分患者可出現(xiàn)補(bǔ)體C4的降低，可能與活動(dòng)性肝炎時(shí)肝臟合成補(bǔ)體不足有關(guān)。HBV在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，可能改變自身抗原成分，隨著肝細(xì)胞的破壞釋放入血，導(dǎo)致自身免疫。HBV感染后體內(nèi)可檢測(cè)出多種抗體，包括抗DNA抗體、細(xì)胞骨架成分抗體、抗肝細(xì)胞膜脂蛋白抗體，都證實(shí)了自身免疫的存在。相應(yīng)地，部分HBV-GN患者血清中抗核抗體（ANA）、SSA、SSB、心磷脂抗體、冷球蛋白等自身免疫指標(biāo)可呈陽(yáng)性，有時(shí)易誤診為狼瘡性腎炎。2．乙肝標(biāo)志物檢查：血清學(xué)檢查約3／4患兒為HBsAg、HBeAg、核心抗體(HBcAb)陽(yáng)性(俗稱大三陽(yáng))，其余為HBsAg、HBeAb和HBcAb陽(yáng)性(俗稱小三陽(yáng))，個(gè)別為HBsAg或HBsAg伴HBeAg陽(yáng)性，但HBV-DNA幾乎均為陽(yáng)性。有個(gè)別報(bào)道血清3種抗原均陰性而腎臟仍可發(fā)現(xiàn)HBV抗原沉積的病例。診斷標(biāo)準(zhǔn)確診仍依賴腎活檢，根據(jù)2008年HBV-GN診治指南，診斷依據(jù)如下：1．血清乙肝病毒標(biāo)志物陽(yáng)性：大多數(shù)為HBsAg、HBeAg和HBcAb同時(shí)陽(yáng)性(俗稱大三陽(yáng))，少數(shù)為HBsAg、HBeAb和HBcAb同時(shí)陽(yáng)性(俗稱小三陽(yáng))，個(gè)別血清HBsAg陰性但HBV-DNA陽(yáng)性。2．患腎病或腎炎并除外其他腎小球疾病：大多數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征，少數(shù)表現(xiàn)為蛋白尿和血尿。3．腎小球中有1種或多種HBV抗原沉積：大多有HBsAg、HBcAg或HBeAg在腎小球沉積。4．腎臟病理改變：絕大多數(shù)為膜性腎炎，少數(shù)為膜增生性腎炎和系膜增生性腎炎。確診標(biāo)準(zhǔn)為：①同時(shí)具備上述第l、2和3條依據(jù)；②同時(shí)具備上述第l、2條依據(jù)，并且第4條依據(jù)中為膜性腎??；③個(gè)別患者具備上述第2和3條依據(jù)，血清乙肝病毒標(biāo)志物陰性也可確診。鑒別診斷乙肝感染患者可出現(xiàn)補(bǔ)體C3、C4的降低，也可檢出多種抗體如抗核抗體（ANA）、SSA、SSB、心磷脂抗體、冷球蛋白等，免疫熒光檢查都可以出現(xiàn)“滿堂亮”現(xiàn)象，有時(shí)易誤診為狼瘡性腎炎。表現(xiàn)為膜性病變者單純從光鏡下有時(shí)難以與狼瘡性腎炎相區(qū)分，但HBVMN患者Sm抗體和ds-DNA抗體陽(yáng)性者少見(jiàn)，腎組織可乙肝抗原染色陽(yáng)性，新月體和袢壞死相對(duì)少見(jiàn)，電鏡下有時(shí)可見(jiàn)到病毒顆粒。前文流行病學(xué)資料已提到，乙肝患者出現(xiàn)腎臟損害多為兩種疾病合并存在，HBV-GN畢竟是少數(shù)情況。那么如果乙肝患者腎活檢為膜性腎病，如何鑒別是HBV-GN還是合并特發(fā)性膜性腎??？首先看患者血液HBV-DNA是否陽(yáng)性，如果未抗病毒情況下HBV-DNA陰性，則HBV-GN可能性極小。其次看e抗原，HBV-GN 大三陽(yáng)者占絕對(duì)多數(shù)，如為大三陽(yáng)支持HBV-GN的診斷，但小三陽(yáng)也不排除HBV-GN。另外看乙肝抗原尤其是e抗原、c抗原腎組織沉積是否典型。最后，新近發(fā)現(xiàn)磷脂酶A2受體抗體是特發(fā)性膜性腎病患者的特異性抗體，70%特發(fā)性膜性腎病患者體內(nèi)可檢測(cè)出此抗體，而HBV-GN患者缺乏此抗體，可供鑒別。病理表現(xiàn)為膜增生腎炎者需與漿細(xì)胞病、冷球蛋白血癥腎損害、丙肝相關(guān)腎損害等相鑒別。我國(guó)HBV-GN治療方案的演變和進(jìn)展 1988年的HBV-GN治療指南主張按照原發(fā)性的膜性腎病和膜增殖性腎炎治療，即用糖皮質(zhì)激素治療HBV-GN，但療效一直有爭(zhēng)議，少數(shù)患者使用糖皮質(zhì)激素確實(shí)能使腎病完全緩解，但大多數(shù)患者治療無(wú)效，反而導(dǎo)致HBV復(fù)制和爆發(fā)性肝炎，糖皮質(zhì)激素突然撤出還能加重肝損傷。但究竟哪些患者會(huì)從激素治療中獲益仍不清楚。因此，目前研究不支持使用皮質(zhì)類固醇治療HBV相關(guān)性腎病。同時(shí)臨床研究發(fā)現(xiàn)，不論是HBV的自然清除，還是經(jīng)抗病毒治療后的有效應(yīng)答，都可使HBV-GN隨之好轉(zhuǎn)，說(shuō)明治療的關(guān)鍵是清除HBV;故在2000年版的診療方案中開始推薦干擾素(interferon，IFN)和阿糖腺苷等藥物抗病毒治療，并提出“不宜應(yīng)用免疫抑制劑”，此后大量證據(jù)表明抗病毒治療對(duì)HBV-GN有效，甚至對(duì)無(wú)肝功能損害，和/或肝活檢也正常的HBV-GN患者也有效。因此在2008年的新指南中明確提出應(yīng)用IFN和核苷類藥物抗病毒治療是HBV-GN主要的治療方法，也是其他治療方法的基礎(chǔ)，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療則采取更為靈活的方法，指出在必要使用(特別是膜增生性腎炎)又無(wú)活動(dòng)性肝炎等禁忌情況下，可以酌情謹(jǐn)慎使用，忌單獨(dú)使用。HBV-GN的抗病毒治療 抗乙型肝炎病毒主要藥物有IFN和核苷類藥物。IFN包括聚乙二醇IFN和普通IFN;主要的核苷類藥物有拉米夫定(Lamivudine)、阿德福韋酯(Adefovir)、替比夫定、恩替卡韋(Entecavir)和替諾福韋。2008年的指南推薦了IFN和拉米夫定，具體的藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的病情和意愿來(lái)決定。但目前看來(lái)，恩替卡韋由于其療效強(qiáng)、病毒耐藥率低同時(shí)副反應(yīng)小，有希望成為首選的治療方案。IFNIFN與細(xì)胞膜受體結(jié)合，改變細(xì)胞內(nèi)有關(guān)酶的活力，刺激抗病毒蛋白的生成，從而抑制病毒mRNA信息的傳遞，進(jìn)一步抑制病毒繁殖，并能激活巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞，增加T抑制細(xì)胞、NK細(xì)胞活性，增強(qiáng)免疫識(shí)別以清除被感染細(xì)胞。王朝暉等對(duì)9例HBV相關(guān)腎炎患者予以IFN-α治療，治療有效者蛋白尿減少，體內(nèi)病毒復(fù)制下降，國(guó)內(nèi)另外1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究IFN-α治療HBV-GN患兒，治療組3月內(nèi)蛋白尿消失并伴血清HBeAg陰轉(zhuǎn)，對(duì)照組50%仍有重度蛋白尿;但停止IFN-α治療后可出現(xiàn)HBVDNA的陽(yáng)轉(zhuǎn)及蛋白尿的復(fù)發(fā)。IFN治療效果與劑量、治療時(shí)間有關(guān)，還與性別、HBVDNA水平、ALT高低有一定關(guān)系。女性、HBVDNA<2×1011copies/L以及ALT高水平者?？扇〉幂^好療效。對(duì)于HBV-GN,成人接受干擾素的療效似乎遠(yuǎn)低于兒童。有報(bào)道對(duì)4例成人HBV-MPGN使用3MU皮下注射，每周3次持續(xù)6月，蛋白尿均仍持續(xù)。從各地研究來(lái)看，IFN劑量也因人而異。同樣用IFN-α2b，Lai等采用3MU每周肌注3次共3月，1/5完全緩解， Sithebe等增大劑量為10MU/m2每周肌注3次共月，10/24完全緩解;臺(tái)灣學(xué)者林清淵等觀察了大劑量IFN-α5MU(體重<20kg)或8MU(體重≥20kg)長(zhǎng)療程(12月)治療HBV-GN的療效，治療組20例全部完全緩解，且16例血清e(cuò)抗原陰轉(zhuǎn)。2008年的兒童HBV-GN指南在林清淵和Sithebe等的觀察基礎(chǔ)上，參考感染病學(xué)會(huì)觀點(diǎn)，推薦治療HBV-GN的IFN劑量為每次3-6MU/m2(≤10MU/m2)，每周肌注3次，HBeAg陽(yáng)性者使用4-6月，陰性者需治療12月，療程至少3月，長(zhǎng)療程(12月)效果更好。該劑量明顯高于2000年版HBV-GN診療方案中推薦劑量(1-3MU/m2)。靜止性HBsAg攜帶狀態(tài)(HBsAg陽(yáng)性，血清ALT正常且血清HBVDNA測(cè)不出或低于正常低值)IFN-α治療無(wú)效，同時(shí)，失代償肝病和自身免疫性疾?。卓?、SLE等）、移植患者也不應(yīng)使用。普通IFN需長(zhǎng)期注射，依從性差，聚乙二醇化IFN改變了普通IFN的藥代動(dòng)力學(xué)，明顯提高了IFN的生物學(xué)活性，每周注射1次，延長(zhǎng)了注射間隔，同時(shí)使血藥濃度更加穩(wěn)定，有報(bào)道聚乙二醇α-2aIFN(PegIFN-α-2a)治療的應(yīng)答率為常規(guī)IFN治療的2倍，依從性要明顯好于普通IFN，近2年才開始陸續(xù)用于兒童HCV相關(guān)性腎炎，但尚未見(jiàn)用于HBV-GN，有希望在將來(lái)成為一種新的治療方案。拉米夫定 拉米夫定是核苷類抗病毒藥，作用于乙型肝炎病毒的DNA多聚酶，從而抑制DNA合成和病毒復(fù)制，有很好的抗病毒作用。對(duì)不愿意注射治療的兒童HBV-GN，新指南推薦采用拉米夫定口服治療。該藥物是目前唯一被FDA批準(zhǔn)用于兒童的抗病毒核苷類藥物，口服方便，依從性好。香港學(xué)者Tang等觀察10例接受拉米夫定治療的HBVMN，均有谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高且HBV-DNA陽(yáng)性，另有12例未經(jīng)拉米夫定治療的HBVMN患者作為對(duì)照，結(jié)果拉米夫定治療組患者尿蛋白明顯減少，血清白蛋白增加，谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平正常，治療1年內(nèi)HBVDNA轉(zhuǎn)陰，4例患者在治療6月時(shí)尿蛋白完全緩解，6例患者在治療12月時(shí)完全緩解;未治療組1例患者在隨訪6月時(shí)完全緩解，3例患者在隨訪12月時(shí)完全緩解，治療組和未治療組3年的腎存活率分別為100%和58%;兩組患者的血壓均控制達(dá)標(biāo)，拉米夫定治療耐受良好，無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生，隨訪過(guò)程中無(wú)肝硬化和腫瘤發(fā)生。研究者據(jù)此得出結(jié)論，在未進(jìn)行抗病毒治療以前，HBVMN可導(dǎo)致腎功能衰竭，拉米夫定治療不僅可減輕肝臟損害，而且可改善HBVMN的遠(yuǎn)期預(yù)后。Khedmat等對(duì)10篇(共包含119例患者)研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示所有使用拉米夫定的患者都有蛋白尿的緩解，其中72.7%完全緩解，并且在緩解后1年內(nèi)沒(méi)有復(fù)發(fā)，認(rèn)為得出拉米夫定能有效地阻止HBV-GN的進(jìn)展。南京軍區(qū)總醫(yī)院程震等觀察了51例ALT小于100U/L的HBVMN患者，其中41例接受核苷類似物（NA）（恩替卡韋19例，拉米夫定22例）治療，為NA組，10例未采用NA治療，為對(duì)照組。全部患者均服用ARB或ACEI。隨訪12-252（44.4±37.0）月。腎病完全緩解定義為尿蛋白轉(zhuǎn)陰，肌酐正常；部分緩解定義為尿蛋白降低50%以上且低于3.5g/d，腎功能正常。結(jié)果NA組/對(duì)照組治療前尿蛋白定量、肌酐、血清ALT水平分別為3.45±2.18 vs 4.45±3.30g/d、0.85±0.56 vs0.82±0.28umol/l、51.7±26.3 vs 34.7±21.0U/L（P>0.05）。末次隨訪時(shí)，NA組/對(duì)照組分別有22例(53.7%) vs 1例(10%)患者完全緩解(P＜0.01)，14例(34.1%) vs 4例(40%)部分緩解，5例(12.2%) vs 5例(50%)無(wú)效(P＜0.01)。NA組中2例發(fā)展為慢性腎衰，無(wú)1例透析，對(duì)照組5例慢性腎衰，其中1例進(jìn)入維持性透析，均無(wú)死亡病例。治療1年時(shí)，NA組/對(duì)照組尿蛋白完全緩解率分別為31.7 vs 20%、HBeAg轉(zhuǎn)陰率50 vs 0%、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率62.5% vs 0%，2年時(shí)尿蛋白完全緩解率57.1 vs 20%、HBeAg轉(zhuǎn)陰率63.6 vs 0%、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率64.7 vs 0%（P均＜0.01）。Life Table生存曲線分析顯示，NA組隨訪5年時(shí)腎功能正常的幾率為88%，對(duì)照組為49%，差異顯著（P＜0.001）。NA組5例患者病毒學(xué)無(wú)應(yīng)答（治療半年后HBV-DNA滴度未降低），6例行YMDD變異檢測(cè)，3例發(fā)生變異，其中2例加用阿德福韋酯，1例改為恩替卡韋，均未出現(xiàn)爆發(fā)性肝炎，未觀察到NA引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)。上述結(jié)果提示：血清ALT低于正常2倍上限的HBVMN患者接受NA可顯著提高腎病緩解率，改善腎臟預(yù)后，同時(shí)增加HBeAg和HBV-DNA轉(zhuǎn)陰的機(jī)率，不良反應(yīng)少。但由于拉米夫定耐藥突變的比例較高，在長(zhǎng)期治療過(guò)程中應(yīng)注意這一問(wèn)題。恩替卡韋 恩替卡韋是一種口服的抗病毒藥物，為環(huán)氧羥碳脫氧鳥苷，2005年由FDA批準(zhǔn)用于慢性HBV感染的治療。該藥的療效優(yōu)于拉米夫定，且耐藥發(fā)生率低，3年耐藥發(fā)生率約1%，不良反應(yīng)少見(jiàn)?？捎糜谥委熇追蚨退幍腍BV感染，但劑量要加倍。一般推薦劑量核苷類初治患者為0.5mg/d，對(duì)拉米夫定耐藥者1mg/d劑量的恩替卡韋治療HBV-GN的報(bào)道較少，Ikee等報(bào)道1例有3年高血壓史且腎活檢診斷為HBVMN的57歲女性患者，口服恩替卡韋4月內(nèi)出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換和HBVDNA轉(zhuǎn)陰，隨后蛋白尿完全緩解。病毒轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)口服恩替卡韋1年，但停藥3月后出現(xiàn)血清中再次檢測(cè)到HBV-DNA，血HBeAg和尿蛋白仍陰性。腎功能衰竭的患者仍可應(yīng)用恩替卡韋，但應(yīng)根據(jù)GFR減少藥物用量。阿德福韋酯 阿德福韋酯通過(guò)抑制HBVDNA聚合酶，阻止DNA鏈的延長(zhǎng)，抑制病毒的復(fù)制，對(duì)野生型HBV和拉米夫定耐藥突變HBV都有抑制作用。目前尚未有對(duì)阿德福韋酯治療HBV-GN的報(bào)道。但由于其可導(dǎo)致腎小管間質(zhì)病變和蛋白尿，一般不主張用于HBV-GN。替比夫定 替比夫定抑制HBV復(fù)制的活力較拉米夫定強(qiáng)，但兩者有交叉耐藥，1年后基因型耐藥發(fā)生率為2.7%-4.4%，成人劑量為600mg/d。目前尚未有用于HBV-GN的報(bào)道。在腎功能衰竭時(shí)應(yīng)根據(jù)GFR減少藥物用量，同時(shí)需注意本藥可導(dǎo)致神經(jīng)肌肉病變。其他治療：一般治療：避免疲勞，感染，給予低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，嚴(yán)重腎功能不全者控制蛋白攝入并給與保腎治療。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可改善蛋白尿并保護(hù)腎功能，如無(wú)低血壓建議加用。需要強(qiáng)調(diào)的是HBV-GN抗病毒治療后腎病的改善需要一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間，快的3-6月，慢的甚至要1年左右才開始起效，因此必須要做好長(zhǎng)期堅(jiān)持治療的準(zhǔn)備，切忌隨意停藥、換藥，更不能聽(tīng)信江湖醫(yī)生或者小廣告，去吃所謂偏方秘方。預(yù)后有學(xué)者對(duì)52例兒童HBV-MN 進(jìn)行隨訪，1年和7年的完全緩解率分別為64％ 和92％，只有1例發(fā)生輕度腎功能損害，說(shuō)明兒童HBV—MGN 預(yù)后良好，多能自行緩解，而成人HBV-GN 往往病程遷延，預(yù)后較差，不經(jīng)有效的治療，有1／3的患者可緩慢進(jìn)展為腎功能衰竭。參考文獻(xiàn)：1. 熊清芳, 楊永峰.HBV相關(guān)性腎炎的抗病毒治療，世界華人消化雜志 2011年5月28日; 19(15): 1620-16232. 周建華. 兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南(試行)解讀(五): 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎診斷和治療,中華兒科雜志 2010; 48: 596-5983. Tang S, Lai FM, Lui YH, Tang CS, Kung NN, Ho YW, Chan KW, Leung JC, Lai KN. Lamivudine in hepatitis B-associated membranous nephropathy. Kidney Int 2005; 68: 1750-17584. 楊光，唐政．兒童乙型肝炎病毒感染腎炎．腎臟病與透析腎移植雜志，2004。13：295-298．5. 張瑜，周建華，王風(fēng)玉，等．乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎藥物治療的Meta分析．中國(guó)循證兒科雜志，2008，3：177·185．6. 林清淵．乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎.王海燕．腎臟病學(xué)．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1507-1514．2012年04月18日11431
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邱明生主任醫(yī)師 駐馬店市第一人民醫(yī)院 腎病科 腎小球腎炎血尿的分類什么是腎小球腎炎肉眼血尿 血尿是指尿中紅細(xì)胞排泄異常增多，是泌尿系統(tǒng)可能有嚴(yán)重疾病的訊號(hào)。離心沉淀尿中每高倍鏡視野≥3個(gè)紅細(xì)胞，或非離心尿液超過(guò)1個(gè)或1小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10萬(wàn)，或12小時(shí)尿沉渣計(jì)數(shù)超過(guò)50萬(wàn)，均示尿液中紅細(xì)胞異常增多，則稱為血尿。輕者僅鏡下發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多，稱為鏡下血尿；重者外觀呈洗肉水樣或含有血凝塊，稱為肉眼血尿。通常每升尿液中有1mL血液時(shí)即肉眼可見(jiàn)，尿呈紅色或呈洗肉水樣。 什么是腎小球腎炎鏡下血尿 小便中的血液量超過(guò)正常量叫血尿。如果在1000毫升尿有1毫升血，肉眼看起來(lái)小便呈血樣或洗肉水樣，這就稱為肉眼血尿。在尿液常規(guī)檢查時(shí)，如在顯微鏡下一個(gè)高倍視野中紅細(xì)胞超過(guò)5個(gè)，或12小時(shí)尿愛(ài)迪計(jì)數(shù)紅細(xì)胞超過(guò)50萬(wàn)，而肉眼不能覺(jué)察者稱為顯微鏡下血尿。 發(fā)現(xiàn)紅色尿后，家長(zhǎng)不要驚慌失措，首先要分清是真性血尿還是假性血尿。有些藥物可以引起紅色尿、如氨基比林、苯妥黃鈉、利福平、酚紅等；需與真性血尿區(qū)別。 引起腎小球腎炎血尿的原因與識(shí)別 引起腎小球腎炎血尿的原因 1.泌尿系統(tǒng)疾病 如各種腎炎（急性腎小球腎炎、病毒性腎炎、遺傳腎炎、紫癜性腎炎），結(jié)石（腎、膀胱、尿道），心及腎結(jié)核、各種先天畸形、外傷、腫瘤等。 2.全身性病癥 如出血性疾病、白血病心力衰竭、敗血癥、維生素C及K 缺乏、高鈣尿癥、新生兒出癥等。 3.物理化學(xué)因素 如食物過(guò)敏、放射線照射、藥物、毒物、運(yùn)動(dòng)后等。 為了明確病因，確定血尿發(fā)生的部位十分重要，尿三杯試驗(yàn)可以了解血尿的來(lái)源，方法十分簡(jiǎn)單。腎小球腎炎血尿怎么識(shí)別 取3只杯子，在一次小便中，第一杯取前段尿，第二杯取中段 尿，第三杯取后段尿。如第一杯為血尿表示血來(lái)自尿道；第三杯血尿?yàn)榻K未血尿，病變多在膀胱或后尿道；第一杯、第二杯、第三杯均呈血色即全程血尿，提示病變?cè)谀I臟或在膀胱以上的泌尿道。要明確血尿是由哪種疾病引起的，還是根據(jù)癥狀和體體征，進(jìn)行各種體驗(yàn)、X線及CT檢查，甚至腎臟的活組織穿刺檢查才能確診。正常的尿液含有極少量的紅細(xì)胞。未經(jīng)離心的尿液在顯微鏡下每個(gè)高倍視野可紅細(xì)胞0～2個(gè)，如果超過(guò)此數(shù)，即為血尿。腎小球腎炎血尿的治療哪些腎性血尿需早治療 腎性血尿是指血尿來(lái)源于腎小球，臨床上表現(xiàn)為單純性血尿，或血尿伴蛋白尿，多見(jiàn)于原發(fā)性腎小球疾病，如IgA腎病、系膜增殖性腎炎、局灶性腎小球硬化癥，腎囊腫，多囊腎，也可見(jiàn)于繼發(fā)性腎小球疾病如紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎。如果治療不徹底，反復(fù)發(fā)作或失治誤治，病情不能得到切實(shí)有效的控制，最終導(dǎo)致尿毒癥。 腎性血尿的發(fā)病機(jī)理目前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為與免疫有關(guān)，即抗原抗體復(fù)合物沉積于腎小球基底膜和系膜區(qū)，破壞腎小球基底膜的濾過(guò)屏障，同時(shí)引起系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生，引起腎性血尿。許多人認(rèn)為血尿不必治療，我們認(rèn)為，必須要消除導(dǎo)致腎性血尿的原因，因?yàn)槟I小球基底膜長(zhǎng)期病變也會(huì)導(dǎo)致腎小球硬化，從而引起腎臟的損害。因此，腎性血尿一定要早期治療。 結(jié)語(yǔ)：腎小球腎炎是一種泌尿系疾病，當(dāng)前對(duì)其的認(rèn)識(shí)、治療等已較為深入，但仍需要更多的相關(guān)研究，盡早發(fā)現(xiàn)腎小球腎炎的血尿癥狀，從而更深入地讓患者認(rèn)識(shí)腎小球腎炎與血尿。2011年06月18日6110
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郭兆安主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病科 系膜增殖性腎小球腎炎（mesangial proliferative glomerulonephritis,MsPGN）是一組以腎小球系膜細(xì)胞增生及不同程度系膜基質(zhì)增多為主要特征的病理類型。據(jù)其免疫病理可分為IgA腎?。ㄒ訧gA沉積為主）及非IgA腎病兩大類。其病理特征為：光鏡檢查：彌漫性腎小球系膜細(xì)胞增生伴基質(zhì)增多為本病特征性改變，早期以系膜細(xì)胞增生為主，后期系膜基質(zhì)增多，全部腎小球的所有小葉受累程度一致，Masson染色有時(shí)可于系膜區(qū)及副系膜區(qū)見(jiàn)到稀疏的嗜復(fù)紅沉積物。腎小球毛細(xì)血管壁及基底膜正常。當(dāng)系膜呈重度增生時(shí)，有時(shí)可見(jiàn)節(jié)段性系膜插入現(xiàn)象（長(zhǎng)入基底膜與內(nèi)皮間，嗜銀染色呈節(jié)段性雙軌征），有時(shí)可伴有腎小球節(jié)段性硬化及球囊黏連。電鏡檢查：可見(jiàn)系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生，重癥病例尚可見(jiàn)節(jié)段性系膜插入。腎小球基底膜基本正常。約1/4-1/2病例可在系膜區(qū)見(jiàn)到少量稀疏的細(xì)顆粒狀和云霧狀的電子致密物，它們可能是免疫復(fù)合物，但由于在某些免疫熒光陰性的微小病變腎病病例也可能見(jiàn)到類似電子致密物，故其本質(zhì)仍需進(jìn)一步研究，此電子致密物有時(shí)也可見(jiàn)于內(nèi)皮下。在重度蛋白尿病例，尚可發(fā)現(xiàn)臟層上皮細(xì)胞腫脹及輕重不等的足突融合。免疫病理檢查：非IgA腎病免疫病理表現(xiàn)可分為以下四類：①以IgM為主的免疫球蛋白及C3沉積；②以IgG為主的免疫球蛋白及C3沉積；③僅見(jiàn)C3沉積；④免疫病理檢查陰性。臨床表現(xiàn)non-IgA MsPGN多見(jiàn)于青少年，男性多于女性，常隱襲起病，西方國(guó)家此病常無(wú)前驅(qū)感染等誘因，但在我國(guó)前驅(qū)上呼吸道感染卻相當(dāng)普遍。此病臨床表現(xiàn)多種多樣，可表現(xiàn)為無(wú)癥狀性蛋白尿和/或血尿、慢性腎炎及腎病綜合征。本病血尿發(fā)生率極高，約70-90%的患者有血尿，常為鏡下血尿。約30%的病例有反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿。尿蛋白常呈非選擇性。約1/4~1/3的病例出現(xiàn)高血壓，約10-25%的病例出現(xiàn)腎功能衰竭。已知高血壓與腎功能減退的出現(xiàn)與腎臟病理改變輕重密切相關(guān)，它們主要出現(xiàn)于重度MsPGN。治療糖皮質(zhì)激素對(duì)本病的治療，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)僅限于病理改變較輕的腎病綜合癥或腎功能迅速惡化的患者。具體地說(shuō)，病理表現(xiàn)上系膜輕度增生，沒(méi)有廣泛的IgG、IgM、及（或）C3沉積，也無(wú)局灶節(jié)段性腎小球硬化者，可按微小病變中糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的方案治療。對(duì)糖皮質(zhì)激素?zé)o效、抵抗或部分緩解的患者，應(yīng)加用細(xì)胞毒性藥物。有些患者多次復(fù)發(fā)，亦應(yīng)加用細(xì)胞毒性藥物。對(duì)于MsPGN的糖皮質(zhì)激素的療效（主要指以腎病綜合癥為臨床表現(xiàn)者）有著不同的報(bào)道，有些是截然相反的結(jié)論。其糖皮質(zhì)激素有效率為45%~100%，結(jié)果之懸殊可能與各作者的形態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)。激素有效往往提示較輕的系膜增殖，不伴有局灶硬化。隨著系膜病變加重，腎臟組織學(xué)出現(xiàn)高血壓及持續(xù)性腎功能減退，糖皮質(zhì)激素療效則不佳，加用細(xì)胞毒性藥物療效也不十分肯定。在這些患者，如經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的8周足量療程激素治療無(wú)效，應(yīng)根據(jù)患者情況，將激素逐漸減至小劑量，采用隔日療法（隔日晨服1mg/kg），至取得盡可能好的療效時(shí)，激素逐漸減至維持量（隔日晨服0.4mg/kg），維持治療數(shù)周至數(shù)月，總療程1年以上。如經(jīng)上述方法治療仍無(wú)效者，或患者出現(xiàn)藥物嚴(yán)重毒副反應(yīng)，應(yīng)暫停激素治療，改用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及抗凝、抑制血小板聚集等對(duì)癥支持療法。最好能進(jìn)行重復(fù)腎活檢，明確病理類型是否發(fā)生轉(zhuǎn)變。預(yù)后MsPGN的預(yù)后，似與多因素有關(guān)：①?gòu)呐R床表現(xiàn)看，有些作者認(rèn)為有血尿者，激素療效不好，預(yù)后不佳。但有的作者則認(rèn)為，具有肉眼血尿的患者，在組織學(xué)上極少屬于重度病變，可能提示預(yù)后較好。目前后一觀點(diǎn)得到了多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同；②腎臟的病理學(xué)類型與預(yù)后有關(guān)，病變嚴(yán)重者預(yù)后不佳。有作者認(rèn)為在彌漫系膜增生的基礎(chǔ)上有無(wú)伴發(fā)節(jié)段性硬化是決定預(yù)后的主要因素。未伴發(fā)節(jié)段性硬化病變者，長(zhǎng)期隨訪良好；而有節(jié)段性硬化病變者，10年存活率明顯下降。需要強(qiáng)調(diào)的是，決定預(yù)后的腎臟病理輕重程度主要是腎小管和間質(zhì)病變以及腎小球節(jié)段性損傷，與免疫病理表現(xiàn)無(wú)關(guān)。只要病理改變輕微，無(wú)論何種免疫球蛋白沉積為主，或無(wú)免疫球蛋白沉積，糖皮質(zhì)激素療效均較好，可以同樣治療。值得注意的是，該型患者臨床過(guò)程有一個(gè)突出特征，即可能意外地自發(fā)緩解，激素有效或無(wú)效的情況也可相互轉(zhuǎn)化。另外，該病還可能多次復(fù)發(fā)?？傮w統(tǒng)計(jì)，本病50%以上的患者用糖皮質(zhì)激素治療后，可獲得完全緩解，其遠(yuǎn)期預(yù)后目前尚不十分清楚。2011年02月11日7258
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李順民主任醫(yī)師 深圳市中醫(yī)院 腎病內(nèi)科 慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱慢性腎炎（chronic glomerulonephritis CGN），是由多種原因引起的原發(fā)于腎小球的一組免疫性疾病，病理類型多樣，預(yù)后不盡相同。臨床特點(diǎn)為起病隱匿，可有一段時(shí)間的無(wú)癥狀期，但尿常規(guī)檢查有不同程度的蛋白尿、紅細(xì)胞及管型尿。病程長(zhǎng)，呈緩慢性進(jìn)展，多數(shù)患者有程度不等的腰痠、疲乏、水腫、高血壓及腎功能損害。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，少則2~3 年，多則20~30 年，健存腎單位越來(lái)越少，纖維組織不斷增生，腎臟萎縮。其病頑固，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，最終導(dǎo)致腎功能衰竭，預(yù)后很差。 慢性腎炎是內(nèi)科多發(fā)病之一，任何年齡可發(fā)病，但好發(fā)于青少年。1982 年全國(guó) 13 個(gè)省市自治區(qū)中188,697 人接受尿檢普查，泌尿系統(tǒng)疾病的檢出率是2.25%，其中腎小球腎炎者占21.63%，以 14~20 歲組最高。對(duì) 1398 例慢性腎病導(dǎo)致死亡病因分析，發(fā)現(xiàn)慢性腎炎占首位，為 64.10%，就腎臟病而言，慢性腎炎的發(fā)病率僅次于腎孟腎炎。 中醫(yī)文獻(xiàn)中雖無(wú)慢性腎炎這一名稱，但可以找到類似慢性腎炎臨床表現(xiàn)的一些病證。水腫是該病的主要臨床癥狀，故慢性腎炎的大部分內(nèi)容可歸于“水腫”的范圍。當(dāng)水腫不明顯，而以疲乏無(wú)力、腰痛、頭暈、蛋白尿及血尿等為主要表現(xiàn)時(shí)，可歸于“虛勞”、“腰痛”、“眩暈”、“尿血”等范圍內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】 (一)癥狀1．水腫 大多數(shù)病人有不同程度的水腫，輕者僅表現(xiàn)在面部、眼部和組織松弛部，重則遍及全身，并可有胸水、腹水。2．腰痛腰痠 輕者腰部酸軟，重者腰痛，勞累后加重，部位以脊肋角為主。3．尿異常改變 是慢性腎炎患者必有的癥狀。尿量變化與水腫程度及腎功能狀態(tài)有關(guān)，少尿、無(wú)尿致水鈉潴留，臨床上可出現(xiàn)水腫。尿蛋白含量不等，一般在 1～3g/d ，亦可呈大量蛋白尿（>3.5g/d ）。尿沉渣中常有顆粒管型和透明管型，伴有輕度至中度血尿，偶有肉眼血尿。4．高血壓 大多數(shù)病人遲早會(huì)出現(xiàn)高血壓，可持續(xù)性升高，亦可呈間歇性，表現(xiàn)為頭脹、關(guān)暈、頭痛、失眠、記憶力減退。持續(xù)性血壓增高不僅可加速腎功能惡化，還可使心肌受損。 5．腎功能不全 慢性腎炎的腎功能損害主要表現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降，肌酐清除率減低，但由于多數(shù)患者就診時(shí)未降到正常值的50%以下，因此血清肌酐、尿素氮可在正常范圍內(nèi)，臨床不出現(xiàn)氮質(zhì)血癥等腎功能不全的癥狀。繼之，則出現(xiàn)腎小球功能不全，如尿濃縮功能減退。到慢性腎炎的后期，被毀損的腎單位增多，腎小球?yàn)V過(guò)率下降至正常值的 50%以下，此時(shí)在應(yīng)急狀態(tài)下（如外傷、出血、感染、手術(shù)或藥物損害等），腎臟負(fù)擔(dān)加重，則可發(fā)生尿毒癥癥狀。6．貧血 慢性腎炎可有輕度到中度以上貧血，多數(shù)與腎內(nèi)促紅細(xì)胞生成素減少有關(guān)，至終末期腎炎，則出現(xiàn)嚴(yán)重貧血。此外，慢性腎炎的患者易有急性發(fā)作傾向，每在疾病相對(duì)穩(wěn)定的情況下，由于呼吸道感染或其它突然的惡性刺激，在短期內(nèi)（3~5 天甚至 1~2 天內(nèi)）病情急驟惡化。這時(shí)患者出現(xiàn)大量蛋白尿、甚至肉眼血尿、管型增加，明顯水腫和高血壓，以及腎功能惡化。經(jīng)適應(yīng)的處理，病情可以緩解，基本上恢復(fù)到原來(lái)水平，但亦可能因此導(dǎo)致疾病進(jìn)展，進(jìn)入尿毒癥階段。（二）體征患者可有貧血貌，唇甲蒼白，眼瞼及顏面甚至雙下肢浮腫，嚴(yán)重者可有胸水、腹水?！驹\ 斷】 一、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）尿1．尿量 無(wú)水腫尿量可正常，水腫期間尿量減少，在 1000ml/d 以下。隨病情的發(fā)展，尿量可由多尿、夜尿多又到少尿，甚至尿閉，此時(shí)腎功能往往已極度衰竭。2．尿比重 偏低，多在 1.020 以下，在疾病晚期常固定在1.010 左右。3．尿蛋白 尿中最重要的發(fā)現(xiàn)是尿蛋白，可以說(shuō)慢性腎炎都有蛋白尿。尿蛋白的量多少不一，一般 1～3g/d，亦可呈大量蛋白尿（＞3.5g/d）?；颊吣虻鞍椎亩嗌賹?duì)預(yù)后并無(wú)意義，在出現(xiàn)腎功能衰竭時(shí)，尿蛋白反而減少。慢性腎炎引起的蛋白尿是腎小球?qū)Φ鞍踪|(zhì)的通透性增高和腎小管對(duì)蛋白質(zhì)的重吸收能力降低所引起的。4．尿紅細(xì)胞 尿沉渣中常見(jiàn)紅細(xì)胞增多，通常為 3～5 個(gè)/高，有時(shí)沒(méi)有，但在急性發(fā)作期可有明顯的血尿，甚至肉眼血尿。尿中紅細(xì)胞增多反映疾病處于活動(dòng)期。尿沉渣中還常見(jiàn)白細(xì)胞、多數(shù)顆粒和透明管型。尿紅細(xì)胞位相以畸形為主，比例一般占 80%以上，總數(shù)＞8000 個(gè)/ml 。5．尿 C3 測(cè)定 以膜增殖性腎炎及新月體腎炎的陽(yáng)性率最高，可達(dá) 90%以上，其次為局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病，系膜增殖性腎炎（包括 lgA 腎?。Ｒ晕⑿〔∽冃图熬衷罟?jié)段性腎炎陽(yáng)性率最低。6．尿圓盤電泳 呈現(xiàn)高分子蛋白尿者多見(jiàn)于膜增殖性腎炎、系膜增殖性腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化。7．尿蛋白選擇性指數(shù) 臨床意義與尿圓盤電泳相似，膜增殖性腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化及 lgA 腎病多數(shù)為非選擇性蛋白尿，選擇性指數(shù)（SPI）＞0.2。微小病變、IgM 腎病、系膜增殖性腎病及膜性腎病等病例半數(shù)以上 SPI≤0.2。8．其他 尿纖維蛋白降解產(chǎn)物可增高或陽(yáng)性；尿β2 微球蛋白可正?；蛏?。（二）血1．血常規(guī)檢查 可示輕度至中度貧血。2．纖維蛋白降解產(chǎn)物測(cè)定 正?；蛏?。3．β2-微球蛋白含量測(cè)定 可正?；蛏摺?．免疫功能檢查 部分患者可見(jiàn)IgA 或IgM 升高，IgG 降低，C3 、CH50 降低。5．腎功能檢查 部分患者正常，部分患者尿素氮、肌酐升高，二氮化碳結(jié)合力下降。6．肝功能檢查 嚴(yán)重蛋白尿持續(xù)較久的患者，可見(jiàn)白蛋白下降，白蛋白/球蛋白比例倒置。（三）雙腎B 超檢查正?；蛏杂锌s?。ㄋ模╇p腎腎小球?yàn)V過(guò)率（BCT ）檢查。部分正常，部分可降低。（五）腎活檢 可以確定慢性腎小球腎炎病理改變類型，對(duì)診斷、指導(dǎo)治療和估計(jì)預(yù)后有著積極意義。二、診斷要點(diǎn)(1)起病緩慢，病情遷延，時(shí)輕時(shí)重，腎功能逐步減退，后期可出現(xiàn)貧血、電解質(zhì)紊亂、血尿素氮、血肌酐升高等情況。(2)有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿、水腫及高血壓等表現(xiàn)。(3)病程中可因呼吸道感染等原因誘發(fā)急性發(fā)作，出現(xiàn)類似急性腎炎的表現(xiàn)。[鑒別診斷]（一）原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害腎炎多發(fā)生在青壯年；而高血壓繼發(fā)腎損害發(fā)生較晚。病史對(duì)鑒別非常重要。是高血壓在先，還是蛋白尿在先，對(duì)鑒別診斷起主要作用。故臨床上發(fā)現(xiàn)高血壓患者，應(yīng)常規(guī)作尿檢查，必要時(shí)作腎功能檢查。高血壓繼發(fā)腎臟損害者，尿蛋白量較少，一般＜1～1.5g/d，罕見(jiàn)有持續(xù)性血尿和紅細(xì)胞管型，腎小管功能損害一般早于腎小球。腎穿刺常有助鑒別，有人發(fā)現(xiàn)臨床上診為原發(fā)性高血壓的患者中20%經(jīng)腎穿刺確診為原發(fā)性腎小球疾病。（二）慢性腎孟腎炎慢性腎盂腎炎晚期，可有較大量的蛋白尿和高血壓，有時(shí)與慢性腎炎很難鑒別。慢性腎盂腎炎多見(jiàn)于女性病人。詳細(xì)詢問(wèn)常有尿路感染的病史。多次尿沉渣鏡檢和尿細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)有活動(dòng)性感染的慢性腎盂腎炎的診斷是必要的。慢性腎盂腎炎患者，腎功能的損害多以腎小管損害為主，可有高氯酸中毒，低磷性腎性骨病，而氮質(zhì)血癥和尿毒癥較輕，且進(jìn)展很慢。靜脈腎盂造影和核素檢查（腎圖及腎掃描等）如發(fā)現(xiàn)二側(cè)腎臟損害不對(duì)稱，則更有助于慢性腎盂腎炎的診斷。（三）紅斑狼瘡性腎炎狼瘡腎炎的臨床表現(xiàn)與腎臟組織學(xué)改變均可與慢性腎炎相似。但紅斑狼瘡在女性好發(fā)，且為一系統(tǒng)性疾病，可伴有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎等多系統(tǒng)受損表現(xiàn)。血細(xì)胞下降，免疫球蛋白增加，可查到狼瘡細(xì)胞，抗核抗體陽(yáng)性，血清補(bǔ)體水平下降。腎臟組織學(xué)檢查可見(jiàn)免疫復(fù)合物廣泛沉著于腎小球的各部位。免疫熒光檢查常呈“滿堂亮”表現(xiàn)。（四）急性腎炎慢性腎炎急性發(fā)作應(yīng)與急性腎炎相鑒別。慢性腎炎急性發(fā)作多見(jiàn)于成人，多于感染后2~3 天內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀，可有腎炎史或曾有較明顯血尿、水腫、高血壓等癥狀，病情多遷延，且常伴有程度不同的貧血、腎功能不全等表現(xiàn)。急性腎炎往往有前驅(qū)感染，1~3 周以后才出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等癥狀，血中補(bǔ)體C3 降低（8 周內(nèi)恢復(fù)），腎穿刺活體組織檢查可作鑒別。[診斷思路與誤診防范] 由于慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)、病理類型及疾病種類的多樣化，給疾病的診斷及鑒別診斷帶來(lái)一定的困難，因此對(duì)于慢性腎炎的診斷思路與誤斷防范應(yīng)從以下幾方面入手。（一）排除繼發(fā)性慢性腎小球腎炎常見(jiàn)繼發(fā)性慢性腎炎較多，如為自身免疫性疾病，多見(jiàn)于育齡期婦女，常伴多系統(tǒng)損害、實(shí)驗(yàn)室檢查具有特異性的自身抗體，臨床不難鑒別；如為過(guò)敏性紫癜，患者多有過(guò)敏史，臨床出現(xiàn)特征的皮膚紫癜，腎臟病變多在紫癜發(fā)生后數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，因而臨床診斷較易；如為糖尿病腎病，患者都存在糖代謝異常病史，常合并視網(wǎng)膜病變等糖尿病微血管病變，臨床具有糖尿病特征表現(xiàn)，因此容易作出診斷；如為淀粉樣變，患者血清和或尿液可檢測(cè)到異常的輕鏈，腎臟病理上的特異性改變及剛果紅染色陽(yáng)性，便可確立診斷；如為遺傳性腎炎，根據(jù)患者常有腎炎家族史，臨床出現(xiàn)神經(jīng)性耳聾及電鏡下特征性一基底膜病變，?？纱_診。（二）明確是進(jìn)展還是非進(jìn)展性的慢性腎小球腎炎在臨床上弄清楚這個(gè)問(wèn)題非常重要，可根據(jù)患者的臨床癥狀、是否合并高血壓及腎功能減退、腎功能減退的速度如何來(lái)判斷。通常進(jìn)展性慢性腎小球腎炎患者，臨床癥狀相對(duì)較重，常合并高血壓，腎功能減退速度快，病理病變重，預(yù)后相對(duì)較差。如能及時(shí)地作出診斷、及時(shí)有效地進(jìn)行治療，可緩解患者的臨床癥狀及病理?yè)p害，改善預(yù)后。（三）強(qiáng)調(diào)行腎活檢進(jìn)一步明確診斷如無(wú)特殊禁忌證，應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)所有慢性腎小球腎炎患者行腎活檢檢查。一方面以腎臟作為窗口明確腎小球病變的組織學(xué)類型，作出正確的臨床病理診斷；另一方面弄清病理?yè)p害的程度及活動(dòng)性如何，指導(dǎo)臨床采取正確積極的治療措施，延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展；此外，腎活檢病理改變對(duì)判斷預(yù)后是一個(gè)不可缺少的重要指標(biāo)。 （摘自李順民醫(yī)學(xué)文選，中國(guó)醫(yī)藥科技出版社）2010年03月13日22619
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林云華主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 泌尿外科 急性腎炎（acute nephritis)是常見(jiàn)的腎臟病。以急性起病，不同程度的血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、少尿和一過(guò)性蛋質(zhì)血癥為臨床特征的一組疾病。常有先驅(qū)感染，距發(fā)病約2~4周，鏈球菌感染常見(jiàn)。此外，偶可見(jiàn)于其它細(xì)菌或病原微生物感染后。急性鏈球菌感染后腎炎最為常見(jiàn)，故本節(jié)重點(diǎn)討論此病。 急性鏈球菌感染后腎炎 急性鏈球菌感染后腎炎(post streptococcal glomeru-lonephritis)，由于乙型溶血型鏈球菌A族致腎炎菌株感染后，機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)該抗原的抗體，形成抗原抗體免疫復(fù)合物沉積于腎小球，通過(guò)補(bǔ)體激活，嗜中性粒細(xì)胞參與等導(dǎo)致發(fā)生急性腎炎。 [診斷要點(diǎn)] 一、部分病例有急性鏈球菌或其他病原微生物感染，多在感染后周2~4發(fā)病。 二、水腫：常為起病第一個(gè)癥狀，輕者為晨起眼瞼浮腫，嚴(yán)重者普遍及全身?？砂夹圆幻黠@。大部分病人2~4周自行利尿消腫。 三、血尿 幾乎每例都有血尿（肉眼或鏡下變形紅細(xì)胞尿），肉眼血尿發(fā)生約40%，新鮮尿標(biāo)本可見(jiàn)紅細(xì)胞管型，幾天后轉(zhuǎn)為鏡下血尿，一般個(gè)5~6個(gè)月消失，也可持續(xù)1~2年才恢復(fù)。 四、大部分病人有少尿。 五、高血壓：80%病例有，多為中度[20.0~22.7kpa/12.7~14.7kpa(150~170/95~110mmHg)]常與水腫程度平行。 六、尿常規(guī)：蛋白尿多為中等量（<3.5g/d)。新鮮尿標(biāo)本可見(jiàn)紅細(xì)胞管型，同時(shí)可見(jiàn)顆粒管型及少數(shù)腎小管上皮細(xì)胞。 七、血補(bǔ)體C3降低為突出特征，多在病程6~8周恢復(fù)正常。約70~80%病人抗O增高。65%病人有血尿素氮及血肌酐升高，利尿數(shù)目后可恢復(fù)正常。 八、B型超聲波：多數(shù)顯示雙腎增大。 九、腎臟病理：典型表現(xiàn)為光鏡下腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹。電鏡下見(jiàn)上皮下電子致密物沉積形成駝峰狀。 [鑒別診斷] 一、慢性腎炎急性發(fā)作：多在感染后3~5天出現(xiàn)癥狀，尿比重可下降，可能有不同程度貧血，長(zhǎng)期高血壓引起心臟及眼底變化。"B"型超聲顯示腎臟可小，腎功能可有持續(xù)性損害。 二、IgA腎?。簼摲诙?，一般感染后1~3d，甚至數(shù)小時(shí)發(fā)病，有反復(fù)發(fā)作史，血清免疫球蛋白IgA可有升高，肯定診斷需腎活檢免疫熒光見(jiàn)IgA呈顆粒狀沉積于腎小球系膜區(qū)。 [治療] 一、一般治療 （一）應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，直至肉眼血尿消失，浮腫消退，高血壓及氮質(zhì)血癥恢復(fù)正常。而僅尿未完全恢復(fù)正常時(shí)，可逐漸增加活動(dòng)，擔(dān)應(yīng)定期隋診。 （二）飲食宜富有維生素低鹽飲食，如尿蛋白不是大量對(duì)蛋白質(zhì)入量并無(wú)特殊要求，如存在蛋質(zhì)血癥，應(yīng)低精蛋白質(zhì)飲食。水腫重且尿少者，應(yīng)控制如水量，每日不超過(guò)前一天尿量加不顯性失水量（前一日尿量+500ml左右）。 二、對(duì)癥治療 （一）利尿：經(jīng)控制水、鹽入量后，水腫仍明顯者，應(yīng)加服利尿劑。 （二）降壓：輕度高血壓[舒張壓<12.7kpa(95mmhg)]可不用降壓藥。如舒張壓>13.3kpa(100mmHg)時(shí)，應(yīng)服降壓藥，一般采用利尿劑類，β-受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑。如嚴(yán)重高血壓可選用硝普鈉，靜脈點(diǎn)滴（具體降壓藥物及劑量，詳見(jiàn)高血壓腎損害章）。 （三）控制心力衰竭：洋地黃類藥物效果不肯定。主要措施為利尿、降壓、必要時(shí)可應(yīng)用硝普鈉靜點(diǎn)。 三、感染灶治療 （一）如患者存在病灶細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)應(yīng)給予青霉素治療，80萬(wàn)單位，日2次，肌注約2周。如青霉素過(guò)敏者換用紅霉素，0.3g，日3~4次，口服。 （二）急性腎炎患者，如病情反復(fù)，而且扁桃腺病灶明顯者，應(yīng)扁桃腺摘除。手術(shù)指征： 1.腎炎穩(wěn)定，無(wú)明顯癥狀，尿蛋白<(+)，尿沉渣紅細(xì)胞<10個(gè)/HP。 2.扁桃體無(wú)急性炎癥。 3.術(shù)前后各用青霉素2周。 四、中醫(yī)中藥：本病多數(shù)實(shí)證。根據(jù)辯證可分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱，分別予宣肺利尿，涼血解毒等療法。 五、透析治療：有以下情況應(yīng)及時(shí)透析 1.少尿性急性腎功能衰竭，特別伴有高血壓。 2.嚴(yán)重水、鈉潴溜，引起急性左心衰竭，經(jīng)用利尿降壓等方法效果不佳時(shí)，應(yīng)采取透析療法超濾脫水。2009年02月01日12715
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