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吳禹池副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 腎病?？?/a> 血尿正常的尿液中沒有或僅有少量紅細(xì)胞，離心尿液在顯微鏡高倍視野（HP）下偶然發(fā)現(xiàn)1～2個(gè)RBC屬正常現(xiàn)象；若紅細(xì)胞>3個(gè)/HP則稱為血尿。紅細(xì)胞量少時(shí)，僅能靠顯微鏡檢查做出診斷，稱鏡下血尿。若每升尿液中有>1ml血液時(shí)即肉眼即可看到尿液呈血樣或呈洗肉水樣，稱為肉眼血尿。常見病因血尿可以是由泌尿系統(tǒng)疾病引起（占絕大多數(shù)，比如泌尿系結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、感染、外傷；腎小球腎炎、腎間質(zhì)疾病、腎血管疾?。?，也可能是由全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變所致。診斷思路體檢發(fā)現(xiàn)尿潛血陽(yáng)性（即鏡下血尿），是腎病門診遇到遇到的情形?；颊叨鄶?shù)沒有癥狀，僅在體檢時(shí)或在其它疾病的診治過(guò)程中偶然發(fā)現(xiàn)。對(duì)于血尿的病因，醫(yī)生和患者一樣非常重視，因此需要展開必要的檢查。Step1首先，要詳細(xì)詢問(wèn)病史（重點(diǎn)：高血壓病、肝病、感染、過(guò)敏、接觸物、藥物等等）、家族史（遺傳性腎炎、多囊腎?。私庥袩o(wú)相關(guān)疾病的危險(xiǎn)因素。Step2其次，重復(fù)檢測(cè)2-3次。鑒別是偶然性還是病理性的異常。經(jīng)期女性、劇烈運(yùn)動(dòng)后、急性創(chuàng)傷后采集的尿液存在潛血，有可能是正常的。同時(shí)，檢查尿紅細(xì)胞位相（尿紅細(xì)胞形態(tài)）。鑒別是腎小球性血尿還是非腎小球性血尿。一般認(rèn)為，尿紅細(xì)胞異形率＞80%時(shí)考慮為腎小球源性血尿，＜50%時(shí)考慮為非腎小球源性血尿。尿紅細(xì)胞呈正常形態(tài)（雙凹圓盤狀，大小均一），提示非腎小球來(lái)源。尿紅細(xì)胞呈畸形（形態(tài)、大小不一），出現(xiàn)棘形紅細(xì)胞，提示腎小球疾病。Step3A尋找其它腎損傷的證據(jù)：血肌酐、尿素氮、胱抑素C、尿紅細(xì)胞管型、尿白細(xì)胞管型、新發(fā)高血壓或原有高血壓加重、新發(fā)水腫或原有水腫加重是否存在上呼吸道疾病的癥狀或近期上呼吸道感染？是否伴有蛋白尿？→尿蛋白定量、尿蛋白分類符合腎炎綜合征（血尿+蛋白尿+血壓升高）？→鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球腎炎（各種免疫學(xué)檢查）→判斷腎穿刺指征B對(duì)于非腎小球性血尿，且凝血功能正常，根據(jù)其它臨床特點(diǎn)展開相應(yīng)的檢查。尿路刺激征（尿頻尿急尿痛）→尿細(xì)菌培養(yǎng)、找抗酸桿菌、泌尿系彩超結(jié)石病史、腎絞痛→泌尿系彩超、腹部平片、腎盂造影特殊用藥史（環(huán)磷酰胺、大劑量止痛藥、馬兜鈴酸）、化學(xué)物品接觸史（芳香胺、苯系物）、盆腔放療史、前列腺增生病史→CT、膀胱鏡總結(jié)如圖：嚴(yán)重嗎？不能一概而論。腎小球疾病表現(xiàn)為單純鏡下血尿，而不合并蛋白尿及腎功能異常，通常不需要腎穿刺活檢，建議每半年至1年復(fù)查尿常規(guī)，監(jiān)測(cè)血壓，并進(jìn)行健康的生活方式調(diào)整?？刹捎弥嗅t(yī)藥治療減少尿紅細(xì)胞數(shù)量。對(duì)于非腎小球源性血尿，通過(guò)影像學(xué)檢查（B超/CT/MR等）明確具體病因并進(jìn)行對(duì)應(yīng)的治療或管理。對(duì)于經(jīng)過(guò)詳細(xì)檢查仍未能明確病因的情況，可以隨訪2年。若結(jié)果陰性，可停止。若鏡下血尿仍持續(xù)存在超過(guò)3年，應(yīng)重新評(píng)估。掛號(hào)指引2022年09月28日
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欒韶東主任醫(yī)師 深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院 腎病內(nèi)科 11. 腎小球腎炎應(yīng)該接受哪些方面的檢查？ （1）尿常規(guī)檢查，方便，快捷，經(jīng)濟(jì)，可以用于篩查；但對(duì)定量的判斷多有誤差。 （2）24 小時(shí)尿蛋白定量是檢測(cè)腎小球腎炎患者尿蛋白量的金標(biāo)準(zhǔn)。缺點(diǎn)在于留取標(biāo)本較為繁瑣。隨意尿的蛋白/肌酐比值或者白蛋白/肌酐比值是一種可行的替代 24 小時(shí)尿蛋白定量的方法。 （3）腎功能檢查：多數(shù)時(shí)候，腎小球腎炎的最終治療目標(biāo)是保持腎功能正常，或者延緩腎功能下降的速度；同時(shí)腎功能是否受損也是判斷疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，影響治療的決策。因此需要進(jìn)行腎功能相關(guān)檢查：比如血肌酐，胱抑素 C，血尿素氮，肌酐清除率，腎臟灌注 ECT 等檢查。 （4）血尿：除了尿常規(guī)以及腎臟相關(guān)影像學(xué)檢查排除腎臟以外出血可能，還可以查尿沉渣紅細(xì)胞形態(tài)，以此判斷尿中的紅細(xì)胞來(lái)源：如果紅細(xì)胞皺巴巴，形態(tài)各異，很有可能就是從腎小球這張濾網(wǎng)上「擠」過(guò)來(lái)的。 （5）腎臟形態(tài)學(xué)檢查：腎臟大小、形態(tài)等可以提示腎臟疾病的慢性程度。 （6）其他檢查：如腎臟疾病繼發(fā)因素的排查：抗核抗體檢查，腫瘤篩查，肝炎病毒檢查，蛋白電泳檢查等等。 以及腎小球腎炎相關(guān)并發(fā)癥的檢查：比如高脂血癥，凝血功能異常，高血壓引起的視網(wǎng)膜病變等等。 12. 腎小球腎炎為什么要做腎活檢？ 腎小球疾病非常依賴于顯微鏡下的病理表現(xiàn)來(lái)定義、診斷、作為治療的依據(jù)以及判斷患者的預(yù)后。 那么能不能先試著用藥治療看看效果呢？大多數(shù)情況下并不合適。因?yàn)橹委熛嚓P(guān)藥物巨大的副作用，以及漫長(zhǎng)的起效時(shí)間，使得「診斷性」治療需要付出相當(dāng)大的代價(jià)。病理檢查可以判斷疾病「急性」或「慢性」或者是否「活動(dòng)」；從而幫助決斷是否有治療的價(jià)值以及治療方案。必要時(shí)可以通過(guò)重復(fù)腎活檢，探索腎臟疾病的發(fā)展規(guī)律，判斷治療方法是否正確，為治療的實(shí)施或修改提供依據(jù)。 13. 腎小球腎炎在腎臟病理學(xué)有哪些方面的檢查？ （1）光學(xué)顯微鏡：通過(guò)各種染色方法處理，腎臟各種組織在光學(xué)顯微鏡下可以展示出不同顏色，從而可以顯示腎組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)和各種病變。 （2）免疫病理學(xué)：免疫因素是腎小球病變的重要影響因素；各種免疫物質(zhì)在腎臟中沉積，是引起各種腎小球病變的關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制。借助免疫熒光以及免疫組織化學(xué)方法，我們得以「看到」這些免疫物質(zhì)。免疫物質(zhì)的類型以及沉積部位，對(duì)我們對(duì)疾病類型和發(fā)病機(jī)制的判斷至關(guān)重要。 （3）電鏡：電鏡的應(yīng)用，使我們的觀察不再局限在細(xì)胞層面，而「看到」了更加細(xì)微的結(jié)構(gòu)變化，對(duì)疾病的診斷是有力的補(bǔ)充。 14. 腎小球腎炎的腎活檢有哪些方法？ 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢：簡(jiǎn)稱腎穿刺。是目前國(guó)內(nèi)外采用最為廣泛的腎活檢技術(shù)。在超聲監(jiān)視下，經(jīng)后腰部皮膚穿入穿刺針，到達(dá)腎臟后借助穿刺針的負(fù)壓或者切割作用取得少量腎臟組織。 在某些特殊情況下，也可以采用其他活檢方法，比如開放腎活檢或腹腔鏡腎活檢：即用手術(shù)的方法，取得腎臟標(biāo)本。經(jīng)靜脈腎活檢，經(jīng)尿道腎活檢等，借助其他路徑進(jìn)入腎臟，取得標(biāo)本。 15. 腎小球腎炎做腎穿刺活檢有哪些風(fēng)險(xiǎn)？ （1）血尿。幾乎是百分之百會(huì)出現(xiàn)。大多情況只是「鏡下血尿」，即只有通過(guò)檢查才能看到的血尿。其中不到 5% 可能出現(xiàn)肉眼即能看到的血尿。一般需要延長(zhǎng)臥床時(shí)間，而不需要特殊治療。持續(xù)數(shù)日會(huì)自行消失，也有部分持續(xù) 2～3 周；甚至可能在穿刺后的數(shù)日后才出現(xiàn)血尿。萬(wàn)一遇到大量鮮紅的血尿，伴有血塊，或者腰部絞痛，或者解不出小便，就要十分警惕腎臟大出血，需要進(jìn)一步檢查，甚至需要手術(shù)堵塞腎臟血管，或者切除腎臟。 （2）腎周血腫。顧名思義，腎周血腫就是穿刺后腎臟出血，一部分通過(guò)尿液排出，一部分則積聚在腎臟周圍。絕大部分都是小血腫，可以自行吸收，不需要任何處理。較大的血腫，大約 1.9%，可能出現(xiàn)明顯的癥狀，比如腰痛，腹痛，惡心嘔吐，甚至影響呼吸。這時(shí)候需要通知醫(yī)生護(hù)士，觀察心率、血壓情況，復(fù)查血常規(guī)、進(jìn)行 B 超檢查。如果證實(shí)有較大血腫，需要嚴(yán)格限制活動(dòng)，補(bǔ)液輸血，甚至需要外科手術(shù)治療。如果血壓等情況穩(wěn)定，大血腫往往在三個(gè)月內(nèi)自行吸收。 （3）動(dòng)靜脈瘺。仍然可以顧名思義，動(dòng)脈和靜脈原本是兩套獨(dú)立的血管系統(tǒng)，因?yàn)槟I穿刺時(shí)候的人為損傷，直接打通了動(dòng)脈和靜脈之間的天然「隔閡」，于是形成了「瘺」。動(dòng)脈血直接通過(guò)瘺道進(jìn)入了靜脈。大多發(fā)生在高血壓、慢性腎衰竭的患者中。同樣，大多數(shù)都可以自行閉合修復(fù)，但也有長(zhǎng)期不愈合的病例。臨床上往往沒有癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)血尿、腎周血腫、高血壓、腰痛、心力衰竭、影響腎功能等。通過(guò)血管 B 超可以發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺，必要時(shí)可以使用動(dòng)脈栓塞治療。 16. 腎小球腎炎做了腎活檢一定能診斷疾病嗎？ 病理僅僅是一種表現(xiàn)，雖然比臨床表現(xiàn)得到更多信息，對(duì)治療的反應(yīng)和結(jié)局的判斷有更多相關(guān)性，并它畢竟不能完全展現(xiàn)疾病發(fā)生的原因以及機(jī)制。即便同樣的病理表現(xiàn)，對(duì)同樣的治療方案仍可能有不同的治療反應(yīng)，并不能保證所有人都能有效。 不同的疾病可以造成類似的病理改變，雖然醫(yī)學(xué)在發(fā)展，有越來(lái)越多的手段能對(duì)各種病因加以區(qū)分，但不能做到全部。 標(biāo)本數(shù)量有限，尤其是腎穿刺活檢，只能取得局部的少量腎臟組織，對(duì)彌漫的病變，活檢可以有所提示，但對(duì)于局灶的病變，穿刺活檢可能出現(xiàn)漏診。 「我們要學(xué)會(huì)從獲得的若干個(gè)（十余個(gè)、數(shù)十個(gè)腎單位）『樹木』去推論整個(gè)『大森林』（整個(gè)腎的病變），學(xué)會(huì)取其一點(diǎn)而推及全面；但同時(shí)也必須牢記：畢竟『若干樹木不能全面代表大森林』，以避免『瞎子摸象』之弊端?！?----王海燕。 17. 哪些因素可以導(dǎo)致繼發(fā)腎小球腎炎？ 腎小球腎炎的發(fā)病機(jī)制并沒有完全明確。免疫功能紊亂是其中重要的原因之一；因此凡是涉及免疫的狀況都可能引起腎小球改變，比如感染，腫瘤，自身免疫疾病，藥物等。 比如部分急性腎小球腎炎患者有急性鏈球菌或其他病原微生物的前驅(qū)感染史，多在感染后 1～4 周發(fā)病。 乙型肝炎病毒感染者可以出現(xiàn)膜性腎?。欢夏耆诵枰挪闈撛谀[瘤導(dǎo)致膜性腎病。 過(guò)敏性紫癜，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征，甚至酒精性肝硬化，慢性肝炎，都可以導(dǎo)致腎小球系膜區(qū) IgA 沉積，形成類似于 IgA 腎病的表現(xiàn)。 種種情況，不一而足。 18. 如何治療腎小球腎炎？ 治療腎小球腎炎需要從幾方面考慮： （1）保持腎臟功能正常，或者延緩腎功能下降的速度。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑、ACEI/ARB類藥物用于控制蛋白尿（是腎小球疾病是否得以控制的重要的衡量指標(biāo)），也可以使血清蛋白水平升高。； （2）防治腎小球腎炎相關(guān)并發(fā)癥，比如腎病綜合征可能引起的感染，血栓形成，感染，高脂血癥等； （3）改善生活質(zhì)量。比如單純水腫的改善，也許并不能改變最終疾病預(yù)后，但可以改變患者的沮喪心情，緩解焦慮。比如激素引起容貌的改變，可能嚴(yán)重影響部分患者的醫(yī)囑遵從性。這需要充分溝通。 除了腎臟疾病本身外，也需要控制其他可能影響腎臟的病理狀態(tài)，比如高血壓，高血糖等。 另一方面，仍需要強(qiáng)調(diào)，過(guò)分強(qiáng)調(diào)「癥狀」和「指標(biāo)」的改善，使用某些「偏方」、「中藥」、「神藥」，也許可以短期改善水腫，或者降低「肌酐」等等，但無(wú)視原發(fā)疾病的控制以及藥物的副作用，最終只會(huì)延誤治療，反而引起腎臟的損害。 19. 腎小球腎炎合并高血壓的患者如何控制血壓？ 首先，控制血壓的目的是預(yù)防高血壓的心血管并發(fā)癥以及延緩腎功能的下降速度。改善生活方式（限鹽，維持體重正常，規(guī)律運(yùn)動(dòng)和戒煙）是降壓治療的一部分。 目前理想的血壓控制目標(biāo)沒有定論。推薦降壓目標(biāo)＜130/80 mmHg，當(dāng)尿蛋白＞1 g/24 h 時(shí)目標(biāo)血壓應(yīng)更嚴(yán)格，＜125/75 mmHg。 沒有具體證據(jù)，腎小球腎炎患者是控制收縮壓還是舒張壓更為重要，也沒有證據(jù)何時(shí)測(cè)量血壓更合適。有很多證據(jù)均推薦血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）為首選治療方案。 20. 腎小球腎炎所常用的糖皮質(zhì)激素有哪些？ 內(nèi)源性：可的松；氫化可的松； 外源性：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、曲安西龍、倍他米松、地塞米松。 專家簡(jiǎn)介 欒韶東 主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，大內(nèi)科兼腎內(nèi)科主任 深圳市醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病專委會(huì)副主任委員 廣東省泌尿生殖協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合腎臟病分會(huì)副主任委員 廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)腎內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血透專業(yè)組 副組長(zhǎng) World Journal of Clinical Cases 等雜志審稿專家 泰國(guó)衛(wèi)生部METTRAPRACHARAK醫(yī)院腎臟科 ?？漆t(yī)生 瑞士洛桑大學(xué)附屬醫(yī)院（CHUV）腎臟病和高血壓科 訪問(wèn)學(xué)者 英國(guó)Betsi Cadwaladr University Health Board,Ysbyty Gwynedd醫(yī)院 訪問(wèn)學(xué)者 1999年畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)，深圳市政府歸國(guó)留學(xué)人才，深圳市龍華區(qū)高層次人才；2004年至2015年深圳市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師。從事腎內(nèi)科臨床工作30年，對(duì)慢性腎炎、慢性腎衰竭、IgA腎病、膜性腎病、糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、痛風(fēng)等的診治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疑難、危重腎臟病有較強(qiáng)處置能力；榮獲“深圳市龍華區(qū)十佳?？漆t(yī)師”等榮譽(yù)稱號(hào)。2021年11月30日874
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 血清胱抑素C是腎功能檢查中一項(xiàng)比較重要的指標(biāo)，近幾年臨床應(yīng)用比較廣泛。血清胱抑素C能夠比較準(zhǔn)確和敏感的反映腎功能的異常，因?yàn)槟I臟是清除血清胱抑素C的唯一臟器，它一般不受腫瘤、炎癥等的影響，可經(jīng)腎臟自由濾過(guò)，主要是腎小球在近曲小管被重吸收并降解，不被腎小管排泌，它能夠比較準(zhǔn)確地反映內(nèi)生肌酐清除率。和肌酐相比，肌酐一般只在腎功能下降的1/2時(shí)才會(huì)出現(xiàn)升高，反應(yīng)比較遲鈍，而血清胱抑素C能比肌酐更快，更敏感地反映腎功能的變化。它的臨床意義是，若血清胱抑素C升高說(shuō)明腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙，出現(xiàn)腎臟損害，若腎小管重吸收功能障礙，可以發(fā)現(xiàn)尿中胱抑素C的含量明顯升高。若血清胱抑素C較正常值低時(shí)，一般沒有臨床意義,一般臨床上腎功能損傷主要看是血肌酐、尿酸、尿素氮三項(xiàng)的， 單純胱抑素C偏高， 是需要結(jié)合臨床判斷的。2021年06月09日7182
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成水芹副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 腎穿刺是一種有創(chuàng)性的檢查，目的是獲取腎臟的病理結(jié)構(gòu)。腎穿刺的意義在于：（1）明確診斷：明確或修正患者的臨床診斷；（2）指導(dǎo)治療：臨床治療方案得到指導(dǎo)或修改；（3）判斷愈后：更為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)腎臟病患者的愈后。目前經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)已經(jīng)成為主要手段，而超聲的引導(dǎo)作用能使此技術(shù)更加安全的實(shí)施。 什么情況下需要做腎穿刺檢查？ 一、疾病因素： 1、急性腎炎綜合征，腎功能急劇進(jìn)展、疑急進(jìn)性腎炎時(shí)，應(yīng)盡早穿刺；按急性腎炎治療2～3月病情無(wú)好轉(zhuǎn)者。 2、原發(fā)性腎病綜合征，先治療，激素規(guī)則治療8周無(wú)效時(shí)腎穿刺；或先穿刺，根據(jù)病理類型有區(qū)別的治療。 3、持續(xù)蛋白尿和（或）較多鏡下血尿無(wú)法用各種原因解釋時(shí)，如各種類型的腎小球腎炎，蛋白尿持續(xù)>1g/d診斷不清時(shí)，變形紅細(xì)胞血尿臨床診斷不清時(shí)，應(yīng)做腎穿刺檢查。 4、腎小管和（或）腎間質(zhì)性病變，感染、藥物、缺血損傷、遺傳等因素所致的腎臟損傷，考慮腎小管和（或）腎間質(zhì)受損時(shí)需行腎穿刺檢查。 5、繼發(fā)性或遺傳性腎臟?。号R床懷疑無(wú)法確診時(shí)，臨床已確診，但腎臟病理資料對(duì)指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后有重要意義時(shí)應(yīng)做腎穿刺。 6、對(duì)于診斷和治療存在困難的腎功能不全者：臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)法確定其腎功能不全的原因時(shí)應(yīng)及時(shí)穿刺（包括慢性腎臟病人腎功能急劇壞轉(zhuǎn)）。 7、移植腎：①腎功能明顯減退原因不清時(shí)，②嚴(yán)重排異反應(yīng)決定是否切除移植腎；③懷疑原有腎臟病在移植腎中復(fù)發(fā)。 8、新月體腎炎、狼瘡性腎炎、igA腎病等經(jīng)治療后需評(píng)估治療效果或了解病理進(jìn)程情況，需重復(fù)腎臟病理檢查。 二、患者因素： 1、一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)，可全面配合操作，簽署知情同意書。 2、排除活動(dòng)性感染如肺部感染、泌尿系感染等。 3、排除活動(dòng)性出血或凝血功能異常等。 一旦決定行腎活檢穿刺檢查，需對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教如心理護(hù)理、術(shù)前訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)，并評(píng)估術(shù)前檢查。術(shù)中引導(dǎo)患者配合術(shù)者的指令，完成腎組織的取材。術(shù)后臥床休息并嚴(yán)密觀察患者的生命體征，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。此后等待腎活檢穿刺病理結(jié)果回報(bào)確定治療方案。2020年06月27日7827
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林釤 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病科 眾所周知，腎穿刺是腎內(nèi)科確診各種腎病類型的金指標(biāo)。假若患者沒有手術(shù)禁忌證和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，行腎活檢可以直接獲取腎臟組織病理，對(duì)于明確診斷、指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后有其重要的意義。適應(yīng)范圍廣泛，有的甚至需要重復(fù)腎穿。但腎穿畢竟是有創(chuàng)操作，有一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，很多患者有畏懼心理，希望能不做就不做。那腎病患者一定要腎穿嗎？春節(jié)前有位患者黃某某，肌酐偏高102umol/L，24小時(shí)蛋白尿1.06克，伴有鏡下血尿，有腎穿明確診斷進(jìn)一步治療的必要，但他不愿腎穿并即將過(guò)年，就先用中藥治療，后來(lái)又遇到疫情，加之2，3個(gè)月治療后腎功能改善，肌酐下降到82umol/L，24小時(shí)蛋白尿0.68克，目前可以不用腎穿了，皆大歡喜。腎病綜合征是腎穿的強(qiáng)指征，病理可以呈現(xiàn)為微小病變、系膜增生、膜性腎病、膜增生性腎炎、局灶節(jié)段硬化等多種改變，需要腎穿明確診斷。其中膜性腎?。∕N）近年發(fā)病率逐步上升，在我國(guó)腎穿刺活檢病理中，膜性腎病已占23.4%，位居第二，（第一是IgA腎病28.1%），且增速較快（13%/年）【1】。今年的世界腎臟病大會(huì)介紹了一篇中國(guó)老年患者腎臟病特點(diǎn)的文章，分享了單中心30多年的腎穿研究結(jié)果【2】，在中國(guó)老年患者中，原發(fā)性膜性腎病和繼發(fā)性的糖尿病腎病是兩種最常見的腎臟疾病。而膜性腎病好發(fā)于中老年人，這個(gè)年齡段的患者除了腎臟病之外，往往還很可能有心血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病等其它問(wèn)題，經(jīng)常不具備腎穿刺的條件。幸運(yùn)的是，2009年Beck教授等人發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)了導(dǎo)致成人膜性腎病發(fā)病的一個(gè)特異性抗原-位于腎小球足細(xì)胞上的M型抗磷脂酶A2受體（PLA2R），隨后又在膜性腎病患者的血清中發(fā)現(xiàn)了針對(duì)PLA2R的抗體，PLA2R及其抗體在膜性腎病的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要的作用。該研究結(jié)果因此被稱為近十年腎病基礎(chǔ)研究領(lǐng)域里程碑式的重大發(fā)現(xiàn)。根據(jù)這個(gè)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在臨床開展了有關(guān)PLA2R抗體的檢測(cè)，有可能免除患者腎穿的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，。我們近期一位患者從某某，剛剛發(fā)現(xiàn)腎病綜合征，大量蛋白尿，是腎穿刺的強(qiáng)指征，由于患者的害怕?lián)鷳n，以及疫情特殊時(shí)期，我們先檢查了PLA2R抗體，結(jié)果強(qiáng)陽(yáng)性，考慮膜性腎病，我們可暫時(shí)不予腎穿，開始針對(duì)膜性腎病的治療了。是否進(jìn)行腎穿，要具體情況具體分析！是否做了PLA2R就一定不用腎穿了呢？不是的，比如腎病綜合征合并急性腎損傷的患者，即使抗PLA2R是陽(yáng)性的，也強(qiáng)烈推薦腎穿，因?yàn)檫@種膜性腎病可能合并了新月體腎小球腎炎(與抗GBM或抗ANCA相關(guān))，腎活檢對(duì)于后續(xù)治療和預(yù)后有決定性意義。而且PLA2R抗體陽(yáng)性也要在排除感染和腫瘤的繼發(fā)性因素下對(duì)診斷原發(fā)性膜性腎病才更有把握?！?】Xu X, et al. J Am Soc Nephrol. 2016; 27(12): 3739-3746. [3] Floege J, et al. Kidney Int. 2019; 95(2): 268-280.【2】SUN-368: kidney diseases in elderly: renal biopsy data from one single chinese center over 30 years.2020 WCNposter.2020年05月18日3382
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劉林林主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 腎內(nèi)科 在門診經(jīng)常被問(wèn)到有關(guān)腎活檢的相關(guān)事宜，大家習(xí)慣稱之為“腎穿刺”，而準(zhǔn)確的說(shuō)法是“經(jīng)皮腎活檢”。看得出，大家對(duì)腎活檢往往很糾結(jié)，既希望通過(guò)腎活檢明確診斷指導(dǎo)治療，又害怕腎活檢的風(fēng)險(xiǎn)。那么今天我就和大家科普一下腎活檢的那些事兒。 了解腎活檢，我們主要了解四件事：為什么要做？應(yīng)不應(yīng)該做？能不能做？怎么做？ 首先，為什么要做腎活檢？腎活檢是腎內(nèi)科常用的診斷手段。通過(guò)腎活檢，可以明確腎臟病的病理診斷、嚴(yán)重程度、活動(dòng)程度，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合臨床相關(guān)指標(biāo)制定出比較精準(zhǔn)的治療方案。因此腎活檢對(duì)于腎臟病的精確診斷和治療指導(dǎo)意義是非常重要的，目前來(lái)說(shuō)也沒有任何一個(gè)檢測(cè)手段可以全部替代腎活檢的作用。 第二，什么樣的患者應(yīng)該做腎活檢？也就是我們說(shuō)的腎活檢的適應(yīng)癥。凡有彌漫性腎實(shí)質(zhì)損害，包括原發(fā)或繼發(fā)性腎小球疾病、小管間質(zhì)疾病等，均為腎活檢適應(yīng)癥。例如：腎病綜合征；腎炎綜合征；急進(jìn)性腎炎綜合征；持續(xù)尿檢異常（蛋白尿、血尿）；非單純梗阻因素導(dǎo)致的腎功能減退；移植腎腎功能減退（非外科因素導(dǎo)致、腎功能延遲恢復(fù)）等。 第三，具體到患者個(gè)體能不能做腎活檢呢？也就是評(píng)估患者是否存在腎活檢的禁忌癥。那么以下患者不能做腎活檢：明顯出血傾向或凝血功能障礙者；活動(dòng)性感染性腎臟疾病；多囊腎；孤立腎；較大的腎腫瘤；腎萎縮的慢性腎功能不全；大量腹水；未能控制的高血壓或低血壓；嚴(yán)重貧血；精神疾病或不能配合者。 第四，腎活檢需要患者準(zhǔn)備什么？患者方面盡可能在術(shù)前12-24小時(shí)內(nèi)排大便，女性要避開月經(jīng)期，其他需要醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估和準(zhǔn)備。腎活檢一般在超聲室做，需要在超聲定位及引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。皮內(nèi)及皮下局麻。穿刺過(guò)程中需要患者配合屏氣，術(shù)前需要練習(xí)屏氣。術(shù)后需要臥床，我們中心要求術(shù)后靜臥24小時(shí)；避免劇烈咳嗽和便秘；術(shù)后1個(gè)月禁止劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)。 腎活檢作為一項(xiàng)有創(chuàng)性操作，當(dāng)然也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。最常見的并發(fā)癥就是術(shù)后出血，包括肉眼血尿和腎周血腫，嚴(yán)重者也有因大出血導(dǎo)致腎切除等風(fēng)險(xiǎn)；其他還有尿潴留、腰痛不適、腎動(dòng)靜脈瘺、感染以及誤傷其他臟器等。 最后，小結(jié)一下，腎活檢是腎內(nèi)科腎臟病精準(zhǔn)診斷的重要手段，對(duì)于臨床治療及預(yù)后判斷具有重大的意義。當(dāng)然，作為有創(chuàng)性操作，也確實(shí)存在一定風(fēng)險(xiǎn)。 今天的科普文章是為了讓大家對(duì)腎活檢有個(gè)基本的了解，而到具體患者，不能以這篇文章為依據(jù)就做判斷，而應(yīng)該與自己的經(jīng)治醫(yī)生進(jìn)行良好的溝通，充分了解，再做出科學(xué)理性的決定。 祝大家平安！2020年04月22日3585
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薛玉泉副主任醫(yī)師 西安交大二附院 泌尿外科 很多患者拿到尿常規(guī)，結(jié)果會(huì)提示尿潛血陽(yáng)性也被稱為尿隱血陽(yáng)性尿潛血陽(yáng)性是什么意思，它指的是尿中紅細(xì)胞或血紅蛋白超過(guò)正常水平，但并沒有出現(xiàn)肉眼血尿尿潛血陽(yáng)性，可能有哪些疾病有哪些風(fēng)險(xiǎn)呢，尿潛血陽(yáng)性，可能是腎小球腎炎，也有可能是呃，小細(xì)胞低色素性貧血，當(dāng)然也有可能是泌尿系統(tǒng)結(jié)石，泌尿系感染，但這些都不是我們最需要關(guān)注的我們最需要關(guān)注，并且風(fēng)險(xiǎn)最大的可能是泌尿系惡性腫瘤，如腎盂輸尿管膀胱的惡性腫瘤，這些腫瘤起初沒有明顯的自覺癥狀也沒有肉眼血尿，但可以反復(fù)出現(xiàn)尿潛血陽(yáng)性，因此發(fā)現(xiàn)尿潛血陽(yáng)性時(shí)，我們必須非常重視并排查是否有泌尿系腫瘤排查泌尿系腫瘤可能需要行膀胱鏡CTO等檢查，謝謝大家。2020年04月19日1475
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劉紅亮副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 老年病科 補(bǔ)體是一組具有酶原活性的糖蛋白，它與體液因子或免疫細(xì)胞共同參與滅活病原體的免疫反應(yīng)，也參與破壞自身組織或自身細(xì)胞而造成的免疫損傷。血清補(bǔ)體檢測(cè)主要包括以下內(nèi)容：①總補(bǔ)體溶血活性（CH50）檢測(cè)：參考值范圍是50～100k U／L，CH50增高見于急性炎癥、組織損傷和某些惡性腫瘤，降低見于腎小球腎炎、自身免疫性疾病、感染性心內(nèi)膜炎等；②補(bǔ)體C1q檢測(cè)：參考值范圍是0.18～0.19／L，增加見于痛風(fēng)、骨髓炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，降低見于腎病綜合征、SLE等；③補(bǔ)體C3檢測(cè)：參考值范圍是0.8～1.5g／L，增高見于急性炎癥、腫瘤等，降低見于急性腎小球腎炎、鏈球菌感染后腎炎、狼瘡性腎炎等；④補(bǔ)體C4檢測(cè)：參考范圍是0.20～0.60g／L，升高見于急性風(fēng)濕熱、皮肌炎等，降低見于狼瘡性腎炎、IgA腎病等。尿補(bǔ)體含量的測(cè)定可間接反應(yīng)腎小球基底膜的通透性。膜增生性腎炎、狼瘡性腎炎尿補(bǔ)體測(cè)定幾乎全為陽(yáng)性，膜性腎病和局灶節(jié)段性腎小球硬化尿補(bǔ)體的陽(yáng)性率也很高，而微小病變型腎炎常為陰性。尿補(bǔ)體陽(yáng)性患者較陰性患者病情重，預(yù)后差，并且尿補(bǔ)體的含量越高可能病情也越重。2020年04月09日2896
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 呃，在這個(gè)臨床我們經(jīng)常碰見一些病人拿著化驗(yàn)單，哎，大夫大夫你看哎喲這個(gè)化驗(yàn)?zāi)I功啊，這個(gè)肌酐偏高啊，這種情況對(duì)建在長(zhǎng)江還是有這個(gè)腎病啊，比如這個(gè)腎盂腎炎，還有這個(gè)腎小球的這個(gè)疾病導(dǎo)致的呃，最終這個(gè)腎小球?yàn)V過(guò)功能受損患者的血肌酐就升高了，哎，同時(shí)啊，哎肌肉組織的分解，比如說(shuō)高分解代償狀態(tài)啊，這個(gè)呃患者帶來(lái)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)之后或者高了以后啊，并能出現(xiàn)這個(gè)高分解代謝狀態(tài)的時(shí)候啊，即使腎功能正常，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)這個(gè)肌酐的升高啊，還有這個(gè)獸性外陰這個(gè)肌酐過(guò)多，比如說(shuō)這個(gè)抽血前一天吃大量的肉，哎，導(dǎo)致外源性肌酐升高，導(dǎo)致血肌酐高哎，所以判斷這個(gè)肌酐偏高的原因，首先要排除外源性的啊，一般來(lái)說(shuō)這個(gè)呃抽血前三天建議這個(gè)素食低蛋白飲食。2019年06月12日7658
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馮少尊主任醫(yī)師 “ 腎小球腎炎”一般簡(jiǎn)稱為“腎炎”，病變主要發(fā)生在腎小球，臨床上表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，部分患者合并腎功能不全。按照腎活檢檢查獲得的腎臟病理表現(xiàn)不同分為IgA腎病、系膜增生性腎炎、微小病變、膜性腎病、局灶階段性腎小球硬化、膜增生性腎炎等原發(fā)性腎小球腎炎，也包括狼瘡性腎炎、血管炎性腎損害以及某些風(fēng)濕性疾病所引起的繼發(fā)性腎小球腎炎。治療上因臨床腎臟病理表現(xiàn)的不同而不同。因此，患有腎小球腎炎的患者常需要進(jìn)行腎活檢檢查。 腎盂腎炎是病原體經(jīng)下尿路（膀胱、尿道）上行累及輸尿管、腎盂（又稱上尿路），需要靜脈應(yīng)用抗生素控制，療程不少于2周，治療不徹底變成慢性腎盂腎炎，將損害腎臟，造成腎間質(zhì)損害（感染性間質(zhì)性腎炎），將影響腎功能。 間質(zhì)性腎炎常常由于感染、尿路梗阻及返流、自身免疫性疾病、藥物、代謝毒物、放射性損傷、遺傳性疾病等誘發(fā)。臨床上表現(xiàn)為水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及貧血、腎功能不全，也可出現(xiàn)糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿、腎小管性蛋白尿等。治療上主要是消除誘發(fā)因素、治療原發(fā)疾病和對(duì)癥治療。腎盂腎炎（“感染性間質(zhì)性腎炎”）主要為細(xì)菌（極少數(shù)為病毒、真菌、衣原體、支原體）感染引起的腎盂粘膜的炎癥。臨床上出現(xiàn)腰部酸痛不適、間歇性尿頻、排尿不適，可伴有乏力、低熱、食欲減退及腎小管功能損傷，病情持續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致尿毒癥。急性感染時(shí)全身感染癥狀明顯，常常發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛等。長(zhǎng)期服用腎毒性藥物（止痛劑、重金屬制劑、馬兜鈴類中藥等）是也是重要原因因。2012年01月06日18237
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