腎盂腫瘤

55歲女性患者，2014年3月因血尿行泌尿系CT發(fā)現(xiàn)右腎盂腫瘤就診于我院。既往史：2011年因左側(cè)輸尿管癌行左腎輸尿管全切+膀胱袖套狀切除術(shù)。這樣一位孤獨(dú)腎腎盂癌、對血液透析非?？咕艿幕颊?，與團(tuán)隊反復(fù)咨詢保腎的可能性。團(tuán)隊與患者和家屬充分溝通利弊、取得了理解和支持；通過右側(cè)輸尿管鏡腎盂腫瘤鈥激光剜除術(shù)、右側(cè)腎盂部分切除+腎造瘺術(shù)、羥基喜樹堿灌注等保腎手段，實(shí)現(xiàn)延遲透析53月，獲得了患者和家屬的稱贊。A.2011年8月CT；B.2014年3月CT；C.2014年5月CT；D.2018年7月CT。具體過程：2014年4月椎管內(nèi)麻醉下行右側(cè)輸尿管鏡腎盂腫瘤鈥激光剜除術(shù)（圖B）。病檢示：高級別尿路上皮癌。2014年五月復(fù)查泌尿系CT示：右側(cè)腎盂內(nèi)占位性病變并右腎輕度積水。查血生化示：肌酐120umol/L。2014年6月全麻下行腹膜后右側(cè)腎盂部分切除+腎造瘺術(shù)（圖C）。術(shù)后行經(jīng)腎盂造瘺管滴注及膀胱灌注羥基喜樹堿每四周一次，持續(xù)灌注4年。2015年1月復(fù)查尿脫落細(xì)胞學(xué)示：鏡下見大量中性粒細(xì)胞，較多上皮細(xì)胞，偶見細(xì)胞成團(tuán)排列，核有增大，可疑。查泌尿系CT示：左腎未見顯示，右腎盂癌術(shù)后改變。膀胱鏡檢查未見新生物。于全麻下行右側(cè)輸尿管鏡鏡檢，鏡下見輸尿管中段及腎盂多處軟組織水腫糜爛。取腎盂及輸尿管中段各一處活檢。病理檢查示：黏膜呈慢性炎癥改變。遂囑定期復(fù)查，期間反復(fù)行泌尿系彩超檢查（3-6月/次）均未見占位性病變。2018年5月起出現(xiàn)間斷肉眼血尿，2018年7月查泌尿系CT增強(qiáng)示：右腎盂占位，結(jié)合病史考慮腎盂腫瘤可能性大(圖D)。查血生化示：血肌酐156umol/L。2018年8月行經(jīng)尿道輸尿管鏡檢+取活檢，病理檢查示：右側(cè)腎盂高級別尿路上皮癌（菜花樣22cm）。遂于全麻下行右側(cè)腎輸尿管全長切除術(shù)+全膀胱切除術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后檢查大體標(biāo)本可見右側(cè)腎盂菜花狀腫瘤大小約2cm。病理檢查示：（右）腎盂高級別浸潤性尿路上皮癌（腎門、輸尿管、膀胱及各切緣均未見癌組織），免疫組化：GATA-3（+），P53（+），CK7（+），CK20（+），Ki-67LI約60%。術(shù)后患者每周透析3次，定期復(fù)查胸腹部CT，術(shù)后隨訪3年未見腫瘤復(fù)發(fā)。

腎盂腫瘤是發(fā)生在腎盂部位的一種惡性腫瘤，主要臨床表現(xiàn)是以間歇性的無痛的肉眼血尿。因?yàn)樗陌l(fā)生部位在腎盂，所以你在體表是摸不到腫物的，而且它有一個特點(diǎn)就是無痛。腎盂腫瘤發(fā)病主要是在40到70歲左右的人群，平均發(fā)病年齡在55歲，男女比例約2:1。如果臨床上出現(xiàn)了無痛的肉眼血尿的時候，要做逆行的腎盂造影或者B超或者CT，來排除一下腎盂部位的腫瘤。腎盂腫瘤要怎么治療？腹腔鏡下的腎盂癌根治術(shù)的方法主要有兩種。第一種就是先經(jīng)腰做3個小洞來切除腎臟，然后患者改為平臥位，在下腹部做一個長度約8cm的小切口，從小切口當(dāng)中把腎臟、輸尿管以及部分的膀胱壁完整地切除，然后取出來。第二種方法就是全腹腔鏡下腎盂癌的根治術(shù)，需要在患者的腹部打4-6個洞，通過這幾個洞把腎臟、輸尿管以及部分膀胱壁完整地切除。兩者的效果比較相似，主要的采用方法看手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣。由于采用了腹腔鏡微創(chuàng)的辦法，對于患者本身來說創(chuàng)傷比較小，病人的痛苦也很小，恢復(fù)得很快，手術(shù)之后第2天就可以下床活動，而且腹腔鏡的腎盂癌根治術(shù)費(fèi)用也不是很貴，大約在3萬-5萬元，大部分都可以進(jìn)入醫(yī)保。腎盂癌的發(fā)生發(fā)展與很多種因素相關(guān)：第一、吸煙，有研究表明，吸煙者的發(fā)病率是非吸煙者發(fā)病率的1倍。第二、職業(yè)因素，有些職業(yè)接觸了化工的染料，比如油漆、皮革、橡膠等，這些工人腎盂癌的發(fā)病率比較高。第三、長期服用中藥的人，比如馬兜鈴酸，大家可能聽說過，這些人腎盂癌的發(fā)生概率就比較高。第四、局部長期的炎性刺激，比如有大量的腎臟結(jié)石反復(fù)地去刺激腎盂黏膜，還有反復(fù)的感染炎癥，這樣容易引起腎盂癌，而且引起腎盂癌的種類往往是鱗癌或者是腺癌，惡性程度非常高。如何預(yù)防腎盂癌的發(fā)生？一、一定要戒煙、限酒，香煙跟腎盂癌，包括膀胱癌、輸尿管癌的發(fā)生是有比較明確的關(guān)系的。二、避免接觸化學(xué)的致癌物質(zhì)，包括染料，包括工業(yè)廢氣。三、要做到平時大量喝白開水，可以有效地預(yù)防結(jié)石和尿路感染，因?yàn)榻Y(jié)石和感染也是容易引起腎盂癌的因素。四、防止特殊的藥物濫用，比如馬兜鈴酸。五、自身的問題，比如作為個人來說，一定要適當(dāng)?shù)剡\(yùn)動，合理的飲食，增強(qiáng)自己的體質(zhì)和抵抗力。六、要做到定期的體檢，要重視體檢，通過早發(fā)現(xiàn)、早治療來預(yù)防和治療腎盂癌。

什么是輸尿管癌和腎盂癌？輸尿管癌和腎盂癌位于尿路的上半程故稱為上尿路腫瘤，最常見的病理類型是尿路上皮癌，所以又稱為上尿路上皮癌（英文簡稱UTUC）。區(qū)別于膀胱癌尿路上皮癌高發(fā)病率，歐美地區(qū)輸尿管癌和腎盂癌加起來僅占尿路上皮癌發(fā)病率的5~10%。從2018年中國大型醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，輸尿管癌和腎盂癌占尿路上皮癌的9.3~29.9%，平均17.9%，由此看來中國輸尿管癌和腎盂癌的發(fā)病率顯著高于全球平均水平。好發(fā)年齡在60-90歲，國外報道以男性為主，中國由于病因?qū)W差異，部分人群中女性高發(fā)，7-17%患者同時合并膀胱癌。?輸尿管癌和腎盂癌有哪些危險因素吸煙是輸尿管癌和腎盂癌的高危因素，研究表明吸煙者與非吸煙者危險度比是7:2.5，哪怕既往抽過煙已戒煙的患者，輸尿管癌和腎盂癌發(fā)生率也要高于不吸煙的人群。其次是職業(yè)暴露，理發(fā)師、石油工人、油漆工等長期接觸化工、重金屬污染的產(chǎn)業(yè)工人是高發(fā)人群。長期服用鎮(zhèn)痛藥，泌尿系統(tǒng)慢性炎癥和感染也是高危因素。遺傳性的Lynch綜合征患者腸道外腫瘤里面輸尿管癌和腎盂癌發(fā)病率最高可達(dá)21.3%。此外，富含馬兜鈴酸的中草藥也與輸尿管癌和腎盂癌有關(guān)。?輸尿管癌和腎盂癌有什么征兆？輸尿管和腎盂癌發(fā)病率雖然低，但是它們發(fā)病更加隱匿、且復(fù)發(fā)率更高、侵襲性更強(qiáng)、進(jìn)展速度更快，得不到及時治療生存期非常短，晚期患者生存期僅為一年左右，名副其實(shí)的殺手級腫瘤。輸尿管和腎盂癌可能沒有任何癥狀，單純是體檢或者檢查時候發(fā)現(xiàn)。除此以外，最常見的癥狀是肉眼或鏡下血尿（70~80%），此外腰痛的患者約占20%~40%。還有少數(shù)患者腰部摸到腫塊，或者出現(xiàn)尿頻尿急尿痛等癥狀來看門診。怎么診斷輸尿管癌和腎盂癌？如果出現(xiàn)上述癥狀，盡早就醫(yī)，泌尿外科的醫(yī)生們會通過超聲、CT尿路造影，泌尿系統(tǒng)平片及造影或MRI等影像學(xué)檢查，配合尿細(xì)胞學(xué)（尿里面尋找腫瘤細(xì)胞），原位雜交技術(shù)，以及尿路上皮腫瘤標(biāo)記物NMP22等檢查尋找蛛絲馬跡。然后再通過膀胱鏡、輸尿管鏡進(jìn)行膀胱、輸尿管和腎盂的形態(tài)檢查，有疑似腫瘤可以取活檢送病理切片檢查。?輸尿管癌和腎盂癌該如何治療？對于早期及局部晚期腫瘤，根治性腎輸尿管切除術(shù)是輸尿管癌和腎盂癌的金標(biāo)準(zhǔn)治療方式，很多患者會問，既然我的腫瘤長在腎盂里面為何要切輸尿管，這是由于尿路上皮癌的特點(diǎn)很容易多中心起病，而且容易沿著尿路播散，完整切除從腎盂到膀胱入口的尿路才能達(dá)到最佳控制腫瘤的效果，既切除了腫瘤本身也切除了腫瘤的好發(fā)部位。手術(shù)范圍包括：腎、輸尿管全長既輸尿管膀胱開口。對于年齡大，不能耐受長時間手術(shù)的患者，腫瘤范圍較小，可以姑息性節(jié)段切除手術(shù)+輸尿管吻合手術(shù)（姑息手術(shù)非根治手段），目的為了獲取病例，改善尿路梗阻癥狀。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授團(tuán)隊長期深耕于輸尿管癌和腎盂癌手術(shù)技術(shù)和設(shè)備改進(jìn)，依據(jù)患者的身體狀況、腫瘤的精準(zhǔn)分期，選用最合理的手術(shù)方式，包括腹腔鏡、3D腹腔鏡、機(jī)器人兩體位手術(shù)，完全腹腔鏡下根治手術(shù)、開放手術(shù)等，出血少，并發(fā)癥少。對于晚期腫瘤患者葉定偉教授的尿路上皮癌多學(xué)科團(tuán)隊充分整合泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、核醫(yī)學(xué)科、病理科和影像科中泌尿腫瘤亞專業(yè)的頂尖專家，采取以規(guī)范手術(shù)為主、生物靶向、免疫治療、精準(zhǔn)放療、臨床新藥研究等多種手段，使輸尿管癌和腎盂癌患者的治愈率和生存率達(dá)到國內(nèi)國際領(lǐng)先。

近日，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科二病房主任王春陽教授攜其團(tuán)隊在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下成功為一名中晚期腎盂癌患者，實(shí)行高難度小切口腎盂腫瘤根治術(shù)。目前，泌尿外科已完成多例根治性腎輸尿管切除術(shù)。王某10天前因血尿就診，意外發(fā)現(xiàn)腎盂里長了一個3公分大小的腫瘤，住院腎臟增強(qiáng)CT提示左腎盂占位，大小約34公分，考慮惡性腫瘤可能性大。王春陽教授告訴患者家屬雖然患者目前沒有轉(zhuǎn)移，盡快手術(shù)是最好的治療方案，腹腔鏡或機(jī)器人都可以完整切除腎臟及輸尿管。經(jīng)過科室討論，在患者家屬的積極要求下，王春陽教授決定為患者行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療。王春陽教授介紹，腎盂腫瘤手術(shù)是公認(rèn)的最佳治療方案，但是手術(shù)難度較普通腎腫瘤更高，多需要行根治性腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術(shù)，即半尿路切除術(shù)。目前機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)越來越多地被應(yīng)用于治療泌尿系統(tǒng)腫瘤，能夠在保證瘤控的情況下減少創(chuàng)傷、加快術(shù)后恢復(fù)?！鴪D3為患者增強(qiáng)CT照片，圖中藍(lán)色箭頭為腎盂腫瘤圖4為患者術(shù)后恢復(fù)照片采用機(jī)器人輔助腹腔鏡半尿路切除手術(shù)，術(shù)中無需重新調(diào)整體位，大大縮短手術(shù)時間，同時精確完成腎輸尿管全長以及膀胱壁段的袖套狀切除并工整縫合膀胱切口。在麻醉科、手術(shù)室的通力協(xié)作下，泌尿外科二病房王春陽教授攜其團(tuán)隊依靠成熟的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)得以順利實(shí)施。腎臟及輸尿管被完整切除，保證根治性治療效果，并利用機(jī)器人工整的縫合了膀胱切口。術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后患者快速康復(fù)，切口小，愈合極佳，極大減輕患者術(shù)后的疼痛，保證微創(chuàng)的效果，并且病理回報切緣陰性，也保證了瘤控。哈醫(yī)大一院泌尿外科二病房已經(jīng)完成多例機(jī)器人單孔前列腺癌根治術(shù)、腎癌伴腎靜脈癌栓根治術(shù)，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，膀胱肌瓣輸尿管成型術(shù)等在內(nèi)多項(xiàng)高精尖術(shù)式，針對前列腺癌，腎積水，腎癌，膀胱癌，巨大嗜鉻細(xì)胞瘤等疾病處于國內(nèi)先進(jìn)水平。

平常我們說的泌尿系統(tǒng)主要包括雙腎、輸尿管和膀胱，而發(fā)生在腎盂和輸尿管的腫瘤分別被稱為腎盂癌和輸尿管癌，兩者合稱為上尿路尿路上皮癌（英文簡稱為UTUC）。對于UTUC，最主要的治療方式為腎盂癌或者輸尿管癌根治術(shù)，大部分采用腹腔鏡手術(shù)就可以完成?；颊吆图覍俦容^關(guān)心的問題是，做完手術(shù)，是否還需要化療？實(shí)際上，除了這個基本的問題，還有些更深層次的問題。比如說，術(shù)前是否要新輔助化療？術(shù)后是否要輔助免疫治療？化療和免疫治療對患者有什么好處？這篇文章通過最新的EAU2022指南，給大家普及這方面的知識。1.新輔助化療幾項(xiàng)回顧性研究顯示，新輔助化療有希望實(shí)現(xiàn)病理降期和完全緩解。這意味著原來分期較高的腫瘤，經(jīng)過新輔助化療后，可能腫瘤體積縮小和分期降低，甚至術(shù)后標(biāo)本里找不到腫瘤細(xì)胞。雖然目前還沒有隨機(jī)對照研究，但I(xiàn)I期前瞻性研究顯示，即使針對高危的UTUC患者，新輔助化療仍然可能有14%的病理完全緩解率。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析包含800多名接受新輔助化療的UTUC患者，其中43%的患者出現(xiàn)病理部分緩解，33%的患者出現(xiàn)病理降期；與單純手術(shù)相比，總生存率和腫瘤特異性生存率也有所提高。大部分患者對新輔助化療耐受良好，不會因?yàn)榛煹母弊饔糜绊懞罄m(xù)接受手術(shù)治療；而且，與單純手術(shù)治療相比，新輔助化療可降低疾病復(fù)發(fā)率和死亡率。2.輔助化療一項(xiàng)III期前瞻性隨機(jī)研究納入了臨床分期為pT2-pT4（任何N分期）或者淋巴結(jié)陽性（任何pT，N1-N3）無轉(zhuǎn)移的UTUC患者。在術(shù)后90天內(nèi)，一組患者接受吉西他濱-鉑聯(lián)合輔助化療，另一組患者僅接受密切監(jiān)測；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受輔助化療能顯著改善患者的無病生存率。對于晚期的UTUC患者，切除一側(cè)腎臟后，可能會出現(xiàn)總腎功能下降，表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮等升高。如果出現(xiàn)這種情況，患者可能無法耐受正常劑量的化療，甚至無法耐受化療，這是限制術(shù)后輔助化療應(yīng)用的主要原因。在一項(xiàng)回顧性研究中，不同組織學(xué)類型的UTUC患者，輔助化療的效果也不相同，只有單純尿路上皮癌患者才會有總體生存獲益。3.輔助免疫治療納武單抗（nivolumab）是一種抗PD-1的單克隆抗體，也是我們常說的免疫治療藥物。它可阻斷PD-1與PD-L1的結(jié)合，使得處于免疫耐受的T細(xì)胞重新激活并參與殺滅腫瘤細(xì)胞。一項(xiàng)3期、多中心、雙盲的隨機(jī)對照研究探討納武單抗作為UTUC術(shù)后輔助免疫治療的意義。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在意向治療人群而且PD-L1表達(dá)水平≥1%的患者，采用納武單抗治療的患者無病生存率為20.8個月，而未接受納武單抗治療的患者無病生存率為10.8個月。關(guān)于無尿路外復(fù)發(fā)情況，采用納武單抗治療的患者中位生存期為22.9個月，而未接受納武單抗治療的患者中位生存期為13.7個月。從藥物安全性來講,3級以上的不良事件發(fā)生率，納武單抗組為17.9%，對照組為7.2%。當(dāng)然，還需要進(jìn)一步的深入研究，才能更好地了解輔助免疫治療對高危UTUC患者的效果。

因?yàn)槟I盂癌生長的位置在腎癌的中心位置，而且處于尿液匯集的交通要道，一般而言很難只把腫瘤切掉而保留腎臟。另外，腎盂癌惡性程度相對較高，切除整個腎臟也是為了確保治療效果。而切除整條輸尿管和部分膀胱的原因是腎盂癌是源自尿路上皮，和輸尿管、膀胱是相同組織學(xué)類型，容易出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移。將這部分組織切除也是為了防止在術(shù)區(qū)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，二次手術(shù)難度就大了。當(dāng)然，如果只有一個腎臟，或者腎功能很差得了腎盂癌，又不愿意接受透析，也可以考慮保腎的手術(shù)治療。但是這種方式腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險更大，需要慎重選擇噢。

腎盂腫瘤術(shù)前精準(zhǔn)分期是個難題，T3期以上的腫瘤需要行腎盂癌根治術(shù)，淋巴結(jié)清掃術(shù)和新輔助治療，可當(dāng)前的影像學(xué)診斷工具難以進(jìn)行精準(zhǔn)術(shù)前分期，很多T1期患者被高估分期，不利于實(shí)施精準(zhǔn)治療。本中心采用多參數(shù)MRI，采用獨(dú)特的方法進(jìn)行腎盂癌術(shù)前分期，極大的提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確性，前期研究發(fā)現(xiàn)其準(zhǔn)確率高達(dá)100%。后續(xù)進(jìn)行腫瘤分子分型，將腫瘤分為luminal、luminalinfiltrated、luminalpapillary、basal、nuronal型，預(yù)判腫瘤對放化療和免疫治療的敏感性，選擇最佳綜合治療方案，避免對患者無效的治療從而減少副作用，顯著提高治愈率。