室壁瘤

室壁瘤是指各種病因造成心室局部心肌薄弱纖維化而導致矛盾運動的病理改變，其大部分與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病有關(guān)。是急性心肌梗死后的常見并發(fā)癥。

主要癥狀為胸悶、胸痛、呼吸困難、呼吸急促、氣短，反復(fù)發(fā)作的心律失常、心力衰竭等。

基本病因

室壁瘤 90% 以上與冠心病有關(guān)，最常于前壁心肌梗死后出現(xiàn)，通常是因為左冠狀動脈完全閉塞，而側(cè)支循環(huán)血管少而引起。其他少見原因包括創(chuàng)傷、結(jié)節(jié)病、先天性原因、Chagas 病（美洲錐蟲癥）等。

高危人群

下述人群更容易患室壁瘤，需加以注意：

• 心?；颊撸捍竺娣e心肌梗死容易伴隨室壁瘤的存在，尤其是大面積前壁心肌梗死的患者更是高發(fā)人群。
• 高血脂肥胖患者：與高血脂、高血壓、糖尿病及肥胖關(guān)系緊密。
• 有不良生活方式的人群：不良生活方式如吸煙、體力活動減少等。
• 此外，冠心病家族史、年齡 ＞65 歲的老年人，男性，高半胱氨酸血癥，A 型性格的人群也比較容易患室壁瘤。

按照病程，可以將室壁瘤分為急性室壁瘤和慢性室壁瘤：

• 急性室壁瘤：心肌梗死發(fā)病后 24 小時內(nèi)形成。
• 慢性室壁瘤：心肌梗死發(fā)生 15 天后形成。

急性心梗合并室壁瘤可能引起心臟破裂、惡性室性心律失常、心源性猝死危及生命。

典型癥狀

• 胸悶、氣短、活動受限等癥狀。
• 伴有或不伴有心絞痛。
• 心功能不全的表現(xiàn)：呼吸困難、乏力和水腫、心慌、發(fā)紺（皮膚和黏膜呈青紫色改變）。
• 心臟擴大或室間隔穿孔、栓塞等征象。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有：

• 心功能衰竭
• 心臟破裂
• 室性心律失常（心室的節(jié)律或速率異常）

目前本病還無法有效預(yù)防。控制血脂、血壓及糖尿病，改善不良生活方式，戒煙，減肥、增加體育鍛煉等能有助于降低風險。

就診時醫(yī)師會根據(jù)癥狀、體征判斷病情危急程度，初始檢查以心電圖為主，進一步會行心臟彩超、心臟CTA或MRI 等檢查明確診斷。具體檢查方法如下：

• 心電圖檢查：心電圖上除了心梗的異常 Q 波外，約 2/3 患者同時伴有 ST 段弓背抬高。心電圖只可作為初步篩選室壁瘤的檢查方法之一，因為 ST 段的持續(xù)抬高所表明的室壁運動障礙并非都是室壁瘤造成的。
• X 線檢查：對可能有室壁瘤者進行常規(guī)的胸部 X 線透視或心臟 X 線平片可顯示心臟擴大，并有左心緣局部膨出或邊緣僵硬不自然感，有時還可見瘤壁鈣化影像，以及心臟搏動減弱和有心包粘連。
• 超聲心動圖：超聲心動圖是診斷室壁瘤簡便而可靠的無創(chuàng)性檢查方法之一。
• 放射性核素檢查：采用放射性核素锝-焦磷酸鹽作心室造影可對左心室形態(tài)及室壁節(jié)段性運動提供準確的客觀依據(jù)。
• 心血管造影：選擇性冠脈造影和雙向體位左心室造影可以直接明確地顯示瘤體的部位、大小、室壁開口部的寬窄、有無附壁血栓、左心室功能和瓣膜受累情況以及冠脈病變程度和范圍。

手術(shù)治療

室壁瘤多需要手術(shù)治療，手術(shù)方式一般分為直接切除縫合術(shù)和成形術(shù)。手術(shù)方式的選擇要具體分析。

• 如梗死范圍較小，患者耐受的手術(shù)時間較短，則可以選擇切除室壁瘤后直接縫合。
• 如梗死范圍較大，切除梗死組織可能引起左心室縮小，影響心室腔的幾何形狀，從而影響心臟功能時，需要采取成形手術(shù)，包括室壁瘤切除后的補片修補術(shù)和室壁瘤的折疊手術(shù)等。
• 如室壁瘤巨大，冠狀動脈（供給心臟血液的動脈）病變廣泛，血管條件不適于旁路移植（又稱搭橋手術(shù)），可以考慮心臟移植術(shù)。

藥物治療

小到中等無癥狀的室壁瘤行內(nèi)科治療安全，預(yù)計 5 年生存率高達 90%。治療包括：

• 針對左室增大降低后負荷，通常采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。
• 針對心絞痛給予抗心肌缺血藥物。
• 存在嚴重左室功能障礙或室壁瘤/左室內(nèi)血栓時，給予抗凝治療。

• 心功能衰竭者，需要密切觀察室壁瘤的大小及室壁厚度，心電監(jiān)測心梗后 24 小時心率（心臟每分鐘跳動的次數(shù)）及心律（心跳的節(jié)奏）變化。
• 避免情緒激動、飽餐、用力排便、過度勞累等誘發(fā)因素，防止相應(yīng)并發(fā)癥。
• 飲食以清淡為主，低脂飲食，需要控制冠心病心肌梗死發(fā)作的可能性。
• 要注重未病先防，已病防變。平素注意適當進行鍛煉，病情嚴重者運動需在專業(yè)人士指導下進行。

室壁瘤恢復(fù)情況與患者的病情、手術(shù)技術(shù)和術(shù)后監(jiān)護有關(guān)。

近年來手術(shù)死亡率已降到 10% 以下，手術(shù)后早期死亡的主要原因為急性心力衰竭、低排綜合征（心臟排出血液量減低為特征的疾?。乐匦穆晌蓙y和腦血管栓塞。

手術(shù)后多數(shù)患者癥狀會有明顯改善，7 年生存率為 60％～80%。