十二指腸憩室

孫**，女，61歲，廊坊人，最近2-3個月出現(xiàn)腹脹，消化不良，上腹部不適，噯氣，背部不適等癥狀，在當?shù)蒯t(yī)院做上消化道造影顯示：在十二指腸降部和水平部之間有一個直徑4×6cm的憩室，臨床診斷為十二指腸憩室（duodenal diverticulum）?；颊哂忻黠@癥狀，憩室也較大，需要進行手術(shù)治療，但當?shù)蒯t(yī)院考慮十二指腸手術(shù)危險性較大建議到上級醫(yī)院治療。 患者幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)來到我院普通外科，在我院復查上消化道造影顯示：憩室直徑約4×5cm，后進行全面檢查：腹部CT，超聲，胃鏡，MRCP等。行MRCP檢查主要為明確憩室與膽總管、胰管之間關系，檢查后明確憩室位于十二指腸水平部和降部之間，與十二指腸乳頭（胰管、膽總管）有一段距離，胃鏡可以看到憩室內(nèi)食物團塊潴留，但可以從憩室內(nèi)排出。 經(jīng)過詳細的術(shù)前檢查確定無手術(shù)禁忌癥于2012-1-12手術(shù)：手術(shù)分離十二指腸降部和水平部，解剖出十二指腸憩室，應用Endo-GIA將憩室切除同時閉合腸壁，為解決術(shù)后營養(yǎng)問題加做了空腸造瘺術(shù)，放置引流管一根，手術(shù)結(jié)束。 患者術(shù)后3-4天有排便，但排氣不多，胃管內(nèi)胃液持續(xù)較多，一般在800-1800ml/天，多數(shù)在1000ml/天以上，盡管已排氣但由于胃液較多始終未拔胃管。術(shù)后胃液多我們考慮是胃癱引起，可能與手術(shù)解剖十二指腸造成附近迷走神經(jīng)損傷從而影響了胃十二指腸蠕動。術(shù)后5-6天開始應用空腸造瘺管腸內(nèi)營養(yǎng)，從糖鹽水開始，逐漸過渡到瑞素，最終增加到每天2000ml瑞素+500糖水+250鹽水，每小時速度約150-180ml/h，已經(jīng)完全滿足患者身體需要。在持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)期間患者精神好，體力好，鼓勵患者下床活動幫助胃腸運動排氣，空腸造瘺管在術(shù)后恢復中起到重要作用。10天后，胃液仍多，胃管改為間斷夾閉，但24小時總量仍然不少，患者卻并無明顯腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。后復查上消造影：胃腸排空正常，憩室消失，上消造影后1天，攝立位腹平片鋇劑進入橫結(jié)腸，說明無梗阻因素存在，考慮胃液多非機械梗阻因素造成，可繼續(xù)觀察。 術(shù)后16天，胃管時間太長患者咽痛、痰多實在難受，在胃液仍為950ml/天時毅然拔除胃管，拔管后很順利，并未出現(xiàn)不適，觀察無異常后逐漸開始喝水、吃流食、半流食，隨之逐漸減少空腸造瘺管的腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后20天封閉腸內(nèi)營養(yǎng)管出院，術(shù)后5周順利拔除空腸造瘺管，拔除后無任何不適，徹底治愈。 總結(jié)和體會：1、縱觀患者治療全過程非常成功；唯一不完美之處是：胃十二指腸功能恢復較慢，使患者回家過年的愿望落空，但最終并沒有妨礙大局順利出院。2、十二指腸憩室較大并且有癥狀應手術(shù)治療；并發(fā)憩室炎內(nèi)科治療無效、或出現(xiàn)出血、穿孔應積極手術(shù)治療。3、十二指腸手術(shù)后發(fā)生胃癱、胃腸蠕動功能降低的概率較高，應有充分的思想準備，并與患者溝通。4、空腸造瘺術(shù)作為附加手術(shù)在患者術(shù)后恢復中起到了非常重要的作用，因此在遇到類似情況時加做空腸造瘺解決術(shù)后營養(yǎng)問題是非常明智的選擇。

十二指腸憩室的確切發(fā)病率難以統(tǒng)計，因為很多憩室不產(chǎn)生臨床癥狀，不易及時發(fā)現(xiàn)。有報告胃腸鋇餐檢查時十二指腸憩室的發(fā)現(xiàn)率為1％，而尸體解剖時的十二指腸憩室發(fā)現(xiàn)率可高達22％。90％的憩室是單個的，80％位于十二指腸第二部，尤其是內(nèi)側(cè)壁或凹面。本病多發(fā)生在40～60歲的病人，30歲以下較罕見。其發(fā)病率男性略多于女性。 十二指腸憩室沒有典型的臨床表現(xiàn)，所發(fā)生的癥狀多是因并發(fā)癥而引起。上腹部飽脹是較常見的癥狀，系憩室炎所致。伴有噯氣和隱痛。疼痛無規(guī)律性，制酸藥物也不能使之緩解。惡心或嘔吐也常見。當憩室內(nèi)充滿食物而呈膨脹時，可壓迫十二指腸而出現(xiàn)部分梗阻癥狀。嘔吐物初為胃內(nèi)容物，其后為膽汁，甚至可混有血液，嘔吐后癥狀可緩解。憩室并發(fā)潰瘍或出血時，則分別出現(xiàn)類似潰瘍病的癥狀或便血。憩室壓迫膽總管或胰腺管開口時，更可引起膽管炎、胰腺炎或梗阻性黃疸。憩室穿孔后，呈現(xiàn)腹膜炎癥狀。由于十二指腸憩室無典型癥狀，臨床難以作出正確診斷，即使因并發(fā)癥而產(chǎn)生一些癥狀，也常與潰瘍病、膽道疾病和胰腺炎的臨床癥狀相混淆而不易鑒別。十二指腸憩室的確診，須仔細排除可引起相應癥狀及體征的其他疾病，并有賴于X 線檢查、十二指腸鏡和膽道造影等檢查加以證實。一些較小而隱蔽的憩室，尚需在低張十二指腸造影時始能發(fā)現(xiàn)。十二指腸憩室的治療原則：沒有癥狀的十二指腸憩室毋需治療。有一定的臨床癥狀而無其他的病變存在時，應先采用內(nèi)科治療，包括飲食的調(diào)節(jié)、制酸劑、解痙藥等，并可采取側(cè)臥位或更換各種不同的姿勢，以幫助憩室內(nèi)積食的排空。由于憩室多位于十二指腸第二部內(nèi)側(cè)壁，甚或埋藏在胰腺組織內(nèi)，手術(shù)切除比較困難，故僅在內(nèi)科治療無效并屢并發(fā)憩室炎、出血或壓迫鄰近臟器時才考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式，原則上以憩室切除術(shù)最為理想。憩室較小者可單作內(nèi)翻術(shù)。同時存在多個憩室并遇有切除技術(shù)困難時，可采用改道手術(shù)，即行BillrothⅡ式胃部分切除術(shù)和選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)。如術(shù)中一時尋找憩室有困難，可將十二指腸切開自腔內(nèi)找到憩室開口，將其底部翻入腸腔進行切除處理。憩室切除后，應與腸曲的長軸垂直的方向內(nèi)翻縫合腸壁切口，以免發(fā)生腸腔狹窄。約2.7%的十二指腸憩室病人需手術(shù)治療。常見的并發(fā)癥有十二指腸瘺和胰腺炎。十二指腸憩室術(shù)后死亡率為5%～10%。