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傅傳剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 典型病例76歲的張大爺3年來長期便秘、偶爾大便發(fā)黑。二周前，下腹脹痛，自行口服抗炎藥后，稍有好轉(zhuǎn)。一天晚飯過后，突然出現(xiàn)左下腹劇烈疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，約十余分鐘后緩解，張大爺自以為“老毛病”口服抗炎止痛藥后，以為會好轉(zhuǎn)，8小時(shí)后，排便數(shù)次均為鮮血便，伴有發(fā)熱，持續(xù)隱痛難忍。在家屬攙扶下至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診就診。CT提示乙狀結(jié)腸腸壁增厚，醫(yī)生擬”乙狀結(jié)腸占位”收治入院。家屬連夜輾轉(zhuǎn)趕往我院傅傳剛教授特需門診，一早，傅傳剛教授緊急安排進(jìn)一步檢查。CT影像腸壁增厚水腫治療過程CT提示患者乙狀結(jié)腸腸壁增厚，局部明顯水腫，周圍可見氣泡影，結(jié)腸占位，傅傳剛教授高度懷疑結(jié)腸憩室，穿孔可能。急診開腹探查，見腹腔內(nèi)淡黃色滲液約300ml，腹腔內(nèi)廣泛粘連，全小腸及結(jié)腸擴(kuò)張明顯，乙狀結(jié)腸憩室約3cm，破裂壞死，盆腔積血和糞便樣液體約200ml，周圍包裹黏連。升結(jié)腸憩室約1.0cm，十二指腸與空腸交界處憩室約2.0cm。術(shù)中診斷：急性彌漫性腹膜炎 乙狀結(jié)腸巨大憩室壞死穿孔 升結(jié)腸憩室 小腸憩室 。傅傳剛教授與周主青教授團(tuán)隊(duì)共同為患者實(shí)施乙狀結(jié)腸切除術(shù)+結(jié)腸造口術(shù)+升結(jié)腸憩室切除術(shù)+小腸憩室切除術(shù)+腹腔粘連松解術(shù)。吸出盆腔積血及積液，解除粘連。隨后游離并切除升結(jié)腸、小腸憩室，切除部分結(jié)腸及直腸，結(jié)腸殘端吻合于皮膚造口。手術(shù)用時(shí)5小時(shí)，患者安全返回病房。術(shù)后傅傳剛教授表示，高齡患者急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，一旦有證據(jù)提示結(jié)腸憩室穿孔，早期剖腹探查可望改善患者預(yù)后，降低病死率。什么結(jié)腸憩室？結(jié)腸憩室是結(jié)腸壁向外凸出形成袋狀結(jié)腸憩室在西方國家是一個(gè)常見病，乙狀結(jié)腸最常出現(xiàn)，并且發(fā)病年齡較大，亞洲比較少，最常見的部位為右側(cè)盲腸或升結(jié)腸，一般以老年人和便秘人群好發(fā)。我國結(jié)腸憩室發(fā)病率為0.17%～1.87%，其中70%～90%發(fā)生于右半結(jié)腸，并發(fā)癥發(fā)生率為5%，主要為憩室炎和憩室出血。本例患者乙狀結(jié)腸巨大憩室，國內(nèi)非常少見，結(jié)腸癌與憩室病變有較多的相似之處，隨著年齡增大發(fā)病率增加，可發(fā)生在結(jié)腸任何部位，乙狀結(jié)腸多發(fā)，臨床癥狀相似，很容易誤診。由于患者高齡往往反應(yīng)遲鈍，NSAIDs應(yīng)用可導(dǎo)致癥狀不典型或無癥狀，合并DM、RA等免疫代謝性疾病，特別是伴發(fā)周圍血管壁硬化、血管舒縮功能減退的老年患者，局部腸壁血管可長期處于無癥狀的不完全閉塞狀態(tài)。一旦出現(xiàn)突發(fā)劇烈腹痛，需警惕憩室穿孔的可能。臨床癥狀80%以上的結(jié)腸憩室無癥狀，其黏膜色澤與周圍正常黏膜相似，往往由消化系統(tǒng)影像學(xué)檢查如鋇劑灌腸或結(jié)腸鏡檢查意外發(fā)現(xiàn)。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，亞洲人中70%的結(jié)腸憩室炎的腹痛，表現(xiàn)為右下腹痛，加上發(fā)燒，惡心，嘔吐等非特異性的表現(xiàn)，導(dǎo)致結(jié)腸憩室炎的癥狀，和急性闌尾炎的癥狀和體征非常像。僅少數(shù)患者因憩室發(fā)炎、出血、穿孔、腸瘺、腸梗阻、蒂扭轉(zhuǎn)、腹膜炎等并發(fā)癥而需接受治療。治療方法結(jié)腸憩室沒有癥狀的無需治療，而對于有反復(fù)慢性的炎癥出現(xiàn)的時(shí)候，也大多采取保守治療，應(yīng)用抗炎藥物來控制炎癥。如果有憩室內(nèi)長時(shí)間梗阻形成穿孔，則需要進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)腸憩室會癌變嗎？憩室本身是一種良性病變，一般不會出現(xiàn)惡變的癥狀。有結(jié)腸憩室者定期做結(jié)腸鏡檢查，了解憩室有無變大或增多或結(jié)腸新生病變。能預(yù)防嗎由于我國好發(fā)于老年人和便秘人群，年齡無法改變，但便秘可以改善：養(yǎng)成自己主動、定時(shí)排便的好習(xí)慣，預(yù)防便秘。2020年11月02日
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胡志秋主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 十二指腸憩室主要是先天性發(fā)育不佳，造成十二指腸腸壁局限性向外呈囊狀突出（原發(fā)性憩室）或由胃十二指腸潰瘍所形成的瘢痕牽拉所引起（繼發(fā)性憩室）。以前者更為常見。 最主要由于部分腸壁有先天性解剖上的缺陷，腸內(nèi)壓增高而使該處腸黏膜及黏膜下層組織向外脫出形成憩室。此種憩室壁的肌層組織多是缺如或薄弱。 十二指腸憩室沒有典型的臨床表現(xiàn)，所發(fā)生的癥狀多是因并發(fā)癥而引起。上腹部飽脹是較常見的癥狀，系憩室炎所致。伴有噯氣和隱痛。疼痛無規(guī)律性，制酸藥物也不能使之緩解。惡心或嘔吐也常見。當(dāng)憩室內(nèi)充滿食物而呈膨脹時(shí)，可壓迫十二指腸而出現(xiàn)部分梗阻癥狀。憩室并發(fā)潰瘍或出血時(shí)，則分別出現(xiàn)類似潰瘍病的癥狀或便血。如果憩室壓迫膽總管或胰腺管開口時(shí)，則可引起膽管炎、胰腺炎或梗阻性黃疸。憩室穿孔后，呈現(xiàn)腹膜炎癥狀。 十二指腸憩室一般不需要治療，但如果并發(fā)憩室炎、出血或壓迫鄰近臟器時(shí)需要考慮手術(shù)治療。2020年04月05日3805
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