食管靜脈曲張

老趙患有乙肝肝硬化病史多年了，最近反復(fù)的嘔血、黑便，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血，每次經(jīng)保守治療出血停止，但仍反復(fù)出血。在家人的陪同下來(lái)到西安交通大學(xué)大學(xué)附屬胸科醫(yī)院消化中心，消化中心張蓉副主任在了解了老趙的病史后，經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前討論、完善的術(shù)前準(zhǔn)備，張蓉副主任為患者行急診胃鏡檢查，內(nèi)鏡下可見食管多條藍(lán)紫色串珠樣曲張靜脈，紅征（+），為他實(shí)施了食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療，經(jīng)過(guò)治療，老趙的病情轉(zhuǎn)危為安。 食管胃靜脈曲張的治療食管胃靜脈曲張破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）是上消化道出血的第二大病因，屬于臨床常見的危急重癥。EVB多為各種原因所致的肝硬化繼而造成門脈系統(tǒng)壓力升高所致。由于我國(guó)是肝病大國(guó)，尤其是病毒性肝炎相關(guān)肝硬化的人群數(shù)量巨大，因此EVB的治療是我國(guó)肝病臨床診治中的重要問(wèn)題。 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（endoscopic esophageal varix ligation，EVL)橡皮圈套扎術(shù)在治療食管靜脈曲張中是一種簡(jiǎn)便、安全、有效、副作用少的方法，具有止血速度快、止血率高、副作用少、安全、病人痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，是預(yù)防和治療食管靜脈曲張的一種有效方法。通過(guò)反復(fù)多次套扎可使曲張靜脈消除或明顯變細(xì)，降低再出血率，從而降低死亡率。 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)適應(yīng)癥1、食道靜脈曲張出血經(jīng)藥物止血無(wú)效者； 2、食道靜脈曲張反復(fù)出血，全身狀況差，不能 耐受外科手術(shù)者； 3、擇期預(yù)防消化道出血者。 術(shù)后注意事項(xiàng)1、避免暴飲暴食 恢復(fù)期的患者在飲食上不宜過(guò)量，特別是過(guò)量食用粗糙的食物可機(jī)械性損傷食管靜脈和胃底靜脈而導(dǎo)致出血。 2、避免飲酒 食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化的并發(fā)癥之一，而酒精中間的代謝產(chǎn)物乙醇對(duì)肝臟有直接損害作用，飲酒可加重肝臟的損傷，誘發(fā)出血。 3、禁食辛辣食物 辛辣食品具有強(qiáng)烈的刺激作用，因此在日常生活中，蔥、蒜、胡椒、芥末、辣椒等均應(yīng)少食。 4、限制鈉鹽的攝入 囑患者進(jìn)食清淡易消化的飲食，每日食物中食鹽含量以不超過(guò)5g為宜。 為患者創(chuàng)造安靜、舒適的進(jìn)食環(huán)境，從而提高患者的食欲 科普時(shí)間EVB（食管胃靜脈曲張破裂出血）的治療主要包括以下四個(gè)方面：①預(yù)防首次出血，即一級(jí)預(yù)防；②控制急性EVB；③預(yù)防再次出血，即二級(jí)預(yù)防；④積極改善肝臟功能，即病因治療。分做簡(jiǎn)述如下。 EVB的一級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防主要包括藥物預(yù)防（非選擇性β受體阻滯劑，NSSB）和內(nèi)鏡預(yù)防。 →無(wú)食管靜脈曲張以及輕度食管靜脈曲張但無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)：不主張使用NSSB進(jìn)行預(yù)防。 →輕度食管靜脈曲張但出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高（Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性）:推薦使用NSSB。 →中到重度食管靜脈曲張者：若出血風(fēng)險(xiǎn)較低，首選NSSB預(yù)防，若患者對(duì)NSSB存在不耐受、有用藥禁忌或用藥依從性差等問(wèn)題，則可選擇內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎（EVL）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；若出血風(fēng)險(xiǎn)高，可選擇NSSB或EVL進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，二者的預(yù)防效果相當(dāng)。 不推薦使用內(nèi)鏡下硬化劑治療、外科手術(shù)及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）進(jìn)行EVB的一級(jí)預(yù)防。NSSB聯(lián)合EVL進(jìn)行一級(jí)預(yù)防并未展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)且副作用更為突出，因此不推薦二者聯(lián)合用于EVB的一級(jí)預(yù)防。 目前主張使用NSSB進(jìn)行胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防。 急性EVB的控制 急性EVB的處理與急性上消化出血的一般處理原則相同。急性EVB大出血的處理應(yīng)包括糾正低血容量休克、防止胃腸道出血相關(guān)并發(fā)癥、有效控制出血、監(jiān)護(hù)生命體征，考慮ICU條件下進(jìn)行治療。對(duì)于急性EVB少量出血，生命體征穩(wěn)定的患者，可于普通病房進(jìn)行治療和觀察。在維護(hù)好生命體征的基礎(chǔ)上，可進(jìn)行藥物、內(nèi)鏡、外科、介入等方面的治療。 在保證急性EVB患者血流動(dòng)力學(xué)及生命體征穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)藥物的早期應(yīng)用，包括： ①質(zhì)子泵抑制劑（PPI）類藥物。對(duì)于急性EVB大出血的患者，推薦按照“大劑量靜脈用藥-標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用藥-標(biāo)準(zhǔn)劑量口服用藥”的序貫治療策略。一般情況下，PPI為40~80 mg/d，靜脈滴注，對(duì)于難控制的EVB出血患者，可使用按8 mg/h持續(xù)靜脈給藥。早期PPI的應(yīng)用不僅有效提高了出血的控制率，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可減少EVL后產(chǎn)生的局部潰瘍等并發(fā)癥。 ②降低門脈壓力藥物。主要包括血管加壓素及其類似物（特利加壓素）、十四肽生長(zhǎng)抑素及其類似物（奧曲肽）。目前已有充分的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，針對(duì)肝硬化EVB患者，在內(nèi)鏡檢查前及時(shí)應(yīng)用降低門靜脈壓力的藥物，可有效控制EVB急性出血，且上述不同藥物在對(duì)EVB的控制率、再出血率等方面實(shí)際效果相當(dāng)，均可作為一線治療方法。同時(shí)，降低門脈壓力壓力的藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療，可顯著提高內(nèi)鏡治療安全性和療效，減少近期再出血。 ③抗生素?？股乜山档虴VB再出血率及出血相關(guān)病死率，可作為肝硬化急性EVB出血的輔助治療。常規(guī)首選頭孢三代類抗生素，若存在過(guò)敏，則可選擇喹諾酮類抗生素。 對(duì)于藥物治療失敗者或在患者生命體征平穩(wěn)后，應(yīng)早期實(shí)施內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡下治療主要包括EVL、硬化劑注射治療（EIS）、鉗夾法或組織黏合劑注射治療。 EVL的適應(yīng)證包括：急性食管靜脈曲張出血；外科手術(shù)等其他方法治療后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)急性出血；既往有食管靜脈曲張破裂出血史。LDRF分型D1.0-D2.0曲張靜脈適用。 EIS的適應(yīng)證與EVL基本一致，且在不適宜行EVL時(shí)可作為另一治療選擇以供選擇。對(duì)于難治性靜脈曲張出血，且無(wú)法采用其他治療措施時(shí)，內(nèi)鏡下覆膜食管支架可作為挽救治療的手段，具有一定的效果。 TIPS可作為藥物、內(nèi)鏡治療失敗患者的挽救治療措施。此外，對(duì)于存在高風(fēng)險(xiǎn)治療失敗的患者（Child-Pugh評(píng)分＜14的C級(jí)患者；Child-Pugh為B級(jí)合并活動(dòng)性出血；食管靜脈曲張大出血常規(guī)藥物及內(nèi)鏡下治療效果不佳；終末期肝病等待肝移植期間發(fā)生出血等），強(qiáng)調(diào)應(yīng)早期行TIPS治療。 外科手術(shù)僅作為藥物和內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療措施之一，而且目前尚無(wú)證據(jù)支持外科手術(shù)可作為TIPS治療失敗的挽救治療。 EVB的二級(jí)預(yù)防 與一級(jí)預(yù)防相似，EVB的二級(jí)預(yù)防也包括藥物、內(nèi)鏡、介入、外科手術(shù)等手段。既往有肝硬化EVB史或急性食管胃靜脈曲張出血5天后，均需要進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。 未接受一級(jí)預(yù)防的患者，可選擇NSSB或內(nèi)鏡單獨(dú)治療或二者聯(lián)合治療進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。對(duì)于已接受NSSB進(jìn)行一級(jí)預(yù)防應(yīng)答不佳或用藥不能耐受者，可改為內(nèi)鏡治療。TIPS、外科手術(shù)可作為Child-Pugh分級(jí)為A/B級(jí)患者藥物或內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療，TIPS應(yīng)使用聚四氟乙烯覆膜支架。對(duì)于肝硬化合并頑固性腹水者，禁用NSSB。 原發(fā)病的治療 EVB的治療是一個(gè)綜合性的系統(tǒng)治療過(guò)程，不但要“治標(biāo)”，更要“治本”，而“治本”就要求對(duì)導(dǎo)致肝硬化的原發(fā)病進(jìn)行針對(duì)性治療。目前已知的引起肝硬化的病因主要包括病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝病、酒精性肝病等，應(yīng)重視對(duì)原發(fā)疾病的治療（如抗病毒、緩解膽汁淤積、減輕肝臟炎癥等），防止代償期肝硬化進(jìn)展為失代償期，降低失代償期肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生率，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)肝纖維化和肝硬化的逆轉(zhuǎn)。 西安市胸科醫(yī)院 陜西省西安市長(zhǎng)安區(qū)航天大道與65國(guó)道交叉口東330米 張蓉 副主任 西安交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院消化中心副主任，副主任醫(yī)師?？哲娷娽t(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)碩士，原唐都醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師。 擅長(zhǎng)：消化系統(tǒng)常見疾病診治，包括消化道早癌的診斷與治療、炎癥性腸病、功能性胃腸病、HP感染與相關(guān)胃疾病、肝硬化、胰腺炎、脂肪肝等。 臨床能力：熟練掌握胃鏡、腸鏡、超聲內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡及多種內(nèi)鏡下治療技術(shù)，如 1.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）2.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）3.內(nèi)鏡粘膜下挖除術(shù)（ESE） 4.內(nèi)鏡胃壁全層切除術(shù)（EFR） 5.內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER） 6. 內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)（ERAT）7.內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)（ESVD）8、透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（CAES）9、消化道支架植入術(shù)等。 學(xué)術(shù)任職：陜西省保健協(xié)會(huì)早癌篩查委員會(huì)消化專業(yè)秘書兼委員、 陜西省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)早癌學(xué)組委員、陜西省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)消化病預(yù)防專業(yè)委員會(huì)委員、陜西省國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)消化專業(yè)委員，陜西省抗癌協(xié)會(huì)第一屆腫瘤人工智能與機(jī)器人診療專業(yè)委員會(huì)委員。

食管胃底靜脈曲張是門脈高壓癥常見嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起消化道大出血，危及患者生命，因此需早期診斷和治療。該病患者多伴肝硬化、布加氏綜合征等基礎(chǔ)疾病，胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)食管部出現(xiàn)一條或多條靜脈呈藍(lán)紫樣迂曲或穿出改變，而胃底可呈現(xiàn)靜脈瘤團(tuán)改變，如果兩者形成交通支，則出血幾率更大，建議患者早期進(jìn)行一級(jí)內(nèi)鏡下干預(yù)治療。如果患者突發(fā)消化道大出血，建議家屬不要慌張，立刻將其送往醫(yī)院，途中盡量保持頭低腳高，同時(shí)將頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物進(jìn)入氣管引起誤吸，臨床可采用氨基乙酸止血、降低門脈壓或內(nèi)鏡下止血等治療。

肝硬化食管靜脈曲張中國(guó)是乙肝大國(guó)，全國(guó)有約2億乙肝患者，少部分乙肝患者后期會(huì)發(fā)展為肝硬化甚至是肝癌。食管靜脈曲張是肝硬化患者的特征性表現(xiàn)之一。胃內(nèi)酸性反流物侵蝕食管黏膜、粗硬食物或飲酒所致?lián)p傷等因素會(huì)導(dǎo)致食管靜脈破裂出血，而成為肝硬化門脈高壓癥患者最常見的并發(fā)癥和致死原因，因此，對(duì)于合并有食管靜脈曲張的肝硬化患者，如何預(yù)防與治療食管靜脈曲張破裂出血對(duì)于肝硬化患者具有重要的意義。本文將從肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的預(yù)防與治療方面及患者飲食方面給各位病友一些意見與建議，希望大家能夠盡量避免與預(yù)防食管靜脈破裂出血，延長(zhǎng)生存時(shí)間。1.預(yù)防首次出血1.1 無(wú)靜脈曲張的肝硬化患者 此階段的患者暫不推薦藥物及內(nèi)鏡等預(yù)防靜脈曲張，主要應(yīng)積極處理肝硬化的病因防止并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于臨床上首次確診為肝硬化的患者或無(wú)靜脈曲張的代償期患者，應(yīng)每 2年行1次胃鏡檢查；繼續(xù)進(jìn)展為失代償期時(shí)，需立即行內(nèi)鏡檢查且以后每年進(jìn)行1次檢查。1.2 有靜脈曲張但從未出血的肝硬化患者 對(duì)于低危靜脈曲張即直徑≤5mm且無(wú)紅色征的患者(內(nèi)鏡下描述為輕度靜脈曲張)，臨床上暫不推薦廣泛應(yīng)用非選擇性β受體抑制劑，推薦定期行內(nèi)窺鏡檢查。 內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)小靜脈曲張（直徑≤5 mm）的肝硬化患者每年有 5％ ～30％可發(fā)展為大靜脈曲張（直徑＞5 mm） 。 對(duì)于有出血高危因素（如Child-Pugh B，C 級(jí)和靜脈曲張出現(xiàn)紅色征）的小靜脈曲張患者，推薦應(yīng)用卡維地洛、標(biāo)準(zhǔn)劑量普萘洛爾可安全、有效地延緩食管小靜脈曲張的進(jìn)展；而對(duì)于中等或大的靜脈曲張患者（直徑＞5 mm），初級(jí)預(yù)防可應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)普萘洛爾或卡維地洛或內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)。2.急性食管靜脈曲破裂出血2.1 內(nèi)鏡下治療 內(nèi)鏡是國(guó)內(nèi)外指南推薦用于診斷與治療肝硬化食管胃靜脈曲張出血的主要方法。 對(duì)于急性靜脈曲張出血的患者，急診內(nèi)鏡應(yīng)盡早安排。 結(jié)合我國(guó)醫(yī)院急診內(nèi)鏡開放的時(shí)間，胃鏡檢查建議在出血后12～24h內(nèi)進(jìn)行。 內(nèi)鏡下套扎、硬化劑注射和組織粘合劑注射治療現(xiàn)已成為治療食管胃靜脈曲張出血的一線療法。 具體選用哪種內(nèi)鏡治療方法要結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的具體條件、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者的病情等綜合考慮。 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)主要用于治療食管靜脈曲張出血，與內(nèi)鏡下注射硬化劑相比更有效、更安全 。 一旦選擇食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)控制急性出血或者作為初級(jí)或二級(jí)預(yù)防，應(yīng)每 2～4 周重復(fù)1次直到曲張靜脈獲得完全消除。 靜脈曲張消除以后，要在術(shù)后1個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡，以后推薦每12個(gè)月復(fù)查1 次，以發(fā)現(xiàn)高危靜脈曲張的復(fù)發(fā)。 對(duì)于胃底靜脈曲張出血的患者，有條件者首選內(nèi)鏡下曲張靜脈注射組織粘合劑閉塞血管（如氰基丙烯酸鹽）。 某些情況下也可使用內(nèi)鏡下套扎和硬化劑注射治療。 2.2 介入治療 TIPS是指經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體系統(tǒng)支架分流術(shù)，這是一種微創(chuàng)透視引導(dǎo)治療，意在肝靜脈與肝內(nèi)門靜脈之間通過(guò)一個(gè)支架創(chuàng)建一個(gè)分流，能控制 90％ ～100％的急性靜脈曲張出血的患者。 當(dāng)使用血管活性藥物和內(nèi)鏡治療仍不能控制出血或出血后5天內(nèi)再次出血的患者，此時(shí)如果沒(méi)有禁忌證，這些患者推薦急診行TIPS。 如果在5天內(nèi)沒(méi)有嚴(yán)重的再出血，可繼續(xù)應(yīng)用血管活性藥物，在考慮行補(bǔ)救 TIPS 治療之前，可以進(jìn)行第二次內(nèi)鏡治療。急診 TIPS控制出血十分有效，但仍具有很高的死亡率，約為40％，可能是由于出血未控制使肝功能惡化。 TIPS 幾乎完全取代了外科分流術(shù)，因?yàn)閮烧呔哂邢嗤寞熜В軠p少手術(shù)并發(fā)癥以及死亡率。2.3外科治療 外科治療如脾腎分流能有效降低門靜脈壓力，但會(huì)導(dǎo)致生存期縮短，尤其是增加肝硬化患者肝病腦病的發(fā)生，不推薦用于胃底靜脈曲張急性出血，其死亡率可高達(dá)70％。 部分脾栓塞術(shù)可作為難治性食管靜脈曲張出血的有效治療方案3 肝硬化伴食管靜脈曲張的患者飲食方法應(yīng)該注意什么？3.1 對(duì)于行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張破裂出血治療患者，術(shù)后24-72小時(shí)內(nèi)應(yīng)禁食，過(guò)早進(jìn)食易導(dǎo)致套扎橡皮圈過(guò)早脫落而引起術(shù)后大出血。術(shù)后2-3天根據(jù)患者的恢復(fù)情況開始給予流質(zhì)飲食如牛奶、米湯等無(wú)渣食物，5天后可以進(jìn)食半流飲食如稀飯、米粉等，7-10天后可以過(guò)度到軟食如面條。術(shù)后禁忌過(guò)早、過(guò)多的進(jìn)食，尤其不能進(jìn)食粗糙食物。3.2 肝硬化伴食道靜脈曲張患者平時(shí)飲食方面應(yīng)吃少渣易消化的質(zhì)軟的食物，勿食過(guò)熱及含粗纖維過(guò)多的食物，如芹菜、黃豆芽等。禁吃辛辣食物、帶骨、刺及一切堅(jiān)硬的食物和油炸食物、咸魚臘肉，防止刺破食道血管而引起急性大出血。肝硬化病人一般都有不同程度的腹脹、食欲不振、消化不良等癥狀。因此，每日所吃食物盡量多樣化，食物烹調(diào)要軟爛可口、容易消化。此外，心情愉快，情緒樂(lè)觀，堅(jiān)持力所能及的體力活動(dòng)等，對(duì)本病的康復(fù)也是非常重要。3.3 滴酒不沾 只要有肝方面的疾病，不管是肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌，首先必須遠(yuǎn)離的就是“酒”，因?yàn)榫凭饕扛闻K代謝，而當(dāng)肝細(xì)胞已經(jīng)受損，對(duì)酒精的代謝能力極低，喝酒容易造成使肝功能惡化，另外，肝硬化患者宜少飲或不飲茶或咖啡。3.4吃易消化的蛋白質(zhì)食品肝硬化患者在挑選食物應(yīng)該建立正確觀念，可以少油脂，但是醣類的淀粉攝取不可缺少，但也不能過(guò)多。多吃一些容易消化的蛋白質(zhì)食品，如深海魚類、低脂牛奶、蛋白、豆腐等都是不錯(cuò)的選擇3.5 忌食鹽過(guò)量肝硬化病人肝臟破壞抗利尿素的功能減弱，因此尿量減少，使鹽潴留在體內(nèi)，加之血漿蛋白的減低而出現(xiàn)浮腫或腹水。因此，肝硬化病人應(yīng)嚴(yán)格控制食鹽的攝入量。肝硬化無(wú)腹水或肝腹水輕微者，每日吃鹽不得超過(guò)5克;水腫嚴(yán)重者，鹽的攝入量不得超過(guò)1克。3.6 忌食過(guò)多的蛋白質(zhì)肝硬化病人多吃一些蛋白質(zhì)，不僅能提高血漿蛋白含量，防止或減少肝臟的脂肪浸潤(rùn)，而且還可以促進(jìn)肝組織恢復(fù)和再生。然而，如果一日三餐吃進(jìn)去的蛋白質(zhì)總量超過(guò)了每天每公斤體重2～3.5克的限度，就會(huì)有副作用。過(guò)量的蛋白質(zhì)在體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多的氨，肝臟不能將其轉(zhuǎn)化為無(wú)毒物質(zhì)排出，最終結(jié)果是導(dǎo)致肝昏迷。如果已經(jīng)發(fā)生過(guò)肝昏迷或有肝昏迷前兆的病人，更應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量，每天每公斤體重不應(yīng)超過(guò)0.5克。可見，對(duì)肝硬化患者，根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量有著非常重要的意義。

2015年我國(guó)《肝硬化門靜脈高壓食管靜脈曲張出血的防治指南》建議：初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查以篩查其是否存在ＧＯＶ及其嚴(yán)重程度。建議無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每２年檢查１次胃鏡有輕度靜脈曲 張每年檢查１次胃鏡。失代償期肝硬化患者半年到１年檢查１次胃鏡。另外，內(nèi)鏡治療后的肝硬化門靜脈高壓食管靜脈曲張患者，首次治療后需要每1-2月檢查１次胃鏡。根據(jù)LDRf分型進(jìn)行治療時(shí)機(jī)選擇：Rf0, D0.3：（一級(jí)預(yù)防）不治療，每年一次內(nèi)鏡檢查；D1.0：擇期ＥＶＬ或每 半年一次內(nèi)鏡檢查；D1.5：食管靜脈曲張擇期內(nèi)鏡下硬 化劑治療(EIS)＋賁門部組織膠注射，或每３個(gè)月到半年一次內(nèi)鏡檢查；食管以外曲張靜脈 組織膠注射，或每３個(gè)月到半年一次內(nèi)鏡檢查（Ｃ，２）。Rf1：３個(gè)月內(nèi)進(jìn)行治療。

TIPS介入——食管胃靜脈曲張出血、頑固性腹水的克星 余強(qiáng) 解放軍第302醫(yī)院介入科 1、TIPS是干什么的？ TIPS微創(chuàng)介入手術(shù)創(chuàng)傷大嗎？ TIPS手術(shù)全稱是經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)，在局麻狀態(tài)下，醫(yī)生在頸靜脈建立一個(gè)小孔，將特殊器材送入到肝臟，通過(guò)球囊擴(kuò)張、支架撐開的方法，在門靜脈和肝靜脈間建立一個(gè)分流道。TIPS是一個(gè)微創(chuàng)介入手術(shù)，國(guó)內(nèi)從上世紀(jì)90年代就開展了，已經(jīng)是一個(gè)較為成熟的手術(shù)，但手術(shù)難度較大，也有一定風(fēng)險(xiǎn)，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才能開展。 醫(yī)生在門靜脈、肝靜脈之間建立了一個(gè)人工分流通道，門靜脈血流就是通過(guò)這個(gè)通道“泄洪”，分流到肝靜脈，最終回到心臟。 2、哪些患者適合做TIPS介入手術(shù)？ 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化學(xué)分會(huì)介入學(xué)組制定的《TIPS治療肝硬化門靜脈高壓共識(shí)意見》，肝硬化患者食管胃靜脈曲張的發(fā)生率30-70%，1年內(nèi)30%患者有曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。急性出血停止后，1-2年內(nèi)再出血率60%，死亡率33%。所以，對(duì)于中、重度靜脈曲張或有破裂出血病史的患者，應(yīng)及早進(jìn)行TIPS手術(shù)，消除靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。最近著名的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的研究發(fā)現(xiàn)盡早進(jìn)行TIPS可以改善患者肝功能，改善預(yù)后。 3、TIPS還適合肝硬化引起的難治性腹水 肝硬化引起的難治性腹水，采用利尿、補(bǔ)充蛋白、放腹水、抗感染等多種方法均不能有效消退腹水，患者生活質(zhì)量極差，平均生存期為6個(gè)月?！豆沧R(shí)意見》推薦TIPS為一線治療方案。TIPS介入手術(shù)不僅降低門靜脈壓力，還可改善尿鈉排泄和腎臟功能。TIPS緩解腹水和提高生存率方面均優(yōu)于腹腔穿刺抽腹水。 但患者出現(xiàn)的腹水原因與低蛋白、門靜脈高壓、感染等多種因素有關(guān)，TIPS只是改變了其中一種因素。故TIPS術(shù)后患者腹水是完全消退還是部分減輕或無(wú)效，取決于患者對(duì)治療的反應(yīng)。但術(shù)后多數(shù)患者腹水都有不同程度的緩解。 4、TIPS患者術(shù)后注意事項(xiàng)。 a、TIPS只是建立了一個(gè)泄洪道，降低或消除了食管胃靜脈曲張出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)肝硬化原發(fā)病沒(méi)有治療作用。因此，術(shù)后患者應(yīng)積極治療原發(fā)病，如保肝、抗肝炎病毒治療、戒酒，并注意休息等。 b、TIPS術(shù)后肝性腦病，主要為一過(guò)性的意識(shí)、精神狀態(tài)異常，與肝功能不佳、便秘、感染、蛋白攝入過(guò)多有關(guān)。如果發(fā)生，在普通醫(yī)院的消化內(nèi)科常規(guī)處理都可恢復(fù)正常。采取恰當(dāng)措施可避免肝性腦病的發(fā)生?；颊咝g(shù)后應(yīng)注意：（1）每天一次大便，保持大便通暢；（2）控制蛋白質(zhì)攝入，每天進(jìn)食50-100克雞肉、魚肉等優(yōu)質(zhì)蛋白。（3）若出現(xiàn)便秘，可服用乳果糖或在醫(yī)院進(jìn)行灌腸處理。 期望患者獲益！ 本文系余強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

患有肝硬化后有一部分患者會(huì)發(fā)展為食道靜脈曲張，這些粘膜下的曲張靜脈團(tuán)一旦破裂出血往往是致命的，這是因?yàn)樵撎庫(kù)o脈壓力大、患者多存在凝血和止血功能障礙，使出血量大、速度快，短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生休克。因此，在胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)有食道靜脈曲張后應(yīng)注意預(yù)防出血。預(yù)防出血的方法有口服藥物、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療。但首先是患者本人在生活起居方面要重視。不吃刺激性食物以及帶刺、帶骨的食物可防止曲張靜脈團(tuán)表面的粘膜破損，吃飯不能過(guò)快，要細(xì)嚼慢咽，一方面可防止食物團(tuán)劃破食道粘膜，另一方面可防止門靜脈壓力短時(shí)間劇烈升高而將曲張團(tuán)脹破。吃飯也不能太燙?；颊哌€應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，我們有一部分患者是在焦躁焦急時(shí)發(fā)生大出血。也不能用力過(guò)猛，當(dāng)用力增加腹壓時(shí)也可使門靜脈壓力升高。藥物鏡治療。目前臨床最常使用的藥物是心得安，該藥物已證實(shí)能降低門靜脈壓力，可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。但僅50%的患者有效。 還可以通過(guò)胃鏡直接在食道胃底擴(kuò)張的靜脈曲長(zhǎng)團(tuán)內(nèi)注射硬化劑或者套扎曲張的靜脈，使擴(kuò)張的靜脈閉塞，從而達(dá)到治療目的。這種治療方法需住院治療，在三甲醫(yī)院一般都可以做。如患者有過(guò)出血史，或雖未出過(guò)血但胃食道靜脈曲張嚴(yán)重甚至在胃鏡下看到紅色征時(shí)，需要手術(shù)治療。手術(shù)治療目前較常用的方法是斷流術(shù)和分流術(shù)，兩種手術(shù)目前各有優(yōu)缺點(diǎn)，必須根據(jù)患者的血管走向及醫(yī)院的條件選擇手術(shù)方案。寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科均在手術(shù)前進(jìn)行門靜脈CT及彩色多普勒血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇實(shí)施“選擇性斷流術(shù)”和“選擇性分流術(shù)”，均獲得良好的治療效果。（寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科田明國(guó)）

食管胃底靜脈曲張出血最好在24-48小時(shí)行內(nèi)鏡下治療，如果客觀因素影響，治療時(shí)間可以延后，但是一旦發(fā)生出血，再出血隨時(shí)可能發(fā)生，并且?guī)?lái)的風(fēng)險(xiǎn)更大。所以，應(yīng)該盡早行內(nèi)鏡下治療。靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療術(shù)（EVL）一般3-4周做一次，平均需要治療3-4次，每次術(shù)后應(yīng)該住院觀察7-10天，因?yàn)樾g(shù)后5-7天套扎環(huán)脫落期易合并出血；硬化劑注射術(shù)（EIS）一般7-10天做一次，平均需要治療4次左右，硬化術(shù)后住院應(yīng)用抗生素3天左右?；颊呙看蝺?nèi)鏡治療術(shù)后一般24-48小時(shí)后可進(jìn)流食。胃底組織膠注射術(shù)內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)間為4-8周，患者排膠時(shí)間差異較大，一般需4-12周，有的可能6個(gè)月左右。

食管、胃靜脈曲張出血對(duì)肝硬化病人來(lái)說(shuō)是一個(gè)極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，急性大出血的死亡率非常高，出血停止后的再出血率也非常高。積極預(yù)防大出血顯得尤其重要。1 低鹽細(xì)軟飲食，避免生硬、刺激性食管，戒煙酒，積極治療咳嗽，便秘，輕微鍛煉或體力勞動(dòng)；2 定期消化門診檢查，必要時(shí)復(fù)查胃鏡，了解曲張靜脈的變化和數(shù)量；3 乙型肝炎肝硬化病人及時(shí)了解病毒是否復(fù)制，在醫(yī)生的指導(dǎo)下積極抗病毒治療；4 若曲張靜脈達(dá)到了需要內(nèi)鏡下治療的程度，要服從醫(yī)生的建議，住院治療；內(nèi)鏡下的治療因病情而異，方法有內(nèi)鏡下硬化劑注射，曲張靜脈套扎治療，胃底靜脈組織膠注射治療等等。5 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下檢查和治療的不適和反應(yīng)越來(lái)越小，沒(méi)有必要對(duì)此感到恐懼。

一、先從食管靜脈曲張出血說(shuō)起。正常情況下，食管壁只有細(xì)小的血管，在異常情況下，這些血管出現(xiàn)壓力增高，管腔增粗，血流量急劇增大，導(dǎo)致食管壁的靜脈增粗，擴(kuò)張、迂曲，形成食管靜脈曲張。隨著疾病的發(fā)展，食管靜脈曲張逐漸加重，管腔越來(lái)越大，靜脈壁變薄，突出在食管內(nèi)表面。靜脈曲張嚴(yán)重時(shí)，有十余條手指粗的靜脈攀在食管壁上，凸向食管腔。這些高度擴(kuò)張的靜脈充滿了血液，就像一座蓄水超過(guò)警戒線的水庫(kù)，非常危險(xiǎn)，隨時(shí)有破潰出血的危險(xiǎn)。這種病同我們?cè)谌粘Ｉ钪幸姷降男⊥褥o脈曲張形成的機(jī)制是一樣的，都是由于靜脈壓力增高導(dǎo)致，只是出現(xiàn)的部位不一樣。靜脈壓力進(jìn)一步加大，加上進(jìn)食時(shí)食物的摩擦，就會(huì)出現(xiàn)靜脈壁破裂出血！輕度患者有黑大便、頭暈等癥狀，重度患者，出血量可達(dá)幾百至數(shù)千毫升，出現(xiàn)吐血、暗紅色血便、休克、甚至死亡。 胃鏡圖像，顯示嚴(yán)重突出的食管靜脈曲張。二、食管靜脈曲張的原因是什么？正常情況下，胃、腸道的靜脈血經(jīng)過(guò)門靜脈，流向肝臟，經(jīng)過(guò)肝臟過(guò)濾處理后，經(jīng)過(guò)肝靜脈回到心臟。當(dāng)患者罹患乙肝、丙肝、酒精性肝病等各種肝臟疾病后，疾病發(fā)展可引起肝硬化，導(dǎo)致肝臟縮小、發(fā)硬，門靜脈流向肝臟阻力加大，壓力增高，最終形成門靜脈高壓！門靜脈高壓發(fā)生后，門靜脈內(nèi)大量的血流就像洶涌的洪水，不能流向肝臟，就在門靜脈這個(gè)封閉的系統(tǒng)內(nèi)到處找出路。最常見的出路是經(jīng)過(guò)食管周圍的靜脈，回到心臟。大量的門靜脈血源源不斷地經(jīng)過(guò)食管周圍的靜脈，增大了管腔內(nèi)壓力，撐開靜脈管腔，最終導(dǎo)致食管靜脈曲張。食管靜脈曲張示意圖三、如何診斷食管靜脈曲張？診斷食管靜脈曲張的方法有食管吞鋇檢查、胃鏡、腹部增強(qiáng)CT，可根據(jù)患者自身情況進(jìn)行選擇。肝硬化患者，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張，合理應(yīng)對(duì)。四、如何應(yīng)對(duì)食管靜脈曲張？患者朋友如果發(fā)現(xiàn)了食管靜脈曲張，也不用驚慌。首先飲食應(yīng)注意避免進(jìn)食生、冷、硬的食物，進(jìn)食松軟、溫和易于消化的食物，防止損傷食管表面。其次可考慮通過(guò)胃鏡進(jìn)行結(jié)扎食管表面曲張的靜脈。但是，食管靜脈曲張的根本原因是門靜脈高壓，雖然通過(guò)胃鏡結(jié)扎了曲張靜脈，高壓的門靜脈血流仍會(huì)在食管壁的其余部位形成靜脈曲張，造成靜脈曲張復(fù)發(fā)和再次出血。五、“肝臟里的都江堰水利工程——”TIPS微創(chuàng)手術(shù)治療食管靜脈曲張的原理？正常情況下，門靜脈血液通過(guò)肝臟的毛細(xì)血管流向肝臟的肝靜脈，再通過(guò)肝靜脈回到心臟。就像長(zhǎng)江和黃河一樣，門靜脈和肝靜脈沒(méi)有直接的通道相連。醫(yī)生可以通過(guò)特殊的方法，在門靜脈和肝靜脈之間建立一個(gè)通道，將一部分門靜脈血流通過(guò)這個(gè)通道分流到肝靜脈，再流回到心臟。這個(gè)通道就像都江堰水利工程的外江，將洪水分流走，避免內(nèi)江洪水泛濫。這樣一來(lái)，門靜脈的壓力就會(huì)有效降低，曲張的食管靜脈內(nèi)的血流量減少了，壓力降低了，出血的風(fēng)險(xiǎn)也就消除了。因此，TIPS微創(chuàng)介入又被譽(yù)為“肝臟里的都江堰水利工程”。同時(shí)，根據(jù)不同情況，醫(yī)生可以在術(shù)中對(duì)食管曲張靜脈進(jìn)行栓塞，進(jìn)一步降低出血風(fēng)險(xiǎn)。就像大禹治水一樣，通過(guò)“疏”——“外江分流”，“堵”——栓塞食管曲張靜脈，將無(wú)路可走的門靜脈血液，經(jīng)過(guò)分流道疏泄到心臟，最終成功地將洪水（門靜脈血液）引到大海（回到心臟）。本文系劉源醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

首次出血食管靜脈曲張破裂出血是門脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，近一半的患者在確診肝硬化時(shí)有食管靜脈曲張，其中20％的患者為大的曲張靜脈，三分之一的食管靜脈曲張患者會(huì)發(fā)生出血，在每一次出血發(fā)作期間其死亡率在30％～50％左右。原發(fā)性預(yù)防治療的目的是防止食管靜脈曲張首次出血，兩種不同的方法可以實(shí)現(xiàn)這一目的：通過(guò)藥物干預(yù)或分流降低門靜脈壓，通過(guò)內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張。 藥物治療 血管收縮藥物能減少門靜脈血流。通過(guò)給藥途徑的不同；胃腸外用藥如垂體加壓素和生長(zhǎng)抑素，能夠短期有效的控制急性食管靜脈曲張破裂出血，口服血管收縮藥物主要包括非選擇性β受體阻滯劑，心得安，噻嗎洛爾和納多洛爾是適宜的長(zhǎng)期預(yù)防藥物。血管擴(kuò)張藥物證實(shí)能長(zhǎng)期預(yù)防食管靜脈曲張出血。其主要的不利影響是誘導(dǎo)系統(tǒng)血管擴(kuò)張降低動(dòng)脈壓和減低外周血管阻力，導(dǎo)致有效血容量下降。當(dāng)使用血管擴(kuò)張藥物單獨(dú)完成壓力降低后，聯(lián)合使用血管擴(kuò)張藥物與血管收縮藥物能夠加強(qiáng)療效，且聯(lián)合使用可以使血管擴(kuò)張藥物的不利影響得以明顯減弱。 內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡食管靜脈曲張結(jié)扎治療（EVL）是一種新的治療食管靜脈曲張破裂活動(dòng)性出血方法，也同樣用于預(yù)防食管靜脈曲張首次出血。與內(nèi)鏡下硬化劑注射治療比較，EVL根除曲張靜脈更快，副作用低。EVL 比內(nèi)鏡下硬化劑注射治療能更有效的減少再出血率，降低死亡率和再出血相關(guān)死亡率。因此內(nèi)鏡下硬化劑注射治療不被推薦用于預(yù)防食管靜脈曲張首次出血治療。 最新的比較預(yù)防性EVL治療與納多洛爾、心得安和5－單硝酸異山梨酯的資料證實(shí)，預(yù)防性EVL與β受體阻滯劑在防止食管靜脈曲張首次出血時(shí)療效相似，而略優(yōu)于5－單硝酸異山梨酯，死亡率無(wú)差異，研究指出納多洛爾、心得安和5－單硝酸異山梨酯治療中斷率在20％～30％。EVL治療與口服β受體阻滯劑或硝酸鹽是一樣安全的。對(duì)具有高危出血傾向的患者，EVL較心得安更有效。 推薦 有小的曲張靜脈患者，不推薦預(yù)防性治療。具有中到重度靜脈曲張患者均應(yīng)接受β受體阻滯劑（納多洛爾，心得安，噻嗎洛爾）治療預(yù)防食管靜脈曲張首次出血。β受體阻滯劑的劑量建議達(dá)到心率降低 25％但每分鐘心率不少于55次。對(duì)于有高危曲張靜脈患者和有β受體阻滯劑治療禁忌癥或不能忍受β受體阻滯劑治療的患者推薦使用EVL 治療。 再出血 大約30年前，分流手術(shù)和血流阻斷廣泛用于預(yù)防曲張靜脈再出血，然而，肝性腦病的顯著增加降低了人們對(duì)于分流手術(shù)的熱情，在20世紀(jì)80年代隨著內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS）的出現(xiàn)，外科手術(shù)逐步被EIS和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)（TIPS）取代。80年代以后，由于心得安治療預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅囊耄谥委熓彻莒o脈曲張?jiān)俪鲅矫嬗诌M(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代，自那以后，藥物治療和內(nèi)鏡治療成為預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅闹匾侄巍? 內(nèi)鏡治療 在過(guò)去20年EIS在全世界被廣泛用于控制急性食管靜脈曲張破裂出血以及防止再出血，其優(yōu)點(diǎn)是容易操作和通過(guò)反復(fù)注射治療可以根除曲張靜脈，在重復(fù)EIS治療后再出血率約為30％～40％。然而，EIS 后有許多并發(fā)癥發(fā)生，相關(guān)的死亡率約占2％。 在1989年，Stiegmann和Goff提出使用內(nèi)鏡下結(jié)扎治療（EVL）食管靜脈曲張，許多研究證實(shí)在減少再出血率和并發(fā)癥發(fā)生率方面EVL 優(yōu)于EIS。EVL的主要缺點(diǎn)是食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率高，幸運(yùn)的是這些復(fù)發(fā)的曲張靜脈通?？梢员恢貜?fù)結(jié)扎治療。 藥物治療 在1981年Lebrec創(chuàng)新了藥物治療門靜脈高壓，與內(nèi)鏡治療相比，藥物治療具有風(fēng)險(xiǎn)低與花費(fèi)少的優(yōu)點(diǎn)。一篇文獻(xiàn)顯示雖然藥物治療的患者再出血率高，但EIS治療的并發(fā)癥發(fā)生率高。因而，推薦β受體阻滯劑作為防止曲張靜脈復(fù)發(fā)出血的首選治療。此外，同時(shí)使用單硝酸異山梨酯（ISMN）可增強(qiáng)β受體阻滯劑降低門靜脈壓力的效果。 推薦 對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)講有幾種防止曲張靜脈再出血的方法可供選擇，納多洛爾（單獨(dú)或聯(lián)合使用ISMN），EVL或聯(lián)合使用納多洛爾加EVL幾種方法可供選擇。如果患者不喜歡或不能忍受內(nèi)鏡治療，那么聯(lián)合納多洛爾和ISMN治療是種好的選擇。如果發(fā)生再出血，那么可以使用EV L。如果患者有β受體阻滯劑或ISMN治療禁忌癥，首選EVL治療，如果患者可以忍受，那么可以在重復(fù)EVL治療后使用EIS，在藥物或內(nèi)鏡治療失敗后可能需要TIPS或肝移植治療