食管靜脈曲張

肝硬化病人為什么做胃鏡？ ①食管靜脈縱肝硬化一旦確診，或者懷疑肝硬化時，醫(yī)生常常要求病人做胃鏡檢查，大家多會疑問：我胃部沒有不舒服??？難道肝病與胃還有關系？不論何種原因導致的肝硬化，其病理改變都是一樣的：肝硬化結節(jié)形成和門靜脈高壓。由門脈高壓發(fā)展來的胃底食管靜脈曲張是最常見的并發(fā)癥之一（40%-90%）。而曲張的食管胃底靜脈極易因暴飲暴食、過勞、用力負重甚至用力排便而破裂，導致上消化道大出血，危及生命。這就是肝硬化病人嘔血的主要原因。另外，只要胃底食管靜脈曲張，肯定有門脈高壓和肝硬化，醫(yī)生也會通過胃鏡確診可疑的肝硬化病人。所以，做胃鏡對肝硬化和慢性肝病病人的診斷治療意義重大。同時胃鏡也是部分肝硬化上消化道出血治療的最簡便、有效、安全和經(jīng)濟手段，如 胃鏡食管曲張靜脈套扎、硬化、組織粘合劑止血等。

食管胃靜脈曲張出血是肝硬化病人最大的威脅，是其致死的主要原因。任何疾病預防措施都可以達到事半功倍的效果，食管胃靜脈曲張出血能夠預防嗎？答案是肯定的。臨床上食管胃靜脈曲張的治療目的：1、控制急性食管胃靜脈曲張出血；2、預防食管胃靜脈曲張首次出血（一級預防）與再次出血（二級預防）；3、改善肝臟功能儲備。一級預防所謂食管胃靜脈曲張出血的一級預防就是防止曲張靜脈形成和進展、預防中-重度曲張靜脈破裂出血（第一次出血），防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不行內(nèi)鏡下治療。對于那些有β-受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮內(nèi)鏡下套扎治療。非選擇性β-受體阻滯劑藥物及使用方法：普萘洛爾起始劑量10mg、每日2次，漸增至最大耐受劑量；納多洛爾起始劑量20mg、每日1次，漸增至最大耐受劑量，應長期使用。應答達標的標準：HVPG下降至12 mmHg以下或較基線水平下降＞20％。若不能檢測HVPG，則應使靜息心率下降到基礎心率的75％或靜息心率達50-60次/min。禁忌證：竇性心動過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能Chil-Pugh C級、急性出血期。不良反應：頭暈、乏力、呼吸困難、性功能障礙（副作用很少）。二級預防（預防再出血）急性靜脈曲張出血停止后，患者再次發(fā)生出血和死亡的風險很大。對于未經(jīng)預防治療的患者，1-2年內(nèi)平均出血復發(fā)率為60％，死亡率可達33％[4]。方法：藥物＋內(nèi)鏡治療。藥物主要是非選擇性β-受體阻滯劑。內(nèi)鏡主要是套扎和硬化治療。

陳明鍇 鄧琴武漢大學人民醫(yī)院消化內(nèi)科，武漢，430060食管胃底靜脈曲張出血（Esophageal and Gastric Varices Bleeding, EGVB）是各種原因所致門靜脈高壓患者常見的并發(fā)癥和主要死因之一，其病情兇險，首次出血病死率為20％-40％，再出血發(fā)生率為50％-80％，病死率為30％-50％[1]。到目前為止，除肝臟移植外尚無公認、高效的對因治療方法。近年來隨著內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展，食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療得到了廣泛應用，并收到一定效果[2-3] ,內(nèi)鏡檢查不僅可明確疑診食管和（或）胃底靜脈曲張破裂出血患者的病因和出血部位，評估靜脈曲張的嚴重程度，還可行內(nèi)鏡下治療。目前常用于食道胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療的方法包括：曲張靜脈內(nèi)組織粘合劑注射術、曲張靜脈硬化治療術（Endoscopic Injection Sclerotherapy，EIS）、曲張靜脈套扎術（Endoscopic Variceal Ligation，EVL），上述方法既可單獨使用亦可聯(lián)合應用；本文結合內(nèi)鏡下靜脈曲張的治療指南及筆者的臨床實踐，簡要介紹門脈高壓食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下幾種主要治療方案。1.食管胃底靜脈曲張的病因及分型1.1食管胃底靜脈曲張的病因：食管胃底靜脈曲張出血多繼發(fā)于各種原因導致的肝硬化門脈高壓癥及區(qū)域性門脈高壓，在我國以各種肝炎后肝硬化為多，而區(qū)域性門脈高壓包括脾胃區(qū)門脈高壓，占門脈高壓各種病因的5%，其中又以為胰源性和腫瘤性為多；尸檢時發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓形成發(fā)病率為0.05%~0.5%，是西方國家肝外門脈高壓的首要原因；17%~25%的骨髓纖維化患者合并門脈高壓；另外還有特發(fā)性門脈高壓、竇周纖維化、先天性肝纖維化、肝臟實質病變和肝靜脈阻塞等[4]。1.2門脈高壓食管胃底靜脈曲張的分型：目前國際上常用日本門靜脈高壓研究會的FLCE分類和歐洲PALMER分型，上述方法從形態(tài)、基本色調、紅色征、病變部位幾個方面描述記錄曲張靜脈。中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會[5]根據(jù)食管靜脈曲張(esophageal varices，EV)的大小，將其分為3度：Ⅰ度指食管腔內(nèi)注氣時曲張靜脈塌陷消失者；Ⅱ度指介入Ⅰ度和Ⅲ度之間者；Ⅲ度指曲張靜脈堵塞管腔者；根據(jù)食管曲張靜脈的形態(tài)及有無紅色征（曲張靜脈表面紅斑、紅色條紋和血泡），將其出血危險性分為3級。但是，以上幾種分型并不能為內(nèi)鏡下治療方案及治療時機的選擇提供良好的指導意義，近年國內(nèi)在臨床上得到廣泛認可的是LDRf分型方法[6]。該分型區(qū)別于其他方法的主要特點是能對治療方法與時機的選擇給出建議；位置（Location，L），代表曲張靜脈所發(fā)生的位置；直徑（Diameter，D），表示所觀察到曲張靜脈最大的直徑；危險因素（Risk Factor，Rf），表示觀察到的曲張靜脈出血的風險指數(shù)。靜脈曲張破裂出血的相關危險因素有：（1）紅色征（Red color Signs，RC）；（2）肝靜脈契壓（Hepatic Venous Pressure Gradient，HVPG）；研究表明當HVPG＞12 mmHg時曲張靜脈出血的風險明顯增加；（3）糜爛；（4）血栓；（5）活動性出血。2.靜脈曲張內(nèi)鏡治療原則根據(jù)2007年AASLD 實踐指南[10]及2009年中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會對食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷治療規(guī)范試行方案[5]并結合筆者的臨床實踐對食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療時機的選擇及治療前后相關準備和處理進行了如下總結：2.1內(nèi)鏡治療的選擇時機：對食管靜脈曲張者，原則上都應先采用藥物降低門脈壓力，輸血輸液改善全身狀況，必要時三腔管氣囊壓迫止血；出血停止、生命指征穩(wěn)定后應盡早行內(nèi)鏡檢查，確定靜脈曲張的范圍、嚴重程度，以便決定下一步的治療方案。靜脈曲張部位不廣泛，程度屬輕或中度，曲張靜脈迂曲不嚴重者，可首選內(nèi)鏡治療；既往已做過分流或斷流手術又復發(fā)出血者，或伴有肝癌的靜脈曲張出血者應均應行內(nèi)鏡治療。食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療通常用于2級預防，但對于肝功能Child B、C 級合并中度以上食管胃底靜脈曲張的患者，取得患者同意后可行1級預防。2.2術前患者準備：術前充分溝通談話，說明手術并發(fā)癥的嚴重后果，并發(fā)癥發(fā)生率約10% ；建立靜脈通道，酌情備血，對大量出血者術前可先行輸血、輸液等抗休克治療；酌情應用降門脈壓藥物如垂體后葉素、生長抑素及其衍生物；有條件者術前CT門脈成像（從隆突向下）了解側支循環(huán)開放情況；氣管插管麻醉條件下完成操作最理想；術前器械準備：最好使用帶附送水功能的內(nèi)鏡，術前應檢查角度鈕；備三腔二囊管、套扎器、組織粘合劑、硬化劑、注射針、高滲糖、碘油、硅油若干。2.3術后處理：常規(guī)禁食水24-72h，口服胃粘膜保護劑，靜脈應用PPI、生長抑素、止血藥、抗生素；24小時內(nèi)床頭太高30度，以減少酸對胃底和食管下段血管的作用；胸腹X線，排除肺門栓塞并觀察胃底組織膠的分布。3.食管靜脈曲張內(nèi)鏡下治療方案3.1曲張靜脈內(nèi)組織粘合劑注射術組織粘合劑又稱組織膠，是一種快速固化水樣物質，與血液接觸后即發(fā)生聚合反應，內(nèi)鏡下組織粘合劑注射主要用于治療胃底靜脈曲張，靜脈內(nèi)注射的組織膠與血液接觸后即發(fā)生聚合反應，可有效閉塞曲張血管并迅速控制曲張靜脈活動性出血。常用組織膠為N-T基-2-氰丙烯酸鹽等，胃底曲張靜脈組織膠注射的主要并發(fā)癥為門靜脈、肺靜脈及顱內(nèi)靜脈等異位栓塞，雖然發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生可危及生命，此外，排膠時消化道出血也是其常見并發(fā)癥；Ai-Ai J等[7]有關組織膠注射術后的隨訪結果顯示組織膠注射術能安全有效的預防短期和長期胃靜脈曲張出血，在隨訪時間內(nèi)生存率大于70%。目前，組織膠注射最常使用“三明治夾心”法，先注入碘油或高滲糖，接著注入組織粘合劑，再注入碘油，根據(jù)我們的實踐推薦使用高滲糖-組織膠-碘油法，此改良“三明治”法能有效降低碘油栓塞的風險。組織膠的用量，筆者的經(jīng)驗是根據(jù)曲張靜脈的大小選擇合適劑量，通常直徑1cm的血管注射1ml，注射量過大可能增大異位栓塞風險，量不足則達不到止血和閉塞的目的，易引起再次出血。3.2曲張靜脈硬化治療術內(nèi)鏡下硬化治療術（Endoscopic Injection Sclerotherapy，EIS）是將硬化劑直接注射入曲張的靜脈內(nèi)，造成局部血管內(nèi)皮無菌性損傷，從而閉塞曲張的靜脈，還可在曲張靜脈旁注射，以產(chǎn)生粘膜下的纖維化，反復治療可逐漸使曲張靜脈管腔縮小和血管閉塞消失。常用的硬化劑有乙氧硬化醇、魚肝油酸鈉等，最近研制的硬化劑聚桂醇注射液，化學名為聚氧乙烯桂醇醚，具有有效控制出血及消除食管靜脈曲張的作用；不同的硬化劑在止血、消除靜脈曲張及副反應上有所不同，常見并發(fā)癥為出血、異位栓塞、食管潰瘍、食管狹窄、感染、胸痛及門脈高壓性胃病等[8]。常用操作方法有單純內(nèi)鏡徒手操作法和內(nèi)鏡末端附加氣囊硬化劑注射法，亦有專家偏好使用透明帽下注射；注射方法有靜脈內(nèi)注射和靜脈旁+靜脈內(nèi)注射。目前硬化劑用量無統(tǒng)一，方案[5]推薦每點注射3-10ml, 亦可根據(jù)靜脈曲張程度酌情增減，總量通常不超過40ml，每次1-4點。3.3曲張靜脈套扎術 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術（Endoscopic Variceal Ligation，EVL）是通過結扎曲張靜脈，使套扎處靜脈血管缺血、狹窄、血管閉塞后形成纖維化，達到止血效果。此方法具有安全性高、創(chuàng)傷小、作用迅速、操作簡單易于掌握等優(yōu)點，是治療門脈高壓食管靜脈曲張出血的一種確切有效的方法，通過反復多次套扎可使曲張靜脈消除或明顯變細能明顯降低再出血率，該治療方法對門脈血流量和肝功能無明顯影響。目前臨床應用的有多環(huán)套扎器、尼龍圈套器、單發(fā)套扎器等，其中以多環(huán)套扎器使用最為廣泛。套扎后壞死脫落時間約1-2周，一般每2周進行1次，術后1周左右因局部潰瘍可造成大出血、皮圈脫落、曲張靜脈機械切割出血等，術后近期致命性大出血常與胃內(nèi)曲張靜脈壓力加大導致破裂出血有關。食管靜脈曲張伴明顯胃底靜脈曲張或伴有嚴重的肝腎功能障礙，大量腹水、黃疸以及近期硬化劑治療后不推薦單獨行EVL治療；通常EVL不用于胃底靜脈曲張的治療，因其嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率較高；文獻報道顯示[9]EVL操作風險比EIS小，因此，對于初次內(nèi)鏡下治療食管靜脈曲張的患者，推薦首選EVL方法；美國肝病研究學會指南推薦,首選EVL治療急性靜脈曲張出血及預防再出血[10]，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委煵恍枳⑸溆不瘎?，因而避免了已知的?nèi)鏡下硬化劑注射治療相關并發(fā)癥，且很少誘發(fā)菌血癥，已被認為是內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張出血的首選方法。當然，EVL也有其局限性，如反復套扎后操作難度加大，對側支循環(huán)穿通支的治療效果不如EIS等。3.4聯(lián)合序貫治療近年來國內(nèi)外對EVL和EIS聯(lián)合治療食管靜脈曲張出血進行了有益的探索，目前臨床上多傾向于將EVL與EIS同時或先后進行；研究表明[11-12]鏡下EVL和EIS聯(lián)合序貫治療優(yōu)于單一治療，且并發(fā)癥及發(fā)生率明顯降低。我們的實踐表明，對于重度食管胃底靜脈曲張的患者，首次組織粘合劑治療聯(lián)合密集套扎1月后，復查胃鏡如仍有明顯的靜脈曲張可行EIS術，第1次硬化治療后1周，再行第2次、第3次硬化治療，直至曲張靜脈消失或基本消失。建議療程結束后1個月復查胃鏡，每隔3個月復查第2、第3次胃鏡，再間隔6個月后復查第4次胃鏡并保持隨訪；研究表明聯(lián)合序貫治療不次于外科擇期手術的長期療效，創(chuàng)傷小、恢復快，有望成為食管胃底靜脈曲張破裂出血的首選治療方法。4.隨訪計劃由于內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張的治療并非對因治療，因此隨訪尤為重要。所有行內(nèi)鏡下治療的患者均應進行隨訪，根據(jù)筆者的經(jīng)驗，對于單純EVL，15-30天第一次隨訪，此后每隔1月內(nèi)鏡復查一次，一般經(jīng)過3-5次EVL食管靜脈曲張基本或完全消失，然后每3-6月隨訪一次直至終身；對于EVL+組織膠，15-30天第一次隨訪，此后每隔1月內(nèi)鏡復查或治療一次，直至食管胃底靜脈曲張基本或完全消失，在此期間應注意排膠情況（3月-2年），然后每3-6月隨訪一次直至終身；對于EVL+EIS續(xù)貫治療，可先行1-2次套扎后再進行EIS，也可聯(lián)合使用血管旁硬化、血管內(nèi)硬化、齒狀線封閉、食管下段粘膜硬化技術，EIS后5-7天隨訪治療，之后每1周治療一次，直至食管靜脈曲張基本或完全消失，然后每3-6月隨訪一次直至終身。5.小結食管胃底靜脈曲張出血（EGVB）是門脈高壓癥的常見嚴重并發(fā)癥，病死率高。內(nèi)鏡下治療是目前治療食管胃底靜脈曲張急性出血和預防再出血的最重要的手段。近年來，EVL、EIS、組織粘合劑注射治療等內(nèi)鏡治療方法發(fā)展迅速，使EGVB搶救成功率得到明顯提高，再出血率明顯下降；目前EVL、EIS、組織膠注射術的療效已獲公認，不同內(nèi)鏡治療方法聯(lián)合，優(yōu)勢互補，在急診止血率、近期再出血率要優(yōu)于單一方法治療[11-12]。總之，內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張破裂出血安全、方便、創(chuàng)傷小，是首選治療方案。隨著內(nèi)鏡下治療技術的發(fā)展和不斷推廣，內(nèi)鏡下各種方法聯(lián)合序貫治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的作用必將越來越突出。

肝硬化患者怎樣發(fā)生胃食管靜脈曲張？所有腹腔內(nèi)臟，包括食管、胃腸、脾臟、膽囊和胰腺的血液，都匯流到一條血管，叫做門靜脈，然后注入肝臟進行新陳代謝，精制養(yǎng)分、清除毒素，飽含養(yǎng)分的血液由肝臟流向心臟，由心臟分布到全身。血流由門靜脈流向硬化的肝臟，阻力增加，門靜脈的壓力就會增高。肝硬化患者都有程度不同的門靜脈高壓癥，使內(nèi)臟的血管壓力也隨著增高，就會發(fā)生擴張、扭曲和管壁變薄。腹腔內(nèi)臟一般的血管擴張不會有不良后果，有風險的血管只是胃食管靜脈。因為食管很狹窄，有許多食物通過，如果食物粗硬、或有刺激性，就容易出血；胃壁血管擴張、扭曲和管壁變薄，胃在研磨食物時也會出血。因為門靜脈壓力很高，胃食管曲張靜脈破裂，常發(fā)生大量出血，發(fā)生嘔血或便血。嘔血和便血的嚴重性何在？血液由胃食管曲張靜脈的破口洶涌而出，急促發(fā)生時會大量嘔血；比較緩慢時會存留在胃腸內(nèi)，經(jīng)胃酸作用變成黑色，成為柏油樣大便排出。嘔血和便血有什么嚴重性呢？短時內(nèi)大量出血會發(fā)生休克，搶救不及時會有生命危險。出血后會誘發(fā)肝功能衰竭、腹水、肝昏迷、腎功能衰竭。一次出血后必定會反復發(fā)作。對輕、中度的靜脈曲張，怎樣防止嘔血和便血？每一患者在診斷肝硬化時，就需要做胃鏡檢查，看有沒有胃食管靜脈曲張。胃鏡發(fā)現(xiàn)有胃食管靜脈曲張的患者需要預防出血。第一次發(fā)生出血后以后會經(jīng)常再發(fā)，所以必需要防止第一次出血。不要吃硬的、刺激性的食物，千萬不要飲酒。如果你還有肝炎活動（HBV DNA陽性和轉氨酶升高），就必需服用核苷類藥，一、二年后HBV DNA轉陰和轉氨酶正常，胃食管靜脈曲張輕度的就會癟回去，中、重度的也會減輕。對輕、中度的靜脈曲張可以服藥，一種能降低門靜脈壓力的藥叫做“普萘洛爾”，也叫“心得安”；對重度的靜脈曲張需要套扎或手術“斷流”。怎樣服用“心得安”？你需要先做心電圖檢查，看有沒有服這種藥的禁忌癥。要去買一個臂式的電子血壓計，你才能正確計數(shù)脈搏。根據(jù)脈搏數(shù)來調整藥量?！靶牡冒病泵科?0毫克，每次1～3片，每天3次。要控制脈搏到每分鐘60次上下，來決定藥量的多少。對重度的靜脈曲張，怎樣防止嘔血和便血？如果同時有脾功能亢進（血小板明顯降低），需要做手術切去脾臟，同時在胃外面結扎血管（醫(yī)學術語叫“斷流”）。如果沒有脾功能亢進、或不很重，就不需要做手術，只要在胃鏡下做曲張靜脈套扎就可以了。