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李富軍主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 消化內(nèi)科 肝硬化食管靜脈曲張中國(guó)是乙肝大國(guó)，全國(guó)有約2億乙肝患者，少部分乙肝患者后期會(huì)發(fā)展為肝硬化甚至是肝癌。食管靜脈曲張是肝硬化患者的特征性表現(xiàn)之一。胃內(nèi)酸性反流物侵蝕食管黏膜、粗硬食物或飲酒所致?lián)p傷等因素會(huì)導(dǎo)致食管靜脈破裂出血，而成為肝硬化門(mén)脈高壓癥患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥和致死原因，因此，對(duì)于合并有食管靜脈曲張的肝硬化患者，如何預(yù)防與治療食管靜脈曲張破裂出血對(duì)于肝硬化患者具有重要的意義。本文將從肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的預(yù)防與治療方面及患者飲食方面給各位病友一些意見(jiàn)與建議，希望大家能夠盡量避免與預(yù)防食管靜脈破裂出血，延長(zhǎng)生存時(shí)間。1.預(yù)防首次出血1.1 無(wú)靜脈曲張的肝硬化患者 此階段的患者暫不推薦藥物及內(nèi)鏡等預(yù)防靜脈曲張，主要應(yīng)積極處理肝硬化的病因防止并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于臨床上首次確診為肝硬化的患者或無(wú)靜脈曲張的代償期患者，應(yīng)每 2年行1次胃鏡檢查；繼續(xù)進(jìn)展為失代償期時(shí)，需立即行內(nèi)鏡檢查且以后每年進(jìn)行1次檢查。1.2 有靜脈曲張但從未出血的肝硬化患者 對(duì)于低危靜脈曲張即直徑≤5mm且無(wú)紅色征的患者(內(nèi)鏡下描述為輕度靜脈曲張)，臨床上暫不推薦廣泛應(yīng)用非選擇性β受體抑制劑，推薦定期行內(nèi)窺鏡檢查。 內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)小靜脈曲張（直徑≤5 mm）的肝硬化患者每年有 5％ ～30％可發(fā)展為大靜脈曲張（直徑＞5 mm） 。 對(duì)于有出血高危因素（如Child-Pugh B，C 級(jí)和靜脈曲張出現(xiàn)紅色征）的小靜脈曲張患者，推薦應(yīng)用卡維地洛、標(biāo)準(zhǔn)劑量普萘洛爾可安全、有效地延緩食管小靜脈曲張的進(jìn)展；而對(duì)于中等或大的靜脈曲張患者（直徑＞5 mm），初級(jí)預(yù)防可應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)普萘洛爾或卡維地洛或內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)。2.急性食管靜脈曲破裂出血2.1 內(nèi)鏡下治療 內(nèi)鏡是國(guó)內(nèi)外指南推薦用于診斷與治療肝硬化食管胃靜脈曲張出血的主要方法。 對(duì)于急性靜脈曲張出血的患者，急診內(nèi)鏡應(yīng)盡早安排。 結(jié)合我國(guó)醫(yī)院急診內(nèi)鏡開(kāi)放的時(shí)間，胃鏡檢查建議在出血后12～24h內(nèi)進(jìn)行。 內(nèi)鏡下套扎、硬化劑注射和組織粘合劑注射治療現(xiàn)已成為治療食管胃靜脈曲張出血的一線療法。 具體選用哪種內(nèi)鏡治療方法要結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的具體條件、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者的病情等綜合考慮。 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)主要用于治療食管靜脈曲張出血，與內(nèi)鏡下注射硬化劑相比更有效、更安全 。 一旦選擇食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)控制急性出血或者作為初級(jí)或二級(jí)預(yù)防，應(yīng)每 2～4 周重復(fù)1次直到曲張靜脈獲得完全消除。 靜脈曲張消除以后，要在術(shù)后1個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡，以后推薦每12個(gè)月復(fù)查1 次，以發(fā)現(xiàn)高危靜脈曲張的復(fù)發(fā)。 對(duì)于胃底靜脈曲張出血的患者，有條件者首選內(nèi)鏡下曲張靜脈注射組織粘合劑閉塞血管（如氰基丙烯酸鹽）。 某些情況下也可使用內(nèi)鏡下套扎和硬化劑注射治療。 2.2 介入治療 TIPS是指經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體系統(tǒng)支架分流術(shù)，這是一種微創(chuàng)透視引導(dǎo)治療，意在肝靜脈與肝內(nèi)門(mén)靜脈之間通過(guò)一個(gè)支架創(chuàng)建一個(gè)分流，能控制 90％ ～100％的急性靜脈曲張出血的患者。 當(dāng)使用血管活性藥物和內(nèi)鏡治療仍不能控制出血或出血后5天內(nèi)再次出血的患者，此時(shí)如果沒(méi)有禁忌證，這些患者推薦急診行TIPS。 如果在5天內(nèi)沒(méi)有嚴(yán)重的再出血，可繼續(xù)應(yīng)用血管活性藥物，在考慮行補(bǔ)救 TIPS 治療之前，可以進(jìn)行第二次內(nèi)鏡治療。急診 TIPS控制出血十分有效，但仍具有很高的死亡率，約為40％，可能是由于出血未控制使肝功能惡化。 TIPS 幾乎完全取代了外科分流術(shù)，因?yàn)閮烧呔哂邢嗤寞熜?，但能減少手術(shù)并發(fā)癥以及死亡率。2.3外科治療 外科治療如脾腎分流能有效降低門(mén)靜脈壓力，但會(huì)導(dǎo)致生存期縮短，尤其是增加肝硬化患者肝病腦病的發(fā)生，不推薦用于胃底靜脈曲張急性出血，其死亡率可高達(dá)70％。 部分脾栓塞術(shù)可作為難治性食管靜脈曲張出血的有效治療方案3 肝硬化伴食管靜脈曲張的患者飲食方法應(yīng)該注意什么？3.1 對(duì)于行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張破裂出血治療患者，術(shù)后24-72小時(shí)內(nèi)應(yīng)禁食，過(guò)早進(jìn)食易導(dǎo)致套扎橡皮圈過(guò)早脫落而引起術(shù)后大出血。術(shù)后2-3天根據(jù)患者的恢復(fù)情況開(kāi)始給予流質(zhì)飲食如牛奶、米湯等無(wú)渣食物，5天后可以進(jìn)食半流飲食如稀飯、米粉等，7-10天后可以過(guò)度到軟食如面條。術(shù)后禁忌過(guò)早、過(guò)多的進(jìn)食，尤其不能進(jìn)食粗糙食物。3.2 肝硬化伴食道靜脈曲張患者平時(shí)飲食方面應(yīng)吃少渣易消化的質(zhì)軟的食物，勿食過(guò)熱及含粗纖維過(guò)多的食物，如芹菜、黃豆芽等。禁吃辛辣食物、帶骨、刺及一切堅(jiān)硬的食物和油炸食物、咸魚(yú)臘肉，防止刺破食道血管而引起急性大出血。肝硬化病人一般都有不同程度的腹脹、食欲不振、消化不良等癥狀。因此，每日所吃食物盡量多樣化，食物烹調(diào)要軟爛可口、容易消化。此外，心情愉快，情緒樂(lè)觀，堅(jiān)持力所能及的體力活動(dòng)等，對(duì)本病的康復(fù)也是非常重要。3.3 滴酒不沾 只要有肝方面的疾病，不管是肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌，首先必須遠(yuǎn)離的就是“酒”，因?yàn)榫凭饕扛闻K代謝，而當(dāng)肝細(xì)胞已經(jīng)受損，對(duì)酒精的代謝能力極低，喝酒容易造成使肝功能惡化，另外，肝硬化患者宜少飲或不飲茶或咖啡。3.4吃易消化的蛋白質(zhì)食品肝硬化患者在挑選食物應(yīng)該建立正確觀念，可以少油脂，但是醣類的淀粉攝取不可缺少，但也不能過(guò)多。多吃一些容易消化的蛋白質(zhì)食品，如深海魚(yú)類、低脂牛奶、蛋白、豆腐等都是不錯(cuò)的選擇3.5 忌食鹽過(guò)量肝硬化病人肝臟破壞抗利尿素的功能減弱，因此尿量減少，使鹽潴留在體內(nèi)，加之血漿蛋白的減低而出現(xiàn)浮腫或腹水。因此，肝硬化病人應(yīng)嚴(yán)格控制食鹽的攝入量。肝硬化無(wú)腹水或肝腹水輕微者，每日吃鹽不得超過(guò)5克;水腫嚴(yán)重者，鹽的攝入量不得超過(guò)1克。3.6 忌食過(guò)多的蛋白質(zhì)肝硬化病人多吃一些蛋白質(zhì)，不僅能提高血漿蛋白含量，防止或減少肝臟的脂肪浸潤(rùn)，而且還可以促進(jìn)肝組織恢復(fù)和再生。然而，如果一日三餐吃進(jìn)去的蛋白質(zhì)總量超過(guò)了每天每公斤體重2～3.5克的限度，就會(huì)有副作用。過(guò)量的蛋白質(zhì)在體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多的氨，肝臟不能將其轉(zhuǎn)化為無(wú)毒物質(zhì)排出，最終結(jié)果是導(dǎo)致肝昏迷。如果已經(jīng)發(fā)生過(guò)肝昏迷或有肝昏迷前兆的病人，更應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量，每天每公斤體重不應(yīng)超過(guò)0.5克。可見(jiàn)，對(duì)肝硬化患者，根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量有著非常重要的意義。2020年02月27日
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田明國(guó)主任醫(yī)師 寧夏人民醫(yī)院 肝膽外科 患有肝硬化后有一部分患者會(huì)發(fā)展為食道靜脈曲張，這些粘膜下的曲張靜脈團(tuán)一旦破裂出血往往是致命的，這是因?yàn)樵撎庫(kù)o脈壓力大、患者多存在凝血和止血功能障礙，使出血量大、速度快，短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生休克。因此，在胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)有食道靜脈曲張后應(yīng)注意預(yù)防出血。預(yù)防出血的方法有口服藥物、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療。但首先是患者本人在生活起居方面要重視。不吃刺激性食物以及帶刺、帶骨的食物可防止曲張靜脈團(tuán)表面的粘膜破損，吃飯不能過(guò)快，要細(xì)嚼慢咽，一方面可防止食物團(tuán)劃破食道粘膜，另一方面可防止門(mén)靜脈壓力短時(shí)間劇烈升高而將曲張團(tuán)脹破。吃飯也不能太燙?；颊哌€應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，我們有一部分患者是在焦躁焦急時(shí)發(fā)生大出血。也不能用力過(guò)猛，當(dāng)用力增加腹壓時(shí)也可使門(mén)靜脈壓力升高。藥物鏡治療。目前臨床最常使用的藥物是心得安，該藥物已證實(shí)能降低門(mén)靜脈壓力，可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。但僅50%的患者有效。 還可以通過(guò)胃鏡直接在食道胃底擴(kuò)張的靜脈曲長(zhǎng)團(tuán)內(nèi)注射硬化劑或者套扎曲張的靜脈，使擴(kuò)張的靜脈閉塞，從而達(dá)到治療目的。這種治療方法需住院治療，在三甲醫(yī)院一般都可以做。如患者有過(guò)出血史，或雖未出過(guò)血但胃食道靜脈曲張嚴(yán)重甚至在胃鏡下看到紅色征時(shí)，需要手術(shù)治療。手術(shù)治療目前較常用的方法是斷流術(shù)和分流術(shù)，兩種手術(shù)目前各有優(yōu)缺點(diǎn)，必須根據(jù)患者的血管走向及醫(yī)院的條件選擇手術(shù)方案。寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科均在手術(shù)前進(jìn)行門(mén)靜脈CT及彩色多普勒血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇實(shí)施“選擇性斷流術(shù)”和“選擇性分流術(shù)”，均獲得良好的治療效果。（寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科田明國(guó)）2017年06月25日5593
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